腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有部分或完全的GFR丟失腎小球?yàn)V過功能正常，但腎小管功能缺陷高尿鈣腎結(jié)石腎病綜合征伴有或無GFR丟失腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)

骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人?？杀憩F(xiàn)不同的病理類型及程度不等的變化。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分類及其診斷治療病因及發(fā)病機(jī)制病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常維生素D代謝途徑

食物膽固醇脫氫

7-脫氫膽固醇紫外線維生素D325-羥化酶

25(OH)D3

1-α羥化酶

1,25(OH)2D3

(肝微粒體) (腎線粒體)病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常

維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用通過維持正常的細(xì)胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進(jìn)正常骨化直接作用于骨的有機(jī)質(zhì)如膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（↑）和成骨細(xì)胞（↓）的活性維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平是降低的，其原因?yàn)?/p>

腎實(shí)質(zhì)減少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能，腎小管（主要是遠(yuǎn)曲小管）線粒體1-羥化酶合成減少，導(dǎo)致1,25(OH)2D3的生成減少（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，無論無論腎內(nèi)、腎外的1-羥化酶都是底物依賴的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nm（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗研究表明，臨床上的維生素D缺乏及組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的1,25(OH)2D3所逆轉(zhuǎn)，而超生理劑量的1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標(biāo)甲狀旁腺細(xì)胞胞漿維生素D受體濃度↓

（1,25(OH)2D3許多作用都是受體介導(dǎo)的）受體后水平的抵抗（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗活性維生素D基因作用障礙

尿毒癥低分子量毒素

維生素D受體-配體維生素D調(diào)節(jié)基因上游的復(fù)合物相互作用維生素D反應(yīng)元件障礙

活性維生素D基因作用障礙二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

磷潴留→血P↑

血鈣↓

PTH↑

1,25(OH)2D3↓↓

對(duì)甲狀旁腺分泌PTH的抑制作用↓↑

甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體密度和結(jié)合力降低及其對(duì)1,25(OH)2D3作用的抵抗二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷潴留→血P↑維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用，是通過與靶器官上1,25(OH)2D3

受體結(jié)合才發(fā)揮基因調(diào)節(jié)作用，抑制PTH分泌。CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞上VDR密度，結(jié)合力 因此1,25(OH)2D3對(duì)甲狀旁腺抑制作用，

PTH維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的

50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度研究表明：甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體

（CaR)表達(dá)減少導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外液

Ca2+反應(yīng)性改變即鈣調(diào)定點(diǎn)升高，是引起PTH過度分泌的重要因素。PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣敏感受體(CaR)

1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)胞上克隆出鈣敏感受體(CalciumSensorreceptor，CaR)這是一種分布于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，它不僅能結(jié)合Ca++離子，還能結(jié)合其他二價(jià)、三價(jià)和多價(jià)陽離子。Ca++通過CaR發(fā)揮作用。鈣敏感受體(CaR)1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH分泌在結(jié)節(jié)型增生腺體內(nèi)CaRmRNA的表達(dá)，比鄰近非結(jié)節(jié)型增生處的降低更明顯，CaR表達(dá)的下調(diào)，促進(jìn)甲狀旁腺腺細(xì)胞的增生影響PTH基因的表達(dá)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過靶器官上PTH受體(PTHR)調(diào)控對(duì)靶器官的作用PTHR的下降出現(xiàn)很早，在CRF患者GFR尚正?；蚪咏r(shí)，或機(jī)體血清PTH濃度還是正常時(shí)，PTHR已有下降(下調(diào))PTHR下調(diào)最初是一種保護(hù)性機(jī)制，使靶器官對(duì)PTH的反應(yīng)遲鈍，而PTH為了發(fā)揮對(duì)靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT發(fā)生與加劇PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過靶器官上PTH受體(PTH骨對(duì)iPTH抵抗iPTH在外周組織代謝異常代謝性酸中毒:抑制1-α羥化酶活性PTH

