危重癥臨床識別課件

危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別4/15/2021信息概念國內(nèi)外研究進(jìn)展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評分方法作文是語文綜合素養(yǎng)的體現(xiàn)，作文教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生語言素養(yǎng)的重要領(lǐng)域。新的課程標(biāo)準(zhǔn)對作文教學(xué)提出了這樣的要求：“珍視個(gè)人的獨(dú)特感受”，“力求表達(dá)自己對自然、社會、人生的獨(dú)特感受和真切體驗(yàn)”。倡導(dǎo)自由表達(dá)，真情寫作的教學(xué)理念。然而作文教學(xué)也是語文教學(xué)中最具綜合性也是難度較大的一項(xiàng)工作。作文教學(xué)處于理論上地位極高、實(shí)踐上手足無措的尷尬境地。學(xué)生視寫作為苦差事，絞盡腦汁寫出來的東西要么空洞無物無病呻吟，要么話不由衷為文造情。偶有一些佼佼者的佳作，有時(shí)卻免不了給人一種千人一面似曾相識的感覺。造成這種狀況的原因是多方面的，但主要原因在于多年來的應(yīng)試教育給作文教學(xué)的負(fù)面影響極大，至今仍難以消除。有教師認(rèn)為中考語文成績是要靠運(yùn)氣的，而語文成績中主要是作文要靠運(yùn)氣。雖然很多地方的中考作文批閱是三人小組，但作文總不比數(shù)理化有標(biāo)準(zhǔn)答案，運(yùn)氣好一點(diǎn)的話，作文上相差個(gè)兩三分不是稀奇事。因此每年考下來都有平時(shí)語文成績不突出的學(xué)生竟然考了個(gè)不錯(cuò)的分，或是平時(shí)語文不錯(cuò)的學(xué)生竟然馬失前蹄，得分與一般同學(xué)沒有什么差距。雖然后者事后沒有去查卷，但老師和學(xué)生都會這樣想：運(yùn)氣不好啊，肯定是作文上出了問題。基于這種認(rèn)識，有些語文教師會認(rèn)為作文教學(xué)真的是吃力不討好的事：高投入低產(chǎn)出，付出的不一定有回報(bào)。因此教師重視不夠，學(xué)生敷衍了事。作文教學(xué)的隨意性、盲目性，使作文教學(xué)走人了一個(gè)怪圈。那么，作文教學(xué)真的不可為嗎?真的很難操作嗎?我想不是這樣的。以下幾點(diǎn)嘗試或許能夠在作文教學(xué)的有效性方面提供思考。1，加強(qiáng)作文與生活的聯(lián)系，構(gòu)建生動活潑的作文教學(xué)情境。陶行知先生說：“教育就是生活的改造?！薄墩Z文課程標(biāo)準(zhǔn)》也指出：“寫作教學(xué)應(yīng)貼近學(xué)生實(shí)際，讓學(xué)生易于動筆，樂于表達(dá)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注現(xiàn)實(shí)，熱愛生活，表達(dá)真情實(shí)感。”葉圣陶先生在《寫作什么》一文中指出：“寫作材料應(yīng)以自己的經(jīng)驗(yàn)為范圍”，寫作則“要寫出自己的經(jīng)驗(yàn)”，“作文這件事離不開生活，生活充實(shí)到什么程度，才會做什么文字。”可是傳統(tǒng)的應(yīng)試教育使教師“大都是知道學(xué)生怎樣寫，不太注意指導(dǎo)學(xué)生去向生活探究寫作的源泉”(劉國正語)。因此作為教師，要從激發(fā)學(xué)生的個(gè)性情趣入手，給學(xué)生的畏難心理松綁，有責(zé)任引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注生活，引導(dǎo)學(xué)生走向生活化寫作。教師應(yīng)積極組織學(xué)生開展有利于作文教學(xué)的綜合性實(shí)踐活動，給學(xué)生提供更多的接觸自然、認(rèn)識社會、親近生活的機(jī)會。例如學(xué)校里開展的運(yùn)動會、籃球比賽、拔河比賽等是學(xué)生喜愛的活動，每個(gè)學(xué)期的綜合性活動，或出游或參觀或調(diào)查訪問等都是絕好的積累寫作素材的機(jī)會，教師應(yīng)因勢利導(dǎo)引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察，深切體驗(yàn)，將活動過程中的見聞和感受記錄下來。教師在作文教學(xué)中的引導(dǎo)作用是很重要的，要時(shí)時(shí)處處做個(gè)有心人，引導(dǎo)學(xué)生去關(guān)注身邊的生活，捕捉一切可以用來寫作的機(jī)會讓學(xué)生進(jìn)行練筆。例如：當(dāng)自習(xí)課或語文課有小鳥突然聞進(jìn)教室，教師可以讓學(xué)生仔細(xì)觀察小鳥的表現(xiàn)和同學(xué)的神情、活動，是關(guān)起門來捕捉還是打開門窗引導(dǎo)它飛走?過后可以以此為作文話題，寫記敘文或以小鳥的口吻敘寫這次經(jīng)歷。再如2008年年初的第一場雪來臨時(shí)，大家都驚喜不已。這時(shí)教師若能有意識地引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察而寫些東西，學(xué)生也定是有話可說的。記得那是個(gè)星期天的晚上，第一節(jié)晚自修結(jié)束鈴聲一響，學(xué)生們便紛紛跑到教室走廊里，外面雪正下得紛紛揚(yáng)揚(yáng)，漫天的大雪在飛舞著，像眾多的舞之精靈，在黑幕的背景下，在對面燈光的映襯下，上演著一場浩大的舞劇。晚上看雪，似乎不是第一次，但不知為什么，這場雪特別震撼人心。學(xué)生們的心情也是歡欣愉悅之極，女孩們在走廊里用手，用臉迎接著美麗的雪花；而男孩有的甚至跑到樓下去玩雪了。看到學(xué)生們賞雪的激動。我在一旁說：“同學(xué)們，大家仔細(xì)觀察啊，呆會兒寫作文片段?！彪m然學(xué)生不是第一次見到雪，但像這樣在學(xué)校和同學(xué)雪夜看雪估計(jì)沒幾次。十五分鐘的下課時(shí)間，學(xué)生們開心了十五分鐘，然后帶著戀戀不舍的心情回到教室。半個(gè)小時(shí)后他們的作文片段就交了上來。每個(gè)學(xué)生都寫出了自己看雪的感受，其中不乏很多精彩的語句。如：“你來了，那樣的輕，那樣的美，卻帶來了一季的美，一季的震撼……雪，你從哪兒來，是穿越時(shí)空逃到這兒來的吧?因?yàn)槟阒溃@里會歡迎你。”“我想，它們大概是從天國之地來的吧，否則怎會那么純潔，不帶一點(diǎn)瑕疵?”“片片雪花燃燒著自己的激情，在空中無聲地狂歡著……”“從來沒有這樣地看過雪，靜靜地仰著頭，看雪肆意紛飛，想不明白為什么這么黑的蒼穹可以孕育出這么晶瑩、這么靈動的雪。”“它們隨風(fēng)飛舞，似乎在昭告天下：這一夜，這里是它們的世界是它們的天堂。”“雪，你終于來了。真是想你。你是忍受不了寒風(fēng)的冷酷，還是禁不住江南的誘惑?雪，你來了又化了，是我們的熱情將你融化，還是你心中的激情向外噴發(fā)?”這些都是優(yōu)美的在真實(shí)情境中的真實(shí)感受，學(xué)生放飛了思維，在觀察感悟和思考中寫出了個(gè)人的獨(dú)特感受。2，充分利用多媒體技術(shù)，創(chuàng)設(shè)作文情境。初中生畢竟不比小學(xué)生，可以常為寫作文而設(shè)置一點(diǎn)游戲或進(jìn)行一些表演活動。可喜的是在信息技術(shù)的強(qiáng)大支持下，大量的信息可以通過聲情并茂的圖片、聲音、動畫等手段呈現(xiàn)，把五彩繽紛的社會生活融匯于五彩斑斕的畫面之中，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)對某些事物有較詳細(xì)的了解，從中喚起學(xué)生的記憶或再造想像。記得看過《昆蟲記》中附贈的法國記錄片《微觀世界》的碟片，里面有許多精彩的有關(guān)小動物活動的鏡頭。其中有這樣一個(gè)場景：一只屎殼郎在推一個(gè)糞球，失敗了好幾次，但那只小蟲非常執(zhí)著，最后繞到了糞球的另一面，輕輕一頂就成功了。