肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展課件整理

1肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展

石家莊市第五醫(yī)院李兵順

1肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展石家莊市第五醫(yī)院李兵順2一.黃疸的定義

黃疸是指血中膽紅素濃度超過正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。2一.黃疸的定義黃疸是指血中膽紅素濃度超3

二黃疸的病因和分類

（一）溶血性黃疸由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過肝臟對(duì)它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見脾功能亢進(jìn)、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。3二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸4（二）肝細(xì)胞性黃疸由于肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞或細(xì)胞器的損傷，對(duì)膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。

（三）阻塞性黃疸由于肝內(nèi)外膽管機(jī)械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見肝內(nèi)外膽管的炎癥、結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等。黃疸的病因和分類4（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）阻塞性黃疸黃疸的病因和分類556671概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸71概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)889

肝內(nèi)膽汁淤積的病因感染代謝免疫其它病毒藥物原發(fā)性硬化性膽管炎手術(shù)后細(xì)菌酒精性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化Caroli病囊性纖維化同種肝移植排斥反應(yīng)良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤寄生蟲妊娠結(jié)節(jié)病肝硬化脂肪肝

肝癌膽汁淤積性黃疸2病因9肝10（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見，而HCV和其它病毒感染者少見。（2）細(xì)菌：細(xì)菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。（3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪酮、黃體酮、口服避孕藥等。（4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時(shí)，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸10（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)11（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見。（6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。（7）自身免疫性疾病：以原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見，其它所致者少見。（8）肝癌：無論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。（9）其它：如手術(shù)后黃疸、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應(yīng)、寄生蟲感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見。膽汁淤積性黃疸11（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引12（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中度增加等。膽汁淤積性黃疸3臨床特征及生化學(xué)檢查（1）臨床特征：一般以深度黃疸、皮膚搔癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。12（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主13

其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時(shí)明顯升高，而在肝細(xì)胞黃疸時(shí)僅輕度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對(duì)膽汁淤積有較大診斷價(jià)值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標(biāo)。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時(shí)，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時(shí)常超過3.0g/L。膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸13膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸14膽汁淤積性黃疸

4發(fā)病機(jī)制和病理變化：（1）肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前并不十分清楚。多認(rèn)為肝臟對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細(xì)胞的細(xì)胞器和毛細(xì)膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進(jìn)入血流，而發(fā)生黃疸。（2）肝活檢：肝實(shí)質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細(xì)膽管及細(xì)膽管等可見膽栓。膽汁淤積性黃疸14膽汁淤積性黃疸4發(fā)病機(jī)制和病理變化：膽汁淤積151516膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞器的變化：（1）肝細(xì)胞膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低或停止。（2）毛細(xì)膽管膽管膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②膜通透性增加；③膜流動(dòng)性降低。（3）肝細(xì)胞漿：①載體蛋白功能障礙；②Golgi復(fù)合體功能障礙；③細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；④內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。

膽汁淤積性黃疸16膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞器17膽汁淤積性黃疸

（4）肝細(xì)胞骨架：①微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細(xì)膽管蠕動(dòng)障礙；②微管和中間絲的功能異常。（5）膽汁酸向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)減少：①載體蛋白減少或功能失調(diào)；②轉(zhuǎn)運(yùn)所需能量（電位或谷胱甘肽）不足；③毛細(xì)膽管內(nèi)外的濃度梯度不足；④非膽汁酸依賴性排泌的改變。（6）連接復(fù)合體通透性增加。膽汁淤積性黃疸17膽汁淤積性黃疸（4）肝細(xì)胞骨架：①微絲1818191920202121222223膽汁淤積的病因及特點(diǎn)6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。（1）淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。①急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重?？捎懈?、脾腫大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁淤積性黃疸23膽汁淤積的病因及特點(diǎn)6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表24膽汁淤積的分類及特點(diǎn)②慢性型：多在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學(xué)檢查可找到肝炎病毒的標(biāo)志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實(shí)質(zhì)炎癥。急性淤膽型肝炎應(yīng)注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。膽汁淤積性黃疸24膽汁淤積的分類及特點(diǎn)②慢性型：多在慢25急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝原發(fā)病肝炎病毒感染肝炎病毒感染妊娠（晚期）消化道癥狀輕微重劇烈惡心、嘔吐、上腹痛