引起尿鈣↑→血鈣↓PTH甲狀旁腺組織增生骨對(duì)iPTH抵抗PTH受體基因血磷表達(dá)血鈣

PTH1,25(OH)2D3骨對(duì)iPTH抵抗

維生素D受體密度iPTH代謝異常鈣調(diào)定點(diǎn)代謝性酸中毒鈣敏感受體甲狀旁腺組織增生

PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞三、鋁中毒減少成骨細(xì)胞數(shù)目,使未成熟成骨細(xì)胞死亡或使已成熟的成骨細(xì)胞失活抑制1-α羥化酶活性，使1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少,抑制骨礦化使PTH活性下降三、鋁中毒四、與透析有關(guān)的因素透析技術(shù)及方式影響血鈣、磷水平，影響酸中毒的糾正透析膜的生物相容性影響免疫系統(tǒng)，影響骨祖細(xì)胞的活性透析改變了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的自然病程四、與透析有關(guān)的因素

五、其它微量元素鍶與骨軟化五、其它臨床表現(xiàn)

可有或無，與腎功能損害程度不平行骨痛、關(guān)節(jié)不適、骨骼變形、骨折近端肌無力皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化臨床表現(xiàn)可有或無，與腎功能損害程度不平行分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)骨活檢前作四環(huán)素標(biāo)記，以進(jìn)行骨組織學(xué)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（四環(huán)素能在骨組織中沉積，能結(jié)合到新形成的骨內(nèi)并保持穩(wěn)定，通過熒光激發(fā)能進(jìn)行觀察測(cè)量）單劑量口服四環(huán)素法：四環(huán)素1gQDx1天中間間隔6-9天，再口服四環(huán)素1gQDx2天1-2天后作骨活檢分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型纖維性骨炎骨軟化混合性骨病骨再生不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型

幻燈1張幻燈1張輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加骨形成率（BoneFormationRate,BFR)不低于正常注：BFR：每天1m類骨質(zhì)表面上新礦化的骨量骨礦化率：平均每天新礦化的骨的寬度

輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BFR）升高纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，

幻燈2張幻燈2張骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）骨形成率(BFR)低于正常骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）周圍骨小梁纖維化面積增加（0.5%）骨形成率可升高、正?；蚪档?，但多數(shù)升高混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加骨形成率（BFR）低于正常骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加

病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨病，典型的組織形態(tài)學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨?。喊ü窃偕涣肌⒐擒浕芭c鋁中毒相關(guān)的骨病鋁中毒性骨?。汗卿X染色陽性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%,BFR低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理

組織形態(tài)學(xué)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類相關(guān)性病理生理學(xué)高轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為纖維性骨炎或混合性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良鋁中毒性骨病組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為骨再生不良或骨軟化

反映骨代謝的無創(chuàng)性檢查手段

-血生化指標(biāo)

全段甲狀旁腺激素（iPTH)

具有生物活性的iPTH是從甲狀旁腺直接分泌、釋放至血中，不受肝臟、腎臟代謝的影響，比測(cè)定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特異性高反映骨代謝的無創(chuàng)性檢查手段iPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究表明，iPTH與骨形成指標(biāo)（包括類骨質(zhì)表面和面積，成骨細(xì)胞表面及數(shù)目?骨形成率,礦化率）骨小梁外周纖維化面積，網(wǎng)狀類骨質(zhì)量成線性正相關(guān)。與骨吸收指標(biāo)（破骨細(xì)胞數(shù)目及表面，侵蝕性骨表面）成曲線性相關(guān)iPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為500pg/ml時(shí)達(dá)高峰，而其促進(jìn)骨形成的作用似乎是無限的。它同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致纖維性骨炎的發(fā)生Torres報(bào)道，iPTH大于450pg/ml預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢性骨病的符合率大于95%研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為50

骨鈣素（BGP）骨鈣素由成骨細(xì)胞分泌，分子量為5800，是成熟骨組織中最豐富的非膠原蛋白骨鈣素與骨形成指標(biāo)及骨吸收指標(biāo)均有一定程度相關(guān)性，但與骨形成指標(biāo)相關(guān)性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特異性骨鈣素（BGP）

骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）ALP有許多同功酶,存在于體內(nèi)不同組織和器官：肝膽、骨、小腸等BAP是反映成骨細(xì)胞活性的特異性酶,能很好反映骨形成情況骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）

