下肢深靜脈血栓診治的最新策略課件

下肢深靜脈血栓診治的最新策略2022/12/19下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略2022/12/12下肢深靜脈血1一、急性VTE的抗凝治療

下肢深靜脈血栓診治的最新策略一、急性VTE的抗凝治療

下肢深靜脈血栓診治的最新策略2一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的發(fā)展歷程下肢深靜脈血栓診治的最新策略一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的發(fā)展歷程下肢深靜脈血栓診3按作用靶點(diǎn)分類已用于臨床的藥物國(guó)內(nèi)上市藥物Ⅹ因子抑制劑間接Ⅹ因子抑制劑（伴Ⅱ因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（貝米肝素、舍托肝素、達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞維肝素、亭扎肝素）多聚糖類（磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素）類肝素（達(dá)那肝素、舒洛地特）法安明（達(dá)肝素）、克賽（依諾肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺達(dá)肝癸鈉）、偉素（舒洛地特）直接Ⅹ因子抑制劑沙班類（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）維生素K拮抗劑（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子作用）香豆素類（醋硝香豆素、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素直接凝血酶抑制劑水蛭素類（水蛭素-比伐盧定、重組水蛭素-來(lái)匹盧定、地西盧定）非水蛭素類（阿加曲班、達(dá)比加群酯）達(dá)貝/諾保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的分類下肢深靜脈血栓診治的最新策略按作用靶點(diǎn)分類已用于臨床的藥物國(guó)內(nèi)上市藥物Ⅹ因子抑制劑間接Ⅹ4藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟清除類肝素靜脈注射或口服10-25小時(shí)肝、腎低分子肝素皮下注射200-300分鐘腎磺達(dá)肝癸鈉皮下注射17小時(shí)腎依達(dá)肝素皮下注射80—102小時(shí)腎VKA口服小于42小時(shí)（個(gè)體差異大）肝比伐盧定靜脈注射25分鐘75%蛋白水解，25%肝阿加曲班靜脈注射45分鐘肝達(dá)比加群酯口服14-17小時(shí)腎利伐沙班口服9小時(shí)肝、腎一、急性VTE的抗凝治療

不同抗凝藥的半衰期及清除方式抗凝藥的主要作用靶點(diǎn)有：Ⅹ因子、維生素K依賴的凝血因（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、Ⅱ因子（即凝血酶）以及其他因子。由于Ⅹ因子和凝血酶均是最后共同通路的關(guān)鍵因子，因此直接Ⅹ因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場(chǎng)潛力。最新（2011年）國(guó)際指南推薦的VTE早期抗凝藥物（沒(méi)有肝素誘發(fā)的血小板減少癥HIT)肝素（UFH）低分子肝素（LMWH)磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）5—7天下肢深靜脈血栓診治的最新策略藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟5二、急性VTE與血栓

消除

下肢深靜脈血栓診治的最新策略二、急性VTE與血栓

消除下肢深靜脈血栓診治的最新策略6

二、急性VTE的血栓消除

抗凝療法不能有效的消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會(huì)反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長(zhǎng)期炎性反應(yīng)，同時(shí)伴隨著血栓的機(jī)化、再通等病理生理變化過(guò)程會(huì)帶來(lái)許多對(duì)人體不利的反應(yīng)與影響。多項(xiàng)研究表明：在抗凝后的肢體近端DVT病人中約33-79%會(huì)發(fā)生靜脈血栓后綜合征(PostThromboticSyndrome–PTS)，33%病人會(huì)發(fā)生靜脈瓣膜返流，23%病人會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不良（ChronicVenousInsufficiency–CVI）。

CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162–73.MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,EklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux.JVascSurg1998;28:67–74.下肢深靜脈血栓診治的最新策略

二、急性VTE的血栓消除

CollinsR,Scrim78個(gè)隨機(jī)研究表明：適當(dāng)而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為63%vs22%，高出3倍。一組250例DVT（年輕人）治療后7天的靜脈造影結(jié)果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開(kāi)通率為80%--17%。HirshJ,LensingA.Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis.IntAngiol.1996;5:S22–S25.SchweizerJ,KirchW,KochR,etal.Short-andlong-termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinthrombosis.JAmCollCardiol.2000;36:1336–1343.

二、急性VTE的消除血栓

下肢深靜脈血栓診治的最新策略HirshJ,LensingA.Thrombolyt8JVascSurg2012;55:1463-73下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2012;55:1463-73下肢深9抗凝加血栓消除已成為當(dāng)今治療急性DVT的最新策略，并被眾多國(guó)際學(xué)者接受目前血栓的消除方法有多種，如：全身藥物溶栓、機(jī)械碎栓、手術(shù)取栓和導(dǎo)管抽吸血栓等,而通過(guò)介入方法將多孔特制溶栓導(dǎo)管植入血栓部位進(jìn)行局部溶栓最被推崇。

KeithT.Chan.etal.CommonIliacVeinStenosisandRiskofSymptomaticPulmonaryEmbolism:AnInverseCorrelation.JVascIntervRadiol2011;22:133–141

二、急性VTE的血栓消除

下肢深靜脈血栓診治的最新策略KeithT.Chan.etal.CommonIl10DVT----治療消除血栓下肢深靜脈血栓診治的最新策略DVT----治療下肢深靜脈血栓診治的最新策略11三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用