出血傾向無可有嚴(yán)重水腫、高血壓無可有水腫明顯尿膽素+++++/++++—尿膽原—/+++/++++—總膽紅素++++++++++++直接膽紅素++++++++25急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）26急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝B超肝大肝臟縮小脂肪肝ALP升高正常升高ALT輕度升高先高后低輕度升高或正常血淀粉酶正常正常明顯升高PT一般正常延長延長預(yù)后一般較好嚴(yán)重嚴(yán)重26急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）27膽汁淤積的分類及特點(diǎn)

（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。主要特點(diǎn)：①用藥后出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā)膽汁淤積性黃疸27膽汁淤積的分類及特點(diǎn)（2）藥物性肝損害：以氯丙28膽汁淤積的分類及特點(diǎn)

藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類（1）伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機(jī)體對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。特點(diǎn)：①黃疸與藥物劑量大小無關(guān)，用藥后1～4周出現(xiàn)；②常同時(shí)伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細(xì)胞增多；③黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)；④肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應(yīng)。膽汁淤積性黃疸28膽汁淤積的分類及特點(diǎn)藥物引起的29膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn)（2）不伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：可見于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點(diǎn)：①部分病例出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)；③肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無炎癥反應(yīng)。膽汁淤積性黃疸29膽汁淤積的分類與特點(diǎn)膽汁淤積性黃疸30膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見。本病的特點(diǎn)如下：①首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生；②黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點(diǎn)；③患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達(dá)到高峰，部分可有輕度肝腫大；④黃疸持續(xù)1～2周后迅速消退，再度妊娠時(shí)可再次出現(xiàn)。本病應(yīng)注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應(yīng)注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。膽汁淤積性黃疸30膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：31膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（4）Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實(shí)驗(yàn)室檢查除結(jié)合膽紅素增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和向毛細(xì)膽管排泌發(fā)生障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細(xì)胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無其它病變。膽汁淤積性黃疸31膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（4）Dubin-Johnso32膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1）

GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson

遺傳顯性隱性/顯性隱性隱性發(fā)病時(shí)間大多在青春期出生后大多于青少年任何年齡健康狀況良好很差良好良好癥狀無明顯癥狀核黃疸，肌肉痙攣無腹痛，肝區(qū)痛，灰角弓反張白色大便，乏力等肝大少見輕度無約半數(shù)有肝大血膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素32膽汁淤積的分類與特點(diǎn)幾種先天性膽紅素代謝障礙33膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2）

GilbertCrigler-NajjarRoterDubin-Johnson尿中膽紅素陰性陰性陽性陽性BSP潴留試驗(yàn)正常正常增高多數(shù)增高肝活檢正常膽栓形成匯管區(qū)正常肝細(xì)胞內(nèi)色周圍輕度纖維化素沉著預(yù)后良好多在3～5年內(nèi)死亡良好良好33膽汁淤積的分類與特點(diǎn)幾種先天性膽紅素代謝障礙34膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實(shí)質(zhì)可無炎性病變。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國內(nèi)有少數(shù)報(bào)告。膽汁淤積性黃疸34膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒35膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以30～40歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進(jìn)，早期無黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大，血清ALT可升高，一般不超過正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。膽汁淤積性黃疸35膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬36膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（7）手術(shù)后黃疸：多見于腹部或胸腹部大手術(shù)后，發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后良好。大多在術(shù)后1天～1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)2～3周而消退?；颊邿o發(fā)熱，無皮膚搔癢，無明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正常或輕度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無實(shí)質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。膽汁淤積性黃疸36膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（7）手術(shù)后黃疸：多見于腹部或37膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli?。簲?shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復(fù)黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。膽汁淤積性黃疸37膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（C38膽汁淤積性黃疸的病因和分類

