肝疾病病人的護(hù)理實(shí)用課件

肝疾病病人的護(hù)理肝疾病病人的護(hù)理1（優(yōu)選）肝疾病病人的護(hù)理（優(yōu)選）肝疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要【肝臟解剖】

位置最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。大部分位于右上腹部，小部分超越前正中線到達(dá)左肋部。肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5~6肋間，與膈肌相貼附，下界與右肋緣平行，左肝的下緣可在劍突下觸及。第一節(jié)解剖生理概要【肝臟解剖】3肝疾病病人的護(hù)理實(shí)用課件4【肝臟解剖】顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位肝小葉中央是中央靜脈，單層肝細(xì)胞以該靜脈為中心呈放射狀排列，肝細(xì)胞索之間為肝竇。一端與肝動(dòng)脈和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。幾個(gè)肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)，其中有肝動(dòng)脈、門靜脈的小分支和毛細(xì)膽管?！靖闻K解剖】顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位5【肝臟解剖】血液供應(yīng)雙重血供肝動(dòng)脈25%~30%門靜脈70%~75%【肝臟解剖】血液供應(yīng)6【肝臟生理功能】分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲(chǔ)備與再生能力肝再生能力潛力很大，但對(duì)缺氧非常敏感【肝臟生理功能】分泌膽汁7第二節(jié)肝膿腫肝膿腫繼發(fā)于膽道感染、胃腸道感染、阿米巴痢疾或其他全身化膿性感染。分細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫第二節(jié)肝膿腫8細(xì)菌性肝膿腫【病因】化膿菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。大多由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌或厭氧菌引起多發(fā)性膿腫。膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。肝動(dòng)脈門靜脈化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。淋巴系統(tǒng)其它肝臟開放性損傷、隱源性感染細(xì)菌性肝膿腫【病因】9細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39—40℃，稽留熱或呈馳張熱。肝區(qū)痛全身表現(xiàn)體檢肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心包積液等。細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)10膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)平臥，避免劇烈咳嗽。詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。其他化學(xué)致癌物還包括亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。微小肝癌腫瘤直徑≤2cm顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)?；摼鸬母蝺?nèi)化膿性感染。小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5~6肋間，與膈肌相貼附，下界與右肋緣平行，左肝的下緣可在劍突下觸及。細(xì)菌性肝膿腫的診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查B超檢查腹部X線檢查CT檢查肝穿刺膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。細(xì)菌11細(xì)菌性肝膿腫的治療原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)細(xì)菌性肝膿腫的治療原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并12阿米巴性肝膿腫病因阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振肝腫大診斷有阿米巴病史；新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體；肝穿刺抽出綜褐色膿液；抗阿米巴治療有效。阿米巴性肝膿腫病因阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支13經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；每日更換引流袋（瓶）。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。有無并發(fā)癥征兆，如胸痛、氣急、咳膿痰或劇烈采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。明確診斷疼痛原因并作出評(píng)估B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。阿米巴性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療抗阿米巴藥物及支持治療，必要時(shí)反復(fù)抽膿。手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流阿米巴性肝膿腫處理原則14護(hù)理評(píng)估詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。了解發(fā)病急緩、病程長(zhǎng)短及有無上述引起肝膿腫的相關(guān)病史病人全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等病人生命體征、出入量、發(fā)熱，注意有無脫水癥狀和體征病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無并發(fā)癥征兆，如胸痛、氣急、咳膿痰或劇烈腹痛等護(hù)理評(píng)估詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。了15護(hù)理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)16護(hù)理措施注意高熱的護(hù)理引流管護(hù)理妥善固定取半臥位嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶）。當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。病情觀察生命體征、腹部體征加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛護(hù)理措施注意高熱的護(hù)理17健康教育指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。協(xié)助家屬及重要親友了解病情的嚴(yán)重性。鼓勵(lì)病人活動(dòng)、咳嗽和深呼吸，預(yù)防或減少與肝膿腫有關(guān)的肺部并發(fā)癥。高熱的家庭護(hù)理指導(dǎo)。小心處理糞便和洗手，預(yù)防傳播阿米巴痢疾。高碳水化合物、豐富維生素，低脂易消化飲食。健康教育指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。協(xié)助家18第三節(jié)肝癌流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000我國(guó)以東南沿海地區(qū)多見。其它流行病學(xué)特點(diǎn)男女發(fā)病3～51可發(fā)生于任何年齡，原發(fā)者以30~50歲多見第三節(jié)肝癌流行病學(xué)19原發(fā)性肝癌病因病毒性肝炎亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。原發(fā)性肝癌病因20原發(fā)性肝癌病因化學(xué)致癌劑在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。水土因素水污染、死水其它因素酗酒、精神因素等原發(fā)性肝癌病因21高危人群肝炎病史HBsAg陽(yáng)性肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎年齡40歲以上的男性高危人群22原發(fā)性肝癌的病理根據(jù)大體標(biāo)本觀察結(jié)節(jié)型最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。巨塊型多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。彌漫型少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。原發(fā)性肝癌的病理根據(jù)大體標(biāo)本觀察23根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)肝細(xì)胞型24肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌腫瘤直徑＞10cm肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm25分期亞臨床期從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間10個(gè)月中期癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時(shí)間4個(gè)月晚期黃疸、腹水至死亡，中位時(shí)間2個(gè)月分期亞臨床期從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間1026轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。血行轉(zhuǎn)移通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。27臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視。早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀28臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征肝區(qū)疼痛

