非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件

非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施

非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放射治療非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時(shí)間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點(diǎn)研究的主要問題：1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實(shí)施的精確性：對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)控早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射治療技術(shù)↓精確定位、精確計(jì)劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT）放射治療技術(shù)：3DRT，IMRT正常組織保護(hù)：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:3DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑3DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高3-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)放射治療技術(shù)3DRThasbeenestablishedasa3DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢(shì)，但因其是一種高精度的放療實(shí)施過程應(yīng)有嚴(yán)格的流程和技術(shù)規(guī)范

3DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)劃評(píng)估實(shí)施及療效毒性評(píng)價(jià)臨床資料的完善實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學(xué)檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國(guó)內(nèi)水解塑料成形技術(shù)，真空袋成形技術(shù)和液體混合發(fā)泡成形技術(shù)，國(guó)外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個(gè)原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復(fù)性強(qiáng)。體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm治療中心應(yīng)在掃描時(shí)確定靜脈增強(qiáng)的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強(qiáng)對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)的運(yùn)算沒有明顯影響CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：影像學(xué)信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲GTV應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：GTV肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串嫞v隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時(shí)CT所示病變大小與實(shí)際大小最為接近縱隔淋巴結(jié)勾畫應(yīng)根據(jù)改良Naruke縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)GTV肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?，縱隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫GTVGTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%8CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:YesorNo!CTV區(qū)域復(fù)發(fā)提高劑量正常組織耐受預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:CTV區(qū)域復(fù)發(fā)正常組織耐受CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級(jí)15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級(jí)35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術(shù)后N1、N2和或局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)CTV臨床Ⅰ期病例術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-25%CT縱隔淋巴結(jié)<1cm,假陰性：20-30%CTV臨床Ⅰ期病例臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對(duì)亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結(jié)區(qū)的incidentalirradiation臨床結(jié)果支持：區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率10%CTV臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：

對(duì)于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)包入CTV.；對(duì)于左上葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主肺動(dòng)脈窗的淋巴結(jié)包入CTV。如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。CTV在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：CTV這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由于運(yùn)動(dòng)而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍慢速CT合成“運(yùn)動(dòng)GTV”，此基礎(chǔ)上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進(jìn)行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運(yùn)動(dòng)GTV”相似且重復(fù)性很強(qiáng)通過四維CT獲取ITVITV在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍ITVPTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差腫瘤的運(yùn)動(dòng)的確定需要個(gè)體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應(yīng)在ITV的基礎(chǔ)上形成PTV，由于運(yùn)動(dòng)的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTVPTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差PTV原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運(yùn)動(dòng)沒有規(guī)律，不同病人呼吸運(yùn)動(dòng)是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會(huì)變異。有關(guān)原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側(cè)方位移，下葉大于上葉原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網(wǎng)罩固定如何減小呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)靶區(qū)的影響？主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響各個(gè)治療中心應(yīng)測(cè)出各自的誤差值擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件隨機(jī)誤差（標(biāo)準(zhǔn)差）系統(tǒng)誤差（均數(shù)）側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉(zhuǎn)動(dòng)r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差隨機(jī)誤差系統(tǒng)誤差側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH劑量分布治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個(gè)層面的分布及BEV來評(píng)價(jià)一個(gè)治療計(jì)劃。治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點(diǎn)分布要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內(nèi)臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時(shí)很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定取舍治療計(jì)劃的評(píng)估對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點(diǎn)分布治療風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風(fēng)險(xiǎn)器官。

已有的一系列研究顯示V20、V30及平均肺劑量（MLD）等DVH參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生明顯相關(guān)。而同步放化療與序貫放化療相比相同的V20意味著更高的放射性肺炎發(fā)生機(jī)率。風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風(fēng)險(xiǎn)器官。已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食管接受劑量≥45Gy的長(zhǎng)度＞9.5cm、體重指數(shù)低及V50高等是重度放射性食管炎的高危因素。脊髓劑量不應(yīng)當(dāng)超過45Gy，大分割照射時(shí)脊髓劑量上限應(yīng)為40Gy。有關(guān)心臟毒性研究還缺乏足夠的數(shù)據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)器官的評(píng)估已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食劑量體積的一些規(guī)定單純放療同步放化療同步放化療＋手術(shù)脊髓45Gy45Gy45Gy肺20Gy（＜35%）20Gy（＜30%）10Gy（＜40%）15Gy（＜30%）20Gy（＜20%）心臟40Gy（＜100%）50Gy(＜50%)未知未知食管60Gy（＜50%）55Gy（＜50%）未知?jiǎng)┝矿w積的一些規(guī)定單純放療同步放化療同步放化療＋手術(shù)脊髓45適形放療的實(shí)施三維適形放療的實(shí)施應(yīng)有可靠的質(zhì)控手段，電子射野影像系統(tǒng)（EPID)可以用作在線和離線校正，可以有效地減少系統(tǒng)誤差，從而更準(zhǔn)確地實(shí)施三維適形放療。而在線校正和離線校正相比對(duì)人員要求較高且顯著延長(zhǎng)了治療時(shí)間。適形放療的實(shí)施三維適形放療的實(shí)施應(yīng)有可靠的質(zhì)控手段，電子射野離線校正離線校正是在數(shù)字重建影像（DRR)和EPID所攝圖像之間進(jìn)行擬合（match）的過程。在圖像比較的過程中，前后位重復(fù)性最高的參考標(biāo)記是胸壁和氣管，側(cè)位方向上則為椎體和胸骨。離線校正離線校正是在數(shù)字重建影像（DRR)和EPID所攝圖像離線校正Hans

