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第PAGE見證授權(quán)委托書 見證授權(quán)委托書1青銅峽市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站:青銅峽市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站(實驗室):我監(jiān)理單位現(xiàn)委托項目見證取樣送檢的工作,具體見證如下:姓名:見證員證號:電話:見證員簽名:委托單位:寧夏杰林工程咨詢有限責任公司(章)20XX年月日見證授權(quán)委托書2有限責任公司:茲授權(quán)監(jiān)理有限責任公司工程;施工單位:(質(zhì)監(jiān)登記號建設(shè)單位:)監(jiān)理項目部見證員取樣、送檢及其它現(xiàn)場的見證工作,辦理簽定委托檢測業(yè)務(wù)相關(guān)的委托單、檢測合同。本授權(quán)書有效期為:即日起至工程結(jié)束止;若中途發(fā)生人員調(diào)整變動,新授權(quán)書生效之日起,本授權(quán)書自動失效(將在新授權(quán)書的“其他事項”中予以注明)。其他事項:見證員基本情況:身份證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(復(fù)印件附后)見證員證號:(復(fù)印件附后)□□□□□□□□□□聯(lián)系方式(手機):□□□□□□□□□□□聯(lián)系地址:本人簽名(留樣):總監(jiān)理工程師署名:單位(公章):年月日注:本授權(quán)書一式三份,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、本所各執(zhí)一份見證授權(quán)委托書3委托人:____________________受托人:____________________與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他:_____________委托人聲明:本人于______20XX年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的全部診療服務(wù),利用知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽訂相關(guān)的醫(yī)學文書。受委托人的簽名視同本人的簽名。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。委托人(簽訂):___________受托
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