最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。肝腫大中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。全身和消化道癥狀早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征29并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷繼發(fā)感染并發(fā)癥30診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療31血清學(xué)檢測(cè)AFP為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對(duì)無肝癌其它證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量>400 ug/l持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。血清學(xué)檢測(cè)32影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。穿刺活檢肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。。影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈33影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.534治療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50％以上吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75％湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率72.9％手術(shù)治療為主，綜合治療為輔

治療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”發(fā)現(xiàn)、診斷、治療35手術(shù)切除適應(yīng)癥病人的情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。禁忌證有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者手術(shù)切除適應(yīng)癥36根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)根治性肝切除37介入治療經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。介入治療經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（38冷凍治療對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。冷凍治療對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀39放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療肝臟移植放射治療40護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素（１）患者的飲食生活習(xí)慣、居住地、家族史等。（２）疼痛發(fā)生的情況、。（３）既往史有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。身體狀況局部、全身、輔助檢查。心理和社會(huì)支持狀況。術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認(rèn)識(shí)狀況。護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估41護(hù)理診斷/護(hù)理問題疼痛與肝周圍組織受累，轉(zhuǎn)移有關(guān)恐懼與手術(shù)和預(yù)后有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、消耗有關(guān)預(yù)感性悲哀與疾病的預(yù)后和生存期有關(guān)舒適的改變與放療后惡心、嘔吐或其他損害有關(guān)知識(shí)缺乏與肝手術(shù)方式，未經(jīng)歷過類似手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷/護(hù)理問題疼痛與肝周圍組織受累，轉(zhuǎn)移有關(guān)42護(hù)理措施心理護(hù)理創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。耐心講解治療的必要性、方法和注意事項(xiàng)。尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。護(hù)理措施心理護(hù)理43疼痛護(hù)理明確診斷疼痛原因并作出評(píng)估為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。教會(huì)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)參加娛樂活動(dòng)分散注意力。按照癌癥患者三級(jí)止痛階梯原則進(jìn)行治療。疼痛護(hù)理44營(yíng)養(yǎng)護(hù)理為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。有低蛋白血癥及時(shí)糾正。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理45術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理為了防止肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)平臥，避免劇烈咳嗽。術(shù)后第2天可給予病人半坐臥位，鼓勵(lì)病人緩慢地移動(dòng)和變化體體位。半肝以上切除者，需間歇給氧3~4天。病情觀察生命體征、切口、引流管等還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血清蛋白水平，觀察記錄體重、出入量、腹圍及水腫程度引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理46肝疾病病人的護(hù)理肝疾病病人的護(hù)理47（優(yōu)選）肝疾病病人的護(hù)理（優(yōu)選）肝疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要【肝臟解剖】