c,IJROBP2001,49:857-868離線校正Hansc,IJROBP2001,49:857-8療效與毒性評(píng)估療效評(píng)估應(yīng)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)毒性評(píng)估則應(yīng)采用CTC3.0標(biāo)準(zhǔn)RTOG和SOMA-LENT分級(jí)系統(tǒng)仍有其臨床應(yīng)用價(jià)值。療效與毒性評(píng)估療效評(píng)估應(yīng)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)小結(jié)3DCRT物理確定性評(píng)價(jià)手段：Maths生物不確定性評(píng)價(jià)手段：Mechnism臨床很不確定性評(píng)價(jià)：循證醫(yī)學(xué)？小結(jié)3DCRT物理生物臨床？小結(jié)3DCRT是一種高精度放射治療，出現(xiàn)時(shí)間短，進(jìn)展快，經(jīng)驗(yàn)不足不同治療中心之間肺癌3DCRT的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)及流程有差別根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的設(shè)備和人員狀況制定合理的肺癌3DCRT實(shí)施規(guī)范注重資料積累和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)小結(jié)3DCRT是一種高精度放射治療，出現(xiàn)時(shí)間短，進(jìn)展快，經(jīng)驗(yàn)謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施

非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放射治療非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時(shí)間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點(diǎn)研究的主要問題：1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實(shí)施的精確性：對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)控早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射治療技術(shù)↓精確定位、精確計(jì)劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT）放射治療技術(shù)：3DRT，IMRT正常組織保護(hù)：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時(shí)放化療（CCRT肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:3DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑3DRT是實(shí)現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高3-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的劑量遞增時(shí)間作者例數(shù)分期劑量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)放射治療技術(shù)3DRThasbeenestablishedasa3DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢(shì)，但因其是一種高精度的放療實(shí)施過程應(yīng)有嚴(yán)格的流程和技術(shù)規(guī)范

3DRT的實(shí)施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)劃評(píng)估實(shí)施及療效毒性評(píng)價(jià)臨床資料的完善實(shí)施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計(jì)臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學(xué)檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國(guó)內(nèi)水解塑料成形技術(shù)，真空袋成形技術(shù)和液體混合發(fā)泡成形技術(shù)，國(guó)外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個(gè)原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復(fù)性強(qiáng)。體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm治療中心應(yīng)在掃描時(shí)確定靜脈增強(qiáng)的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強(qiáng)對(duì)治療計(jì)劃系統(tǒng)的運(yùn)算沒有明顯影響CT模擬定位機(jī)掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：影像學(xué)信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲GTV應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：GTV肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?，縱隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時(shí)CT所示病變大小與實(shí)際大小最為接近縱隔淋巴結(jié)勾畫應(yīng)根據(jù)改良Naruke縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)GTV肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串嫞v隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫GTVGTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個(gè)體差異減小PET的使用CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鱗腺微小浸潤(rùn)1.48mm2.69mm5毫米邊界91%8CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:YesorNo!CTV區(qū)域復(fù)發(fā)提高劑量正常組織耐受預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:CTV區(qū)域復(fù)發(fā)正常組織耐受CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級(jí)15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級(jí)35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術(shù)后N1、N2和或局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相對(duì)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素N1/N2/LRR發(fā)CTV臨床Ⅰ期病例術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-25%CT縱隔淋巴結(jié)<1cm,假陰性：20-30%CTV臨床Ⅰ期病例臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對(duì)亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結(jié)區(qū)的incidentalirradiation臨床結(jié)果支持：區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率10%CTV臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：

對(duì)于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)包入CTV.；對(duì)于左上葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主肺動(dòng)脈窗的淋巴結(jié)包入CTV。如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。CTV在以下情況下實(shí)施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：CTV這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由于運(yùn)動(dòng)而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV這是ICRU62號(hào)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)問題特別提出的一個(gè)概念，指由在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍慢速CT合成“運(yùn)動(dòng)GTV”，此基礎(chǔ)上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進(jìn)行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運(yùn)動(dòng)GTV”相似且重復(fù)性很強(qiáng)通過四維CT獲取ITVITV在普通模擬定位機(jī)上測(cè)量運(yùn)動(dòng)的范圍ITVPTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差腫瘤的運(yùn)動(dòng)的確定需要個(gè)體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應(yīng)在ITV的基礎(chǔ)上形成PTV，由于運(yùn)動(dòng)的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTVPTV=ITV(CTV+器官運(yùn)動(dòng))+擺位誤差PTV原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運(yùn)動(dòng)沒有規(guī)律，不同病人呼吸運(yùn)動(dòng)是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會(huì)變異。有關(guān)原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側(cè)方位移，下葉大于上葉原發(fā)灶呼吸運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)包括呼吸運(yùn)動(dòng)及心血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，前者是主主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網(wǎng)罩固定如何減小呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)靶區(qū)的影響？主動(dòng)呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響各個(gè)治療中心應(yīng)測(cè)出各自的誤差值擺位誤差擺位誤差受機(jī)器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件非小細(xì)胞肺癌的三維適形放療的臨床實(shí)施課件隨機(jī)誤差（標(biāo)準(zhǔn)差）系統(tǒng)誤差（均數(shù)）側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉(zhuǎn)動(dòng)r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差隨機(jī)誤差系統(tǒng)誤差側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH劑量分布治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)DVH治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)包括對(duì)靶區(qū)劑量的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)器官劑量的評(píng)估兩個(gè)方但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個(gè)層面的分布及BEV來評(píng)價(jià)一個(gè)治療計(jì)劃。治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點(diǎn)分布要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內(nèi)臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時(shí)很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定取舍治療計(jì)劃的評(píng)估對(duì)于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量