肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)課件

肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)1（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)2(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向3肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向

繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動繞額狀可做屈伸運(yùn)動1234此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向

繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動繞額狀可做屈伸運(yùn)4肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉

肩胛骨的運(yùn)動與肌肉肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補(bǔ)充)背闊肌、胸大肌內(nèi)收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌外展：前鋸肌、胸小肌(補(bǔ)充)胸大肌上方旋轉(zhuǎn)：前鋸肌、斜方肌上部下部下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)伸展：三角肌后部、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))肱三頭肌長頭(內(nèi)旋位)外展：岡上肌、三角肌中部、(補(bǔ))肱=頭肌長頭(外旋位)、膿三肌長頭(內(nèi)旋位內(nèi)收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))三角肌后部外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部內(nèi)旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補(bǔ))三角肌前部環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運(yùn)動。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉肩胛骨的運(yùn)動與肌肉肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉上提：斜5（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖1．骨與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖1．骨6

1．骨（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨枘均可摸到。（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨的內(nèi)側(cè)端膨大，與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，從胸骨端向外到肩峰端全萇均可觸到。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。外側(cè)端也膨大，在觸診時(shí)它像一個(gè)粗隆。1．骨7（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到。它與鎖骨的連結(jié)為肩鎖關(guān)節(jié)，被肩鎖韌帶覆蓋，因些很難觸及。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。隨肩峰向后為肩胛岡，它橫行到肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣），在那里變平坦并形成一個(gè)光滑的三角形區(qū)域。肩胛風(fēng)的上方為岡上窩，下方為岡下窩。因?yàn)閷?、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會點(diǎn)。上角因有肌肉覆蓋不易摸。前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。關(guān)節(jié)盂容納肱骨頭，不能觸及。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長頭的起點(diǎn)）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長頭的起點(diǎn)）也不易觸摸到。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方82．肩關(guān)節(jié)的韌帶2．肩關(guān)節(jié)的韌帶9Diagram肩關(guān)節(jié)的韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶Diagram肩關(guān)節(jié)的韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶10肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長頭的起點(diǎn)）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長頭的起點(diǎn)）也不易觸摸到。上角因有肌肉覆蓋不易摸。完全性脫位者可見鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動試驗(yàn)陽性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動上角因有肌肉覆蓋不易摸。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)系較為密切。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。3．肩關(guān)節(jié)的肌肉

肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉11肩關(guān)節(jié)的肌肉

三角肌，小圓肌胸大肌，背闊肌岡上肌，岡下肌喙肱肌，肩胛下肌肌腱袖肱二頭肌長腱肩關(guān)節(jié)的肌肉肩關(guān)節(jié)的肌肉

三角肌，小圓肌胸大肌，背闊肌岡上肌，岡下124．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療（1）概述肩鎖關(guān)節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，從而保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊等破裂之后，肩鎖關(guān)節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位。4．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療13（2）病因病機(jī)與類型

損傷機(jī)制：大多數(shù)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位由直接暴力引起，少數(shù)為間接暴力引起。如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。類型：如僅有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無移位（Ⅰ度）或輕度移位（Ⅱ度），為半脫位；如關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離，即為Ⅲ度或完全性脫位。（2）病因病機(jī)與類型14（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：外傷后有肩部疼痛、活動障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關(guān)節(jié)空虛。診斷依據(jù)：有肩部外傷史；體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛或空虛；完全性脫位者可見鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動試驗(yàn)陽性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；X光照片可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1cm～1.3cm,＞1.5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。必要時(shí)應(yīng)雙側(cè)攝片對比。（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)15肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療

非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位手術(shù)治療：Ⅲ度，即完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位.肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療

非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位手術(shù)治療：Ⅲ16（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。（1）概述肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機(jī)會多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)（1）概述5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療17肩關(guān)節(jié)脫位病因病機(jī)前脫位者很多見，常因間接暴力所致后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起肩關(guān)節(jié)脫位病因病機(jī)前脫位者很多見，常因間接暴力所致后脫位很18（3）臨床表現(xiàn)外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。（3）臨床表現(xiàn)19應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大20（4）治療手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。（4）治療21手術(shù)復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。手術(shù)復(fù)位22（4）治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位癥狀肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。（4）治療23陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理脫位在三個(gè)月以內(nèi)，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵患者加強(qiáng)肩部活動。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理24屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)前脫位者很多見，常因間接暴力所致復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵患者加強(qiáng)肩部活動。因?yàn)閷?、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。上角因有肌肉覆蓋不易摸。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）容易觸摸到。（4）治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(25肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)課件26（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍271．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍28上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。即肩部每活動15°，其中肩肱關(guān)節(jié)活動10°，肩胸關(guān)節(jié)活動5°。正常的肩胸關(guān)節(jié)有60°活動范圍，肩肱關(guān)節(jié)有120°活動范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動完全喪失時(shí)，肩部活動至少喪失三分之一。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初29胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)系較為密切。因此，在臨床處理時(shí)須注意保留此兩關(guān)節(jié)的活動功能。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。肩胸30如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機(jī)會多等。上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。合并腋部大血管損傷者。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)損傷機(jī)制：大多數(shù)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位由直接暴力引起，少數(shù)為間接暴力引起。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性）。(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。2．肩關(guān)節(jié)的韌帶復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補(bǔ)充)背闊肌、胸大肌(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。外側(cè)端也膨大，在觸診時(shí)它像一個(gè)粗隆。脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)外側(cè)端也膨大，在觸診時(shí)它像一個(gè)粗隆。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)系較為密切。上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。關(guān)節(jié)因素關(guān)節(jié)內(nèi)壓力關(guān)節(jié)囊和韌帶組織的作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關(guān)節(jié)囊及韌帶組織是肩關(guān)節(jié)周圍的重要靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個(gè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體作為一個(gè)整體:通過協(xié)同的作用來保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。正常肩31肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)32（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)33(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向(一)肩關(guān)節(jié)的組成和

