甲狀腺低分化癌病例討論一篇課件

甲狀腺低分化癌病例討論甲狀腺低分化癌病例討論1病史介紹

董某女性（48歲）

6個月前發(fā)現(xiàn)右頸前一腫物，大小約3*3cm。

甲狀腺彩超：甲狀腺右葉3.2*3.5cm，左葉1.9*1.9cm，峽部厚1.0cm，甲狀腺實質(zhì)回聲不均勻，右葉可見大小約3.9*3.2cm不均回聲團，邊界欠清，周邊及內(nèi)部可見血流信號。病史介紹董2

2016年4月8日行“甲狀腺右葉及峽部切除術”

病史介紹術后病理：（甲狀腺右葉及峽部）甲狀腺低分化癌，部分呈乳頭狀癌，癌組織侵及周圍纖維脂肪組織，血管內(nèi)可疑癌栓，伴淋巴結（2/3）可見癌轉移。（右鎖骨上淋巴結）可見癌轉移。2016年4月8日行“甲狀腺右葉及峽部切除術”3

1個月前自覺右頸部一腫物，直徑約3cm大小。

病史介紹

頸部CT示：甲狀腺密度不均，右頸部淋巴結腫大，考慮轉移可能性大。

甲狀腺彩超：甲狀腺左葉增大，多發(fā)實性結節(jié)，右側頸血管旁多發(fā)淋巴結腫大，左側氣管旁溝多發(fā)淋巴結回聲異常。

右頸部淋巴結穿刺活檢，病理：低分化癌1個月前自覺右頸部一腫物，直徑約3cm大小。4

甲狀腺癌病理分型

1.乳頭狀癌

乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的80%以上。低度惡性，易發(fā)生頸淋巴結轉移，但預后較好。

2.濾泡狀腺癌

約占15%左右，中度惡性，有侵犯血管傾向，可經(jīng)血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。較少發(fā)生頸淋巴結轉移，預后稍差于乳頭狀癌。

3.未分化癌

約占1%左右，多見于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性。早期即可發(fā)生頸淋巴結轉移，易侵犯周圍組織，如氣管、喉返神經(jīng)、食管等，還能經(jīng)血行發(fā)生肺、骨等遠處轉移。往往發(fā)現(xiàn)時已無法手術切除，存活率極低，預后極差。

4.髓樣癌

占3%左右。不同于其它三種癌，其來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細胞(C細胞)，并有家族遺傳傾向，因腫瘤分泌降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等典型表現(xiàn)。預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌病理分型

1.乳頭狀癌5

甲狀腺癌TNM分期Tx

原發(fā)腫瘤無法測定T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2㎝T1a腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1㎝T1b腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥1且≤2㎝T2腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥2㎝且≤4㎝T3腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥4㎝

甲狀腺癌TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法測定6

甲狀腺癌TNM分期T4a中度進展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng)T4b重度進展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱膈血管甲狀腺癌TNM分期T4a中度進展性疾病，腫瘤體積7

分化型甲狀腺癌治療1、手術及放射碘治療分化型甲狀腺癌治療1、手術及放射碘治療8

分化型甲狀腺癌治療術后應盡快（1-3個月）依據(jù)病理結果再次評估，根據(jù)TNM分期選擇放射碘治療或（和）TSH抑制治療。分化型甲狀腺癌治療術后應盡快（1-3個月）依據(jù)病9

分化型甲狀腺癌治療2、放射碘治療甲狀腺全切術后，是否采取放射碘治療取決于是否有去除殘余甲狀腺組織的需要。放射碘可殺傷殘余甲狀腺細胞或身體其他部位的隱匿微小腫瘤灶，作為一個聯(lián)合治療方法，放射碘的副作用包括增加腫瘤的患病率等使得這種治療曾經(jīng)受到質(zhì)疑。指南建議根據(jù)個體的風險選擇使用最小的計量確保治療有效。放射碘可以用來發(fā)現(xiàn)對其敏感的有遠處轉移的患者，并且可用來作為治療手段。然而這種人不占大多數(shù)。分化型甲狀腺癌治療2、放射碘治療10