畫面細(xì)節(jié)真實(shí)、清晰，整個(gè)活動過程很值得一寫，還可以引發(fā)思考和感悟。把這樣的片段呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生仔細(xì)觀察，然后讓學(xué)生馬上動筆寫一寫，學(xué)生何愁沒話可寫，何愁寫不生動呢?再如有一次，我們語文組老師發(fā)現(xiàn)了一個(gè)電腦的屏幕保護(hù)程序，在電腦上顯示出來特別的漂亮，形態(tài)、顏色千變?nèi)f化，令人目不暇接。我們覺得這是一個(gè)絕好的鍛煉學(xué)生寫作的契機(jī)。于是在語文課上，用屏保作為載體，讓學(xué)生邊觀察，邊記下自己的感受，要求學(xué)生盡情地展開想像，運(yùn)用一些比喻等修辭手法為文。學(xué)生的興趣和注意力被吸引，他們的情感和思維被激發(fā)，看著屏幕，他們好像也被帶入了這變幻莫測新奇的世界。后來交上來的寫作片段的確不錯(cuò)，這很好地鍛煉了學(xué)生的文筆。3，積極運(yùn)用評價(jià)機(jī)制，激發(fā)學(xué)生寫作的積極性。蘇霍姆林斯基說過：“在人的心靈深處，都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是一個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者。而在兒童的世界中，這種需要特別強(qiáng)烈。”學(xué)生的寫作完成后，并不意味著結(jié)束。老師是當(dāng)然的審閱者，但我們能否最大限度地讓更多的人欣賞他們的作品呢?有些學(xué)生也正是因?yàn)槠綍r(shí)自己寫的只有老師一個(gè)人看到，他們?nèi)绻X得老師不夠重視自己寫的東西，只是打個(gè)分?jǐn)?shù)或?qū)懸粌删錈o關(guān)痛癢的評語的話，他們就會不是很認(rèn)真地去寫。而如果更多的學(xué)生要看到自己文章的話，他們肯定會盡自己最大的努力去寫，而不是草草了事。因此教師應(yīng)創(chuàng)造一切可能去展示學(xué)生的作品。比如教室的后墻就可以是學(xué)生發(fā)表的園地。不是象征性地選個(gè)幾篇作文貼在墻上，而是盡可能多地貼在黑板下的瓷磚上。而且要求學(xué)生評選自己最喜歡的，可以在作文紙上打個(gè)五角星，最后評一下誰的五角星多。就像上面我所舉的寫雪的案例，我在布置觀察寫作的時(shí)候就宣布要把每個(gè)人寫的都在后墻上貼出來，大家共同欣賞。結(jié)果大家的寫作態(tài)度出奇的認(rèn)真，練筆的質(zhì)量也很好。另外博客也是文章發(fā)表的一個(gè)絕好的平臺。記得我去年在騰訊網(wǎng)上申請開通了空間，在博客上寫寫文章，實(shí)現(xiàn)了傾瀉抒情的需要，還有讓人特別期待的是網(wǎng)友對所寫文章的點(diǎn)評。文章上傳之后，就想看到朋友的點(diǎn)評。朋友的點(diǎn)評對于自己的寫作起到了極大的促進(jìn)作用。由此想起作文教學(xué)來，當(dāng)學(xué)生沒有什么物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)吸引的時(shí)候，他們寫作的積極性是不是也減少了許多呢?現(xiàn)在也有很多學(xué)生有了自己的博客，他們在博客里盡情地抒寫自己的感受，他們在自由的寫作中盡情地放飛自己的心靈，而與網(wǎng)友的交流評論無疑是使得作者能堅(jiān)持寫下去的一支興奮劑。如果有條件能讓學(xué)生建立自己的博客，語文教師同樣和學(xué)生一起寫作交流，學(xué)生在寫了作文之后讓其他同學(xué)來評，即使一句或兩旬，給點(diǎn)鼓勵(lì)，那他們的寫作熱情也許會高漲許多吧?以上是關(guān)于初中作文教學(xué)有效性的幾點(diǎn)思考。不管怎樣，作文教學(xué)這塊陣地對于教師來說絕對不能放松或聽之任之。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在生活中尋找自己特有的體驗(yàn)，充分利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)寫作的情境，運(yùn)用好評價(jià)機(jī)制，采用各種手段提高學(xué)生寫作的積極性，切實(shí)提高學(xué)生的寫作水平。蔣如英，教師，現(xiàn)居江蘇無錫。一、初三英語課堂教學(xué)存在的問題1.教學(xué)目標(biāo)模糊這里的教學(xué)目標(biāo)既有根據(jù)大綱要求，為初中學(xué)生三年學(xué)制期內(nèi)英語學(xué)習(xí)所制定的教學(xué)目標(biāo)，也包括每一學(xué)年、學(xué)期的教學(xué)目標(biāo)，還包括單元教學(xué)目標(biāo)和每一節(jié)的課堂教學(xué)目標(biāo)。當(dāng)前，初三英語教學(xué)中教學(xué)目標(biāo)模糊的現(xiàn)象普遍存在，最主要的表現(xiàn)有以下兩點(diǎn)。一是對大綱制定的教學(xué)目標(biāo)研究不夠透徹，沒有能理解大綱里所要求教學(xué)目標(biāo)的真正意義，如果教師沒能很好地理解其中意義，英語的教學(xué)質(zhì)量就會大打折扣。二是課堂教學(xué)目標(biāo)不夠科學(xué)明確。教師在課前，應(yīng)該首先要清晰地知道課程設(shè)置的意義和在這幾課中學(xué)生應(yīng)該學(xué)到什么，需要學(xué)生掌握什么。在英語課堂教學(xué)時(shí)，能有條理地引導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生去慢慢地深入學(xué)習(xí)。2.課堂過于呆板部分教師雖有新理念作為理論支撐，但在課堂上死守教學(xué)目標(biāo)，呆板的授課。在部分教師看來，有效的思路就是他原先設(shè)定的思路，是教學(xué)順利進(jìn)行的樞紐。這種觀點(diǎn)導(dǎo)致了學(xué)生機(jī)械地隨著教師的思路走，學(xué)習(xí)的創(chuàng)新性和積極性難以展現(xiàn)，學(xué)生的創(chuàng)意思維難以體現(xiàn)，師生之間的雙向溝通與交流不復(fù)存在，師生與文本間的思維碰撞與心靈交流也消失了。3.教學(xué)方法單一初三英語教學(xué)作為承前啟后的重要階段，課堂若教法單一，學(xué)生思維易疲勞，解答問題倦怠，課堂效率低下。初三英語課教學(xué)手段、方法的落后主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是受傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”的教學(xué)模式影響，大部分英語教師還采用“教師絕對權(quán)威而學(xué)生絕對服從”的教學(xué)方法，致使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性難以得到激發(fā)。二是大部分英語教師在課堂上采用的都是板書講解法，僅憑一塊黑板、一張嘴和一支粉筆比較陳舊單一的教學(xué)方法，導(dǎo)致教學(xué)趣味性不濃，學(xué)生產(chǎn)生厭煩思想，難以發(fā)揮學(xué)生的積極性、能動性、創(chuàng)造性。三是大部分英語教師課堂提問都是“教師講、學(xué)生聽、教師問、學(xué)生答”的教學(xué)模式，而當(dāng)學(xué)生答不上或者是答案不理想時(shí)，教師只有自問自答，致使學(xué)生養(yǎng)成隨聲附和、不假思索的壞習(xí)慣，沒有在根本上幫助學(xué)生掌握知識。二、提升初三英語課堂教學(xué)的對策英語的教學(xué)方法靈活多樣，根據(jù)學(xué)生的需求因材施教才是最重要的。一般應(yīng)依據(jù)以下幾個(gè)方面：一要依據(jù)教學(xué)原則。教學(xué)原則是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)過程的規(guī)律長期教學(xué)實(shí)踐出來的，教師只有了解、掌握各項(xiàng)教學(xué)原則，選用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式，因材施教，才能找到行之有效的教學(xué)手段和方式。