雇主責任險風險評價表

雇主責任險風險評估表一、 投保人及被保險人基本資料投保人名稱及地址：被保險人名稱及地址：被保險人所屬行業(yè)類別：（請打勾選擇；若為“其他”，請注明具體營業(yè)性質(zhì)）□金融保險業(yè)□郵政電信業(yè)□商務服務業(yè)□電子服務業(yè)□運輸服務業(yè)□建筑、安裝及相關行業(yè)□影音服務業(yè)□其他服務業(yè)□公共服務業(yè)□食品加工業(yè)□機械制造業(yè)□金屬及非金屬制造業(yè)□普通制造業(yè)□農(nóng)林牧漁業(yè)□化工制造業(yè)□資源生產(chǎn)供應業(yè)□石油化工加工業(yè)□金屬冶煉及加工業(yè)□石油、天然氣及礦山開采業(yè)□公共服務業(yè)□其他：□金融保險業(yè)□郵政電信業(yè)□商務服務業(yè)□電子服務業(yè)□運輸服務業(yè)□建筑、安裝及相關行業(yè)□影音服務業(yè)□其他服務業(yè)□公共服務業(yè)□食品加工業(yè)□機械制造業(yè)□金屬及非金屬制造業(yè)□普通制造業(yè)□農(nóng)林牧漁業(yè)□化工制造業(yè)□資源生產(chǎn)供應業(yè)□石油化工加工業(yè)□金屬冶煉及加工業(yè)□石油、天然氣及礦山開采業(yè)□公共服務業(yè)□其他：雇員信息：（可另附表格補充信息）雇員工種分類工種名稱雇員人數(shù)預估工資員工中最高收入額ABC二、風險評估信息請說明和描述被保險人的營業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營范圍：（特別注明是否存在影響雇員安全生產(chǎn)或健康的特別危險，如在工作程序中使用有公害的材料等）是否與雇員簽訂了正式勞工合同？□是/□否是否在國內(nèi)其他地區(qū)或其他國家設有分支機構、有業(yè)務工作？□是/□否如有，請具體說明：雇員是否要經(jīng)常到外地出差？□是/□無 如是，請?zhí)峁┻@些城市的名稱：如在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中存在可能造成雇員傷害的有害材料、污染等，是否已經(jīng)采用了相關保護措施，如防護服、防護設備？是否在工序中使用可能造成切、夾、壓傷害的機器？□有/□無如是，請說明對機器是否定期維護？是否有防護措施，如制定安全使用手冊、員工上崗培訓等？在生產(chǎn)、經(jīng)營場所的應急搶救措施，如有無醫(yī)務室？生產(chǎn)、經(jīng)營場所附近有無醫(yī)療機構、消防機構？距離消防機構 米；距離醫(yī)療機構 米，醫(yī)療機構的等級是幾級？ 級有無專門的安全管理機構（或人員）？□有/□無（如有請詳細說明機構或人員的職責等）是否曾經(jīng)買過此類保險？如有，請告知：保險公司名稱保險期間（1）年月日-年月日（2）年月日-年月日（3）年月日-年月日是否向保險人要求擴展保險責任？□是/□否如是，請說明擴展保險責任的條款名稱和保障內(nèi)容。

11.近三年來工傷事故發(fā)生情況:年度出險次數(shù)主要出險原因賠付金額個案最高金額個案最低金額年年年12.參加社會（醫(yī)療、工傷）保險情況：三、 投保需求保險期間:自 年月日時起至年月日時止賠償限額:項目幣種累計賠償限額（萬元）每次事故賠償限額（萬元）項目幣種累計賠償限額（萬元）每次事故賠償限額（萬元）保單賠償限額2.2每人賠償限額:□按工資投保（單位：月數(shù)/元）工種死亡傷殘誤工費用意外醫(yī)療費用工種A個月工資個月工資工種B個月工資個月工資工種C個月工資個月工資□按限額投保（單位：元）工種幣種死亡傷殘誤工費用意外醫(yī)療費用工種A工種B工種C免賠額：每人每次事故免賠額 元或?qū)嶋H發(fā)生醫(yī)療費用的 %，二者以高者為準。費率及保險費：□按工資投保：工種費率（％0）幣種保費（元）工種A工種B工種C保費合計□按限額投保：工種責任費率（％0）幣種保費（元）工種A死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種B死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種C死亡/傷殘誤工/醫(yī)療保費合計.5.若擴展投保附加疾病醫(yī)藥保險，請?zhí)顚懸韵滦畔?.1保單賠償限額：項目幣種累計賠償限額（萬元）每次事故賠償限額（萬元）保單賠償限額5.2指定醫(yī)院：

5.3每人賠償限額、費率、保險費及免賠額:工種責任類型幣種賠償限額（元/次）費率（％0）保費（元）免賠額工種A疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)工種B疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)工種C疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)保費合計保單保費總計：大寫:（小寫:）附加條款:備注:付費日期:投保人應于 年—月—日（含）前支付全額保費。爭議處理方式:□訴訟□仲裁仲裁地四、雇員清單投保本險種時請務必提供員工清單.格式如下（請另附電子文檔清單）：姓名證件類型證件號碼工種保險責任（主險、