分化型甲狀腺癌治療3、TSH抑制治療TSH抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復發(fā)率及死亡率。然而對于達到抑制作用的劑量依然不明確。高危患者中，將TSH濃度降低到小于0.1mU/L可以改善臨床結果，但同樣觀察到少量降低（次正常的TSH）同樣可以改善。TSH引發(fā)的亞臨床甲亢同樣會導致骨質(zhì)、心臟的損傷。所以必須依據(jù)個體慢性病以及復發(fā)的風險評估并發(fā)癥與促癌的風險。分化型甲狀腺癌治療3、TSH抑制治療11甲狀腺髓樣癌治療手術是唯一可能治愈的方法。甲狀腺髓樣癌治療手術是唯一可能治愈的方法。12

未分化型甲狀腺癌治療原發(fā)病灶需要通過評估確定是否需要切除，需切除的患者切除后應立即使用體外放療，最好應用放療敏感藥物，比如紫杉烷，聯(lián)合鉑或氨茴環(huán)霉素。對于不能切除原發(fā)病灶而又未發(fā)現(xiàn)遠處轉移的患者，往往推薦姑息性放化療。對于有遠處轉移的晚期患者，原發(fā)病灶突出的，應先使用放化療。氣道情況穩(wěn)定的患者，可接受有細胞毒性藥物的系統(tǒng)化療。未分化型甲狀腺癌治療原發(fā)病灶需要通過評13甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌是濾泡細胞起源的侵襲性惡性腫瘤，其特點是部分喪失甲狀腺分化，形態(tài)學及生物學行為介于高分化乳頭狀癌/濾泡癌和完全去分化的未分化癌之間。1983年,日本的Sakamoto等最早提出“甲狀腺低分化癌”的概念,把具有實性、梁狀和/或硬化結構的甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌定義為PDTC。甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌是濾泡細胞起源的侵14甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的病理診斷標準：①具有甲狀腺濾泡源性惡性腫瘤的一般特點，同時存在粱狀、實性或島狀的生長方式；②缺乏典型乳頭狀癌核的特點；③至少符合以下3種特征之一：腦回狀卷曲的核、核分裂≥3個/10HPF或壞死甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的病理診斷標準：15甲狀腺低分化癌發(fā)病率、流行病學大部分患者平均年齡為55-63歲，女性與男性之比為2：1。甲狀腺低分化癌是一種罕見腫瘤，由于過去診斷標準不統(tǒng)一，確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計，可能只占甲狀腺腫瘤的1%以下。甲狀腺低分化癌發(fā)病率、流行病學大部分患者平均年齡16甲狀腺低分化癌生物學特點PDTC患者多以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，邊界不清，活動度差，且增大較快。也有以聲音嘶啞、吞咽不適、皮下結節(jié)等為首發(fā)癥狀者。PDTC較分化良好的甲狀腺癌發(fā)展速度快，腫瘤倍增時間短，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移及遠處轉移。甲狀腺低分化癌生物學特點PDTC患者多以頸部腫17甲狀腺低分化癌生物學特點文獻報道的甲狀腺低分化癌的腺外侵犯率為47.3%，頸部淋巴結轉移率為61.9%，遠處轉移率為31%。而甲狀腺未分化癌的腺外侵犯、頸部淋巴結轉移和遠處轉移率分別為82.6%、80.6%和59.1%。除了較多見轉移至肺以外，其他發(fā)生腫瘤轉移的部位包括骨、肝、腦，更有少見轉移至卵巢、皮膚等。

