門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理XXXX0課件

2022/12/191門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理主講人：俞強(qiáng)?2022/12/141門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理主講人12022/12/192處室主要業(yè)務(wù)職能

負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的醫(yī)療服務(wù)管理；負(fù)責(zé)離休人員的醫(yī)療服務(wù)管理；負(fù)責(zé)撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)管理;

?2022/12/142處室主要業(yè)務(wù)職能負(fù)責(zé)門診規(guī)定病22022/12/193一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試點(diǎn)。二、1996年，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到40多個(gè)城市。三、1998年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），確立了我國(guó)實(shí)行“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

據(jù)此，各地在改革實(shí)踐中逐漸形成了以“板塊式”和“通道式”為主的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式。

四、2001年,濟(jì)南市發(fā)布《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)）。標(biāo)志濟(jì)南市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正式啟動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)歷史沿革醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介?2022/12/143一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試32022/12/194統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、通道式“通道式”又稱為“三段通道式”（賬戶段、自付段、共付段），其特點(diǎn)是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩者融通使用并連鎖運(yùn)作。門診和住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶用完后，進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。（見圖示1）

?2022/12/144統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、通道式42022/12/195統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、板塊式個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，界限清楚。個(gè)人賬戶支付普通門診，統(tǒng)籌基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的運(yùn)行方式。目前，全國(guó)大部分地區(qū)實(shí)行的是“板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)。我市也是采用“板塊式”。（見圖示2）?2022/12/145統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、板塊式52022/12/196統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述三、通道式與板塊式比較項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)通道式1、互濟(jì)性強(qiáng)；2、保障水平高，公平性好。個(gè)人賬戶積累激勵(lì)機(jī)制不足，易造成統(tǒng)籌費(fèi)用超支板塊式1、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分擔(dān)責(zé)任明確；2、費(fèi)用可控性強(qiáng)；3、個(gè)人賬戶積累激勵(lì)機(jī)制較強(qiáng)。1、個(gè)人賬戶使用面窄；2、普通門診患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)很重，?2022/12/146統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述三、通道式與板62022/12/197一、什么是門診規(guī)定病種二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍三、門診規(guī)定病種醫(yī)療證的辦理四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程五、門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療待遇六、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算七、門診規(guī)定病種的管理措施門診規(guī)定病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理?2022/12/147一、什么是門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種醫(yī)療72022/12/198

門診規(guī)定病種：由政府確定，需長(zhǎng)期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。

確定原則：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。一、什么是門診規(guī)定病種?2022/12/148門診規(guī)定病種：由政府確定82022/12/199一、什么是門診規(guī)定病種病種數(shù)執(zhí)行時(shí)間文號(hào)52002年12月濟(jì)南市政府令第201號(hào)132003年09月濟(jì)勞社字[2003]116號(hào)202005年08月濟(jì)勞社字[2005]57號(hào)282006年05月濟(jì)勞社字[2006]28號(hào)352007年07月濟(jì)勞社字[2007]59號(hào)?2022/12/149一、什么是門診規(guī)定病種病種數(shù)執(zhí)行時(shí)間文92022/12/1910門診規(guī)定病種目錄（1）惡性腫瘤的治療；（2）尿毒癥患者的透析治療；（3）器官移植患者的抗排異治療；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）精神??；（6）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；（7）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；（8）肺心病（并發(fā)右心衰竭）；（9）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；（10）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；（11）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障礙性貧血；（14）癲癇；（15）風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）；（16）股骨頭壞死病；（17）心力衰竭；（18）結(jié)核??；（19）帕金森氏病及綜合癥；（20）舞蹈病；（21）間質(zhì)性肺疾病；（22）慢性支氣管炎；（23）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（24）痛風(fēng)；（25）骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）；（26）腦萎縮；（27）多發(fā)性硬化；（28）慢性腎功能不全（慢性腎衰竭）；（29）血液系統(tǒng)疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；（30）甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）；（31）結(jié)石病（泌尿系、消化系）；（32）重癥肌無力；（33）眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)；（34）消化系統(tǒng)疾?。\表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；（35）椎間盤突出癥。