I型前膠原羧基前肽(PICP)PICP是I型前膠原肽鏈形成I型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量為100KD,不通過腎臟，而由肝臟代謝清除研究表明,PICP與骨形成指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性.I型前膠原羧基前肽(PICP)I型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)ICTP是I型膠原分解代謝產(chǎn)物研究表明,ICTP與骨吸收指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性I型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況但不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者的血生化指標(biāo)水平并無嚴(yán)格界限，而且存在一定的重疊。因此部分病例仍有待于骨活檢明確診斷并進(jìn)行治療上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L

可能不能正確反映組織中的鋁負(fù)荷去鐵胺試驗(yàn)：去鐵胺試驗(yàn)后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負(fù)荷協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L去鐵胺試驗(yàn)：小劑量DFO試驗(yàn)血透病人透前取血查血清鋁，透析結(jié)束前1小時(shí)予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點(diǎn)滴，下次透前（44小時(shí)后）再查血清鋁去鐵胺試驗(yàn)：腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO5mg/kg,靜點(diǎn)結(jié)束后44小時(shí)再取血查血清鋁△AL＞50g/L為陽性有報(bào)告，△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預(yù)測(cè)鋁中毒性骨病的特異性為87%，敏感性為97%腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降色覺改變聽力下降低血壓大腦急性病變毛霉菌感染危險(xiǎn)應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降

X線檢查手指骨包片皮質(zhì)骨內(nèi)吸收征象有助于鑒別低轉(zhuǎn)化和高轉(zhuǎn)化性骨病，不同程度的皮質(zhì)內(nèi)骨吸收與iPTH水平有一定相關(guān)性。敏感性低雙能X線吸收術(shù)（DEXA）頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)

甲狀旁腺B超檢查

甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺B超檢查甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)治 療

一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病降低血磷糾正低血鈣活性維生素D的應(yīng)用鈣敏感受體促進(jìn)劑甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3

或無水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植每日透析治療治 療一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕

限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）限制磷的攝入不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時(shí)服用，每次2-4片充分透析不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH抑制作用提高血鈣抑制PTH分泌糾正低血鈣應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-纖維性骨炎在無骨活檢情況下，如果臨床已有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即iPTH200pg/mL應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-應(yīng)用1，25二羥維生素D3促進(jìn)腸道鈣的吸收，增加血清鈣水平在mRNA水平抑制PTH分泌：減少前PTH原mRNA的合成減少前PTH原的基因轉(zhuǎn)錄增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖對(duì)尿毒癥病人骨礦化可能有直接的改善作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1，25二羥維生素D3可直接抑制成骨細(xì)胞增殖，降低膠原合成速度及骨礦化率應(yīng)用1，25二羥維生素D3

1,25(OH)D3應(yīng)用方法口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開始0.25-0.5ug/d,每1-2個(gè)月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)1,25(OH)D3應(yīng)用方法腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次血透病人每周3次iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2giPTH600-1200pg/mL，每次2-4giPTH1200pg/mL，每次4giPTH1600pg/mL，每次6g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次靜脈沖擊療法：其不經(jīng)胃腸道代謝，直接分布到組織中，高鈣血癥發(fā)生率低，生物效應(yīng)高，特別適用于血液透析病人適應(yīng)癥同口服沖擊療法用量同口服沖擊療法，每次透析結(jié)束時(shí)給予靜脈沖擊療法：

其他活性維生素D制劑1-羥維生素D3對(duì)于慢性腎衰竭并發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療是同樣有效的所不同的是,它需經(jīng)肝臟25-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3,才能發(fā)揮作用所需治療劑量一般比1,25(OH)2D3

高50%-75%其他活性維生素D制劑不升高血鈣的維生素D類似物

22-oxacalcitriol

體內(nèi)、外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：其可以減少腎大部切除鼠甲狀旁腺前PTH原mRNA的表達(dá)，減少正常和尿毒癥鼠PTH濃度可以結(jié)合到成骨細(xì)胞維生素D受體，促進(jìn)堿性磷酸酶、骨連接素及骨橋蛋白的形成，抑制成骨細(xì)胞DNA合成和膠原的合成改善維生素D缺乏鼠骨的礦化臨床觀察已證明了治療SHP的有效性，但其對(duì)血鈣的影響缺乏與1,25(OH)2D3

及1-(OH)D3的對(duì)照研究不升高血鈣的維生素D類似物

1--25-dihydroxyvitaminD2一個(gè)雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)、多中心研究表明：68%（對(duì)照組8%）的病人PTH水平下降大于30%目前還無與1,25(OH)2D3