二要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)。每一堂課的教學(xué)內(nèi)容都有具體的教學(xué)目標(biāo)，教師在選用教學(xué)方法時(shí)，須考慮每堂課的具體目標(biāo)，尋求最好的教學(xué)方法，取得最大的教學(xué)效果。三要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容。學(xué)科內(nèi)容不同，教學(xué)方法也不同，教師要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同選用不同的教學(xué)方法，確保教學(xué)方法的多樣性和靈活性。四要依據(jù)教學(xué)對象。年齡階段不同，學(xué)生學(xué)習(xí)心理是不同的，教師在教學(xué)方法上，要考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)心理特征，找到適合的教學(xué)方法。五要依據(jù)教師的特點(diǎn)。任何一種教學(xué)方法只有適合自己的才是最好的，教師在選擇教學(xué)方法時(shí)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，揚(yáng)長避短，選擇適合自己的教學(xué)方法。提升初三學(xué)生的英語課堂不是一朝一夕一蹴而就的，要明確好課堂教學(xué)的目標(biāo)，及時(shí)采取靈活多樣的教學(xué)策略，實(shí)現(xiàn)英語課堂教學(xué)的優(yōu)化：一是制定復(fù)習(xí)計(jì)劃，明確課堂教學(xué)目標(biāo)。初三學(xué)生在本學(xué)期不僅要學(xué)習(xí)新課程知識，還要系統(tǒng)的復(fù)習(xí)鞏固初中階段所學(xué)知識，要提升復(fù)習(xí)有效性就定要有效整合教學(xué)資源，找準(zhǔn)知識結(jié)合點(diǎn)，理清知識脈絡(luò)，創(chuàng)建學(xué)科知識系統(tǒng)和主干知識。而初三學(xué)生備考科目多，需要解決的問題多，但時(shí)間有限，英語教師應(yīng)把每一堂課的要求、目的、層次、深度先應(yīng)有定位，確定有針對性，目的性，應(yīng)以復(fù)習(xí)考點(diǎn)，提升能力為原則的教學(xué)內(nèi)容，絕不可浪費(fèi)學(xué)生時(shí)間。二是活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不但是英語，這是所有學(xué)科教學(xué)的基本點(diǎn)。教師要適時(shí)把握機(jī)會，做好積極引導(dǎo)工作，在提高教學(xué)的趣味性上下功夫。盡量用一些學(xué)生易于接受的、妙趣橫生的語言，使學(xué)生能夠通過對教師語言的記憶加深對教學(xué)內(nèi)容的印象。三是注重激勵(lì)評價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。中學(xué)階段，大多學(xué)生都有一個(gè)體會：英語是最難的。個(gè)別英語教師處理這種現(xiàn)象時(shí)草率武斷，致使學(xué)生失去學(xué)習(xí)英語的興趣；部分英語教師花費(fèi)大量時(shí)間和精力之后，效果卻是微乎其微。其實(shí)評價(jià)是教師對待學(xué)生反饋的重要途徑，教師應(yīng)在課堂上采用多種激勵(lì)評價(jià)方式，不要一味的指責(zé)，對學(xué)生取得的每一點(diǎn)進(jìn)步，都應(yīng)及時(shí)的給予肯定和贊揚(yáng)。還可以建立英語興趣小組，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們的合作精神等。學(xué)生怕英語的關(guān)鍵還是怕英語的中考考不好，要讓學(xué)生明白：中考英語試卷雖然重視能力與綜合問題的考察，但是大部分的試題仍然以基礎(chǔ)題為主，學(xué)生只要掌握這些基礎(chǔ)性試題，就能夠在中考中獲得絕大多數(shù)得分，所以，要通過基礎(chǔ)訓(xùn)練，讓學(xué)生對英語考試的恐懼感消失。結(jié)論總之，初三英語學(xué)習(xí)的方法很多，但只有根據(jù)實(shí)際情況，有的放矢，采取有效的教學(xué)方法和手段，才會提高教學(xué)質(zhì)量。【危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別4/危重癥臨床識別課件2危重癥臨床識別課件3危重癥臨床識別課件4危重癥臨床識別課件5全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare):英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。概念三全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecritical6國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小7國外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。國外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)8院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評分院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,9我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。對潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識和評價(jià)方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能10國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；11病情判斷的意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛病情判斷的意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作12危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)危重病情的癥狀：13即刻致命指征即刻致命指征14致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話15處理原則先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治處理原則先救命后治病——確保ABC16生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度17危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥18循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快輸液﹥12-20cmH2O右心功能不良=前負(fù)荷過大減慢輸液循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP19呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通氣不足(無效灌注)﹥0.8灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(430-456)

