血管肉瘤-課件

從疑難病例討論

引發(fā)的再學(xué)習(xí)1從疑難病例討論1

病例由石家莊市平安醫(yī)院血液科提供，其基本特點(diǎn)為：徐XX、女性，38歲，江蘇省淮安市人。主因左上腹持續(xù)疼痛5天，CT顯示脾大破裂出血。在河南大學(xué)淮河醫(yī)院進(jìn)行剖腹探查和脾臟切除術(shù)。脾臟組織病理報(bào)告局部間質(zhì)大量出血伴被膜下血腫形成，周邊散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未作免疫組化染色。其后相繼出現(xiàn)腰骶部、髖關(guān)節(jié)、胸部和右上肢多發(fā)性骨痛。2病例由石家莊市平安醫(yī)院血液科提供，其基本特點(diǎn)

曾在4個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)河南、江蘇、上海、河北8所醫(yī)院。CT和MRI顯示多發(fā)溶骨性破壞和病理骨折。曾先后診斷過(guò)“骨結(jié)核”“骨髓纖維化（MF）”骨轉(zhuǎn)移癌等。可謂歷經(jīng)磨難、堪稱(chēng)疑難。3曾在4個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)河南、江蘇、上海、河北8所醫(yī)院。存在問(wèn)題

脾腫大，脾破裂原因和性質(zhì)？多發(fā)性溶骨性骨損傷作何診斷？上述兩者有何關(guān)系？4存在問(wèn)題455血管肉瘤(AngiosarcomaAS)臨床免疫病理學(xué)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科邢麗娜6血管肉瘤(AngiosarcomaAS)臨床免疫病理學(xué)及文通過(guò)疑難病例討論，再談“不怕不知道，

就怕想不到”的認(rèn)識(shí)論的基本哲理一、AS的基本概念

1、正常人體上皮細(xì)胞分類(lèi):

移行上皮鱗狀上皮腺上皮其中血管上皮和淋巴管上皮細(xì)胞統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)皮細(xì)胞（endothelia）血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫瘤或者惡變稱(chēng)血管肉瘤（AS）或上皮樣血管肉瘤（epithelioidangiosarcomaEA）后者又稱(chēng)為AS的特殊亞型。7通過(guò)疑難病例討論，再談“不怕不知道，

2、AS細(xì)胞的生物學(xué)特性。手術(shù)標(biāo)本組織切片和HE染色（1）光鏡：瘤組織區(qū)域可見(jiàn)相互吻合的血管腔隙，其內(nèi)襯以增生的內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤為主。特點(diǎn)：體積較大、呈多形性、如紡錘狀或者多邊狀等。胞漿豐富、為嗜酸性。胞核較大、核仁明顯、核分裂相多見(jiàn)。

82、AS細(xì)胞的生物學(xué)特性。8（2）電鏡：瘤細(xì)胞間有橋立樣連接；瘤細(xì)胞下有基膜；多個(gè)瘤細(xì)胞圍成類(lèi)血管腔隙，內(nèi)有紅細(xì)胞；瘤細(xì)胞的胞漿內(nèi)可見(jiàn)吞飲囊泡，及數(shù)量不等的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線(xiàn)粒體。Meibel-Palade小體有診斷特異性。9（2）電鏡：瘤細(xì)胞間有橋立樣連接；瘤細(xì)胞下有基膜；多個(gè)瘤細(xì)胞

（3）免疫組織化學(xué)識(shí)別血管抗原（Vascularantigens）或內(nèi)皮細(xì)胞的單克隆抗體。CD31:呈彌漫性陽(yáng)性反應(yīng)，對(duì)內(nèi)皮血管肉瘤敏感性和特異性都在90%以上。CD34:呈局灶性陽(yáng)性反應(yīng)，對(duì)上皮樣血管肉瘤呈陰性。與原發(fā)的器官有關(guān)，如發(fā)生在乳腺呈陰性，發(fā)生在肺呈陽(yáng)性反應(yīng)。1010F8-RA：敏感性差，特異性強(qiáng)。UEA-1：敏感性強(qiáng)，特異性差血栓調(diào)理素(Thrombomodulin)：敏感性?xún)?yōu)于F8-RA，特異性?xún)?yōu)于UEA-1.Keratin(角蛋白)TAG72（B72.3）兩者是上皮樣血管肉瘤的標(biāo)志，其敏感性同CD34，特異性?xún)?yōu)于CD34。11F8-RA：敏感性差，特異性強(qiáng)。11SPARC(Secretedproteinacidicandrichincysteine)

