硬膜外血腫護(hù)理查房課件

護(hù)理查房硬膜外血腫

神經(jīng)外科護(hù)理查房硬膜外血腫0定義：

硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。定義：硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于1發(fā)生機制

多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

發(fā)生機制多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨2出血來源

腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。出血來源腦膜血管：3出血來源

靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨溝骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。出血來源靜脈竇：4出血來源

顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。

出血來源顱骨板障靜脈：5病因病理

硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。因此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%6病因病理

血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。

病因病理血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐7臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。1、意識障礙2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)8意識障礙

病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。意識障礙病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一9意識障礙

繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。意識障礙繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。10神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)及時手術(shù)減壓，挽救生命。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征11顱內(nèi)壓增高

隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。

顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，12治療

1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療治療1.非手術(shù)治療13非手術(shù)治療

對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。非手術(shù)治療對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量14手術(shù)治療手術(shù)指征：1、意識障礙程度逐漸加深；2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；

手術(shù)治療手術(shù)指征：15手術(shù)指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù);6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考16護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理17術(shù)前護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意18術(shù)后護(hù)理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。術(shù)后護(hù)理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬19術(shù)后護(hù)理2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。術(shù)后護(hù)理2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等20術(shù)后護(hù)理3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增高，缺氧致代謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血術(shù)后護(hù)理3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/m21術(shù)后護(hù)理

管擴張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術(shù)后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后護(hù)理管擴張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病22術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。

術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及23術(shù)后護(hù)理5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳?、吞咽困難者術(shù)后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理2～3次。術(shù)后護(hù)理5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者24術(shù)后護(hù)理6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護(hù)理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推等動作。術(shù)后護(hù)理6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力25術(shù)后護(hù)理7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及廢用性萎縮。術(shù)后護(hù)理7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢26預(yù)后

急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。預(yù)后急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接27簡要病史

4床，季子源，男性，54歲，2010年7月1日11：10因“跌傷致頭昏頭痛2小時”入院。既往體健，入院時T、P、R正常，BP179\75mmHg，神志模糊，GCS9’(E1V3M5),雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，頭部有創(chuàng)口內(nèi)可見一小碎石塊，四肢肌力正常，病理征陰性。CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部硬膜下出血。入院診斷：急性重型開發(fā)性顱腦損傷，右側(cè)顳簡要病史4床，季子源，男性，54歲，2010年7月128簡要病史

骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬膜下血腫。入院后于當(dāng)日下午十七時出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急診復(fù)查CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，血腫較前增大，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，出血較前增多。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行左側(cè)硬膜下血腫開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及右側(cè)硬膜外血腫開顱清除加右顳骨骨折整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因病情危重送ICU監(jiān)護(hù)治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，于7月11號脫機后轉(zhuǎn)入我科普通簡要病史骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬29簡要病史

病房，入科時呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V1M5)，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，頭部創(chuàng)口暴露干燥，氣管切開，帶入留置胃管、導(dǎo)尿、深靜脈留置針。右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體被動活動可，無褥瘡帶入，入科后予以Ⅰ級護(hù)理、留陪一人、氣切口吸氧、氣道濕化、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、降顱壓、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。簡要病史病房，入科時呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V130護(hù)理診斷1.意識障礙2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.清理呼吸道無效4.有感染的危險5.有體液不足的危險6.有皮膚完整性受損的危險7.知識缺乏護(hù)理診斷1.意識障礙311、意識障礙：與腦外傷有關(guān).嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱內(nèi)高壓等的變化情況。.保持病房安靜，減少外界刺激。.加強床邊防護(hù)：如使用護(hù)欄或約束帶。.保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊。.予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機或近距離的通話進(jìn)行催醒。.加強心理護(hù)理：要多講鼓勵的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。.做好基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。1、意識障礙：與腦外傷有關(guān).嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢322、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān).鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物，且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山?jīng)口進(jìn)食后，鼓勵進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。.觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。.定期監(jiān)測生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。.遵囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān).鼻333、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān).觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。.觀察痰液的性狀、顏色和量。.每1-2小時翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素。.加強營養(yǎng)以增強抵抗力。.微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時。3、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān).觀察344、有感染的危險：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān).吸痰時嚴(yán)格無菌操作。.保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。.予口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常。.正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項。.保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。每日通風(fēng)2-3次，每次至少30分鐘。

4、有感染的危險：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān).吸痰時嚴(yán)格無菌操355、有體液不足的危險：與昏迷、禁

食有關(guān).觀察生命體征。.記24小時進(jìn)出量，尤其注意尿量變化。.督促家屬保證鼻飼量。.觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。.遵醫(yī)囑合理安排輸液量。.觀察血電解質(zhì)變化，出現(xiàn)異常及時報告。5、有體液不足的危險：與昏迷、禁食有關(guān).觀察生命體征。366、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動障礙有關(guān).睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。.每2小時翻身一次以免骨突處受壓。.每天至少兩次溫水全身擦洗。.加強肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。.保持會陰部及肛周清潔干燥。.加強營養(yǎng)，以增強皮膚抵抗力。6、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動障礙377.知識缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、