（9）特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見。臨床表現(xiàn)可僅為反復(fù)發(fā)作的阻塞性黃疸，而無明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為1～37歲。黃疸發(fā)作短者3～4個(gè)月，常者可達(dá)2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復(fù)正常。膽汁淤積性黃疸38膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)39膽汁淤積的分類與特點(diǎn)10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲卵。膽汁淤積性黃疸39膽汁淤積的分類與特點(diǎn)10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感40超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢膽汁淤積的診斷步驟結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤40超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、根據(jù)臨床資料？41治療策略病因治療基礎(chǔ)治療藥物治療繼發(fā)癥狀的治療41治療策略病因治療42病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物戒酒治療自身免疫性肝病病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療細(xì)菌感染者抗菌治療針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù)治療如肝移植等42病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物43基礎(chǔ)治療注意補(bǔ)充脂肪限制膽固醇的攝入

補(bǔ)充足夠的熱量

注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充43基礎(chǔ)治療注意補(bǔ)充脂肪44藥物治療熊去氧膽酸S－腺苷蛋氨酸激素和免疫抑制劑中藥44藥物治療熊去氧膽酸45熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸熊膽汁成分之一UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%1981年，Leuschner等首先成功地應(yīng)用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結(jié)石得以溶解原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效45熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸46作用機(jī)制（一）促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收46作用機(jī)制（一）促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收47拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜作用機(jī)制（二）

47拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜作用機(jī)制（二）

48抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降，減少膽汁中膽固醇及其酯的含量UDCA可以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結(jié)晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用作用機(jī)制（三）48抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石49抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用作用機(jī)制（四）49抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用作用機(jī)制（四）50其他作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用炎癥抑制作用清除自由基和抗氧化作用改變膽汁酸池的組成經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，膽汁酸組成比例發(fā)生改變。每日劑量：12～16mg/kg體重（STIEHLetal.1980)治療前治療3個(gè)月后膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）50其他作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，膽汁酸組51JournalofHepatology35(2001)51JournalofHepatology35(2052腺苷蛋氨酸（思美肽）

腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。只要腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸52腺苷蛋氨酸（思美肽）膽汁淤積性黃疸535354545555565657575858595960肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

甲硫氨酸維B1注射液（甲維比）

甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充。外源性的甲硫氨酸進(jìn)入人體后與ATP結(jié)合生成S－腺苷蛋氨酸，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)。有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。肌肉注射：每次2～5毫升，每日1～2次。靜脈注射：每次5～10毫升，每日1次。以5％葡萄糖或生理鹽水250毫升稀釋滴注。60肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療甲硫氨酸維B61肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

低分子量肝素：

1對(duì)抗血小板聚集，但不降低血小板的數(shù)量。

2可通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）而起溶栓作用；并能改善膽汁粘稠度，有利于膽汁排泄。

3被吸附在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，增加其負(fù)電荷，使其免受病毒及多形核粒細(xì)胞的粘附損傷?？傊头肿恿扛嗡赝ㄟ^抗凝、溶栓、修復(fù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞而改善肝臟微循環(huán)從而促進(jìn)肝內(nèi)膽汁淤積的改善。61肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療62激素：常用劑量為強(qiáng)的松10～30mg/d,以后逐漸減量?；虻厝姿?～10mg，加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，3-5天后遞減硫唑嘌呤：對(duì)于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效。常用劑量為50-100mg/d環(huán)孢素(CSA)

：可用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病2.5-3mg/kg/d皮質(zhì)激素和免疫抑制劑62激素：常用劑量為強(qiáng)的松10～30mg/d,以后逐漸減量。63中藥

茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用

復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用63中藥茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用6464656566繼發(fā)癥狀1瘙癢

2骨質(zhì)疏松癥

3脂溶性維生素缺乏66繼發(fā)癥狀1瘙癢67

瘙癢的治療1消膽胺

2UDCA3SAMe4抗組胺藥

5肝藥酶誘導(dǎo)劑

6阿片受體拮抗劑

75-HT受體拮抗劑67瘙癢的治療168一種陰離子交換樹脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽汁酸水平，有一定的療效.消膽胺的結(jié)合能力是非特異性的，許多藥物也能與消膽胺結(jié)合，因此服用消膽胺后至少間隔2-4h才能服用其他藥物.消膽胺有異味，可引起消化道癥狀，如便秘、腹脹，因而耐受性較差.盡管從理論上來講消膽胺對(duì)治療瘙癢有效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中不多.消膽胺68一種陰離子交換樹脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清69抗組胺藥

苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)，可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥69抗組胺藥苯海拉明和非那根70肝藥酶誘導(dǎo)劑確切機(jī)制尚未闡明，可能是通過誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)酶發(fā)揮作用.利福平每日300-450mg或10mg/kg，可在７天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失。使用利福平后患者尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生。也有認(rèn)為利福平有鴉片受體拮抗劑作用.苯巴比妥(60mg,tid)可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對(duì)瘙癢有改善作用.70肝藥酶誘導(dǎo)劑確切機(jī)制尚未闡明，可能是通過誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)酶發(fā)71阿片受體拮抗劑內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡(luò)酮和納曲酮對(duì)緩解瘙癢和疲勞有效。一對(duì)照臨床研究顯示，用0.4mg納絡(luò)酮持續(xù)靜脈滴注（0.2μg/kg/min）可明顯有效地緩解慢性膽汁淤積性肝病的瘙癢。納曲酮和納美芬口服生物利用度高，對(duì)阿片受體拮抗作用強(qiáng)，長期應(yīng)用對(duì)膽汁淤積的瘙癢也有較好療效，并具有良好的耐受性，但對(duì)膽汁淤積本身無作用。71阿片受體拮抗劑內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，阿片受725-羥色胺拮抗劑中樞5-羥色胺（5-HT）可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢.昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑,昂丹司瓊4－8mg靜推，30－60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時(shí)間達(dá)2－6小時(shí),口服8mgTid，一周后起效725-羥色胺拮抗劑中樞5-羥色胺（5-HT）可能參與誘發(fā)膽73肝移植手術(shù)

經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù)73肝移植手術(shù)經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影74骨質(zhì)疏松癥的治療慢性膽汁淤積疾病如PBC、PSC可加重骨質(zhì)疏松癥，某些膽汁淤積病變?nèi)缫浦参锟顾拗鞣磻?yīng)，患者需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重.這些患者應(yīng)從乳制品或鈣劑中補(bǔ)充鈣，1500mg/d，可同時(shí)補(bǔ)充維生素D

400-1000

IU/d.應(yīng)每1－2年定期檢查骨質(zhì)密度和血清維生素D水平.絕經(jīng)后婦女可予激素進(jìn)行替代治療

.74骨質(zhì)疏松癥的治療慢性膽汁淤積疾病如PBC、PSC可加重骨75脂溶性維生素缺乏慢性肝炎、肝外膽汁淤積可因腸內(nèi)膽汁酸減少而發(fā)生脂肪瀉，導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙.補(bǔ)充維生素A、D、E和K1.應(yīng)當(dāng)注意的是這些繼發(fā)癥狀的治療只是使癥狀暫時(shí)得到緩解，且其療效有限，應(yīng)注意原發(fā)病治療.對(duì)于嚴(yán)重肝功能受損患者，還是考慮盡早進(jìn)行肝移植治療.75脂溶性維生素缺乏慢性肝炎、肝外膽汁淤積可因腸內(nèi)膽汁酸減少76總結(jié)1引起膽汁淤積的原因較多2發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜3全面分析癥狀、體征和相關(guān)檢查，作出診斷4病因治療5UDCA和SAMe及其它治療6瘙癢、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥治療肝移植76總結(jié)1引起膽汁淤積的原因較多77謝謝參與！77謝謝參與！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr81肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展