PDTC的惡性程度和病程進展均介于甲狀腺分化型癌和未分化癌之間。甲狀腺低分化癌生物學特點文獻報道的甲狀腺低分化癌18甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的預后介于分化型乳頭狀癌/濾泡癌和未分化癌之間。PDTC患者的平均生存時間為5.9年，5年生存率大約在45%~62。年齡大于45歲、原發(fā)腫瘤大于4cm、有腺外侵犯、切緣陽性、遠處轉移是影響預后的危險因素。甲狀腺低分化癌的局部復發(fā)及遠處轉移率均較高，主要的轉移部位為肺和腦。預后甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的預后介于分化型乳頭19甲狀腺低分化癌體細胞突變低分化癌中的體細胞突變可以分為兩種：1、同時見于高分化腫瘤中的突變，因此是低分化腫瘤發(fā)生中的早期事件。包括BRAF和RAS突變。2、僅見于低分化腫瘤中的突變，因此是低分化腫瘤發(fā)生中的晚期事件，直接使腫瘤發(fā)生去分化，包括TP-53和β-Catenin突變。甲狀腺低分化癌體細胞突變低分化癌中的體細胞突變可20甲狀腺低分化癌手術治療甲狀腺低分化癌的患者，首診時往往臨床分期已經(jīng)較晚，多已出現(xiàn)頸部淋巴結轉移及遠處轉移，且腫瘤增長迅速，與周圍重要組織（包括氣管、食管、神經(jīng)、動靜脈等）分界不清，手術難度較大，或已失去手術機會。因此，術前準確評估是能否實施根治性手術的重要前提。甲狀腺低分化癌手術治療甲狀腺低分化癌的患者，首診21甲狀腺低分化癌同位素治療放射性碘是分化型甲狀腺癌最主要的補充治療手段，但是，對于未分化癌完全無效。那么，在甲狀腺低分化癌中，放射性碘是否具有治療作用呢？甲狀腺低分化癌同位素治療放射性碘是分化型甲狀腺癌22甲狀腺低分化癌同位素治療放射性碘治療分化型甲狀腺癌的原理是基于癌細胞保留了正常甲狀腺濾泡上皮細胞攝取和利用碘離子的能力，甲狀腺低分化癌也是起源于濾泡上皮的，也具有攝取碘離子的能力。但是，相較于分化良好的甲狀腺癌，PDTC腫瘤細胞攝碘能力明顯下降。因此，放射性碘治療并不作為甲狀腺低分化癌的常規(guī)治療選擇。甲狀腺低分化癌同位素治療放射性碘治療分化型甲狀腺23甲狀腺低分化癌外放射治療及化療外放療及化療對于分化類型差的惡性腫瘤較為敏感，也應用于部分甲狀腺低分化癌患者的治療。有研究表明，外放療聯(lián)合同步化療對于復發(fā)及轉移性甲狀腺低分化癌可提高局控率，但對于總生存無改善。阿霉素+順鉑、紫杉醇+卡鉑的聯(lián)合化療對于其他方法治療無效的甲狀腺低分化癌有一定作用。也有文獻報道，放療聯(lián)合以鉑類為基礎的同步或序貫化療可作為復發(fā)或轉移性甲狀腺低分化癌的備選治療方案。甲狀腺低分化癌外放射治療及化療外放療及化療對于分24甲狀腺低分化癌靶向治療

抑制BRAF激酶的靶向性治療及TP53基因治療可能有效甲狀腺低分化癌靶向治療抑制BRAF激酶的靶向性25

甲狀腺低分化癌病例討論甲狀腺低分化癌病例討論26病史介紹

董某女性（48歲）

6個月前發(fā)現(xiàn)右頸前一腫物，大小約3*3cm。

甲狀腺彩超：甲狀腺右葉3.2*3.5cm，左葉1.9*1.9cm，峽部厚1.0cm，甲狀腺實質(zhì)回聲不均勻，右葉可見大小約3.9*3.2cm不均回聲團，邊界欠清，周邊及內(nèi)部可見血流信號。病史介紹董27

2016年4月8日行“甲狀腺右葉及峽部切除術”