肺損傷﹤300ARDS﹤200呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/s20呼吸功能監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯篜H7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通氣過度SPO294-99%/吸3-5L/min呼吸功能監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯?1呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHg22SPO2與PaO2對應(yīng)關(guān)系影響SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光線等SPO2與PaO2對應(yīng)關(guān)系影響SPO2的因素：T、PH、23危重癥臨床識別課件24神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)25神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素26Glasgow評分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化評估，正常值15分表示：E4V5M6內(nèi)容：睜眼反應(yīng)(eye)語言反應(yīng)（voice)運(yùn)動反應(yīng)（move)Glasgow評分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化27Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼——4呼喚睜眼——3刺痛睜眼——2無反應(yīng)——1言語反應(yīng)（V）回答正確——5回答錯(cuò)亂——4言語不清——3只能發(fā)音——2無反應(yīng)——1Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）言語反應(yīng)（V）28Glasgow評分運(yùn)動反應(yīng)（M）按吩咐動作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛時(shí)身體屈曲——3刺痛時(shí)身體過伸——2無反應(yīng)——1Glasgow評分運(yùn)動反應(yīng)（M）29Glasgow評分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明四肢癱患者運(yùn)動反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評估運(yùn)動反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳Glasgow評分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼30意識與GCS評分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分朦朧或淺昏迷3分深昏迷狀態(tài)意識與GCS評分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)31腎功能監(jiān)測尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤30ml/h尿成分異常鏡下血尿RBC3個(gè)/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿大量膿細(xì)胞或細(xì)菌腎功能監(jiān)測尿量異常32腎功能監(jiān)測尿路刺激癥尿頻尿急尿痛腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安叩擊痛水腫局部——腎炎性腎小球率過濾下降全身——腎病性低蛋白血癥腎功能衰竭BUN、肌酐腎功能監(jiān)測尿路刺激癥尿頻尿急尿痛33心律失常監(jiān)測快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性心律失常監(jiān)測快速性34介紹一種危重癥評分早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國）內(nèi)容（T\P\R\BP\意識）目前應(yīng)用（國外，國內(nèi)）介紹一種危重癥評分早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分35MEWS評分表