分泌蛋白酸和富含的半胱氨酸。是一種分泌糖蛋白。涉及很多細(xì)胞功能和腫瘤的形成。有學(xué)者認(rèn)為SPARC高表達(dá)是骨血管肉瘤選擇紫杉醇的指標(biāo)。CK是與腫瘤早期轉(zhuǎn)移相關(guān)，上皮樣血管肉瘤陽(yáng)性率30%-50%。12SPARC(Secretedproteinacidic二、原發(fā)性脾血管肉瘤（PrimarySplenicAngiosarcomaPSA）1、1879年Langhans首次報(bào)道一例PSA，迄今全球預(yù)計(jì)有300例。人群發(fā)病率0.14-0.25/百萬(wàn)人，是一種罕見(jiàn)的血管惡性腫瘤。以成年男性多見(jiàn)，50歲以上居多。預(yù)后極差，中數(shù)生存期4-18個(gè)月。13二、原發(fā)性脾血管肉瘤（PrimarySplenicAng2、PSA病理生理學(xué)特征：PSA的細(xì)胞來(lái)源：其一脾臟血管內(nèi)皮細(xì)胞；其二脾竇間充質(zhì)細(xì)胞（mesenchyma）。細(xì)胞的特性為：增殖快、間變性強(qiáng)、高度侵襲性。在瘤組織間區(qū)形成發(fā)育不全的血管腔隙和脾臟的血竇及浸潤(rùn)的組織互為交通。由于血運(yùn)豐富極易發(fā)生血流播散和轉(zhuǎn)移。另外由于發(fā)育不全的血管腔隙，所以在血流的沖擊下極易發(fā)生脾臟自發(fā)性破裂出血。142、PSA病理生理學(xué)特征：143、PSA臨床表現(xiàn)左上腹疼或不適75%-83%脾臟腫大71%惡性體質(zhì)癥狀：發(fā)熱、體重減輕、疲乏無(wú)力，早期小于10%自發(fā)性脾破裂，腹腔積血、自死性休克13%-32%血細(xì)胞減少:Hb降低75%-81%Plt降低14%-40%153、PSA臨床表現(xiàn)154、PSA影像學(xué)CT顯示脾腫大、信號(hào)有減低或升高。對(duì)脾腫大的診斷敏感性高，對(duì)鑒別脾腫大的性質(zhì)特異性差，但對(duì)脾臟破裂出血檢出率很高。164、PSA影像學(xué)165、PSA診斷依據(jù)（1）病史、體征、影像學(xué)。（2）脾切除組織的免疫病理學(xué)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變識(shí)別血管抗原/內(nèi)皮細(xì)胞單克隆抗體染色

CD31、CD34呈陽(yáng)性反應(yīng)175、PSA診斷依據(jù)176、PSA治療和預(yù)后脾切除術(shù)：真正脾原位的血管肉瘤很少見(jiàn)，多數(shù)一經(jīng)診斷就有早期轉(zhuǎn)移。全身化療：沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，可借鑒NHL用藥。預(yù)后極差：確診后1到2年死于全身轉(zhuǎn)移。186、PSA治療和預(yù)后18病例點(diǎn)評(píng)：平安醫(yī)院提供的疑難病例的第一診斷為：原發(fā)性脾血管肉瘤自發(fā)性破裂出血（SpontaneousRuptureandHemorrhageofPrimarySplenicAngiosarcoma）遺憾的是接診的河南大學(xué)淮河醫(yī)院，脾切除術(shù)后對(duì)散在的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)未作進(jìn)一步的辨認(rèn)和免疫組化染色等檢查，屬于漏誤診。另外，期間有腰疼，CT提示L5椎體小片樣骨質(zhì)破壞誤診為骨結(jié)核。實(shí)則為PSA骨轉(zhuǎn)移（metastaticboneofPSA）19病例點(diǎn)評(píng)：19三、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨血管肉瘤（primaryormetastaticangiosarcomaofboneP/MASB）