直接比較的研究說明其造成比較少的高鈣血癥1--25-dihydroxyvitaminD2iPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細(xì)胞表面多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥病人PTH水平應(yīng)為正常人的2-3倍，維持在150-200pg/mLiPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正

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應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結(jié)合劑（Renagel)嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減少1，25((OH)2VitD3

的用量或停用應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見的副作用

轉(zhuǎn)移性鈣化如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時(shí)，導(dǎo)致血鈣磷乘積升高，當(dāng)>65時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化的危險(xiǎn)增加轉(zhuǎn)移性鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理

鈣敏感受體促進(jìn)劑（Calcimimetics)

鈣敏感受體促進(jìn)劑能有效抑制尿毒癥病人PTH的分泌，可能與改變了PTH與骨形成之間的關(guān)系有關(guān)。由于其無升高血鈣的作用，因此可與VitD制劑合用鈣敏感受體促進(jìn)劑（Calcimimetics)

甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3

或無水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重進(jìn)展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)用藥過程中出現(xiàn)的頑固高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3或無水乙醇；甲狀

每日透析治療可能與有效降低血磷，充分清除毒素、改善骨對(duì)PTH的反應(yīng)有關(guān)每日透析治療二、鋁中毒性骨病停止或限制使用含鋁的制劑（如氫氧化鋁）使用反滲水透析DFO治療：療程半年--1年，透析末2小時(shí)靜點(diǎn)15-20mg/kgTiw40mg/kgBiw,3個(gè)月后改為20mg/kg使用高通量、高效透析器進(jìn)行HF或HDF，清除更多的與DFO螯合的鋁二、鋁中毒性骨病

三、低轉(zhuǎn)化骨病避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化高血鈣者應(yīng)減少飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics)的應(yīng)用三、低轉(zhuǎn)化骨病

骨再生不良的特點(diǎn)發(fā)病者多為高齡（＞50歲）糖尿病和腹膜透析病人比例高從發(fā)現(xiàn)腎功能不全到開始透析的時(shí)間長(zhǎng)部分病人有應(yīng)用-維生素D3或1,25(OH)2D3的病史血清生化指標(biāo)：血鈣正常或升高,PTH降低血管鈣化發(fā)生率高骨再生不良的特點(diǎn)應(yīng)用1，25二羥維生素D3要有明確的適應(yīng)癥在應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)iPTH和血鈣、磷水平腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理

四、輕度骨損害控制血鈣、血磷在一合適的水平四、輕度骨損害

結(jié)語骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，但并非都有用維生素D的指征。因此，應(yīng)該全面評(píng)價(jià)病人骨代謝情況，嚴(yán)格掌握應(yīng)用維生素D的適應(yīng)癥，并選擇合適的制劑。用藥過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷及iPTH水平，避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化等的發(fā)生。結(jié)語謝謝！謝謝！腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有部分或完全的GFR丟失腎小球?yàn)V過功能正常，但腎小管功能缺陷高尿鈣腎結(jié)石腎病綜合征伴有或無GFR丟失腎性骨病

(Renalbonedisease)腎臟病伴有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)

骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人。可表現(xiàn)不同的病理類型及程度不等的變化。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(Osteodystrophy)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分類及其診斷治療病因及發(fā)病機(jī)制病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常維生素D代謝途徑

食物膽固醇脫氫

7-脫氫膽固醇紫外線維生素D325-羥化酶

25(OH)D3

1-α羥化酶

1,25(OH)2D3

(肝微粒體) (腎線粒體)病因及其發(fā)病機(jī)制

一、維生素D代謝異常

維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用通過維持正常的細(xì)胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進(jìn)正常骨化直接作用于骨的有機(jī)質(zhì)如膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（↑）和成骨細(xì)胞（↓）的活性維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平是降低的，其原因?yàn)?/p>

腎實(shí)質(zhì)減少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能，腎小管（主要是遠(yuǎn)曲小管）線粒體1-羥化酶合成減少，導(dǎo)致1,25(OH)2D3的生成減少（一）中度-重度慢性腎衰竭病人體內(nèi)1,25二羥維生素D3水平相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，無論無論腎內(nèi)、腎外的1-羥化酶都是底物依賴的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（50nm（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗研究表明，臨床上的維生素D缺乏及組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的1,25(OH)2D3所逆轉(zhuǎn)，而超生理劑量的1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標(biāo)甲狀旁腺細(xì)胞胞漿維生素D受體濃度↓