病史介紹術后病理：（甲狀腺右葉及峽部）甲狀腺低分化癌，部分呈乳頭狀癌，癌組織侵及周圍纖維脂肪組織，血管內(nèi)可疑癌栓，伴淋巴結（2/3）可見癌轉移。（右鎖骨上淋巴結）可見癌轉移。2016年4月8日行“甲狀腺右葉及峽部切除術”28

1個月前自覺右頸部一腫物，直徑約3cm大小。

病史介紹

頸部CT示：甲狀腺密度不均，右頸部淋巴結腫大，考慮轉移可能性大。

甲狀腺彩超：甲狀腺左葉增大，多發(fā)實性結節(jié)，右側頸血管旁多發(fā)淋巴結腫大，左側氣管旁溝多發(fā)淋巴結回聲異常。

右頸部淋巴結穿刺活檢，病理：低分化癌1個月前自覺右頸部一腫物，直徑約3cm大小。29

甲狀腺癌病理分型

1.乳頭狀癌

乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的80%以上。低度惡性，易發(fā)生頸淋巴結轉移，但預后較好。

2.濾泡狀腺癌

約占15%左右，中度惡性，有侵犯血管傾向，可經(jīng)血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。較少發(fā)生頸淋巴結轉移，預后稍差于乳頭狀癌。

3.未分化癌

約占1%左右，多見于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性。早期即可發(fā)生頸淋巴結轉移，易侵犯周圍組織，如氣管、喉返神經(jīng)、食管等，還能經(jīng)血行發(fā)生肺、骨等遠處轉移。往往發(fā)現(xiàn)時已無法手術切除，存活率極低，預后極差。

4.髓樣癌

占3%左右。不同于其它三種癌，其來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細胞(C細胞)，并有家族遺傳傾向，因腫瘤分泌降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等典型表現(xiàn)。預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌病理分型

1.乳頭狀癌30

甲狀腺癌TNM分期Tx

原發(fā)腫瘤無法測定T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2㎝T1a腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1㎝T1b腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥1且≤2㎝T2腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥2㎝且≤4㎝T3腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥4㎝

甲狀腺癌TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法測定31

甲狀腺癌TNM分期T4a中度進展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng)T4b重度進展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱膈血管甲狀腺癌TNM分期T4a中度進展性疾病，腫瘤體積32

分化型甲狀腺癌治療1、手術及放射碘治療分化型甲狀腺癌治療1、手術及放射碘治療33

分化型甲狀腺癌治療術后應盡快（1-3個月）依據(jù)病理結果再次評估，根據(jù)TNM分期選擇放射碘治療或（和）TSH抑制治療。分化型甲狀腺癌治療術后應盡快（1-3個月）依據(jù)病34

分化型甲狀腺癌治療2、放射碘治療甲狀腺全切術后，是否采取放射碘治療取決于是否有去除殘余甲狀腺組織的需要。放射碘可殺傷殘余甲狀腺細胞或身體其他部位的隱匿微小腫瘤灶，作為一個聯(lián)合治療方法，放射碘的副作用包括增加腫瘤的患病率等使得這種治療曾經(jīng)受到質(zhì)疑。指南建議根據(jù)個體的風險選擇使用最小的計量確保治療有效。放射碘可以用來發(fā)現(xiàn)對其敏感的有遠處轉移的患者，并且可用來作為治療手段。然而這種人不占大多數(shù)。分化型甲狀腺癌治療2、放射碘治療35

分化型甲狀腺癌治療3、TSH抑制治療TSH抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復發(fā)率及死亡率。然而對于達到抑制作用的劑量依然不明確。高?；颊咧校瑢SH濃度降低到小于0.1mU/L可以改善臨床結果，但同樣觀察到少量降低（次正常的TSH）同樣可以改善。TSH引發(fā)的亞臨床甲亢同樣會導致骨質(zhì)、心臟的損傷。所以必須依據(jù)個體慢性病以及復發(fā)的風險評估并發(fā)癥與促癌的風險。分化型甲狀腺癌治療3、TSH抑制治療36甲狀腺髓樣癌治療手術是唯一可能治愈的方法。甲狀腺髓樣癌治療手術是唯一可能治愈的方法。37