1、發(fā)病率：骨血管肉瘤（AngiosarcomaofBoneASB）較為罕見(jiàn)，1908年Mallory首次報(bào)道。國(guó)外統(tǒng)計(jì)ASB占原發(fā)骨腫瘤的0.23%，占所有惡性骨腫瘤的0.43%。國(guó)內(nèi)38959例骨腫瘤的病理資料分析，ASB占原發(fā)性骨腫瘤的0.12%，占所有惡性骨腫瘤的0.31%。與國(guó)際的發(fā)病率相似。20三、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨血管肉瘤（primaryormet2、好發(fā)部位：骨盆骨最多，次之管狀骨，再次之脊柱和肋骨。有的學(xué)者報(bào)道，四肢管狀骨多見(jiàn)，次之骨盆和脊柱。Palmenini等報(bào)道60例ASB212、好發(fā)部位：213、瘤灶的類(lèi)型單發(fā)、多發(fā)局灶、播散原發(fā)、轉(zhuǎn)移223、瘤灶的類(lèi)型224、人口學(xué)資料意大利和美國(guó)兩個(gè)研究組資料分析男性63%（38例）女性37%（22例）中位年齡組54歲（18-82歲）234、人口學(xué)資料235、臨床表現(xiàn)局部或多發(fā)性骨骼疼痛、腫脹和病理性骨折、及骨骼以外轉(zhuǎn)移癥狀。

CT/MRI顯示局灶或多發(fā)性溶骨樣破壞；病理性骨折；軟組織腫塊。245、臨床表現(xiàn)246、骨組織免疫病理學(xué)光鏡下：廣泛壞死、出血；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；內(nèi)皮/上皮樣瘤細(xì)胞增生；發(fā)育不全的相互吻合的血管腔隙，內(nèi)含紅細(xì)胞。免疫組化：CD31陽(yáng)性、CD34陽(yáng)性FⅧ陽(yáng)性ⅷ256、骨組織免疫病理學(xué)257、鑒別診斷：MM、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨肉瘤、惡性間皮瘤、間變的淋巴瘤、上皮樣外周神經(jīng)鞘瘤等。267、鑒別診斷：268、治療：（1）手術(shù)切除：目的是SCR5年OS：SCRvsNOSCR43%vs0%（2）局部放療：（3）化療：無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，類(lèi)似骨肉瘤。如阿霉素、順鉑、MTX、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇。新制劑：Sorafenib，Beracizumab，Briranib。278、治療：279、預(yù)后差：5年總生存率18%-20%289、預(yù)后差：5年總生存率18%-20%28病例點(diǎn)評(píng)：患者在發(fā)病后4個(gè)月內(nèi)，先后有腰椎(L1、2、5)、骶椎、髂骨、胸骨、胸椎等多部位骨質(zhì)破壞及右側(cè)肱骨頸骨折，近中段骨質(zhì)破壞。骨組織免疫病理學(xué)提示為血管肉瘤。綜合上述脾臟為原發(fā)瘤灶，骨骼損傷應(yīng)診為血管肉瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移。29病例點(diǎn)評(píng)：29幾點(diǎn)收獲和體會(huì)：1、當(dāng)遇到快速脾腫大，而非外力自發(fā)性脾破裂出血的患者要考慮到PSA，對(duì)脾切除標(biāo)本一定要做免疫組化染色(含CD31、CD34單抗)。

2、對(duì)于局灶性和多發(fā)性溶骨性骨損傷患者（CT/MRI證實(shí)），要超越原有診斷思路，想到ASB之可能。30幾點(diǎn)收獲和體會(huì)：303、臨床醫(yī)生的新知識(shí)新經(jīng)驗(yàn)的積累，來(lái)源于對(duì)疑難病例的再學(xué)習(xí)。人們不能把所有少見(jiàn)病例都先學(xué)會(huì)等病人的來(lái)到，這樣空對(duì)空的學(xué)習(xí)你也記不住。還是那句話(huà)“不怕不知道，就怕想不到”。意思是結(jié)合病人學(xué)習(xí)，結(jié)合病人討論。亦或理論聯(lián)系實(shí)際。Thankyou!313、臨床醫(yī)生的新知識(shí)新經(jīng)驗(yàn)的積累，來(lái)源于對(duì)疑難病例的

從疑難病例討論

引發(fā)的再學(xué)習(xí)32從疑難病例討論1

病例由石家莊市平安醫(yī)院血液科提供，其基本特點(diǎn)為：徐XX、女性，38歲，江蘇省淮安市人。主因左上腹持續(xù)疼痛5天，CT顯示脾大破裂出血。在河南大學(xué)淮河醫(yī)院進(jìn)行剖腹探查和脾臟切除術(shù)。脾臟組織病理報(bào)告局部間質(zhì)大量出血伴被膜下血腫形成，周邊散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未作免疫組化染色。其后相繼出現(xiàn)腰骶部、髖關(guān)節(jié)、胸部和右上肢多發(fā)性骨痛。33病例由石家莊市平安醫(yī)院血液科提供，其基本特點(diǎn)