（1,25(OH)2D3許多作用都是受體介導(dǎo)的）受體后水平的抵抗（二）慢性腎衰竭病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗活性維生素D基因作用障礙

尿毒癥低分子量毒素

維生素D受體-配體維生素D調(diào)節(jié)基因上游的復(fù)合物相互作用維生素D反應(yīng)元件障礙

活性維生素D基因作用障礙二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

磷潴留→血P↑

血鈣↓

PTH↑

1,25(OH)2D3↓↓

對(duì)甲狀旁腺分泌PTH的抑制作用↓↑

甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體密度和結(jié)合力降低及其對(duì)1,25(OH)2D3作用的抵抗二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷潴留→血P↑維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用，是通過與靶器官上1,25(OH)2D3

受體結(jié)合才發(fā)揮基因調(diào)節(jié)作用，抑制PTH分泌。CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞上VDR密度，結(jié)合力 因此1,25(OH)2D3對(duì)甲狀旁腺抑制作用，

PTH維生素D受體(VDR)密度

和結(jié)合力的降低1,25(OH)2PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的

50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度研究表明：甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體

（CaR)表達(dá)減少導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外液

Ca2+反應(yīng)性改變即鈣調(diào)定點(diǎn)升高，是引起PTH過度分泌的重要因素。PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣敏感受體(CaR)

1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)胞上克隆出鈣敏感受體(CalciumSensorreceptor，CaR)這是一種分布于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，它不僅能結(jié)合Ca++離子，還能結(jié)合其他二價(jià)、三價(jià)和多價(jià)陽離子。Ca++通過CaR發(fā)揮作用。鈣敏感受體(CaR)1993年Brown等從甲狀旁腺細(xì)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH分泌在結(jié)節(jié)型增生腺體內(nèi)CaRmRNA的表達(dá)，比鄰近非結(jié)節(jié)型增生處的降低更明顯，CaR表達(dá)的下調(diào)，促進(jìn)甲狀旁腺腺細(xì)胞的增生影響PTH基因的表達(dá)鈣敏感受體(CaR)表達(dá)甲狀旁腺細(xì)胞CaR鈣調(diào)定點(diǎn)PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過靶器官上PTH受體(PTHR)調(diào)控對(duì)靶器官的作用PTHR的下降出現(xiàn)很早，在CRF患者GFR尚正?；蚪咏r(shí)，或機(jī)體血清PTH濃度還是正常時(shí)，PTHR已有下降(下調(diào))PTHR下調(diào)最初是一種保護(hù)性機(jī)制，使靶器官對(duì)PTH的反應(yīng)遲鈍，而PTH為了發(fā)揮對(duì)靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT發(fā)生與加劇PTH受體基因表達(dá)的下調(diào)PTH通過靶器官上PTH受體(PTH骨對(duì)iPTH抵抗iPTH在外周組織代謝異常代謝性酸中毒:抑制1-α羥化酶活性PTH

引起尿鈣↑→血鈣↓PTH甲狀旁腺組織增生骨對(duì)iPTH抵抗PTH受體基因血磷表達(dá)血鈣

PTH1,25(OH)2D3骨對(duì)iPTH抵抗

維生素D受體密度iPTH代謝異常鈣調(diào)定點(diǎn)代謝性酸中毒鈣敏感受體甲狀旁腺組織增生

PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞三、鋁中毒減少成骨細(xì)胞數(shù)目,使未成熟成骨細(xì)胞死亡或使已成熟的成骨細(xì)胞失活抑制1-α羥化酶活性，使1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少,抑制骨礦化使PTH活性下降三、鋁中毒四、與透析有關(guān)的因素透析技術(shù)及方式影響血鈣、磷水平，影響酸中毒的糾正透析膜的生物相容性影響免疫系統(tǒng)，影響骨祖細(xì)胞的活性透析改變了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的自然病程四、與透析有關(guān)的因素

五、其它微量元素鍶與骨軟化五、其它臨床表現(xiàn)