未分化型甲狀腺癌治療原發(fā)病灶需要通過評估確定是否需要切除，需切除的患者切除后應立即使用體外放療，最好應用放療敏感藥物，比如紫杉烷，聯(lián)合鉑或氨茴環(huán)霉素。對于不能切除原發(fā)病灶而又未發(fā)現(xiàn)遠處轉移的患者，往往推薦姑息性放化療。對于有遠處轉移的晚期患者，原發(fā)病灶突出的，應先使用放化療。氣道情況穩(wěn)定的患者，可接受有細胞毒性藥物的系統(tǒng)化療。未分化型甲狀腺癌治療原發(fā)病灶需要通過評38甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌是濾泡細胞起源的侵襲性惡性腫瘤，其特點是部分喪失甲狀腺分化，形態(tài)學及生物學行為介于高分化乳頭狀癌/濾泡癌和完全去分化的未分化癌之間。1983年,日本的Sakamoto等最早提出“甲狀腺低分化癌”的概念,把具有實性、梁狀和/或硬化結構的甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌定義為PDTC。甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌是濾泡細胞起源的侵39甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的病理診斷標準：①具有甲狀腺濾泡源性惡性腫瘤的一般特點，同時存在粱狀、實性或島狀的生長方式；②缺乏典型乳頭狀癌核的特點；③至少符合以下3種特征之一：腦回狀卷曲的核、核分裂≥3個/10HPF或壞死甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的病理診斷標準：40甲狀腺低分化癌發(fā)病率、流行病學大部分患者平均年齡為55-63歲，女性與男性之比為2：1。甲狀腺低分化癌是一種罕見腫瘤，由于過去診斷標準不統(tǒng)一，確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計，可能只占甲狀腺腫瘤的1%以下。甲狀腺低分化癌發(fā)病率、流行病學大部分患者平均年齡41甲狀腺低分化癌生物學特點PDTC患者多以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，邊界不清，活動度差，且增大較快。也有以聲音嘶啞、吞咽不適、皮下結節(jié)等為首發(fā)癥狀者。PDTC較分化良好的甲狀腺癌發(fā)展速度快，腫瘤倍增時間短，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移及遠處轉移。甲狀腺低分化癌生物學特點PDTC患者多以頸部腫42甲狀腺低分化癌生物學特點文獻報道的甲狀腺低分化癌的腺外侵犯率為47.3%，頸部淋巴結轉移率為61.9%，遠處轉移率為31%。而甲狀腺未分化癌的腺外侵犯、頸部淋巴結轉移和遠處轉移率分別為82.6%、80.6%和59.1%。除了較多見轉移至肺以外，其他發(fā)生腫瘤轉移的部位包括骨、肝、腦，更有少見轉移至卵巢、皮膚等。

PDTC的惡性程度和病程進展均介于甲狀腺分化型癌和未分化癌之間。甲狀腺低分化癌生物學特點文獻報道的甲狀腺低分化癌43甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的預后介于分化型乳頭狀癌/濾泡癌和未分化癌之間。PDTC患者的平均生存時間為5.9年，5年生存率大約在45%~62。年齡大于45歲、原發(fā)腫瘤大于4cm、有腺外侵犯、切緣陽性、遠處轉移是影響預后的危險因素。甲狀腺低分化癌的局部復發(fā)及遠處轉移率均較高，主要的轉移部位為肺和腦。預后甲狀腺低分化癌甲狀腺低分化癌的預后介于分化型乳頭44甲狀腺低分化癌體細胞突變低分化癌中的體細胞突變可以分為兩種：1、同時見于高分化腫瘤中的突變，因此是低分化腫瘤發(fā)生中的早期事件。包括BRAF和RAS突變。2、僅見于低分化腫瘤中的突變，因