運(yùn)動方向34肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向

繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動繞額狀可做屈伸運(yùn)動1234此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向

繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動繞額狀可做屈伸運(yùn)35肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉

肩胛骨的運(yùn)動與肌肉肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補(bǔ)充)背闊肌、胸大肌內(nèi)收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌外展：前鋸肌、胸小肌(補(bǔ)充)胸大肌上方旋轉(zhuǎn)：前鋸肌、斜方肌上部下部下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)伸展：三角肌后部、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))肱三頭肌長頭(內(nèi)旋位)外展：岡上肌、三角肌中部、(補(bǔ))肱=頭肌長頭(外旋位)、膿三肌長頭(內(nèi)旋位內(nèi)收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))三角肌后部外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部內(nèi)旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補(bǔ))三角肌前部環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動：屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運(yùn)動。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉肩胛骨的運(yùn)動與肌肉肩關(guān)節(jié)運(yùn)動與肌肉上提：斜36（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖1．骨與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖1．骨37

1．骨（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨枘均可摸到。（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨的內(nèi)側(cè)端膨大，與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，從胸骨端向外到肩峰端全萇均可觸到。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。外側(cè)端也膨大，在觸診時(shí)它像一個(gè)粗隆。1．骨38（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到。它與鎖骨的連結(jié)為肩鎖關(guān)節(jié)，被肩鎖韌帶覆蓋，因些很難觸及。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。隨肩峰向后為肩胛岡，它橫行到肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣），在那里變平坦并形成一個(gè)光滑的三角形區(qū)域。肩胛風(fēng)的上方為岡上窩，下方為岡下窩。因?yàn)閷稀⑾赂C都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會點(diǎn)。上角因有肌肉覆蓋不易摸。前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。關(guān)節(jié)盂容納肱骨頭，不能觸及。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長頭的起點(diǎn)）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長頭的起點(diǎn)）也不易觸摸到。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方392．肩關(guān)節(jié)的韌帶2．肩關(guān)節(jié)的韌帶40Diagram肩關(guān)節(jié)的韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶Diagram肩關(guān)節(jié)的韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶41肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長頭的起點(diǎn)）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長頭的起點(diǎn)）也不易觸摸到。上角因有肌肉覆蓋不易摸。完全性脫位者可見鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動試驗(yàn)陽性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動上角因有肌肉覆蓋不易摸。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)系較為密切。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。3．肩關(guān)節(jié)的肌肉

肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉42肩關(guān)節(jié)的肌肉

三角肌，小圓肌胸大肌，背闊肌岡上肌，岡下肌喙肱肌，肩胛下肌肌腱袖肱二頭肌長腱肩關(guān)節(jié)的肌肉肩關(guān)節(jié)的肌肉

三角肌，小圓肌胸大肌，背闊肌岡上肌，岡下434．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療（1）概述肩鎖關(guān)節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，從而保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊等破裂之后，肩鎖關(guān)節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位。4．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療44（2）病因病機(jī)與類型

損傷機(jī)制：大多數(shù)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位由直接暴力引起，少數(shù)為間接暴力引起。如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。類型：如僅有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無移位（Ⅰ度）或輕度移位（Ⅱ度），為半脫位；如關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離，即為Ⅲ度或完全性脫位。（2）病因病機(jī)與類型45（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：外傷后有肩部疼痛、活動障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關(guān)節(jié)空虛。診斷依據(jù)：有肩部外傷史；體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛或空虛；完全性脫位者可見鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動試驗(yàn)陽性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；X光照片可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1cm～1.3cm,＞1.5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。必要時(shí)應(yīng)雙側(cè)攝片對比。（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)46肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療

非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位手術(shù)治療：Ⅲ度，即完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位.肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療

非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位手術(shù)治療：Ⅲ47（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。（1）概述肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機(jī)會多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)（1）概述5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療48肩關(guān)節(jié)脫位病因病機(jī)前脫位者很多見，常因間接暴力所致后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起肩關(guān)節(jié)脫位病因病機(jī)前脫位者很多見，常因間接暴力所致后脫位很49（3）臨床表現(xiàn)外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。（3）臨床表現(xiàn)50應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。應(yīng)注意檢查有無合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大51（4）治療手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。（4）治療52手術(shù)復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。手術(shù)復(fù)位53（4）治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位癥狀肩關(guān)節(jié)脫位后超過三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。（4）治療54陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理脫位在三個(gè)月以內(nèi)，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵患者加強(qiáng)肩部活動。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理55屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)前脫位者很多見，常因間接暴力所致復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵患者加強(qiáng)肩部活動。因?yàn)閷?、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。上角因有肌肉覆蓋不易摸。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）容易觸摸到。（4）治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(56肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。對習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)運(yùn)動學(xué)課件57（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍581．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動，以及由這些運(yùn)動綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍59上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。即肩部每活動15°，其中肩肱關(guān)節(jié)活動10°，肩胸關(guān)節(jié)活動5°。正常的肩胸關(guān)節(jié)有60°活動范圍，肩肱關(guān)節(jié)有120°活動范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動完全喪失時(shí)，肩部活動至少喪失三分之一。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初60胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)系較為密切。因此，在臨床處理時(shí)須注意保留此兩關(guān)節(jié)的活動功能。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。肩胸61如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動范圍大，遭受外力的機(jī)會多等。上臂的外展與前屈活動系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動成一比二的比例活動。（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動在上肢外展時(shí)甚為主要。合并腋部大血管損傷