可有或無，與腎功能損害程度不平行骨痛、關(guān)節(jié)不適、骨骼變形、骨折近端肌無力皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化臨床表現(xiàn)可有或無，與腎功能損害程度不平行分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)骨活檢前作四環(huán)素標(biāo)記，以進(jìn)行骨組織學(xué)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（四環(huán)素能在骨組織中沉積，能結(jié)合到新形成的骨內(nèi)并保持穩(wěn)定，通過熒光激發(fā)能進(jìn)行觀察測(cè)量）單劑量口服四環(huán)素法：四環(huán)素1gQDx1天中間間隔6-9天，再口服四環(huán)素1gQDx2天1-2天后作骨活檢分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型纖維性骨炎骨軟化混合性骨病骨再生不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型

幻燈1張幻燈1張輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加骨形成率（BoneFormationRate,BFR)不低于正常注：BFR：每天1m類骨質(zhì)表面上新礦化的骨量骨礦化率：平均每天新礦化的骨的寬度

輕度骨損害型類骨質(zhì)覆蓋表面增加腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BFR）升高纖維性骨炎周圍骨小梁纖維化面積0.5%，

幻燈2張幻燈2張骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）骨形成率(BFR)低于正常骨軟化類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）周圍骨小梁纖維化面積增加（0.5%）骨形成率可升高、正?；蚪档?，但多數(shù)升高混合性骨病類骨質(zhì)覆蓋面積增加（15%）

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加骨形成率（BFR）低于正常骨再生不良類骨質(zhì)覆蓋面積不增加

病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨病，典型的組織形態(tài)學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨?。喊ü窃偕涣?、骨軟化及與鋁中毒相關(guān)的骨病鋁中毒性骨?。汗卿X染色陽性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%,BFR低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積病理生理學(xué)分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷與治療課件整理

組織形態(tài)學(xué)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類相關(guān)性病理生理學(xué)高轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為纖維性骨炎或混合性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病在組織形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良鋁中毒性骨病組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為骨再生不良或骨軟化

反映骨代謝的無創(chuàng)性檢查手段

-血生化指標(biāo)

全段甲狀旁腺激素（iPTH)

具有生物活性的iPTH是從甲狀旁腺直接分泌、釋放至血中，不受肝臟、腎臟代謝的影響，比測(cè)定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特異性高反映骨代謝的無創(chuàng)性檢查手段iPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究表明，iPTH與骨形成指標(biāo)（包括類骨質(zhì)表面和面積，成骨細(xì)胞表面及數(shù)目?骨形成率,礦化率）骨小梁外周纖維化面積，網(wǎng)狀類骨質(zhì)量成線性正相關(guān)。與骨吸收指標(biāo)（破骨細(xì)胞數(shù)目及表面，侵蝕性骨表面）成曲線性相關(guān)iPTH促進(jìn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨的轉(zhuǎn)化研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為500pg/ml時(shí)達(dá)高峰，而其促進(jìn)骨形成的作用似乎是無限的。它同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致纖維性骨炎的發(fā)生Torres報(bào)道，iPTH大于450pg/ml預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢性骨病的符合率大于95%研究發(fā)現(xiàn)：尿毒癥病人iPTH促進(jìn)骨吸收的作用在iPTH為50

骨鈣素（BGP）骨鈣素由成骨細(xì)胞分泌，分子量為5800，是成熟骨組織中最豐富的非膠原蛋白骨鈣素與骨形成指標(biāo)及骨吸收指標(biāo)均有一定程度相關(guān)性，但與骨形成指標(biāo)相關(guān)性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特異性骨鈣素（BGP）

骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）ALP有許多同功酶,存在于體內(nèi)不同組織和器官：肝膽、骨、小腸等BAP是反映成骨細(xì)胞活性的特異性酶,能很好反映骨形成情況骨特異性鹼性磷酸酶（BAP）

I型前膠原羧基前肽(PICP)PICP是I型前膠原肽鏈形成I型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量為100KD,不通過腎臟，而由肝臟代謝清除研究表明,PICP與骨形成指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性.I型前膠原羧基前肽(PICP)I型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)ICTP是I型膠原分解代謝產(chǎn)物研究表明,ICTP與骨吸收指標(biāo)有一定程度的相關(guān)性I型膠原羧基調(diào)聚肽(ICTP)上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況但不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者的血生化指標(biāo)水平并無嚴(yán)格界限，而且存在一定的重疊。因此部分病例仍有待于骨活檢明確診斷并進(jìn)行治療上述生化指標(biāo)有助于判斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者骨代謝情況協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L