下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用下肢深靜脈血栓診治的最新策略12三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后對(duì)人體可能造成的危害主要有兩大并發(fā)癥：①血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PE)。②,血栓形成后綜合癥（PTS）。近代醫(yī)學(xué)通過(guò)尸體解剖和臨床實(shí)踐研究已經(jīng)證實(shí)了肢體深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的密切關(guān)系。William報(bào)道46-60%肺動(dòng)脈栓塞與DVT有關(guān)。William，Simon.CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease：Pathophysiology，diagnosisi，preventionandtreatment.Ame-H-J1992,103:239-259.下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后13三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用是被推薦呢？還是被拒絕？早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病人中45%可以發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,但多數(shù)無(wú)癥狀，致死性PE僅為4%，并由此提出了無(wú)癥狀型、有癥狀型、致死型的肺動(dòng)栓塞臨床分型。同時(shí)我們還提出了PE的主動(dòng)預(yù)防與被動(dòng)預(yù)防概念。張福先.肢體靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系探討。中華呼吸和結(jié)核雜志2000、9（23）：531-533。下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用是被推薦呢？還是被拒絕？張福先.肢14Lancet2012;379:1835–46Pulmonaryembolismisthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandstroke.下肢深靜脈血栓診治的最新策略Lancet2012;379:1835–46Pulmo15VTE的植入指征JVascSurg2008;47:157-65下肢深靜脈血栓診治的最新策略VTE的植入指征JVascSurg2008;47:1516JVascSurg2008;47:157-65IndicationsforIVCfilterplacement下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2008;47:157-65Indi17JVascIntervRadiol2008;19:393–399IndicationsforIVCfilterplacement下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascIntervRadiol2008;19:18在沒(méi)有DVTorPE病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應(yīng)用腔靜脈濾器被稱為預(yù)防性濾器．在明確診斷VTE或PEorDVT病人而不能耐受抗凝的病例中，腔靜脈濾器應(yīng)用被稱為治療性濾器．SaeHee,BenjaminR.Reynolds,DeidraH.Nicholas,etal.Institutionalprotocolimprovesretrievableinferiorvenacavafilterrecoveryrate.Surgery2009;146:809-816.

下肢深靜脈血栓診治的最新策略在沒(méi)有DVTorPE病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應(yīng)用腔19絕對(duì)指征VTE—抗凝禁忌癥VTE---抗凝并發(fā)癥再發(fā)PE—抗凝VTE—無(wú)法進(jìn)行抗凝相對(duì)指征抗凝可能發(fā)生不良并發(fā)癥漂浮的血栓腎細(xì)胞癌累及腎靜脈溶栓或取栓手術(shù)心肺功能不良VTE—腫瘤VTE---燒傷VTE---懷孕預(yù)防指征VTE—外科大手術(shù)VTE---創(chuàng)傷VTE---高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)禁忌癥慢性IVC閉塞IVC解剖異常IVC受壓IVC無(wú)入路IVC無(wú)濾器釋放部位下肢深靜脈血栓診治的最新策略絕對(duì)指征相對(duì)指征預(yù)防指征禁忌癥下肢深靜脈血栓診治的最新策略20Chest2012;141;7S-47S下肢深靜脈血栓診治的最新策略Chest2012;141;7S-47S下肢深靜脈血栓診治21下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略22成年病人患有急性acuteproximalDVT(oracutePE)伴有抗凝禁忌癥和急性出血并發(fā)癥應(yīng)該接受IVCfilter

(ClassI;LevelB).2008年ACCP(Grade1C).2.IVC后當(dāng)抗凝禁忌癥與出血并發(fā)癥消除后抗凝將被繼續(xù)(ClassI;LevelB).3.應(yīng)用retrievableIVCfilters需要認(rèn)真評(píng)估取出的時(shí)間窗

ClassI;LevelC.

4.在抗凝的同時(shí)，recurrentPE，IVCfilter應(yīng)用是合理的

ClassIIa;LevelC

2008年ACCP(Grade1C).下肢深靜脈血栓診治的最新策略成年病人患有急性acuteproximalDVT(or23TheAmericanJournalofMedicine2012；5（125）,429-430.下肢深靜脈血栓診治的最新策略TheAmericanJournalofMedici241979年—2006年，50的地區(qū)在美國(guó)IVC的臨床應(yīng)用被廣泛增加2006年應(yīng)用92000TheAmericanJournalofMedicine(2011)124,655-661下肢深靜脈血栓診治的最新策略1979年—2006年，50的地區(qū)2006年應(yīng)用92000T25JVascIntervRadiol2008;19:393–399永久濾器與臨時(shí)濾器下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascIntervRadiol2008;19:26四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理

下肢深靜脈血栓診治的最新策略四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處27概念髂股靜脈壓迫綜合征（Iliacveincompressionsyndrome-IVCS)泛指為在盆腔內(nèi)的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀。May---Thurner綜合征（美國(guó)）Cockett綜合征（歐洲）下肢深靜脈血栓診治的最新策略概念髂股靜脈壓迫綜合征（Iliacveincomp28