石家莊市第五醫(yī)院李兵順

1肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進(jìn)展石家莊市第五醫(yī)院李兵順82一.黃疸的定義

黃疸是指血中膽紅素濃度超過正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。2一.黃疸的定義黃疸是指血中膽紅素濃度超83

二黃疸的病因和分類

（一）溶血性黃疸由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過肝臟對(duì)它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見脾功能亢進(jìn)、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。3二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸84（二）肝細(xì)胞性黃疸由于肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞或細(xì)胞器的損傷，對(duì)膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。

（三）阻塞性黃疸由于肝內(nèi)外膽管機(jī)械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見肝內(nèi)外膽管的炎癥、結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等。黃疸的病因和分類4（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）阻塞性黃疸黃疸的病因和分類855866871概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸71概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)88889

肝內(nèi)膽汁淤積的病因感染代謝免疫其它病毒藥物原發(fā)性硬化性膽管炎手術(shù)后細(xì)菌酒精性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化Caroli病囊性纖維化同種肝移植排斥反應(yīng)良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤寄生蟲妊娠結(jié)節(jié)病肝硬化脂肪肝

肝癌膽汁淤積性黃疸2病因9肝90（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見，而HCV和其它病毒感染者少見。（2）細(xì)菌：細(xì)菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。（3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪酮、黃體酮、口服避孕藥等。（4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時(shí)，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸10（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)91（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見。（6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。（7）自身免疫性疾?。阂栽l(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見，其它所致者少見。（8）肝癌：無論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。（9）其它：如手術(shù)后黃疸、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應(yīng)、寄生蟲感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見。膽汁淤積性黃疸11（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引92（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中度增加等。膽汁淤積性黃疸3臨床特征及生化學(xué)檢查（1）臨床特征：一般以深度黃疸、皮膚搔癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。12（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主93

其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時(shí)明顯升高，而在肝細(xì)胞黃疸時(shí)僅輕度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對(duì)膽汁淤積有較大診斷價(jià)值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標(biāo)。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時(shí)，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時(shí)常超過3.0g/L。膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸13膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸94膽汁淤積性黃疸

4發(fā)病機(jī)制和病理變化：（1）肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前并不十分清楚。多認(rèn)為肝臟對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細(xì)胞的細(xì)胞器和毛細(xì)膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進(jìn)入血流，而發(fā)生黃疸。（2）肝活檢：肝實(shí)質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細(xì)膽管及細(xì)膽管等可見膽栓。膽汁淤積性黃疸14膽汁淤積性黃疸4發(fā)病機(jī)制和病理變化：膽汁淤積951596膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞器的變化：（1）肝細(xì)胞膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低或停止。（2）毛細(xì)膽管膽管膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②膜通透性增加；③膜流動(dòng)性降低。（3）肝細(xì)胞漿：①載體蛋白功能障礙；②Golgi復(fù)合體功能障礙；③細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；④內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。