一、什么是門診規(guī)定病種?2022/12/1410門診規(guī)定病種目錄（1）惡性腫瘤的治療1011門診規(guī)定病種（以下簡(jiǎn)稱“門規(guī)”）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍。已在濟(jì)勞社字[2003]116號(hào)、濟(jì)勞社字[2005]74號(hào)、濟(jì)勞社字[2006]47號(hào)、濟(jì)勞社字[2007]93號(hào)和濟(jì)醫(yī)險(xiǎn)字[2009]19號(hào)等文件中明確規(guī)定。只有符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的才能辦理《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，其后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核符合病種支付范圍的，享受門規(guī)醫(yī)療待遇。

二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍?11門診規(guī)定病種（以下簡(jiǎn)稱“門規(guī)”）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支112022/12/1912三、門規(guī)醫(yī)療證辦理所屬機(jī)構(gòu)：企業(yè)在職人員歸屬所在企業(yè)；靈活就業(yè)人員歸屬所在區(qū)醫(yī)保；退休人員歸屬各社會(huì)保障服務(wù)中心。申請(qǐng)表格：《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)人員花名冊(cè)》；《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)確認(rèn)表》。參保人申請(qǐng)、填表所屬機(jī)構(gòu)報(bào)送申請(qǐng)材料市醫(yī)保安排查體組織專家鑒定錄入、備案發(fā)放門規(guī)證發(fā)放門規(guī)證門規(guī)申報(bào)報(bào)送材料確認(rèn)發(fā)證?2022/12/1412三、門規(guī)醫(yī)療證辦理所屬機(jī)構(gòu)：企業(yè)在122022/12/1913

“單定點(diǎn)”管理：門規(guī)參保人自選一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對(duì)患有“惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、結(jié)核病和眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮和青光眼）”的可再選擇一所?？漆t(yī)院治療，但以上疾病不能同時(shí)在兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

社區(qū)轉(zhuǎn)診制度：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的門規(guī)參保人，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)為其辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算。（一）定點(diǎn)醫(yī)院選擇四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

和就醫(yī)流程?2022/12/1413“單定點(diǎn)”管理：門規(guī)參保人自選一所132022/12/1914

參保人社保卡門規(guī)證刷卡提取病歷專用病歷雙處方、檢查、檢驗(yàn)單病歷、雙處方檢查、檢驗(yàn)單個(gè)人自付掛號(hào)處相關(guān)診室劃價(jià)收費(fèi)記賬門診藥房治療科室（二）就醫(yī)流程四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程?2022/12/1414

參社?？ㄋ⒖▽Ｓ貌v病歷、雙處方個(gè)142022/12/1915

（一）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金負(fù)擔(dān)一部分的額度。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員只負(fù)擔(dān)一次，本醫(yī)療年度為400元。在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，除起付線外，住院費(fèi)用與門診規(guī)定病種費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行最高支付限額。（三）門診規(guī)定病種不得處方外配，否則，費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1415

（一）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)：五、門規(guī)醫(yī)療152022/12/1916

（四）報(bào)銷比例

分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-400.00000400.01-10000.0085%88%93%10000.01-90000.0088%91%98%90000.01-290000.0090%90%90%定點(diǎn)醫(yī)院五、門規(guī)醫(yī)療待遇分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-90000.0093%96%100%90000.01-290000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?2022/12/1416

（四）報(bào)銷比例分檔區(qū)間在職退休建162022/12/1917患者張華為某單位在職職工，參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)救助。去年因患癌癥住院手術(shù)治療，今年在省立醫(yī)院（門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院）做術(shù)后放化療治療,全年醫(yī)療費(fèi)用共101200元。單位三月份欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，五月份補(bǔ)繳，根據(jù)政策，補(bǔ)繳的次月恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中四月份醫(yī)療費(fèi)用200元，五月份醫(yī)療費(fèi)用100元。全年其余費(fèi)用包括治療其他疾病費(fèi)用1000元，目錄外費(fèi)用900元，放療費(fèi)用32000元（另外做直線加速固定照射1200元，自負(fù)比例為10%），化療費(fèi)用67000（其中使用乙類藥品13000元，自負(fù)比例為15%），問醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付多少？張華需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)多少？注：假設(shè)門規(guī)起付線為400元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為90000元，大額醫(yī)療費(fèi)救助封頂200000元。