藥物等方面的知識。.講解有關(guān)該疾病的知識。.病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬做肢體被動功能鍛煉。.告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。.飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜。.加強宣教，告之家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，防止再次外傷。7.知識缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、

藥物等方面的知識。.講38病情小結(jié)

9月1日：現(xiàn)患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm,對光反應(yīng)靈敏，頭部切口縫線已拆除，左側(cè)骨窗處壓力正常，氣切處創(chuàng)口已愈合，無滲出，自訴無明顯頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況，胃納好，大小便通暢，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力Ⅳ+，能夠自行獨立行走，尾骶部皮膚完整。于9月20日好轉(zhuǎn)出院。病情小結(jié)9月1日：現(xiàn)患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔39格拉斯哥昏迷評分(GCS)

睜眼

語言

運動

4-自動睜眼

5-正常交談6-按囑動作3-呼喚睜眼

4-言語錯亂5-刺痛定位2-刺痛睜眼

3-只能說出單詞4-刺痛躲避1-無睜眼2-只能發(fā)音3-刺痛屈曲

1-無發(fā)音

2-刺痛過伸

1-無反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼40肌力分級：分0-5六級0級完全測不到肌肉收縮。1級有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動作。2級可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不起來。3級可抬起肢體但不能抵抗外力，4級可抵抗較弱的外力。5級正常人的肌力。肌力分級：分0-5六級0級完全測不到肌肉收縮。41偏癱患者功能鍛煉

上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患肢手腕，另一手做各指的運動;一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運動.偏癱患者功能鍛煉上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手42偏癱患者功能鍛煉

下肢功能鍛煉:護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個趾的活動;一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。偏癱患者功能鍛煉下肢功能鍛煉:護(hù)理人員一手握住患肢的足弓43腦室引流管護(hù)理1.注意識別各種頭部引流管(用標(biāo)簽注明)2.引流管懸掛于床頭,高度(指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離)高于側(cè)腦室10~15CM,以維持正常的顱內(nèi)壓.腦室引流管護(hù)理44腦室引流管護(hù)理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流速過快,為減低流速,術(shù)后早期可適當(dāng)將引流管掛高,當(dāng)顱內(nèi)壓逐漸取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制腦液脊的引流量,腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)膜叢分泌,每3分鐘約分泌1ML,因此,每日引流量以不超過500ML為宜.腦室引流管護(hù)理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流45腦室引流管護(hù)理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透明,無沉淀,術(shù)后1~2天腦脊液可帶血性,以后為淡紅色,黃色,淡黃色,透明.若術(shù)后腦脊中有大量鮮血,或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內(nèi)出血；放置時間長,有可能發(fā)生感染,腦脊液混濁,此時應(yīng)放低引流管.保持引流管通暢,引流管不可受壓,扭曲成角,術(shù)后病人頭部的活動范圍應(yīng)適當(dāng)限制,翻身及護(hù)理操作時,避免牽拉引流管,引流管如無腦脊液引出,應(yīng)查明原因,并告訴醫(yī)生。腦室引流管護(hù)理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透46腦室引流管護(hù)理5.定期更換引流袋,并記量,操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌原則,并應(yīng)夾閉引流管,以免管內(nèi)腦脊液返流入腦室引起感染.6.搬動病人(如行CT檢查)前先夾閉引流管,病人回室后要注意開放.因腰穿或注入藥物需夾閉引流管的,應(yīng)問清醫(yī)生,按時開放.腦室引流管護(hù)理5.定期更換引流袋,并記量,操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌原47腦室引流管護(hù)理7.拔管開顱術(shù)后引流管一般不超過3~4天,拔管前1天可試行抬高或夾閉引流管,以便了解腦室引流管是否通暢,顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況,夾管后應(yīng)密切觀察,如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀,應(yīng)放低引流管或開放夾閉的引流管,并告訴醫(yī)生,拔管前后,切口處如有腦脊液漏出,應(yīng)告訴醫(yī)生,以免引起顱內(nèi)感染.腦室引流管護(hù)理7.拔管開顱術(shù)后引流管一般不超過3~448硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

首先明確一個概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織之間的一層堅韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，。是用來保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個間隙：硬膜和顱骨之間的“硬膜外”，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下”，在這兩個間隙出血造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫與硬膜外血腫。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 首先明確一個概念，什么是硬膜？49硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

血腫的形狀會有不同，一個是半月形的，一個是梭形的，出血部位不同，造成臨床很多區(qū)別。簡單的說： 硬膜下出血：出血在硬腦膜之下，往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間，往往有顱骨骨折，頭痛劇烈，常伴有嘔吐，不合并腦其他損傷的話意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 血腫的形狀會有不同，一個是半月50硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋，不會直接接觸到腦組織，并且因為硬膜的限制，血腫不容易出現(xiàn)擴散，很容易包成一塊，在CT或磁共振上面會出現(xiàn)一個凸透鏡形狀的影子。因為不合并腦其他損傷的話意識比較清楚。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋51硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著硬膜，變成新月形狀。這種情況下，因為出現(xiàn)很可能就來自于腦組織，所以往往有腦組織明顯挫傷。比較容易引起腦水腫等。往往有意識障礙。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜下血腫，基本上屬于直接在52氣管切開呼吸道護(hù)理新進(jìn)展