膽汁淤積性黃疸16膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞器97膽汁淤積性黃疸

（4）肝細(xì)胞骨架：①微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細(xì)膽管蠕動(dòng)障礙；②微管和中間絲的功能異常。（5）膽汁酸向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)減少：①載體蛋白減少或功能失調(diào)；②轉(zhuǎn)運(yùn)所需能量（電位或谷胱甘肽）不足；③毛細(xì)膽管內(nèi)外的濃度梯度不足；④非膽汁酸依賴性排泌的改變。（6）連接復(fù)合體通透性增加。膽汁淤積性黃疸17膽汁淤積性黃疸（4）肝細(xì)胞骨架：①微絲98189919100201012110222103膽汁淤積的病因及特點(diǎn)6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。（1）淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。①急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重。可有肝、脾腫大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁淤積性黃疸23膽汁淤積的病因及特點(diǎn)6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表104膽汁淤積的分類及特點(diǎn)②慢性型：多在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學(xué)檢查可找到肝炎病毒的標(biāo)志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實(shí)質(zhì)炎癥。急性淤膽型肝炎應(yīng)注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。膽汁淤積性黃疸24膽汁淤積的分類及特點(diǎn)②慢性型：多在慢105急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝原發(fā)病肝炎病毒感染肝炎病毒感染妊娠（晚期）消化道癥狀輕微重劇烈惡心、嘔吐、上腹痛

出血傾向無可有嚴(yán)重水腫、高血壓無可有水腫明顯尿膽素+++++/++++—尿膽原—/+++/++++—總膽紅素++++++++++++直接膽紅素++++++++25急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）106急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝B超肝大肝臟縮小脂肪肝ALP升高正常升高ALT輕度升高先高后低輕度升高或正常血淀粉酶正常正常明顯升高PT一般正常延長延長預(yù)后一般較好嚴(yán)重嚴(yán)重26急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）107膽汁淤積的分類及特點(diǎn)

（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。主要特點(diǎn)：①用藥后出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā)膽汁淤積性黃疸27膽汁淤積的分類及特點(diǎn)（2）藥物性肝損害：以氯丙108膽汁淤積的分類及特點(diǎn)

藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類（1）伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機(jī)體對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。特點(diǎn)：①黃疸與藥物劑量大小無關(guān)，用藥后1～4周出現(xiàn)；②常同時(shí)伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細(xì)胞增多；③黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)；④肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應(yīng)。膽汁淤積性黃疸28膽汁淤積的分類及特點(diǎn)藥物引起的109膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn)（2）不伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：可見于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點(diǎn)：①部分病例出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)；③肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無炎癥反應(yīng)。膽汁淤積性黃疸29膽汁淤積的分類與特點(diǎn)膽汁淤積性黃疸110膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見。本病的特點(diǎn)如下：①首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生；②黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點(diǎn)；③患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達(dá)到高峰，部分可有輕度肝腫大；④黃疸持續(xù)1～2周后迅速消退，再度妊娠時(shí)可再次出現(xiàn)。本病應(yīng)注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應(yīng)注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。膽汁淤積性黃疸30膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：111膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（4）Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實(shí)驗(yàn)室檢查除結(jié)合膽紅素增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和向毛細(xì)膽管排泌發(fā)生障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細(xì)胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無其它病變。膽汁淤積性黃疸31膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（4）Dubin-Johnso112膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1）

GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson

遺傳顯性隱性/顯性隱性隱性發(fā)病時(shí)間大多在青春期出生后大多于青少年任何年齡健康狀況良好很差良好良好癥狀無明顯癥狀核黃疸，肌肉痙攣無腹痛，肝區(qū)痛，灰角弓反張白色大便，乏力等肝大少見輕度無約半數(shù)有肝大血膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素32膽汁淤積的分類與特點(diǎn)幾種先天性膽紅素代謝障礙113膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2）

GilbertCrigler-NajjarRoterDubin-Johnson尿中膽紅素陰性陰性陽性陽性BSP潴留試驗(yàn)正常正常增高多數(shù)增高肝活檢正常膽栓形成匯管區(qū)正常肝細(xì)胞內(nèi)色周圍輕度纖維化素沉著預(yù)后良好多在3～5年內(nèi)死亡良好良好33膽汁淤積的分類與特點(diǎn)幾種先天性膽紅素代謝障礙114膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實(shí)質(zhì)可無炎性病變。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國內(nèi)有少數(shù)報(bào)告。膽汁淤積性黃疸34膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（5）酒精性肝病：長期大量飲酒115膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以30～40歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進(jìn)，早期無黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大，血清ALT可升高，一般不超過正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。膽汁淤積性黃疸35膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬116膽汁淤積的分類與特點(diǎn)