（三）例題五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1417患者張華為某單位在職職172022/12/1918（三）例題分析：

1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)部分：灰名單期間的費(fèi)用：200+100=300（元）其他疾病、目錄外費(fèi)用：1000+900=1900（元）直線加速固定照射先自負(fù)部分：1200×10%=120（元）乙類藥品個(gè)人自負(fù)：13000×15%=1950（元）扣除費(fèi)用合計(jì)：300+1900+120+1950=4270（元）

2、進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費(fèi)用為：101200－4270=96930（元）3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。（2）張華為在職職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個(gè)人自付15%，即：（10000－400）×15%=1440（元）五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1418（三）例題分析：五、門規(guī)醫(yī)療待遇?182022/12/1919（三）例題

（3）統(tǒng)籌基金最高支付限額90000元，10000元以上最高支付限額以下個(gè)人自負(fù)12%，本段個(gè)人自負(fù)：（90000－10000）×12%=9600（元）（4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：600+1410+9600=11610（元）

4、大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：大額救助金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為：96930－90000=6930（元）大額救助金范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)10%，即：6930×10%=693（元）

5、張華個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：三大目錄外和三大目錄內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分+大額救助金支付范圍個(gè)人自負(fù)部分，即：4270+11610+693=16573（元）答：張華需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)：16573（元）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付101200－10573=90627（元）。五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1419（三）例題（3）統(tǒng)籌基金192022/12/1920

本市醫(yī)院結(jié)算：由本人憑社會(huì)保障卡或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人自付部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算?2022/12/1420

本市醫(yī)院結(jié)算：由本人憑社會(huì)202022/12/1921

現(xiàn)金報(bào)銷：異地安置、長(zhǎng)駐外地、在職轉(zhuǎn)退休、非定點(diǎn)急癥。醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，再到醫(yī)保辦現(xiàn)金報(bào)銷。

（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參保人員審核結(jié)算二處報(bào)送材料基金管理處對(duì)賬、審核開戶銀行所屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療終結(jié)后反饋結(jié)算單反饋結(jié)算單?2022/12/1421

現(xiàn)金報(bào)銷：異地安置、長(zhǎng)駐外地、在職212022/12/1922

門規(guī)現(xiàn)金報(bào)銷結(jié)算單六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算?2022/12/1422

門規(guī)現(xiàn)金報(bào)銷結(jié)算單六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用222022/12/1923（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算反饋償付結(jié)果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算二處上傳數(shù)據(jù)，報(bào)送申報(bào)表格基金管理處對(duì)賬、審核開戶銀行?2022/12/1423（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的232022/12/1924

（一）嚴(yán)把“入口”關(guān)（二）嚴(yán)格界定門規(guī)病種費(fèi)用支付范圍（三）嚴(yán)格日常監(jiān)督檢查七、門規(guī)管理措施七、門診規(guī)定病種的管理措施?2022/12/1424

（一）嚴(yán)把“入口”關(guān)（二）嚴(yán)格界定242022/12/1925

七、門規(guī)管理措施?2022/12/1425

七、門規(guī)管理措施?252022/12/1926門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理一、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理基本情況二、優(yōu)撫對(duì)象業(yè)務(wù)人群三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理?2022/12/1426門規(guī)病種離休人員優(yōu)撫對(duì)象一、優(yōu)撫對(duì)象262022/12/1927優(yōu)撫對(duì)象全稱是撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象，其醫(yī)療管理經(jīng)歷了以下兩個(gè)階段：

第一階段二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療管理。（2002年12月—2007年12月）

第二階段撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象參加基本醫(yī)保。（2008年1月至今）

一、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理基本情況?2022/12/1427優(yōu)撫對(duì)象全稱是撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)272022/12/1928包括以下16類人：1-6級(jí)傷殘軍人、7-10級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。二、優(yōu)撫對(duì)象業(yè)務(wù)人群?2022/12/1428包括以下16類人：二、優(yōu)撫282022/12/1929醫(yī)療減免：