四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理

現(xiàn)代觀念認(rèn)為：IVCS的發(fā)生主要原因是左側(cè)髂靜脈位于橫跨前面的右髂動(dòng)脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓現(xiàn)象長(zhǎng)期作用和反復(fù)刺激，造成靜脈周圍長(zhǎng)期炎性反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞與中層彈性纖維增生活躍，血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄與閉塞。下肢深靜脈血栓診治的最新策略

四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期29下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略30病例一女性、73歲、病史3天下肢深靜脈血栓診治的最新策略病例一女性、73歲、病史3天下肢深靜脈血栓診治的最新策略31RecommendationsforPercutaneousTransluminalVenousAngioplastyandStentingCDT,PCDT,orsurgicalvenousthrombectomy后對(duì)于有狹窄病變，Stent應(yīng)用是合理的(ClassIIa;LevelC).2.對(duì)于髂股閉塞病變，單純行腔內(nèi)血管成型而不應(yīng)用stenting(ClassIIa;LevelC).3.應(yīng)用iliacveinstentstoreduce治療及PTSsymptoms和venousulcers(ClassIIa;LevelC).4.支架植入后抗凝將繼續(xù)(ClassIIa;LevelC).5.支架植入后對(duì)于有高血栓發(fā)生危險(xiǎn)的病人，抗血小板結(jié)合抗凝是可以考慮的

(ClassIIb;LevelC).下肢深靜脈血栓診治的最新策略RecommendationsforPercutaneo32五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人我們將如何進(jìn)行抗凝治療？

下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人我們將如何進(jìn)行抗凝治療？下33

五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？關(guān)于VTE抗凝治療的期限，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為至少要持續(xù)3-6個(gè)月，而國(guó)際上更有多種觀點(diǎn)發(fā)表，如;2年、3年、8年等。但無(wú)論如何，所有泛指的硬性規(guī)定都是不夠科學(xué)的。因?yàn)槎唐诘目鼓锌赡軐?dǎo)致VTE的高復(fù)發(fā)率，而長(zhǎng)期的抗凝不但會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也給病人造成一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與麻煩。下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療34

五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？一組227例病人的國(guó)際隨機(jī)研究表明：VKA應(yīng)用6個(gè)月的病人與長(zhǎng)期VKA應(yīng)用相比，4年隨訪提示：再發(fā)VTE為20.7%vs2.6%,出血發(fā)生率為2.7%vs8.6%。

何為理想而有效的抗凝期限呢？AndreaT.East,ThomasW.Wakefield,etal.WhatistheOptimalDurationofTreatmentforDVT?AnUpdateonEvidence-BasedMedicineofTreatmentforDVT.SeminVascSurg2010,23:182-191.下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？一35

五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：在急性VTE治療的同時(shí),確定其發(fā)生原因尤為重要。而在那些可以明確VTE發(fā)生原因中，能分為可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：外傷、手術(shù)、制動(dòng)、長(zhǎng)途旅游、口服避孕藥物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障礙、C與S反應(yīng)蛋白缺陷、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等。

特發(fā)因素:不知原因下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？現(xiàn)36

五、對(duì)于渡過(guò)期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？當(dāng)VTE渡過(guò)急性期后，復(fù)發(fā)主要原因：⑴、造成VTE發(fā)生的原因是否消失。⑵、急性期VTE的治療是否及時(shí)和有效。由此我們認(rèn)為VTE的抗凝治療要視病人的具體情況來(lái)確定，而不應(yīng)該一概而論新的抗凝策略被稱為：個(gè)體化抗(IndividualizedAnticoagulationTherapy）下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？當(dāng)37

五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？按照這種策略，對(duì)于那些由可消除因素所導(dǎo)致VTE的病人，抗凝治療可以持續(xù)到致病的可消除因素徹底消失，如：外傷的愈合、渡過(guò)外科的圍手術(shù)期、制動(dòng)的解除等。這個(gè)時(shí)間段可能是2周、1個(gè)月、1年等。對(duì)于那些因不可消除因素所導(dǎo)致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治療可以長(zhǎng)期進(jìn)行，甚至持續(xù)到終生。于那些沒(méi)有查明原因的VTE病人，抗凝治療可以持續(xù)6個(gè)對(duì)月，而后通過(guò)重新評(píng)估病人再做選擇下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療38VTE與外科手術(shù)美國(guó)費(fèi)城醫(yī)療中心一年中外科手術(shù)中出現(xiàn)的264例VTE分析DavidB.Marmor,GenoJ.Merli,DavidJ.Whellan,etal.RelationshipofInferiorVenaCavaFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJCardiol2008;102:226–2306下肢深靜脈血栓診治的最新策略VTE與外科手術(shù)美國(guó)費(fèi)城醫(yī)療中心一年中外科手術(shù)中出現(xiàn)的39相應(yīng)的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔(dān)心？如何選擇抗凝藥物和把握應(yīng)用時(shí)間？

針對(duì)創(chuàng)傷病人VTE的主動(dòng)預(yù)防

在血液動(dòng)力穩(wěn)定后24h，早期應(yīng)用抗凝藥物是安全、有效的，其出血并發(fā)癥發(fā)生率（約在5%以內(nèi)）是可以接受范圍內(nèi)?？鼓谙迲?yīng)該維持在--造成VTE的原因消除為止（3周、6周、3個(gè)月等）藥物選擇應(yīng)該以安全、有效、方便為主（LMWH、Ⅹ因子直接抑制劑和凝血酶直接抑制劑--Ⅱ因子抑制劑）下肢深靜脈血栓診治的最新策略相應(yīng)的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔(dān)心？