位置最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。大部分位于右上腹部，小部分超越前正中線到達(dá)左肋部。肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5~6肋間，與膈肌相貼附，下界與右肋緣平行，左肝的下緣可在劍突下觸及。第一節(jié)解剖生理概要【肝臟解剖】49肝疾病病人的護(hù)理實(shí)用課件50【肝臟解剖】顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位肝小葉中央是中央靜脈，單層肝細(xì)胞以該靜脈為中心呈放射狀排列，肝細(xì)胞索之間為肝竇。一端與肝動(dòng)脈和門靜脈的小分支相通，另一端和中央靜脈連接。幾個(gè)肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)，其中有肝動(dòng)脈、門靜脈的小分支和毛細(xì)膽管。【肝臟解剖】顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位51【肝臟解剖】血液供應(yīng)雙重血供肝動(dòng)脈25%~30%門靜脈70%~75%【肝臟解剖】血液供應(yīng)52【肝臟生理功能】分泌膽汁代謝功能生物轉(zhuǎn)化功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能儲(chǔ)備與再生能力肝再生能力潛力很大，但對(duì)缺氧非常敏感【肝臟生理功能】分泌膽汁53第二節(jié)肝膿腫肝膿腫繼發(fā)于膽道感染、胃腸道感染、阿米巴痢疾或其他全身化膿性感染。分細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫第二節(jié)肝膿腫54細(xì)菌性肝膿腫【病因】化膿菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。大多由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌或厭氧菌引起多發(fā)性膿腫。膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。肝動(dòng)脈門靜脈化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。淋巴系統(tǒng)其它肝臟開放性損傷、隱源性感染細(xì)菌性肝膿腫【病因】55細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39—40℃，稽留熱或呈馳張熱。肝區(qū)痛全身表現(xiàn)體檢肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心包積液等。細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)56膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)平臥，避免劇烈咳嗽。詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。其他化學(xué)致癌物還包括亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。微小肝癌腫瘤直徑≤2cm顯微結(jié)構(gòu)肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)?；摼鸬母蝺?nèi)化膿性感染。小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5~6肋間，與膈肌相貼附，下界與右肋緣平行，左肝的下緣可在劍突下觸及。細(xì)菌性肝膿腫的診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查B超檢查腹部X線檢查CT檢查肝穿刺膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。細(xì)菌57細(xì)菌性肝膿腫的治療原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)細(xì)菌性肝膿腫的治療原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并58阿米巴性肝膿腫病因阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振肝腫大診斷有阿米巴病史；新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體；肝穿刺抽出綜褐色膿液；抗阿米巴治療有效。阿米巴性肝膿腫病因阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支59經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；每日更換引流袋（瓶）。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。有無并發(fā)癥征兆，如胸痛、氣急、咳膿痰或劇烈采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。明確診斷疼痛原因并作出評(píng)估B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。阿米巴性肝膿腫處理原則非手術(shù)治療抗阿米巴藥物及支持治療，必要時(shí)反復(fù)抽膿。手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流阿米巴性肝膿腫處理原則60護(hù)理評(píng)估詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。了解發(fā)病急緩、病程長(zhǎng)短及有無上述引起肝膿腫的相關(guān)病史病人全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等病人生命體征、出入量、發(fā)熱，注意有無脫水癥狀和體征病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無并發(fā)癥征兆，如胸痛、氣急、咳膿痰或劇烈腹痛等護(hù)理評(píng)估詢問發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛、放射痛及消化道癥狀。了61護(hù)理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理診斷／問題體溫過高與感染有關(guān)62護(hù)理措施注意高熱的護(hù)理引流管護(hù)理妥善固定取半臥位嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶）。當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。病情觀察生命體征、腹部體征加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛護(hù)理措施注意高熱的護(hù)理63健康教育指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。協(xié)助家屬及重要親友了解病情的嚴(yán)重性。鼓勵(lì)病人活動(dòng)、咳嗽和深呼吸，預(yù)防或減少與肝膿腫有關(guān)的肺部并發(fā)癥。高熱的家庭護(hù)理指導(dǎo)。小心處理糞便和洗手，預(yù)防傳播阿米巴痢疾。高碳水化合物、豐富維生素，低脂易消化飲食。健康教育指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。協(xié)助家64第三節(jié)肝癌流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000我國(guó)以東南沿海地區(qū)多見。其它流行病學(xué)特點(diǎn)男女發(fā)病3～51可發(fā)生于任何年齡，原發(fā)者以30~50歲多見第三節(jié)肝癌流行病學(xué)65原發(fā)性肝癌病因病毒性肝炎亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。原發(fā)性肝癌病因66原發(fā)性肝癌病因化學(xué)致癌劑在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。水土因素水污染、死水其它因素酗酒、精神因素等原發(fā)性肝癌病因67高危人群肝炎病史HBsAg陽(yáng)性肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎年齡40歲以上的男性高危人群68原發(fā)性肝癌的病理根據(jù)大體標(biāo)本觀察結(jié)節(jié)型最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。巨塊型多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。彌漫型少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。原發(fā)性肝癌的病理根據(jù)大體標(biāo)本觀察69根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)肝細(xì)胞型70肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm小肝癌腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌腫瘤直徑＞10cm肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm71分期亞臨床期從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間10個(gè)月中期癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時(shí)間4個(gè)月晚期黃疸、腹水至死亡，中位時(shí)間2個(gè)月分期亞臨床期從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間1072轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。血行轉(zhuǎn)移通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。73臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視。早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀74臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征肝區(qū)疼痛

最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。肝腫大中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。全身和消化道癥狀早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征75并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷繼發(fā)感染并發(fā)癥76診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療77血清學(xué)檢測(cè)AFP為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對(duì)無肝癌其它證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量>400 ug/l持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。血清學(xué)檢測(cè)78影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。穿刺活檢肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。。影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈79影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.580治療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50％以上吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75％湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率72.9％手術(shù)治療為主，綜合治療為輔

治療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”發(fā)現(xiàn)、診斷、治療81手術(shù)切除適應(yīng)癥病人的情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。禁忌證有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者手術(shù)切除適應(yīng)癥82