全部?jī)?yōu)撫對(duì)象都可以享受。減免費(fèi)用完全由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，參保人員在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)減免項(xiàng)目部分的費(fèi)用首先被扣除，個(gè)人不負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院支付，剩余金額再參與優(yōu)撫對(duì)象結(jié)算。三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?2022/12/1429醫(yī)療減免：三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?292022/12/1930醫(yī)療減免項(xiàng)目:以下8個(gè)項(xiàng)目不管是目錄內(nèi)的還是目錄外的,費(fèi)用全部減免:①門診掛號(hào)費(fèi)②普通門診診療費(fèi)③門診出診費(fèi)④專家掛號(hào)費(fèi)⑤急診掛號(hào)費(fèi)⑥急診觀察床位費(fèi)⑦病房的空調(diào)費(fèi)⑧暖氣費(fèi)。診療項(xiàng)目目錄庫(kù)中，檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算時(shí)，總費(fèi)用減免20%。藥品目錄庫(kù)中，所有藥品項(xiàng)目費(fèi)用（包括中藥、西藥、草藥等等）結(jié)算時(shí)，總費(fèi)用減免10%。檢查、治療、藥品項(xiàng)目,如果是目錄外的則不減免,如果是有自付比例的則先減免,再按照比例報(bào)銷。三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?2022/12/1430醫(yī)療減免項(xiàng)目:以下8個(gè)302022/12/1931三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目:在定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線費(fèi)用；在定點(diǎn)社區(qū)的家庭病床起付線費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)的門規(guī)的起付線費(fèi)用；最高支付限額以上費(fèi)用目錄內(nèi)費(fèi)用；在基本醫(yī)保和大額救助范圍內(nèi)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。醫(yī)療補(bǔ)助：

1--6級(jí)殘疾軍人享受。補(bǔ)助費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人不負(fù)擔(dān).

待財(cái)政撥款到位后由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。?2022/12/1431三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目:醫(yī)312022/12/1932門規(guī)病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理一、我市離休人員醫(yī)療管理情況二、我市離休人員的醫(yī)療政策離休人員醫(yī)療管理?2022/12/1432門規(guī)病種優(yōu)撫對(duì)象離休人員一、我市離休322022/12/1933離休人員是指按照原勞動(dòng)人事部有關(guān)文件規(guī)定，1949年9月30日前參加中國(guó)共產(chǎn)黨所領(lǐng)導(dǎo)的革命軍隊(duì)的，在解放區(qū)參加革命工作并脫產(chǎn)享受供給制待遇的，在敵占區(qū)從事地下革命工作的。在東北和個(gè)別解放區(qū)，1948年底以前享受當(dāng)?shù)厝嗣裾贫ǖ男浇鹬拼龅母刹?。根?jù)《濟(jì)南市市屬企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)管理暫行辦法》（濟(jì)勞社醫(yī)字[2001]1號(hào)）文件，自2002年1月1日起，對(duì)市屬企業(yè)離休人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌管理。目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的離休人員有三部分：市屬企業(yè)離休人員、省屬困難企業(yè)離休人員、代管企業(yè)離休人員。共計(jì)3275人。一、離休人員醫(yī)療管理情況?2022/12/1433離休人員是指按照原勞動(dòng)332022/12/1934一、個(gè)人賬戶金

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休人員設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶。門診和住院治療時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付。個(gè)人帳戶資金用完時(shí)，須到個(gè)人選擇的住院定點(diǎn)醫(yī)院就診、記帳。

年終個(gè)人醫(yī)療帳戶資金有結(jié)余的，將結(jié)余部分全部發(fā)給個(gè)人。

二、離休人員醫(yī)療政策?2022/12/1434一、個(gè)人賬戶金市醫(yī)療保險(xiǎn)342022/12/1935二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：自選一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為使用個(gè)人賬戶金進(jìn)行門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：自選一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院治療和個(gè)人賬戶金用完后門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個(gè)人選擇的門診和住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