一、氣道濕化護(hù)理：濕化液的選擇、濕化的方法；二、吸痰護(hù)理：吸痰管的選擇、吸痰時機、吸痰方法、吸痰時的供氧問題；三、氣管套管護(hù)理：內(nèi)套管的清洗消毒、內(nèi)套管位置管理、脫管護(hù)理；

氣管切開呼吸道護(hù)理新進(jìn)展一、氣道濕化護(hù)理：濕化液的選擇、濕53濕化液的選擇

常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有實驗證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為氣管內(nèi)滴入生理鹽水對病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細(xì)支氣管阻塞和感染，當(dāng)生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。

濕化液的選擇常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、54濕化液的選擇

國外新的護(hù)理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護(hù)理操作。而0.45％鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。臨床觀察，應(yīng)用0.45％鹽水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％鹽水加沐舒坦30cm霧化，濕化效果更佳。濕化液的選擇國外新的護(hù)理操作中已不將滴生理鹽水作為55濕化的方法

良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和持續(xù)給藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注入法）等。其中前三種方法屬氣管切開術(shù)后常規(guī)氣道濕化方法，無論何種病人都適用。肺清掃要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，選擇清醒、咳嗽反應(yīng)敏感、體質(zhì)好的患者在病情濕化的方法良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排56濕化的方法

允許的情況下進(jìn)行，即在患者吸氣時，先將生理鹽水1cm注入氣管套管內(nèi)，保留15s，吸出。此法能夠刺激氣管，稀釋細(xì)小氣管痰液，多用于有大量粘液或濃痰時。持續(xù)給藥法由于濕化液量少，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，是理想的氣道濕化方法，但因收費高微量泵有限，每次使用只能輸50ml，每天需配制5次，目前臨床應(yīng)用不廣泛。故在臨床工作中應(yīng)針對病人的不同情況，靈活應(yīng)用，合理維持氣道濕化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

濕化的方法允許的情況下進(jìn)行，即在患者吸氣時，先將生理鹽57吸痰管的選擇

一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細(xì)在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5。氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。

吸痰管的選擇一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷58吸痰時機

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在我們認(rèn)為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機出現(xiàn)高壓報警時才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機會。

吸痰時機傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的59吸痰的方法

常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出，有文獻(xiàn)報道每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負(fù)壓）下插至氣管內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時間不超過15s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，效果更好。經(jīng)臨床實踐證實減少了因人為操作污染造成的感染機會，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SPO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低吸痰的方法常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)1560吸痰的方法

氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過程中，如遇到阻力不可強行提出，而應(yīng)立即用左手將吸痰管反折，阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負(fù)壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。

吸痰的方法氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰61吸痰時的供氧問題

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予預(yù)充氧，（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。

吸痰時的供氧問題缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，62內(nèi)套管的清洗消毒

煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，但由于消毒時間長造成內(nèi)外套管長時間分離，宜采用同型號內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。內(nèi)套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此63氣管套管的位置管理

臨床上常見氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動、套管過短、套管系帶過松等。在護(hù)理中要注意評估患者神志和體位的變化，對神志清醒者講明套管的意義和注意事項防止患者自行拔出，對神志不清、躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度，要經(jīng)常檢查套管位置有無松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應(yīng)上下飄動，如棉絲不動，表示套管已脫出氣管。應(yīng)及時更換套管。氣管套管的位置管理臨床上常見氣管套管脫出的原因有激64脫管的護(hù)理

病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，能自行排痰，痰液減少，可進(jìn)行堵管試驗。如堵管24-48小時病人無呼吸困難，能進(jìn)行咳嗽、進(jìn)食、入睡等可考慮拔管，拔管前先消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布將切口拉緊，一周左右即可愈合。脫管的護(hù)理病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，能自行排痰，痰液減65ThankYouThankYou66

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房67什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何68一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目69解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理70教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容71三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士72根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序73按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理74以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房751評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人76以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向77整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL78護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技79四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象80五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總811、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人82四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房83教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實84教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時852、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（486123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目87教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：88教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：89教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢903、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效91教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）92五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：93（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)94（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受951、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析961、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.97

應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作（六）.歸納總結(jié)98老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)99對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)100謝謝！謝101常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱102○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎103○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎104第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病105第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論106

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1071.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)108后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，109表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性110

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)111

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)112表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A113[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎114[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]115表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1162.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、117

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤118

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）119

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]120[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]121

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)122

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting123表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機124風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一125一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？126(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？127（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？128(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1295.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？130ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類131疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是132疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科133統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)134國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法135疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類136疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法137疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心138疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的139國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式140國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容141ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點142疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名143主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：144國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)145為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就