（7）手術(shù)后黃疸：多見于腹部或胸腹部大手術(shù)后，發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后良好。大多在術(shù)后1天～1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)2～3周而消退?；颊邿o發(fā)熱，無皮膚搔癢，無明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正?；蜉p度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無實(shí)質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。膽汁淤積性黃疸36膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（7）手術(shù)后黃疸：多見于腹部或117膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli?。簲?shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復(fù)黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。膽汁淤積性黃疸37膽汁淤積的分類與特點(diǎn)（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（C118膽汁淤積性黃疸的病因和分類

（9）特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見。臨床表現(xiàn)可僅為反復(fù)發(fā)作的阻塞性黃疸，而無明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為1～37歲。黃疸發(fā)作短者3～4個(gè)月，常者可達(dá)2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復(fù)正常。膽汁淤積性黃疸38膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)119膽汁淤積的分類與特點(diǎn)10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲卵。膽汁淤積性黃疸39膽汁淤積的分類與特點(diǎn)10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感120超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢膽汁淤積的診斷步驟結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤40超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、根據(jù)臨床資料？121治療策略病因治療基礎(chǔ)治療藥物治療繼發(fā)癥狀的治療41治療策略病因治療122病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物戒酒治療自身免疫性肝病病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療細(xì)菌感染者抗菌治療針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù)治療如肝移植等42病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物123基礎(chǔ)治療注意補(bǔ)充脂肪限制膽固醇的攝入

補(bǔ)充足夠的熱量

注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充43基礎(chǔ)治療注意補(bǔ)充脂肪124藥物治療熊去氧膽酸S－腺苷蛋氨酸激素和免疫抑制劑中藥44藥物治療熊去氧膽酸125熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸熊膽汁成分之一UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%1981年，Leuschner等首先成功地應(yīng)用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結(jié)石得以溶解原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效45熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸126作用機(jī)制（一）促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收46作用機(jī)制（一）促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收127拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜作用機(jī)制（二）

47拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜作用機(jī)制（二）

128抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降，減少膽汁中膽固醇及其酯的含量UDCA可以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結(jié)晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用作用機(jī)制（三）48抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石129抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用作用機(jī)制（四）49抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用作用機(jī)制（四）130其他作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用炎癥抑制作用清除自由基和抗氧化作用改變膽汁酸池的組成經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，膽汁酸組成比例發(fā)生改變。每日劑量：12～16mg/kg體重（STIEHLetal.1980)治療前治療3個(gè)月后膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）50其他作用機(jī)制免疫調(diào)節(jié)作用經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，膽汁酸組131JournalofHepatology35(2001)51JournalofHepatology35(20132腺苷蛋氨酸（思美肽）

腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。只要腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸52腺苷蛋氨酸（思美肽）膽汁淤積性黃疸13353134541355513656137571385813959140肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

甲硫氨酸維B1注射液（甲維比）

甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充。外源性的甲硫氨酸進(jìn)入人體后與ATP結(jié)合生成S－腺苷蛋氨酸，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)。有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。肌肉注射：每次2～5毫升，每日1～2次。靜脈注射：每次5～10毫升，每日1次。以5％葡萄糖或生理鹽水250毫升稀釋滴注。60肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療甲硫氨酸維B141肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

低分子量肝素：

1對(duì)抗血小板聚集，但不降低血小板的數(shù)量。

2可通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）而起溶栓作用；并能改善膽汁粘稠度，有利于膽汁排泄。

3被吸附在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，增加其負(fù)電荷，使其免受病毒及多形核粒細(xì)胞的粘附損傷?？傊头肿恿扛嗡赝ㄟ^抗凝、溶栓、修復(fù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞而改善肝臟微循環(huán)從而促進(jìn)肝內(nèi)膽汁淤積的改善。61