二、離休人員醫(yī)療政策?2022/12/1435二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：自352022/12/1936三、診治范圍離休人員就醫(yī)時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著因病施治、合理用藥的原則，參照山東省基木醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在上述范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，離休人員不負(fù)擔(dān);上述范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療統(tǒng)籌基金原則上不予支付。對(duì)搶救危重病人和大病重病患者的治療，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，可適當(dāng)予以放寬。二、離休人員醫(yī)療政策?2022/12/1436三、診治范圍離休人員就醫(yī)時(shí)，362011年8月26日37濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局謝謝！?2011年8月26日37濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局謝謝！?37每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。12月-2212月-22Monday,December19,2022天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。06:44:1106:44:1106:4412/19/20226:44:11AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2206:44:1106:44Dec-2219-Dec-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。06:44:1106:44:1106:44Monday,December19,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2206:44:1106:44:11December19,2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個(gè)人的休養(yǎng)。2022年12月19日6:44上午12月-2212月-22擴(kuò)展市場(chǎng)，開發(fā)未來，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)在。19十二月20226:44:11上午06:44:1112月-22做專業(yè)的企業(yè)，做專業(yè)的事情，讓自己專業(yè)起來。十二月226:44上午12月-2206:44December19,2022時(shí)間是人類發(fā)展的空間。2022/12/196:44:1106:44:1119December2022科學(xué)，你是國(guó)力的靈魂；同時(shí)又是社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志。6:44:11上午6:44上午06:44:1112月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2206:4406:44:1106:44:11Dec-22人生不是自發(fā)的自我發(fā)展，而是一長(zhǎng)串機(jī)緣。事件和決定，這些機(jī)緣、事件和決定在它們實(shí)現(xiàn)的當(dāng)時(shí)是取決于我們的意志的。2022/12/196:44:11Monday,December19,2022感情上的親密，發(fā)展友誼；錢財(cái)上的親密，破壞友誼。12月-222022/12/196:44:1112月-22謝謝大家！每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。12月-382022/12/1939門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理主講人：俞強(qiáng)?2022/12/141門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理主講人392022/12/1940處室主要業(yè)務(wù)職能

負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的醫(yī)療服務(wù)管理；負(fù)責(zé)離休人員的醫(yī)療服務(wù)管理；負(fù)責(zé)撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)管理;

?2022/12/142處室主要業(yè)務(wù)職能負(fù)責(zé)門診規(guī)定病402022/12/1941一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試點(diǎn)。二、1996年，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到40多個(gè)城市。三、1998年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），確立了我國(guó)實(shí)行“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

據(jù)此，各地在改革實(shí)踐中逐漸形成了以“板塊式”和“通道式”為主的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式。

四、2001年,濟(jì)南市發(fā)布《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號(hào)）。標(biāo)志濟(jì)南市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正式啟動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)歷史沿革醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介?2022/12/143一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試412022/12/1942統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、通道式“通道式”又稱為“三段通道式”（賬戶段、自付段、共付段），其特點(diǎn)是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩者融通使用并連鎖運(yùn)作。門診和住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶用完后，進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。（見圖示1）

?2022/12/144統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、通道式422022/12/1943統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、板塊式個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，界限清楚。個(gè)人賬戶支付普通門診，統(tǒng)籌基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的運(yùn)行方式。目前，全國(guó)大部分地區(qū)實(shí)行的是“板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)。我市也是采用“板塊式”。（見圖示2）?2022/12/145統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、板塊式432022/12/1944統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述三、通道式與板塊式比較項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)通道式1、互濟(jì)性強(qiáng)；2、保障水平高，公平性好。個(gè)人賬戶積累激勵(lì)機(jī)制不足，易造成統(tǒng)籌費(fèi)用超支板塊式1、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分擔(dān)責(zé)任明確；2、費(fèi)用可控性強(qiáng)；3、個(gè)人賬戶積累激勵(lì)機(jī)制較強(qiáng)。1、個(gè)人賬戶使用面窄；2、普通門診患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)很重，?2022/12/146統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險(xiǎn)概述三、通道式與板442022/12/1945一、什么是門診規(guī)定病種二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍三、門診規(guī)定病種醫(yī)療證的辦理四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程五、門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療待遇六、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算七、門診規(guī)定病種的管理措施門診規(guī)定病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理?2022/12/147一、什么是門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種醫(yī)療452022/12/1946

門診規(guī)定病種：由政府確定，需長(zhǎng)期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。