針對(duì)創(chuàng)傷病人40

7

VTE與兒童GuyYoung.Newanticoagulantsinchildren:Areviewofrecentstudiesandalooktothefuture.ThrombosisResearch2011;

127:70–74.下肢深靜脈血栓診治的最新策略7VTE與兒童GuyYoung.Newantico41ThrombosisResearch,2011:127;70–74兒童VTE有增加趨勢(shì)，特別是中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用下肢深靜脈血栓診治的最新策略ThrombosisResearch,2011:12742Heparin：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、個(gè)體差異，療效不同。3、HIT.LMWH：1、HIT。2、長(zhǎng)期應(yīng)用—骨質(zhì)疏松VitaminKantagonists

：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、受食物影響難于達(dá)標(biāo)。3、年齡與劑量。4、難于應(yīng)用。下肢深靜脈血栓診治的最新策略Heparin：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、個(gè)體差異，療效不同。431、單點(diǎn)靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并發(fā)癥（與肝素相比）3、可以預(yù)測(cè)的藥力動(dòng)力學(xué)4、對(duì)游離狀態(tài)及結(jié)合狀態(tài)的Xa因子均有效，因此對(duì)凝血部位和循環(huán)血液都發(fā)生作用，而Heparin、LMWH僅對(duì)循環(huán)血液發(fā)生作用5、不會(huì)發(fā)生HIT。6、不受食物影響，而VitaminKantagonists是受食物影響的。

下肢深靜脈血栓診治的最新策略1、單點(diǎn)靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)44腫瘤病人發(fā)生VTE是正常人的７倍，高危險(xiǎn)性主要來(lái)源于針對(duì)腫瘤的治療，如：化療、激素療法、血管栓塞療法以及腫瘤自身的特殊代謝等．約有20%的病人同時(shí)伴有VTE，而15%的腫瘤病人在治療期間會(huì)發(fā)生VTE.GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,etal.Preventionofvenousthromboembolism.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thedition).Chest2008;133(suppl):381S–453S.AgnelliG,BolisG,CapussottiL,etal.Aclinicaloutcome-basedprospectivestudyonvenousthromboembolismaftercancesurgery:AnnSurg2006;243:89–95.

VTE與腫瘤8下肢深靜脈血栓診治的最新策略腫瘤病人發(fā)生VTE是正常人的７倍，高危險(xiǎn)性主要來(lái)源于針對(duì)腫45

VTE與腫瘤渡過(guò)急性VTE期的腫瘤病人,recurrentVTE是無(wú)腫瘤病人的2倍以上.因此長(zhǎng)期的抗凝是必要的200例病人應(yīng)用LMWH與VKA一年隨訪比較，recurrentVTE是6%versus16%出血并發(fā)癥無(wú)區(qū)別,長(zhǎng)期應(yīng)用LMWH被推薦HanssonPO,SorboJ,ErikssonH.Recurrentvenousthromboembolismafterdeepveinthrombosis:incidenceandriskfactors.ArchIntMed2000;160(6):769–74.HullRD,PineoGF,BrantRF,MahAF,BurkeN,DearR,etal.Long-termlowmolecular-weightheparinversususualcareinproximal-veinthrombosispatientswithcancer.AmJMed2006;119(12):1062–72.8下肢深靜脈血栓診治的最新策略VTE與腫瘤渡過(guò)急性VTE期的腫瘤病人,recurre46ThrombosisResearch127(2011)170妊娠合并VTE是造成孕婦死亡的主要原因妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍妊娠期間盆腔靜脈內(nèi)膜受到損害激素的增加擴(kuò)張血管，減慢靜脈血流增大的子宮對(duì)盆腔的壓迫以及解剖結(jié)構(gòu)的變化自身保護(hù)的高凝狀態(tài)持續(xù)分娩后六周

VTE與妊娠9下肢深靜脈血栓診治的最新策略ThrombosisResearch127(2011)47在妊娠早期（6-12周）warfarin可以通過(guò)胎盤，造成胎兒軟骨發(fā)育不全和面部畸形，在妊娠后期胎兒畸形率明顯升高。肝素盡管不能通過(guò)胎盤，但療效不佳。而低分子肝素對(duì)妊娠伴有VTE是安全、有效的。在哺乳期可以使用warfarin和肝素RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.GreenTopGuidelines.Thromboembolicdiseaseinpregnancyandthepuerperium:acutemanagement.London:RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,2007Alsoavailablefrom:.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdf(accessed6October2008).

GinsbergJS,ChanWS,BatesSM,KaatzS.Anticoagulationofpregnantwomenwithmechanicalheartvalves.ArchInternMed2003;163:694–98.

