急性心力衰竭急診急救課件

急性心力衰竭急診急救急性心力衰竭急診急救1（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救2心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全

病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭

臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征心力衰竭不等同于心功能不全3病因急性彌漫性心肌損害

急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加

嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等病因急性彌漫性心肌損害4可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高可以是新發(fā)的心力衰竭5急性容量負(fù)荷增加

瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失常

快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞

外傷、夾層動(dòng)脈瘤等急性容量負(fù)荷增加6非心臟病因肺部疾病

常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見輸血輸液速度過快

尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等非心臟病因肺部疾病7根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙長(zhǎng)期給氧不易＞60%擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者也可以是慢性心力衰竭急性失代償心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏BNP/NT-proBNPα受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性心肌梗死、急性重癥心肌炎病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂

——激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：病理生理急性心肌梗死或急性重8神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配9神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體10神經(jīng)內(nèi)分泌激活

心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活有利作用

增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血不利作用

RAAS系統(tǒng)激活，使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)

神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張11SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素！?。NS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能12臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰13臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音14急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)

急性心肌梗死的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)急性心肌梗死的Killip分級(jí)15心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖儯娸S右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高16急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療無考慮肺部疾病或其他疾病異常正常急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、17治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺18AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難改善癥19初始治療一般處理體位、四肢輪流綁扎止血帶等吸氧藥物呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑初始治療一般處理20進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈球囊反搏無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活21急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷治療急性左心衰的重要措施之一嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：嚴(yán)重心律失常可使血流動(dòng)力學(xué)紊亂具體措施氧療其他鎮(zhèn)靜利尿洋地黃血管擴(kuò)張劑治療急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少22體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，15~20min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者23氧療

治療急性左心衰的重要措施之一高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣通過50%酒精濾瓶中長(zhǎng)期給氧不易＞60%

使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）氧療治療急性左心衰的重要措施之24鎮(zhèn)靜

診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2 潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎鎮(zhèn)靜診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)25利尿

減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留

AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少液體潴留控制后減少劑量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用利尿減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留26血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心27ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的AMI患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，因此應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷28均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素！ARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。ARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常長(zhǎng)期給氧不易＞60%增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。也可以是慢性心力衰竭急性失代償嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活A(yù)RBARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，仍宜首選ACE抑制劑。ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水腫時(shí)。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)仍需小心。心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑合用。主要用于CHF均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。ARBAR29洋地黃類制劑

適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。

AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。洋地黃類制劑適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功30SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2心力衰竭不等同于心功能不全（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂也可以是慢性心力衰竭急性失代償冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，主要用于CHF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2 潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎半臥位或端坐位，雙腿下垂減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣通過50%酒精濾瓶中根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活A(yù)RB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。ARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等長(zhǎng)期給氧不易＞60%心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活A(yù)RB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏其他氨茶堿

解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺

通過作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)腎上腺素

多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對(duì)其他藥物反應(yīng)不佳時(shí)SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響半臥位或端坐位，雙腿下垂甲狀31急性心力衰竭急診急救急性心力衰竭急診急救32（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救33心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全

病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭

臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征心力衰竭不等同于心功能不全34病因急性彌漫性心肌損害

急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加

嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等病因急性彌漫性心肌損害35可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高可以是新發(fā)的心力衰竭36急性容量負(fù)荷增加

瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失常

快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞

外傷、夾層動(dòng)脈瘤等急性容量負(fù)荷增加37非心臟病因肺部疾病

常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見輸血輸液速度過快

尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等非心臟病因肺部疾病38根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙長(zhǎng)期給氧不易＞60%擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者也可以是慢性心力衰竭急性失代償心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏BNP/NT-proBNPα受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性心肌梗死、急性重癥心肌炎病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂

——激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：病理生理急性心肌梗死或急性重39神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配40神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體41神經(jīng)內(nèi)分泌激活

心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活有利作用

增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血不利作用

RAAS系統(tǒng)激活，使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)

神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張42SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素?。?！SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能43臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰44臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音45急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)

急性心肌梗死的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)急性心肌梗死的Killip分級(jí)46心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電軸右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病因高47急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療無考慮肺部疾病或其他疾病異常正常急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、48治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺49AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難改善癥50初始治療一般處理體位、四肢輪流綁扎止血帶等吸氧藥物呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑初始治療一般處理51進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈球囊反搏無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活52急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷治療急性左心衰的重要措施之一嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用明確診斷，作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂具體措施氧療其他鎮(zhèn)靜利尿洋地黃血管擴(kuò)張劑治療急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少53體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，15~20min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者54氧療

治療急性左心衰的重要措施之一高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣通過50%酒精濾瓶中長(zhǎng)期給氧不易＞60%

使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）氧療治療急性左心衰的重要措施之55鎮(zhèn)靜

診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過緩、AVB、CO2 潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎鎮(zhèn)靜診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)56利尿

減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留

AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少液體潴留控制后減少劑量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用利尿減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留57血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心58ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的AMI患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，因此應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷59均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素！ARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。ARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常長(zhǎng)期給氧不易＞60%增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。也可以是慢性心力衰竭急性失代償嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活A(yù)RBARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，仍宜首選ACE抑制劑。ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水腫時(shí)。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)仍需小心。心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑合用。主要用于CHF均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。ARBAR60洋地黃類制劑

適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。

AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。洋地黃類制劑適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功61SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2心力衰竭不等同于心功能不全（優(yōu)選）急性心力衰竭急診急救有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體