確定原則：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。一、什么是門診規(guī)定病種?2022/12/148門診規(guī)定病種：由政府確定462022/12/1947一、什么是門診規(guī)定病種病種數(shù)執(zhí)行時(shí)間文號(hào)52002年12月濟(jì)南市政府令第201號(hào)132003年09月濟(jì)勞社字[2003]116號(hào)202005年08月濟(jì)勞社字[2005]57號(hào)282006年05月濟(jì)勞社字[2006]28號(hào)352007年07月濟(jì)勞社字[2007]59號(hào)?2022/12/149一、什么是門診規(guī)定病種病種數(shù)執(zhí)行時(shí)間文472022/12/1948門診規(guī)定病種目錄（1）惡性腫瘤的治療；（2）尿毒癥患者的透析治療；（3）器官移植患者的抗排異治療；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）精神病；（6）糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；（7）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；（8）肺心?。úl(fā)右心衰竭）；（9）冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；（10）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；（11）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障礙性貧血；（14）癲癇；（15）風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）；（16）股骨頭壞死??；（17）心力衰竭；（18）結(jié)核??；（19）帕金森氏病及綜合癥；（20）舞蹈??；（21）間質(zhì)性肺疾??；（22）慢性支氣管炎；（23）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（24）痛風(fēng)；（25）骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）；（26）腦萎縮；（27）多發(fā)性硬化；（28）慢性腎功能不全（慢性腎衰竭）；（29）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；（30）甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）；（31）結(jié)石病（泌尿系、消化系）；（32）重癥肌無力；（33）眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)；（34）消化系統(tǒng)疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；（35）椎間盤突出癥。

一、什么是門診規(guī)定病種?2022/12/1410門診規(guī)定病種目錄（1）惡性腫瘤的治療4849門診規(guī)定病種（以下簡(jiǎn)稱“門規(guī)”）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍。已在濟(jì)勞社字[2003]116號(hào)、濟(jì)勞社字[2005]74號(hào)、濟(jì)勞社字[2006]47號(hào)、濟(jì)勞社字[2007]93號(hào)和濟(jì)醫(yī)險(xiǎn)字[2009]19號(hào)等文件中明確規(guī)定。只有符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的才能辦理《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，其后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核符合病種支付范圍的，享受門規(guī)醫(yī)療待遇。

二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍?11門診規(guī)定病種（以下簡(jiǎn)稱“門規(guī)”）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支492022/12/1950三、門規(guī)醫(yī)療證辦理所屬機(jī)構(gòu)：企業(yè)在職人員歸屬所在企業(yè)；靈活就業(yè)人員歸屬所在區(qū)醫(yī)保；退休人員歸屬各社會(huì)保障服務(wù)中心。申請(qǐng)表格：《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)人員花名冊(cè)》；《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)確認(rèn)表》。參保人申請(qǐng)、填表所屬機(jī)構(gòu)報(bào)送申請(qǐng)材料市醫(yī)保安排查體組織專家鑒定錄入、備案發(fā)放門規(guī)證發(fā)放門規(guī)證門規(guī)申報(bào)報(bào)送材料確認(rèn)發(fā)證?2022/12/1412三、門規(guī)醫(yī)療證辦理所屬機(jī)構(gòu)：企業(yè)在502022/12/1951

“單定點(diǎn)”管理：門規(guī)參保人自選一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對(duì)患有“惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、結(jié)核病和眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮和青光眼）”的可再選擇一所?？漆t(yī)院治療，但以上疾病不能同時(shí)在兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

社區(qū)轉(zhuǎn)診制度：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的門規(guī)參保人，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)為其辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算。（一）定點(diǎn)醫(yī)院選擇四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

和就醫(yī)流程?2022/12/1413“單定點(diǎn)”管理：門規(guī)參保人自選一所512022/12/1952

參保人社保卡門規(guī)證刷卡提取病歷專用病歷雙處方、檢查、檢驗(yàn)單病歷、雙處方檢查、檢驗(yàn)單個(gè)人自付掛號(hào)處相關(guān)診室劃價(jià)收費(fèi)記賬門診藥房治療科室（二）就醫(yī)流程四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程?2022/12/1414