VTE與妊娠9下肢深靜脈血栓診治的最新策略在妊娠早期（6-12周）warfarin可以通過(guò)胎盤，造4810、在VTE治療的同時(shí)，需要加用抗血小板藥物嗎？

InternationalJournalofCardiology2011；1（148）：1--3動(dòng)脈血栓主要由血小板組成—白血栓靜脈血栓主要纖維蛋白組成---紅血栓抗血小板與抗凝聯(lián)合有疊加增強(qiáng)作用，但出血并發(fā)癥增加warfarin,aspirinandclopidogre能有效減少支架后的血栓形成和腦中風(fēng)。無(wú)有力證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)用個(gè)性化處理：伴有心腦血管疾病可以在良好的監(jiān)測(cè)下聯(lián)合應(yīng)用支架植入后對(duì)于有高血栓發(fā)生危險(xiǎn)的病人，抗血小板結(jié)合抗凝是可以考慮的

(ClassIIb;LevelC).下肢深靜脈血栓診治的最新策略InternationalJournalofCardi49JVascSurg2012;55:550-61.小腿肌間隙靜脈血栓---是否要干預(yù)?下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2012;55:550-61.小腿肌501975—2010年.1513篇文章6個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)和25個(gè)報(bào)告JVascSurg2012;55:550-61.下肢深靜脈血栓診治的最新策略1975—2010年.1513篇文章JVascSurg51JVascSurg2012;55:550-61.非干預(yù)者15%發(fā)生繁殖進(jìn)展,有效的抗凝治療可以明顯減少血栓繁殖進(jìn)展.目前沒(méi)有理想的治療方法不作為是不能接受的,選擇性治療是可取的下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2012;55:550-61.非干預(yù)52演講完畢，謝謝聽(tīng)講!再見(jiàn)，seeyouagain2022/12/19下肢深靜脈血栓診治的最新策略演講完畢，謝謝聽(tīng)講!再見(jiàn)，seeyouagain202253下肢深靜脈血栓診治的最新策略2022/12/19下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略2022/12/12下肢深靜脈血54一、急性VTE的抗凝治療

下肢深靜脈血栓診治的最新策略一、急性VTE的抗凝治療

下肢深靜脈血栓診治的最新策略55一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的發(fā)展歷程下肢深靜脈血栓診治的最新策略一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的發(fā)展歷程下肢深靜脈血栓診56按作用靶點(diǎn)分類已用于臨床的藥物國(guó)內(nèi)上市藥物Ⅹ因子抑制劑間接Ⅹ因子抑制劑（伴Ⅱ因子抑制作用）普通肝素低分子肝素（貝米肝素、舍托肝素、達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素、帕萘肝素、瑞維肝素、亭扎肝素）多聚糖類（磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素）類肝素（達(dá)那肝素、舒洛地特）法安明（達(dá)肝素）、克賽（依諾肝素）、速碧林（那屈肝素）、安卓（磺達(dá)肝癸鈉）、偉素（舒洛地特）直接Ⅹ因子抑制劑沙班類（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）維生素K拮抗劑（抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子作用）香豆素類（醋硝香豆素、苯丙羥基香豆素、華法林、雙香豆素、雙香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、華法林、雙香豆素直接凝血酶抑制劑水蛭素類（水蛭素-比伐盧定、重組水蛭素-來(lái)匹盧定、地西盧定）非水蛭素類（阿加曲班、達(dá)比加群酯）達(dá)貝/諾保思泰（阿加曲班）一、急性VTE的抗凝治療

抗凝藥的分類下肢深靜脈血栓診治的最新策略按作用靶點(diǎn)分類已用于臨床的藥物國(guó)內(nèi)上市藥物Ⅹ因子抑制劑間接Ⅹ57藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟清除類肝素靜脈注射或口服10-25小時(shí)肝、腎低分子肝素皮下注射200-300分鐘腎磺達(dá)肝癸鈉皮下注射17小時(shí)腎依達(dá)肝素皮下注射80—102小時(shí)腎VKA口服小于42小時(shí)（個(gè)體差異大）肝比伐盧定靜脈注射25分鐘75%蛋白水解，25%肝阿加曲班靜脈注射45分鐘肝達(dá)比加群酯口服14-17小時(shí)腎利伐沙班口服9小時(shí)肝、腎一、急性VTE的抗凝治療

不同抗凝藥的半衰期及清除方式抗凝藥的主要作用靶點(diǎn)有：Ⅹ因子、維生素K依賴的凝血因（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、Ⅱ因子（即凝血酶）以及其他因子。由于Ⅹ因子和凝血酶均是最后共同通路的關(guān)鍵因子，因此直接Ⅹ因子抑制劑和直接凝血酶抑制劑比傳統(tǒng)抗凝藥更高效，也更具有市場(chǎng)潛力。最新（2011年）國(guó)際指南推薦的VTE早期抗凝藥物（沒(méi)有肝素誘發(fā)的血小板減少癥HIT)肝素（UFH）低分子肝素（LMWH)磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）5—7天下肢深靜脈血栓診治的最新策略藥物給藥方式半衰期清除方式肝素靜脈注射30分鐘肝臟代謝，腎臟58二、急性VTE與血栓