分值參數(shù)

3

21

0

1

2

3

收縮壓（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU評分

清醒

對聲音

對疼痛

無反應(yīng)

有反應(yīng)

有反應(yīng)體溫（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU為:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)MEWS評分表36呼叫標(biāo)準(zhǔn)呼叫標(biāo)準(zhǔn)37目前研究

MEWS評分4分為收住HDU/ICU的截?cái)帱c(diǎn)﹤4分門診觀察或入住普通病房≥4分需收住專科病房或入住ICU﹥9分，死亡危險(xiǎn)急劇增加，必須入住ICU目前研究MEWS評分4分為收住HDU/ICU的截?cái)帱c(diǎn)38病例一60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史接診：R30P130BP108/60T38.5,EWS5分15min:R24P124BP95/55T38.5,EWS6分主觀感覺病人有所好轉(zhuǎn)，實(shí)際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團(tuán)隊(duì)救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染導(dǎo)致膿毒癥。體會：生理學(xué)評分更能客觀評價(jià)病情變化，而非經(jīng)驗(yàn)型治療。病例一60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史39病例二72歲男性胰腺腫瘤術(shù)后，術(shù)中失血3L，在輸血中最初：R15P70BP110/70尿量20ml/h,EWS1分3小時(shí)：R20P105BP95/50尿量10ml/h,EWS4分回病房午夜:嗜睡，R30P120BP95/50尿量無,EWS11分低血容量性休克液體復(fù)蘇，手術(shù)探查有1活動性出血點(diǎn)，出血2L，術(shù)后入ICU機(jī)械通氣，連續(xù)監(jiān)護(hù)和搶救。體會：如動態(tài)評分，就不會把病人送回普通病房，動態(tài)變化提示病情惡化，早期干預(yù)可防止休克發(fā)生，而不用收住ICU。病例二72歲男性胰腺腫瘤術(shù)后，術(shù)中失血3L，在輸血中40ThankYou!4/15/2021ThankYou!4/15/20214126、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良。——達(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！4226、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐匚Ｖ匕Y臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別4/15/2021信息概念國內(nèi)外研究進(jìn)展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評分方法作文是語文綜合素養(yǎng)的體現(xiàn)，作文教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生語言素養(yǎng)的重要領(lǐng)域。新的課程標(biāo)準(zhǔn)對作文教學(xué)提出了這樣的要求：“珍視個(gè)人的獨(dú)特感受”，“力求表達(dá)自己對自然、社會、人生的獨(dú)特感受和真切體驗(yàn)”。倡導(dǎo)自由表達(dá)，真情寫作的教學(xué)理念。然而作文教學(xué)也是語文教學(xué)中最具綜合性也是難度較大的一項(xiàng)工作。作文教學(xué)處于理論上地位極高、實(shí)踐上手足無措的尷尬境地。學(xué)生視寫作為苦差事，絞盡腦汁寫出來的東西要么空洞無物無病呻吟，要么話不由衷為文造情。偶有一些佼佼者的佳作，有時(shí)卻免不了給人一種千人一面似曾相識的感覺。造成這種狀況的原因是多方面的，但主要原因在于多年來的應(yīng)試教育給作文教學(xué)的負(fù)面影響極大，至今仍難以消除。有教師認(rèn)為中考語文成績是要靠運(yùn)氣的，而語文成績中主要是作文要靠運(yùn)氣。雖然很多地方的中考作文批閱是三人小組，但作文總不比數(shù)理化有標(biāo)準(zhǔn)答案，運(yùn)氣好一點(diǎn)的話，作文上相差個(gè)兩三分不是稀奇事。因此每年考下來都有平時(shí)語文成績不突出的學(xué)生竟然考了個(gè)不錯(cuò)的分，或是平時(shí)語文不錯(cuò)的學(xué)生竟然馬失前蹄，得分與一般同學(xué)沒有什么差距。雖然后者事后沒有去查卷，但老師和學(xué)生都會這樣想：運(yùn)氣不好啊，肯定是作文上出了問題。基于這種認(rèn)識，有些語文教師會認(rèn)為作文教學(xué)真的是吃力不討好的事：高投入低產(chǎn)出，付出的不一定有回報(bào)。因此教師重視不夠，學(xué)生敷衍了事。作文教學(xué)的隨意性、盲目性，使作文教學(xué)走人了一個(gè)怪圈。那么，作文教學(xué)真的不可為嗎?真的很難操作嗎?我想不是這樣的。以下幾點(diǎn)嘗試或許能夠在作文教學(xué)的有效性方面提供思考。1，加強(qiáng)作文與生活的聯(lián)系，構(gòu)建生動活潑的作文教學(xué)情境。陶行知先生說：“教育就是生活的改造。”《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》也指出：“寫作教學(xué)應(yīng)貼近學(xué)生實(shí)際，讓學(xué)生易于動筆，樂于表達(dá)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注現(xiàn)實(shí)，熱愛生活，表達(dá)真情實(shí)感?！比~圣陶先生在《寫作什么》一文中指出：“寫作材料應(yīng)以自己的經(jīng)驗(yàn)為范圍”，寫作則“要寫出自己的經(jīng)驗(yàn)”，“作文這件事離不開生活，生活充實(shí)到什么程度，才會做什么文字?！笨墒莻鹘y(tǒng)的應(yīng)試教育使教師“大都是知道學(xué)生怎樣寫，不太注意指導(dǎo)學(xué)生去向生活探究寫作的源泉”(劉國正語)。因此作為教師，要從激發(fā)學(xué)生的個(gè)性情趣入手，給學(xué)生的畏難心理松綁，有責(zé)任引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注生活，引導(dǎo)學(xué)生走向生活化寫作。教師應(yīng)積極組織學(xué)生開展有利于作文教學(xué)的綜合性實(shí)踐活動，給學(xué)生提供更多的接觸自然、認(rèn)識社會、親近生活的機(jī)會。例如學(xué)校里開展的運(yùn)動會、籃球比賽、拔河比賽等是學(xué)生喜愛的活動，每個(gè)學(xué)期的綜合性活動，或出游或參觀或調(diào)查訪問等都是絕好的積累寫作素材的機(jī)會，教師應(yīng)因勢利導(dǎo)引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察，深切體驗(yàn)，將活動過程中的見聞和感受記錄下來。教師在作文教學(xué)中的引導(dǎo)作用是很重要的，要時(shí)時(shí)處處做個(gè)有心人，引導(dǎo)學(xué)生去關(guān)注身邊的生活，捕捉一切可以用來寫作的機(jī)會讓學(xué)生進(jìn)行練筆。例如：當(dāng)自習(xí)課或語文課有小鳥突然聞進(jìn)教室，教師可以讓學(xué)生仔細(xì)觀察小鳥的表現(xiàn)和同學(xué)的神情、活動，是關(guān)起門來捕捉還是打開門窗引導(dǎo)它飛走?過后可以以此為作文話題，寫記敘文或以小鳥的口吻敘寫這次經(jīng)歷。再如2008年年初的第一場雪來臨時(shí)，大家都驚喜不已。這時(shí)教師若能有意識地引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)觀察而寫些東西，學(xué)生也定是有話可說的。記得那是個(gè)星期天的晚上，第一節(jié)晚自修結(jié)束鈴聲一響，學(xué)生們便紛紛跑到教室走廊里，外面雪正下得紛紛揚(yáng)揚(yáng)，漫天的大雪在飛舞著，像眾多的舞之精靈，在黑幕的背景下，在對面燈光的映襯下，上演著一場浩大的舞劇。晚上看雪，似乎不是第一次，但不知為什么，這場雪特別震撼人心。學(xué)生們的心情也是歡欣愉悅之極，女孩們在走廊里用手，用臉迎接著美麗的雪花；而男孩有的甚至跑到樓下去玩雪了。看到學(xué)生們賞雪的激動。我在一旁說：“同學(xué)們，大家仔細(xì)觀察啊，呆會兒寫作文片段?！彪m然學(xué)生不是第一次見到雪，但像這樣在學(xué)校和同學(xué)雪夜看雪估計(jì)沒幾次。十五分鐘的下課時(shí)間，學(xué)生們開心了十五分鐘，然后帶著戀戀不舍的心情回到教室。半個(gè)小時(shí)后他們的作文片段就交了上來。每個(gè)學(xué)生都寫出了自己看雪的感受，其中不乏很多精彩的語句。