曾在4個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)河南、江蘇、上海、河北8所醫(yī)院。CT和MRI顯示多發(fā)溶骨性破壞和病理骨折。曾先后診斷過(guò)“骨結(jié)核”“骨髓纖維化（MF）”骨轉(zhuǎn)移癌等?？芍^歷經(jīng)磨難、堪稱(chēng)疑難。34曾在4個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)河南、江蘇、上海、河北8所醫(yī)院。存在問(wèn)題

脾腫大，脾破裂原因和性質(zhì)？多發(fā)性溶骨性骨損傷作何診斷？上述兩者有何關(guān)系？35存在問(wèn)題4365血管肉瘤(AngiosarcomaAS)臨床免疫病理學(xué)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科邢麗娜37血管肉瘤(AngiosarcomaAS)臨床免疫病理學(xué)及文通過(guò)疑難病例討論，再談“不怕不知道，

就怕想不到”的認(rèn)識(shí)論的基本哲理一、AS的基本概念

1、正常人體上皮細(xì)胞分類(lèi):

移行上皮鱗狀上皮腺上皮其中血管上皮和淋巴管上皮細(xì)胞統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)皮細(xì)胞（endothelia）血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫瘤或者惡變稱(chēng)血管肉瘤（AS）或上皮樣血管肉瘤（epithelioidangiosarcomaEA）后者又稱(chēng)為AS的特殊亞型。38通過(guò)疑難病例討論，再談“不怕不知道，

2、AS細(xì)胞的生物學(xué)特性。手術(shù)標(biāo)本組織切片和HE染色（1）光鏡：瘤組織區(qū)域可見(jiàn)相互吻合的血管腔隙，其內(nèi)襯以增生的內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤為主。特點(diǎn)：體積較大、呈多形性、如紡錘狀或者多邊狀等。胞漿豐富、為嗜酸性。胞核較大、核仁明顯、核分裂相多見(jiàn)。

392、AS細(xì)胞的生物學(xué)特性。8（2）電鏡：瘤細(xì)胞間有橋立樣連接；瘤細(xì)胞下有基膜；多個(gè)瘤細(xì)胞圍成類(lèi)血管腔隙，內(nèi)有紅細(xì)胞；瘤細(xì)胞的胞漿內(nèi)可見(jiàn)吞飲囊泡，及數(shù)量不等的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線(xiàn)粒體。Meibel-Palade小體有診斷特異性。40（2）電鏡：瘤細(xì)胞間有橋立樣連接；瘤細(xì)胞下有基膜；多個(gè)瘤細(xì)胞

（3）免疫組織化學(xué)識(shí)別血管抗原（Vascularantigens）或內(nèi)皮細(xì)胞的單克隆抗體。CD31:呈彌漫性陽(yáng)性反應(yīng)，對(duì)內(nèi)皮血管肉瘤敏感性和特異性都在90%以上。CD34:呈局灶性陽(yáng)性反應(yīng)，對(duì)上皮樣血管肉瘤呈陰性。與原發(fā)的器官有關(guān)，如發(fā)生在乳腺呈陰性，發(fā)生在肺呈陽(yáng)性反應(yīng)。4110F8-RA：敏感性差，特異性強(qiáng)。UEA-1：敏感性強(qiáng)，特異性差血栓調(diào)理素(Thrombomodulin)：敏感性?xún)?yōu)于F8-RA，特異性?xún)?yōu)于UEA-1.Keratin(角蛋白)TAG72（B72.3）兩者是上皮樣血管肉瘤的標(biāo)志，其敏感性同CD34，特異性?xún)?yōu)于CD34。42F8-RA：敏感性差，特異性強(qiáng)。11SPARC(Secretedproteinacidicandrichincysteine)