消除

下肢深靜脈血栓診治的最新策略二、急性VTE與血栓

消除下肢深靜脈血栓診治的最新策略59

二、急性VTE的血栓消除

抗凝療法不能有效的消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會(huì)反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長(zhǎng)期炎性反應(yīng)，同時(shí)伴隨著血栓的機(jī)化、再通等病理生理變化過(guò)程會(huì)帶來(lái)許多對(duì)人體不利的反應(yīng)與影響。多項(xiàng)研究表明：在抗凝后的肢體近端DVT病人中約33-79%會(huì)發(fā)生靜脈血栓后綜合征(PostThromboticSyndrome–PTS)，33%病人會(huì)發(fā)生靜脈瓣膜返流，23%病人會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不良（ChronicVenousInsufficiency–CVI）。

CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162–73.MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,EklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux.JVascSurg1998;28:67–74.下肢深靜脈血栓診治的最新策略

二、急性VTE的血栓消除

CollinsR,Scrim608個(gè)隨機(jī)研究表明：適當(dāng)而有效的溶栓與單純抗凝相比，血栓消除率為63%vs22%，高出3倍。一組250例DVT（年輕人）治療后7天的靜脈造影結(jié)果：溶栓與單純抗凝相比靜脈開(kāi)通率為80%--17%。HirshJ,LensingA.Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis.IntAngiol.1996;5:S22–S25.SchweizerJ,KirchW,KochR,etal.Short-andlong-termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinthrombosis.JAmCollCardiol.2000;36:1336–1343.

二、急性VTE的消除血栓

下肢深靜脈血栓診治的最新策略HirshJ,LensingA.Thrombolyt61JVascSurg2012;55:1463-73下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2012;55:1463-73下肢深62抗凝加血栓消除已成為當(dāng)今治療急性DVT的最新策略，并被眾多國(guó)際學(xué)者接受目前血栓的消除方法有多種，如：全身藥物溶栓、機(jī)械碎栓、手術(shù)取栓和導(dǎo)管抽吸血栓等,而通過(guò)介入方法將多孔特制溶栓導(dǎo)管植入血栓部位進(jìn)行局部溶栓最被推崇。

KeithT.Chan.etal.CommonIliacVeinStenosisandRiskofSymptomaticPulmonaryEmbolism:AnInverseCorrelation.JVascIntervRadiol2011;22:133–141

二、急性VTE的血栓消除

下肢深靜脈血栓診治的最新策略KeithT.Chan.etal.CommonIl63DVT----治療消除血栓下肢深靜脈血栓診治的最新策略DVT----治療下肢深靜脈血栓診治的最新策略64三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用

下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用下肢深靜脈血栓診治的最新策略65三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后對(duì)人體可能造成的危害主要有兩大并發(fā)癥：①血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PE)。②,血栓形成后綜合癥（PTS）。近代醫(yī)學(xué)通過(guò)尸體解剖和臨床實(shí)踐研究已經(jīng)證實(shí)了肢體深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的密切關(guān)系。William報(bào)道46-60%肺動(dòng)脈栓塞與DVT有關(guān)。William，Simon.CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease：Pathophysiology，diagnosisi，preventionandtreatment.Ame-H-J1992,103:239-259.下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用急性肢體深靜脈血栓（DVT）形成后66三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用是被推薦呢？還是被拒絕？早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVT病人中45%可以發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞,但多數(shù)無(wú)癥狀，致死性PE僅為4%，并由此提出了無(wú)癥狀型、有癥狀型、致死型的肺動(dòng)栓塞臨床分型。同時(shí)我們還提出了PE的主動(dòng)預(yù)防與被動(dòng)預(yù)防概念。張福先.肢體靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系探討。中華呼吸和結(jié)核雜志2000、9（23）：531-533。下肢深靜脈血栓診治的最新策略三、腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用是被推薦呢？還是被拒絕？張福先.肢67Lancet2012;379:1835–46Pulmonaryembolismisthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandstroke.下肢深靜脈血栓診治的最新策略Lancet2012;379:1835–46Pulmo68VTE的植入指征JVascSurg2008;47:157-65下肢深靜脈血栓診治的最新策略VTE的植入指征JVascSurg2008;47:1569JVascSurg2008;47:157-65IndicationsforIVCfilterplacement下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascSurg2008;47:157-65Indi70JVascIntervRadiol2008;19:393–399IndicationsforIVCfilterplacement下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascIntervRadiol2008;19:71在沒(méi)有DVTorPE病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應(yīng)用腔靜脈濾器被稱為預(yù)防性濾器．在明確診斷VTE或PEorDVT病人而不能耐受抗凝的病例中，腔靜脈濾器應(yīng)用被稱為治療性濾器．SaeHee,BenjaminR.Reynolds,DeidraH.Nicholas,etal.Institutionalprotocolimprovesretrievableinferiorvenacavafilterrecoveryrate.Surgery2009;146:809-816.