如：“你來了，那樣的輕，那樣的美，卻帶來了一季的美，一季的震撼……雪，你從哪兒來，是穿越時(shí)空逃到這兒來的吧?因?yàn)槟阒?，這里會歡迎你?！薄拔蚁耄鼈兇蟾攀菑奶靽貋淼陌?，否則怎會那么純潔，不帶一點(diǎn)瑕疵?”“片片雪花燃燒著自己的激情，在空中無聲地狂歡著……”“從來沒有這樣地看過雪，靜靜地仰著頭，看雪肆意紛飛，想不明白為什么這么黑的蒼穹可以孕育出這么晶瑩、這么靈動的雪。”“它們隨風(fēng)飛舞，似乎在昭告天下：這一夜，這里是它們的世界是它們的天堂。”“雪，你終于來了。真是想你。你是忍受不了寒風(fēng)的冷酷，還是禁不住江南的誘惑?雪，你來了又化了，是我們的熱情將你融化，還是你心中的激情向外噴發(fā)?”這些都是優(yōu)美的在真實(shí)情境中的真實(shí)感受，學(xué)生放飛了思維，在觀察感悟和思考中寫出了個(gè)人的獨(dú)特感受。2，充分利用多媒體技術(shù)，創(chuàng)設(shè)作文情境。初中生畢竟不比小學(xué)生，可以常為寫作文而設(shè)置一點(diǎn)游戲或進(jìn)行一些表演活動。可喜的是在信息技術(shù)的強(qiáng)大支持下，大量的信息可以通過聲情并茂的圖片、聲音、動畫等手段呈現(xiàn)，把五彩繽紛的社會生活融匯于五彩斑斕的畫面之中，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)對某些事物有較詳細(xì)的了解，從中喚起學(xué)生的記憶或再造想像。記得看過《昆蟲記》中附贈的法國記錄片《微觀世界》的碟片，里面有許多精彩的有關(guān)小動物活動的鏡頭。其中有這樣一個(gè)場景：一只屎殼郎在推一個(gè)糞球，失敗了好幾次，但那只小蟲非常執(zhí)著，最后繞到了糞球的另一面，輕輕一頂就成功了。畫面細(xì)節(jié)真實(shí)、清晰，整個(gè)活動過程很值得一寫，還可以引發(fā)思考和感悟。把這樣的片段呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生仔細(xì)觀察，然后讓學(xué)生馬上動筆寫一寫，學(xué)生何愁沒話可寫，何愁寫不生動呢?再如有一次，我們語文組老師發(fā)現(xiàn)了一個(gè)電腦的屏幕保護(hù)程序，在電腦上顯示出來特別的漂亮，形態(tài)、顏色千變?nèi)f化，令人目不暇接。我們覺得這是一個(gè)絕好的鍛煉學(xué)生寫作的契機(jī)。于是在語文課上，用屏保作為載體，讓學(xué)生邊觀察，邊記下自己的感受，要求學(xué)生盡情地展開想像，運(yùn)用一些比喻等修辭手法為文。學(xué)生的興趣和注意力被吸引，他們的情感和思維被激發(fā)，看著屏幕，他們好像也被帶入了這變幻莫測新奇的世界。后來交上來的寫作片段的確不錯(cuò)，這很好地鍛煉了學(xué)生的文筆。3，積極運(yùn)用評價(jià)機(jī)制，激發(fā)學(xué)生寫作的積極性。蘇霍姆林斯基說過：“在人的心靈深處，都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是一個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者。而在兒童的世界中，這種需要特別強(qiáng)烈。”學(xué)生的寫作完成后，并不意味著結(jié)束。老師是當(dāng)然的審閱者，但我們能否最大限度地讓更多的人欣賞他們的作品呢?有些學(xué)生也正是因?yàn)槠綍r(shí)自己寫的只有老師一個(gè)人看到，他們?nèi)绻X得老師不夠重視自己寫的東西，只是打個(gè)分?jǐn)?shù)或?qū)懸粌删錈o關(guān)痛癢的評語的話，他們就會不是很認(rèn)真地去寫。而如果更多的學(xué)生要看到自己文章的話，他們肯定會盡自己最大的努力去寫，而不是草草了事。因此教師應(yīng)創(chuàng)造一切可能去展示學(xué)生的作品。比如教室的后墻就可以是學(xué)生發(fā)表的園地。不是象征性地選個(gè)幾篇作文貼在墻上，而是盡可能多地貼在黑板下的瓷磚上。而且要求學(xué)生評選自己最喜歡的，可以在作文紙上打個(gè)五角星，最后評一下誰的五角星多。就像上面我所舉的寫雪的案例，我在布置觀察寫作的時(shí)候就宣布要把每個(gè)人寫的都在后墻上貼出來，大家共同欣賞。結(jié)果大家的寫作態(tài)度出奇的認(rèn)真，練筆的質(zhì)量也很好。另外博客也是文章發(fā)表的一個(gè)絕好的平臺。記得我去年在騰訊網(wǎng)上申請開通了空間，在博客上寫寫文章，實(shí)現(xiàn)了傾瀉抒情的需要，還有讓人特別期待的是網(wǎng)友對所寫文章的點(diǎn)評。文章上傳之后，就想看到朋友的點(diǎn)評。朋友的點(diǎn)評對于自己的寫作起到了極大的促進(jìn)作用。由此想起作文教學(xué)來，當(dāng)學(xué)生沒有什么物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)吸引的時(shí)候，他們寫作的積極性是不是也減少了許多呢?現(xiàn)在也有很多學(xué)生有了自己的博客，他們在博客里盡情地抒寫自己的感受，他們在自由的寫作中盡情地放飛自己的心靈，而與網(wǎng)友的交流評論無疑是使得作者能堅(jiān)持寫下去的一支興奮劑。如果有條件能讓學(xué)生建立自己的博客，語文教師同樣和學(xué)生一起寫作交流，學(xué)生在寫了作文之后讓其他同學(xué)來評，即使一句或兩旬，給點(diǎn)鼓勵(lì)，那他們的寫作熱情也許會高漲許多吧?以上是關(guān)于初中作文教學(xué)有效性的幾點(diǎn)思考。不管怎樣，作文教學(xué)這塊陣地對于教師來說絕對不能放松或聽之任之。教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在生活中尋找自己特有的體驗(yàn)，充分利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)寫作的情境，運(yùn)用好評價(jià)機(jī)制，采用各種手段提高學(xué)生寫作的積極性，切實(shí)提高學(xué)生的寫作水平。蔣如英，教師，現(xiàn)居江蘇無錫。一、初三英語課堂教學(xué)存在的問題1.教學(xué)目標(biāo)模糊這里的教學(xué)目標(biāo)既有根據(jù)大綱要求，為初中學(xué)生三年學(xué)制期內(nèi)英語學(xué)習(xí)所制定的教學(xué)目標(biāo)，也包括每一學(xué)年、學(xué)期的教學(xué)目標(biāo)，還包括單元教學(xué)目標(biāo)和每一節(jié)的課堂教學(xué)目標(biāo)。當(dāng)前，初三英語教學(xué)中教學(xué)目標(biāo)模糊的現(xiàn)象普遍存在，最主要的表現(xiàn)有以下兩點(diǎn)。一是對大綱制定的教學(xué)目標(biāo)研究不夠透徹，沒有能理解大綱里所要求教學(xué)目標(biāo)的真正意義，如果教師沒能很好地理解其中意義，英語的教學(xué)質(zhì)量就會大打折扣。二是課堂教學(xué)目標(biāo)不夠科學(xué)明確。教師在課前，應(yīng)該首先要清晰地知道課程設(shè)置的意義和在這幾課中學(xué)生應(yīng)該學(xué)到什么，需要學(xué)生掌握什么。在英語課堂教學(xué)時(shí)，能有條理地引導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生去慢慢地深入學(xué)習(xí)。2.課堂過于呆板部分教師雖有新理念作為理論支撐，但在課堂上死守教學(xué)目標(biāo)，呆板的授課。在部分教師看來，有效的思路就是他原先設(shè)定的思路，是教學(xué)順利進(jìn)行的樞紐。這種觀點(diǎn)導(dǎo)致了學(xué)生機(jī)械地隨著教師的思路走，學(xué)習(xí)的創(chuàng)新性和積極性難以展現(xiàn)，學(xué)生的創(chuàng)意思維難以體現(xiàn)，師生之間的雙向溝通與交流不復(fù)存在，師生與文本間的思維碰撞與心靈交流也消失了。3.教學(xué)方法單一初三英語教學(xué)作為承前啟后的重要階段，課堂若教法單一，學(xué)生思維易疲勞，解答問題倦怠，課堂效率低下。初三英語課教學(xué)手段、方法的落后主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是受傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”的教學(xué)模式影響，大部分英語教師還采用“教師絕對權(quán)威而學(xué)生絕對服從”的教學(xué)方法，致使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性難以得到激發(fā)。二是大部分英語教師在課堂上采用的都是板書講解法，僅憑一塊黑板、一張嘴和一支粉筆比較陳舊單一的教學(xué)方法，導(dǎo)致教學(xué)趣味性不濃，學(xué)生產(chǎn)生厭煩思想，難以發(fā)揮學(xué)生的積極性、能動性、創(chuàng)造性。三是大部分英語教師課堂提問都是“教師講、學(xué)生聽、教師問、學(xué)生答”的教學(xué)模式，而當(dāng)學(xué)生答不上或者是答案不理想時(shí)，教師只有自問自答，致使學(xué)生養(yǎng)成隨聲附和、不假思索的壞習(xí)慣，沒有在根本上幫助學(xué)生掌握知識。