分泌蛋白酸和富含的半胱氨酸。是一種分泌糖蛋白。涉及很多細(xì)胞功能和腫瘤的形成。有學(xué)者認(rèn)為SPARC高表達(dá)是骨血管肉瘤選擇紫杉醇的指標(biāo)。CK是與腫瘤早期轉(zhuǎn)移相關(guān)，上皮樣血管肉瘤陽(yáng)性率30%-50%。43SPARC(Secretedproteinacidic二、原發(fā)性脾血管肉瘤（PrimarySplenicAngiosarcomaPSA）1、1879年Langhans首次報(bào)道一例PSA，迄今全球預(yù)計(jì)有300例。人群發(fā)病率0.14-0.25/百萬(wàn)人，是一種罕見(jiàn)的血管惡性腫瘤。以成年男性多見(jiàn)，50歲以上居多。預(yù)后極差，中數(shù)生存期4-18個(gè)月。44二、原發(fā)性脾血管肉瘤（PrimarySplenicAng2、PSA病理生理學(xué)特征：PSA的細(xì)胞來(lái)源：其一脾臟血管內(nèi)皮細(xì)胞；其二脾竇間充質(zhì)細(xì)胞（mesenchyma）。細(xì)胞的特性為：增殖快、間變性強(qiáng)、高度侵襲性。在瘤組織間區(qū)形成發(fā)育不全的血管腔隙和脾臟的血竇及浸潤(rùn)的組織互為交通。由于血運(yùn)豐富極易發(fā)生血流播散和轉(zhuǎn)移。另外由于發(fā)育不全的血管腔隙，所以在血流的沖擊下極易發(fā)生脾臟自發(fā)性破裂出血。452、PSA病理生理學(xué)特征：143、PSA臨床表現(xiàn)左上腹疼或不適75%-83%脾臟腫大71%惡性體質(zhì)癥狀：發(fā)熱、體重減輕、疲乏無(wú)力，早期小于10%自發(fā)性脾破裂，腹腔積血、自死性休克13%-32%血細(xì)胞減少:Hb降低75%-81%Plt降低14%-40%463、PSA臨床表現(xiàn)154、PSA影像學(xué)CT顯示脾腫大、信號(hào)有減低或升高。對(duì)脾腫大的診斷敏感性高，對(duì)鑒別脾腫大的性質(zhì)特異性差，但對(duì)脾臟破裂出血檢出率很高。474、PSA影像學(xué)165、PSA診斷依據(jù)（1）病史、體征、影像學(xué)。（2）脾切除組織的免疫病理學(xué)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變識(shí)別血管抗原/內(nèi)皮細(xì)胞單克隆抗體染色

CD31、CD34呈陽(yáng)性反應(yīng)485、PSA診斷依據(jù)176、PSA治療和預(yù)后脾切除術(shù)：真正脾原位的血管肉瘤很少見(jiàn)，多數(shù)一經(jīng)診斷就有早期轉(zhuǎn)移。全身化療：沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，可借鑒NHL用藥。預(yù)后極差：確診后1到2年死于全身轉(zhuǎn)移。496、PSA治療和預(yù)后18病例點(diǎn)評(píng)：平安醫(yī)院提供的疑難病例的第一診斷為：原發(fā)性脾血管肉瘤自發(fā)性破裂出血（SpontaneousRuptureandHemorrhageofPrimarySplenicAngiosarcoma）遺憾的是接診的河南大學(xué)淮河醫(yī)院，脾切除術(shù)后對(duì)散在的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)未作進(jìn)一步的辨認(rèn)和免疫組化染色等檢查，屬于漏誤診。另外，期間有腰疼，CT提示L5椎體小片樣骨質(zhì)破壞誤診為骨結(jié)核。實(shí)則為PSA骨轉(zhuǎn)移（metastaticboneofPSA）50病例點(diǎn)評(píng)：19三、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨血管肉瘤（primaryormetastaticangiosarcomaofboneP/MASB）

1、發(fā)病率：骨血管肉瘤（AngiosarcomaofBoneASB）較為罕見(jiàn)，1908年Mallory首次報(bào)道。國(guó)外統(tǒng)計(jì)ASB占原發(fā)骨腫瘤的0.23%，占所有惡性骨腫瘤的0.43%。國(guó)內(nèi)38959例骨腫瘤的病理資料分析，ASB占原發(fā)性骨腫瘤的0.12%，占所有惡性骨腫瘤的0.31%。與國(guó)際的發(fā)病率相似。51三、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨血管肉瘤（primaryormet2、好發(fā)部位：骨盆骨最多，次之管狀骨，再次之脊柱和肋骨。有的學(xué)者報(bào)道，四肢管狀骨多見(jiàn)，次之骨盆和脊柱。Palmenini等報(bào)道60例ASB522、好發(fā)部位：213、瘤灶的類(lèi)型單發(fā)、多發(fā)局灶、播散原發(fā)、轉(zhuǎn)移533、瘤灶的類(lèi)型224、人口學(xué)資料意大利和美國(guó)兩個(gè)研究組資料分析男性63%（38例）女性37%（22例）中位年齡組54歲（18-82歲）544、人口學(xué)資料235、臨床表現(xiàn)局部或多發(fā)性骨骼疼痛、腫脹和病理性骨折、及骨骼以外轉(zhuǎn)移癥狀。

CT/MRI顯示局灶或多發(fā)性溶骨樣破壞；病理性骨折；軟組織腫塊。555、臨床表現(xiàn)246、骨組織免疫病理學(xué)光鏡下：廣泛壞死、出血；炎性細(xì)胞浸