下肢深靜脈血栓診治的最新策略在沒(méi)有DVTorPE病人，但有抗凝禁忌癥病例中，應(yīng)用腔72絕對(duì)指征VTE—抗凝禁忌癥VTE---抗凝并發(fā)癥再發(fā)PE—抗凝VTE—無(wú)法進(jìn)行抗凝相對(duì)指征抗凝可能發(fā)生不良并發(fā)癥漂浮的血栓腎細(xì)胞癌累及腎靜脈溶栓或取栓手術(shù)心肺功能不良VTE—腫瘤VTE---燒傷VTE---懷孕預(yù)防指征VTE—外科大手術(shù)VTE---創(chuàng)傷VTE---高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)禁忌癥慢性IVC閉塞IVC解剖異常IVC受壓IVC無(wú)入路IVC無(wú)濾器釋放部位下肢深靜脈血栓診治的最新策略絕對(duì)指征相對(duì)指征預(yù)防指征禁忌癥下肢深靜脈血栓診治的最新策略73Chest2012;141;7S-47S下肢深靜脈血栓診治的最新策略Chest2012;141;7S-47S下肢深靜脈血栓診治74下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略75成年病人患有急性acuteproximalDVT(oracutePE)伴有抗凝禁忌癥和急性出血并發(fā)癥應(yīng)該接受IVCfilter

(ClassI;LevelB).2008年ACCP(Grade1C).2.IVC后當(dāng)抗凝禁忌癥與出血并發(fā)癥消除后抗凝將被繼續(xù)(ClassI;LevelB).3.應(yīng)用retrievableIVCfilters需要認(rèn)真評(píng)估取出的時(shí)間窗

ClassI;LevelC.

4.在抗凝的同時(shí)，recurrentPE，IVCfilter應(yīng)用是合理的

ClassIIa;LevelC

2008年ACCP(Grade1C).下肢深靜脈血栓診治的最新策略成年病人患有急性acuteproximalDVT(or76TheAmericanJournalofMedicine2012；5（125）,429-430.下肢深靜脈血栓診治的最新策略TheAmericanJournalofMedici771979年—2006年，50的地區(qū)在美國(guó)IVC的臨床應(yīng)用被廣泛增加2006年應(yīng)用92000TheAmericanJournalofMedicine(2011)124,655-661下肢深靜脈血栓診治的最新策略1979年—2006年，50的地區(qū)2006年應(yīng)用92000T78JVascIntervRadiol2008;19:393–399永久濾器與臨時(shí)濾器下肢深靜脈血栓診治的最新策略JVascIntervRadiol2008;19:79四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理

下肢深靜脈血栓診治的最新策略四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處80概念髂股靜脈壓迫綜合征（Iliacveincompressionsyndrome-IVCS)泛指為在盆腔內(nèi)的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀。May---Thurner綜合征（美國(guó)）Cockett綜合征（歐洲）下肢深靜脈血栓診治的最新策略概念髂股靜脈壓迫綜合征（Iliacveincomp81

四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期處理

現(xiàn)代觀念認(rèn)為：IVCS的發(fā)生主要原因是左側(cè)髂靜脈位于橫跨前面的右髂動(dòng)脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓現(xiàn)象長(zhǎng)期作用和反復(fù)刺激，造成靜脈周圍長(zhǎng)期炎性反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞與中層彈性纖維增生活躍，血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄與閉塞。下肢深靜脈血栓診治的最新策略

四、在治療急性VTE的同時(shí)，要重視髂股靜脈壓迫綜合征的同期82下肢深靜脈血栓診治的最新策略下肢深靜脈血栓診治的最新策略83病例一女性、73歲、病史3天下肢深靜脈血栓診治的最新策略病例一女性、73歲、病史3天下肢深靜脈血栓診治的最新策略84RecommendationsforPercutaneousTransluminalVenousAngioplastyandStentingCDT,PCDT,orsurgicalvenousthrombectomy后對(duì)于有狹窄病變，Stent應(yīng)用是合理的(ClassIIa;LevelC).2.對(duì)于髂股閉塞病變，單純行腔內(nèi)血管成型而不應(yīng)用stenting(ClassIIa;LevelC).3.應(yīng)用iliacveinstentstoreduce治療及PTSsymptoms和venousulcers(ClassIIa;LevelC).4.支架植入后抗凝將繼續(xù)(ClassIIa;LevelC).5.支架植入后對(duì)于有高血栓發(fā)生危險(xiǎn)的病人，抗血小板結(jié)合抗凝是可以考慮的

(ClassIIb;LevelC).下肢深靜脈血栓診治的最新策略RecommendationsforPercutaneo85五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人我們將如何進(jìn)行抗凝治療？

下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人我們將如何進(jìn)行抗凝治療？下86

五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？關(guān)于VTE抗凝治療的期限，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為至少要持續(xù)3-6個(gè)月，而國(guó)際上更有多種觀點(diǎn)發(fā)表，如;2年、3年、8年等。但無(wú)論如何，所有泛指的硬性規(guī)定都是不夠科學(xué)的。因?yàn)槎唐诘目鼓锌赡軐?dǎo)致VTE的高復(fù)發(fā)率，而長(zhǎng)期的抗凝不但會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也給病人造成一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與麻煩。下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療87

五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？一組227例病人的國(guó)際隨機(jī)研究表明：VKA應(yīng)用6個(gè)月的病人與長(zhǎng)期VKA應(yīng)用相比，4年隨訪提示：再發(fā)VTE為20.7%vs2.6%,出血發(fā)生率為2.7%vs8.6%。

何為理想而有效的抗凝期限呢？AndreaT.East,ThomasW.Wakefield,etal.WhatistheOptimalDurationofTreatmentforDVT?AnUpdateonEvidence-BasedMedicineofTreatmentforDVT.SeminVascSurg2010,23:182-191.下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？一88