二、提升初三英語課堂教學(xué)的對策英語的教學(xué)方法靈活多樣，根據(jù)學(xué)生的需求因材施教才是最重要的。一般應(yīng)依據(jù)以下幾個(gè)方面：一要依據(jù)教學(xué)原則。教學(xué)原則是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)過程的規(guī)律長期教學(xué)實(shí)踐出來的，教師只有了解、掌握各項(xiàng)教學(xué)原則，選用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式，因材施教，才能找到行之有效的教學(xué)手段和方式。二要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)。每一堂課的教學(xué)內(nèi)容都有具體的教學(xué)目標(biāo)，教師在選用教學(xué)方法時(shí)，須考慮每堂課的具體目標(biāo)，尋求最好的教學(xué)方法，取得最大的教學(xué)效果。三要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容。學(xué)科內(nèi)容不同，教學(xué)方法也不同，教師要依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同選用不同的教學(xué)方法，確保教學(xué)方法的多樣性和靈活性。四要依據(jù)教學(xué)對象。年齡階段不同，學(xué)生學(xué)習(xí)心理是不同的，教師在教學(xué)方法上，要考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)心理特征，找到適合的教學(xué)方法。五要依據(jù)教師的特點(diǎn)。任何一種教學(xué)方法只有適合自己的才是最好的，教師在選擇教學(xué)方法時(shí)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，揚(yáng)長避短，選擇適合自己的教學(xué)方法。提升初三學(xué)生的英語課堂不是一朝一夕一蹴而就的，要明確好課堂教學(xué)的目標(biāo)，及時(shí)采取靈活多樣的教學(xué)策略，實(shí)現(xiàn)英語課堂教學(xué)的優(yōu)化：一是制定復(fù)習(xí)計(jì)劃，明確課堂教學(xué)目標(biāo)。初三學(xué)生在本學(xué)期不僅要學(xué)習(xí)新課程知識，還要系統(tǒng)的復(fù)習(xí)鞏固初中階段所學(xué)知識，要提升復(fù)習(xí)有效性就定要有效整合教學(xué)資源，找準(zhǔn)知識結(jié)合點(diǎn)，理清知識脈絡(luò)，創(chuàng)建學(xué)科知識系統(tǒng)和主干知識。而初三學(xué)生備考科目多，需要解決的問題多，但時(shí)間有限，英語教師應(yīng)把每一堂課的要求、目的、層次、深度先應(yīng)有定位，確定有針對性，目的性，應(yīng)以復(fù)習(xí)考點(diǎn)，提升能力為原則的教學(xué)內(nèi)容，絕不可浪費(fèi)學(xué)生時(shí)間。二是活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不但是英語，這是所有學(xué)科教學(xué)的基本點(diǎn)。教師要適時(shí)把握機(jī)會，做好積極引導(dǎo)工作，在提高教學(xué)的趣味性上下功夫。盡量用一些學(xué)生易于接受的、妙趣橫生的語言，使學(xué)生能夠通過對教師語言的記憶加深對教學(xué)內(nèi)容的印象。三是注重激勵(lì)評價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。中學(xué)階段，大多學(xué)生都有一個(gè)體會：英語是最難的。個(gè)別英語教師處理這種現(xiàn)象時(shí)草率武斷，致使學(xué)生失去學(xué)習(xí)英語的興趣；部分英語教師花費(fèi)大量時(shí)間和精力之后，效果卻是微乎其微。其實(shí)評價(jià)是教師對待學(xué)生反饋的重要途徑，教師應(yīng)在課堂上采用多種激勵(lì)評價(jià)方式，不要一味的指責(zé)，對學(xué)生取得的每一點(diǎn)進(jìn)步，都應(yīng)及時(shí)的給予肯定和贊揚(yáng)。還可以建立英語興趣小組，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們的合作精神等。學(xué)生怕英語的關(guān)鍵還是怕英語的中考考不好，要讓學(xué)生明白：中考英語試卷雖然重視能力與綜合問題的考察，但是大部分的試題仍然以基礎(chǔ)題為主，學(xué)生只要掌握這些基礎(chǔ)性試題，就能夠在中考中獲得絕大多數(shù)得分，所以，要通過基礎(chǔ)訓(xùn)練，讓學(xué)生對英語考試的恐懼感消失。結(jié)論總之，初三英語學(xué)習(xí)的方法很多，但只有根據(jù)實(shí)際情況，有的放矢，采取有效的教學(xué)方法和手段，才會提高教學(xué)質(zhì)量。【危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別危重癥臨床識別4/危重癥臨床識別課件44危重癥臨床識別課件45危重癥臨床識別課件46危重癥臨床識別課件47全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare):英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。概念三全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecritical48國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。國外研究WoodJ等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小49國外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對異常臨床改變可延遲1～3h而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。國外研究在實(shí)際工作中護(hù)士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)50院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評分院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,51我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。對潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識和評價(jià)方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。我國存在的問題憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能52國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。國內(nèi)危重病情分級Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測；53病情判斷的意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛病情判斷的意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作54危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)危重病情的癥狀：55即刻致命指征即刻致命指征56致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話57處理原則先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治處理原則先救命后治病——確保ABC58生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度59危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切觀察循環(huán)功能加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥危重病人與體溫的關(guān)系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥60循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快輸液﹥12-20cmH2O右心功能不良=前負(fù)荷過大減慢輸液循環(huán)功能監(jiān)測HR與BP61呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通氣不足(無效灌注)﹥0.8灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(430-456)