參社?？ㄋ⒖▽Ｓ貌v病歷、雙處方個(gè)522022/12/1953

（一）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金負(fù)擔(dān)一部分的額度。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員只負(fù)擔(dān)一次，本醫(yī)療年度為400元。在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，除起付線外，住院費(fèi)用與門診規(guī)定病種費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行最高支付限額。（三）門診規(guī)定病種不得處方外配，否則，費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1415

（一）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)：五、門規(guī)醫(yī)療532022/12/1954

（四）報(bào)銷比例

分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-400.00000400.01-10000.0085%88%93%10000.01-90000.0088%91%98%90000.01-290000.0090%90%90%定點(diǎn)醫(yī)院五、門規(guī)醫(yī)療待遇分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-90000.0093%96%100%90000.01-290000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?2022/12/1416

（四）報(bào)銷比例分檔區(qū)間在職退休建542022/12/1955患者張華為某單位在職職工，參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療費(fèi)救助。去年因患癌癥住院手術(shù)治療，今年在省立醫(yī)院（門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院）做術(shù)后放化療治療,全年醫(yī)療費(fèi)用共101200元。單位三月份欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，五月份補(bǔ)繳，根據(jù)政策，補(bǔ)繳的次月恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中四月份醫(yī)療費(fèi)用200元，五月份醫(yī)療費(fèi)用100元。全年其余費(fèi)用包括治療其他疾病費(fèi)用1000元，目錄外費(fèi)用900元，放療費(fèi)用32000元（另外做直線加速固定照射1200元，自負(fù)比例為10%），化療費(fèi)用67000（其中使用乙類藥品13000元，自負(fù)比例為15%），問醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付多少？張華需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)多少？注：假設(shè)門規(guī)起付線為400元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為90000元，大額醫(yī)療費(fèi)救助封頂200000元。

（三）例題五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1417患者張華為某單位在職職552022/12/1956（三）例題分析：

1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)部分：灰名單期間的費(fèi)用：200+100=300（元）其他疾病、目錄外費(fèi)用：1000+900=1900（元）直線加速固定照射先自負(fù)部分：1200×10%=120（元）乙類藥品個(gè)人自負(fù)：13000×15%=1950（元）扣除費(fèi)用合計(jì)：300+1900+120+1950=4270（元）

2、進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費(fèi)用為：101200－4270=96930（元）3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。（2）張華為在職職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個(gè)人自付15%，即：（10000－400）×15%=1440（元）五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1418（三）例題分析：五、門規(guī)醫(yī)療待遇?562022/12/1957（三）例題

（3）統(tǒng)籌基金最高支付限額90000元，10000元以上最高支付限額以下個(gè)人自負(fù)12%，本段個(gè)人自負(fù)：（90000－10000）×12%=9600（元）（4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：600+1410+9600=11610（元）

4、大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：大額救助金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為：96930－90000=6930（元）大額救助金范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)10%，即：6930×10%=693（元）

5、張華個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：三大目錄外和三大目錄內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分+大額救助金支付范圍個(gè)人自負(fù)部分，即：4270+11610+693=16573（元）答：張華需自負(fù)醫(yī)療費(fèi)：16573（元）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付101200－10573=90627（元）。五、門規(guī)醫(yī)療待遇?2022/12/1419（三）例題（3）統(tǒng)籌基金572022/12/1958

本市醫(yī)院結(jié)算：由本人憑社會(huì)保障卡或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人自付部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算?2022/12/1420

本市醫(yī)院結(jié)算：由本人憑社會(huì)582022/12/1959

現(xiàn)金報(bào)銷：異地安置、長(zhǎng)駐外地、在職轉(zhuǎn)退休、非定點(diǎn)急癥。醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，再到醫(yī)保辦現(xiàn)金報(bào)銷。

（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參保人員審核結(jié)算二處報(bào)送材料基金管理處對(duì)賬、審核開戶銀行所屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療終結(jié)后反饋結(jié)算單反饋結(jié)算單?2022/12/1421

現(xiàn)金報(bào)銷：異地安置、長(zhǎng)駐外地、在職592022/12/1960

門規(guī)現(xiàn)金報(bào)銷結(jié)算單六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算?2022/12/1422