五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：在急性VTE治療的同時(shí),確定其發(fā)生原因尤為重要。而在那些可以明確VTE發(fā)生原因中，能分為可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：外傷、手術(shù)、制動(dòng)、長(zhǎng)途旅游、口服避孕藥物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障礙、C與S反應(yīng)蛋白缺陷、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等。

特發(fā)因素:不知原因下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？現(xiàn)89

五、對(duì)于渡過(guò)期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？當(dāng)VTE渡過(guò)急性期后，復(fù)發(fā)主要原因：⑴、造成VTE發(fā)生的原因是否消失。⑵、急性期VTE的治療是否及時(shí)和有效。由此我們認(rèn)為VTE的抗凝治療要視病人的具體情況來(lái)確定，而不應(yīng)該一概而論新的抗凝策略被稱為：個(gè)體化抗(IndividualizedAnticoagulationTherapy）下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？當(dāng)90

五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療？按照這種策略，對(duì)于那些由可消除因素所導(dǎo)致VTE的病人，抗凝治療可以持續(xù)到致病的可消除因素徹底消失，如：外傷的愈合、渡過(guò)外科的圍手術(shù)期、制動(dòng)的解除等。這個(gè)時(shí)間段可能是2周、1個(gè)月、1年等。對(duì)于那些因不可消除因素所導(dǎo)致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治療可以長(zhǎng)期進(jìn)行，甚至持續(xù)到終生。于那些沒(méi)有查明原因的VTE病人，抗凝治療可以持續(xù)6個(gè)對(duì)月，而后通過(guò)重新評(píng)估病人再做選擇下肢深靜脈血栓診治的最新策略五、對(duì)于渡過(guò)急性期后的VTE病人，我們將如何進(jìn)行抗凝治療91VTE與外科手術(shù)美國(guó)費(fèi)城醫(yī)療中心一年中外科手術(shù)中出現(xiàn)的264例VTE分析DavidB.Marmor,GenoJ.Merli,DavidJ.Whellan,etal.RelationshipofInferiorVenaCavaFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJCardiol2008;102:226–2306下肢深靜脈血栓診治的最新策略VTE與外科手術(shù)美國(guó)費(fèi)城醫(yī)療中心一年中外科手術(shù)中出現(xiàn)的92相應(yīng)的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔(dān)心？如何選擇抗凝藥物和把握應(yīng)用時(shí)間？

針對(duì)創(chuàng)傷病人VTE的主動(dòng)預(yù)防

在血液動(dòng)力穩(wěn)定后24h，早期應(yīng)用抗凝藥物是安全、有效的，其出血并發(fā)癥發(fā)生率（約在5%以內(nèi)）是可以接受范圍內(nèi)。抗凝期限應(yīng)該維持在--造成VTE的原因消除為止（3周、6周、3個(gè)月等）藥物選擇應(yīng)該以安全、有效、方便為主（LMWH、Ⅹ因子直接抑制劑和凝血酶直接抑制劑--Ⅱ因子抑制劑）下肢深靜脈血栓診治的最新策略相應(yīng)的出血、血小板減少癥等并發(fā)癥被顧及和擔(dān)心？

針對(duì)創(chuàng)傷病人93

7

VTE與兒童GuyYoung.Newanticoagulantsinchildren:Areviewofrecentstudiesandalooktothefuture.ThrombosisResearch2011;

127:70–74.下肢深靜脈血栓診治的最新策略7VTE與兒童GuyYoung.Newantico94ThrombosisResearch,2011:127;70–74兒童VTE有增加趨勢(shì)，特別是中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用下肢深靜脈血栓診治的最新策略ThrombosisResearch,2011:12795Heparin：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、個(gè)體差異，療效不同。3、HIT.LMWH：1、HIT。2、長(zhǎng)期應(yīng)用—骨質(zhì)疏松VitaminKantagonists

：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、受食物影響難于達(dá)標(biāo)。3、年齡與劑量。4、難于應(yīng)用。下肢深靜脈血栓診治的最新策略Heparin：1、難于監(jiān)測(cè)和控制。2、個(gè)體差異，療效不同。961、單點(diǎn)靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)是缺乏的。2、有效的抗凝作用，低出血的并發(fā)癥（與肝素相比）3、可以預(yù)測(cè)的藥力動(dòng)力學(xué)4、對(duì)游離狀態(tài)及結(jié)合狀態(tài)的Xa因子均有效，因此對(duì)凝血部位和循環(huán)血液都發(fā)生作用，而Heparin、LMWH僅對(duì)循環(huán)血液發(fā)生作用5、不會(huì)發(fā)生HIT。6、不受食物影響，而VitaminKantagonists是受食物影響的。

下肢深靜脈血栓診治的最新策略1、單點(diǎn)靶位作用，不消耗自體的凝血系統(tǒng)，而小兒自身的凝血系統(tǒng)97腫瘤病人發(fā)生VTE是正常人的７倍，高危險(xiǎn)性主要來(lái)源于針對(duì)腫瘤的治療，如：化療、激素療法、血管栓塞療法以及腫瘤自身的特殊代謝等．約有20%的病人同時(shí)伴有VTE，而15%的腫瘤病人在治療期間會(huì)發(fā)生VTE.GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,etal.Preventionofvenousthromboembolism.AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thedition).Chest2008;133(suppl):38