肺損傷﹤300ARDS﹤200呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量VA=70ml/s62呼吸功能監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯篜H7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通氣過度SPO294-99%/吸3-5L/min呼吸功能監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯?3呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHg64SPO2與PaO2對應(yīng)關(guān)系影響SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光線等SPO2與PaO2對應(yīng)關(guān)系影響SPO2的因素：T、PH、65危重癥臨床識別課件66神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)67神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度神經(jīng)功能監(jiān)測影響因素68Glasgow評分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化評估，正常值15分表示：E4V5M6內(nèi)容：睜眼反應(yīng)(eye)語言反應(yīng)（voice)運(yùn)動反應(yīng)（move)Glasgow評分利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化69Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼——4呼喚睜眼——3刺痛睜眼——2無反應(yīng)——1言語反應(yīng)（V）回答正確——5回答錯(cuò)亂——4言語不清——3只能發(fā)音——2無反應(yīng)——1Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）言語反應(yīng)（V）70Glasgow評分運(yùn)動反應(yīng)（M）按吩咐動作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛時(shí)身體屈曲——3刺痛時(shí)身體過伸——2無反應(yīng)——1Glasgow評分運(yùn)動反應(yīng)（M）71Glasgow評分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明四肢癱患者運(yùn)動反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評估運(yùn)動反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳Glasgow評分注意事項(xiàng)插管不能言語的患者囑睜眼閉眼72意識與GCS評分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分朦朧或淺昏迷3分深昏迷狀態(tài)意識與GCS評分相關(guān)性9-15分嗜睡或清醒狀態(tài)73腎功能監(jiān)測尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤30ml/h尿成分異常鏡下血尿RBC3個(gè)/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿大量膿細(xì)胞或細(xì)菌腎功能監(jiān)測尿量異常74腎功能監(jiān)測尿路刺激癥尿頻尿急尿痛腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安叩擊痛水腫