門規(guī)現(xiàn)金報(bào)銷結(jié)算單六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用602022/12/1961（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算六、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算反饋償付結(jié)果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算二處上傳數(shù)據(jù)，報(bào)送申報(bào)表格基金管理處對(duì)賬、審核開戶銀行?2022/12/1423（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的612022/12/1962

（一）嚴(yán)把“入口”關(guān)（二）嚴(yán)格界定門規(guī)病種費(fèi)用支付范圍（三）嚴(yán)格日常監(jiān)督檢查七、門規(guī)管理措施七、門診規(guī)定病種的管理措施?2022/12/1424

（一）嚴(yán)把“入口”關(guān)（二）嚴(yán)格界定622022/12/1963

七、門規(guī)管理措施?2022/12/1425

七、門規(guī)管理措施?632022/12/1964門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理一、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理基本情況二、優(yōu)撫對(duì)象業(yè)務(wù)人群三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理?2022/12/1426門規(guī)病種離休人員優(yōu)撫對(duì)象一、優(yōu)撫對(duì)象642022/12/1965優(yōu)撫對(duì)象全稱是撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象，其醫(yī)療管理經(jīng)歷了以下兩個(gè)階段：

第一階段二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療管理。（2002年12月—2007年12月）

第二階段撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象參加基本醫(yī)保。（2008年1月至今）

一、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理基本情況?2022/12/1427優(yōu)撫對(duì)象全稱是撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)652022/12/1966包括以下16類人：1-6級(jí)傷殘軍人、7-10級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。二、優(yōu)撫對(duì)象業(yè)務(wù)人群?2022/12/1428包括以下16類人：二、優(yōu)撫662022/12/1967醫(yī)療減免：

全部?jī)?yōu)撫對(duì)象都可以享受。減免費(fèi)用完全由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，參保人員在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)減免項(xiàng)目部分的費(fèi)用首先被扣除，個(gè)人不負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院支付，剩余金額再參與優(yōu)撫對(duì)象結(jié)算。三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?2022/12/1429醫(yī)療減免：三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?672022/12/1968醫(yī)療減免項(xiàng)目:以下8個(gè)項(xiàng)目不管是目錄內(nèi)的還是目錄外的,費(fèi)用全部減免:①門診掛號(hào)費(fèi)②普通門診診療費(fèi)③門診出診費(fèi)④專家掛號(hào)費(fèi)⑤急診掛號(hào)費(fèi)⑥急診觀察床位費(fèi)⑦病房的空調(diào)費(fèi)⑧暖氣費(fèi)。診療項(xiàng)目目錄庫(kù)中，檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算時(shí)，總費(fèi)用減免20%。藥品目錄庫(kù)中，所有藥品項(xiàng)目費(fèi)用（包括中藥、西藥、草藥等等）結(jié)算時(shí)，總費(fèi)用減免10%。檢查、治療、藥品項(xiàng)目,如果是目錄外的則不減免,如果是有自付比例的則先減免,再按照比例報(bào)銷。三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策?2022/12/1430醫(yī)療減免項(xiàng)目:以下8個(gè)682022/12/1969三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目:在定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線費(fèi)用；在定點(diǎn)社區(qū)的家庭病床起付線費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)的門規(guī)的起付線費(fèi)用；最高支付限額以上費(fèi)用目錄內(nèi)費(fèi)用；在基本醫(yī)保和大額救助范圍內(nèi)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。醫(yī)療補(bǔ)助：

1--6級(jí)殘疾軍人享受。補(bǔ)助費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人不負(fù)擔(dān).

待財(cái)政撥款到位后由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。?2022/12/1431三、優(yōu)撫對(duì)象特殊政策醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目:醫(yī)692022/12/1970門規(guī)病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理一、我市離休人員醫(yī)療管理情況二、我市離休人員的醫(yī)療政策離休人員醫(yī)療管理?2022/12/1432門規(guī)病種優(yōu)撫對(duì)象離休人員一、我市離休702022/12/1971離休人員是指按照原勞動(dòng)人事部有關(guān)文件規(guī)定，1949年9月30日前參加中國(guó)共產(chǎn)黨所領(lǐng)導(dǎo)的革命軍隊(duì)的，在解放區(qū)參加革命工作并脫產(chǎn)享受供給制