可能不能正確反映組織中的鋁負(fù)荷去鐵胺試驗(yàn)：去鐵胺試驗(yàn)后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負(fù)荷協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120g/L去鐵胺試驗(yàn)：小劑量DFO試驗(yàn)血透病人透前取血查血清鋁，透析結(jié)束前1小時(shí)予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點(diǎn)滴，下次透前（44小時(shí)后）再查血清鋁去鐵胺試驗(yàn)：腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO5mg/kg,靜點(diǎn)結(jié)束后44小時(shí)再取血查血清鋁△AL＞50g/L為陽性有報(bào)告，△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預(yù)測(cè)鋁中毒性骨病的特異性為87%，敏感性為97%腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降色覺改變聽力下降低血壓大腦急性病變毛霉菌感染危險(xiǎn)應(yīng)用DFO可能的副作用視力下降

X線檢查手指骨包片皮質(zhì)骨內(nèi)吸收征象有助于鑒別低轉(zhuǎn)化和高轉(zhuǎn)化性骨病，不同程度的皮質(zhì)內(nèi)骨吸收與iPTH水平有一定相關(guān)性。敏感性低雙能X線吸收術(shù)（DEXA）頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)

甲狀旁腺B超檢查

甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺B超檢查甲狀旁腺增大有助于診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)治 療

一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病降低血磷糾正低血鈣活性維生素D的應(yīng)用鈣敏感受體促進(jìn)劑甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3

或無水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植每日透析治療治 療一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕

限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）限制磷的攝入不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時(shí)服用，每次2-4片充分透析不含鈣、無鋁的磷結(jié)合劑

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH抑制作用提高血鈣抑制PTH分泌糾正低血鈣應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-纖維性骨炎在無骨活檢情況下，如果臨床已有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，即iPTH200pg/mL應(yīng)用1，25二羥維生素D3的指征經(jīng)骨活檢證實(shí)的高轉(zhuǎn)化性骨病-應(yīng)用1，25二羥維生素D3促進(jìn)腸道鈣的吸收，增加血清鈣水平在mRNA水平抑制PTH分泌：減少前PTH原mRNA的合成減少前PTH原的基因轉(zhuǎn)錄增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖對(duì)尿毒癥病人骨礦化可能有直接的改善作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，1，25二羥維生素D3可直接抑制成骨細(xì)胞增殖，降低膠原合成速度及骨礦化率應(yīng)用1，25二羥維生素D3

1,25(OH)D3應(yīng)用方法口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開始0.25-0.5ug/d,每1-2個(gè)月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)1,25(OH)D3應(yīng)用方法腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次血透病人每周3次iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2giPTH600-1200pg/mL，每次2-4giPTH1200pg/mL，每次4giPTH1600pg/mL，每次6g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用腹膜透析病人每次給予1-3g，每周2次靜脈沖擊療法：其不經(jīng)胃腸道代謝，直接分布到組織中，高鈣血癥發(fā)生率低，生物效應(yīng)高，特別適用于血液透析病人適應(yīng)癥同口服沖擊療法用量同口服沖擊療法，每次透析結(jié)束時(shí)給予靜脈沖擊療法：

其他活性維生素D制劑1-羥維生素D3對(duì)于慢性腎衰竭并發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療是同樣有效的所不同的是,它需經(jīng)肝臟25-羥化酶的作用轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3,才能發(fā)揮作用所需治療劑量一般比1,25(OH)2D3

高50%-75%其他活性維生素D制劑不升高血鈣的維生素D類似物

22-oxacalcitriol

體內(nèi)、外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：其可以減少腎大部切除鼠甲狀旁腺前PTH原mRNA的表達(dá)，減少正常和尿毒癥鼠PTH濃度可以結(jié)合到成骨細(xì)胞維生素D受體，促進(jìn)堿性磷酸酶、骨連接素及骨橋蛋白的形成，抑制成骨細(xì)胞DNA合成和膠原的合成改善維生素D缺乏鼠骨的礦化臨床觀察已證明了治療SHP的有效性，但其對(duì)血鈣的影響