非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷鑒別診斷課件

病例討論福州肺科醫(yī)院內(nèi)三區(qū)鐘愛虹病例討論福州肺科醫(yī)院1病史摘要患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個月，于2005年4月29日入院?；颊哂谌朐呵?個月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，體溫最高達40.50C，伴有畏冷、寒戰(zhàn)、乏力，無頭痛、頭暈、嘔吐，無胸痛、咯血，無皮膚粘膜出血，無腹痛、腹脹。病史摘要患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個月2病史摘要就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、骨髓象等檢查，考慮為“肺炎，骨髓增生異常綜合征”，予抗感染、升白細胞、對癥等治療40多天，病情無好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰、高熱、乏力。病史摘要就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、3病史摘要2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗體等檢查，末明確病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、亞新比妥、大扶康、斯皮仁諾、泰能、萬迅”等抗感染、升白細胞、對癥等治療，發(fā)熱等癥狀末見好轉(zhuǎn)。后發(fā)現(xiàn)右鎖骨上一花生米大小淋巴結(jié)，經(jīng)行淋巴結(jié)活檢，病理示淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。故請我院會診，于2005年4月29目轉(zhuǎn)診我院。病史摘要2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象4體格檢查入院查體：T38.90C，R23次/分，神清，貧血面容，惡液質(zhì)外觀，鞏膜無黃染，反應(yīng)遲鈍，口唇、四肢末梢紫紺；全身散在對稱性皮疹。頸稍強直，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕性羅音，HR88次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。體格檢查入院查體：T38.90C，R23次/分，神清，貧5輔助檢查05-04-14風(fēng)疹病毒IgG陽性（+），風(fēng)疹病毒IgM陰性（-）。巨細胞病毒IgG陽性（+）。弓形蟲陽性（+），弓形蟲IgM陰性（-）。05-04-29己肝兩對半:小三陽.05-05-05血TB-Ab陽性.05-05-05左胸水涂片末查見瘤細胞.05-05-05右胸水涂片查見少量異型細胞05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml,鐵蛋白623.4ng/ml輔助檢查05-04-14風(fēng)疹病毒IgG陽性（+），風(fēng)疹病毒6輔助檢查2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC1.80﹡1012/L,Hb57g/L,PLT99﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR78mm/h。2005-5-2血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC2.27﹡1012/L,Hb71g/L,PLT111﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR26mm/h。2005-5-6血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC3.02﹡1012/L,Hb92g/L,PLT116﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR50mm/h。2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。輔助檢查2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L7輔助檢查2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽↑30.28umol/L，直膽↑7.95umol/L，間膽↑22.33umol/L，GPT40U/L,GOT27U/L,GGT31U/L,白蛋白↓31.6g/L,球蛋白↓14.7g/L,尿素氮肌酐正常，鉀離子↓2.61mmol/L鈉離子↓127.3mmol/L氯離子↓93mmol/L離子鈣1.13mmol/L。2005-5-5血生化：總膽8.10umol/L，直膽3.05umol/L，間膽5.05umol/L，GPT18U/L,GOT12U/L,GGT33U/L,白蛋白↓33.2g/L,球蛋白↓18.8g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.25mmol/L,高密度脂蛋白↓0.24mmol/L,低密度脂蛋白1.50mmol/L,載脂蛋白A↓0.58g/L,載脂蛋白B↓0.58g/L,鉀離子↓3.38mmol/L,鈉離子138mmol/L,氯離子100mmol/L,離子鈣1.12mmol/L。輔助檢查2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽↑30.28u8輔助檢查05-04-29T淋巴細胞亞群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.05-04-29血氣：PH7.520;PO247mmHg,PCO229.2mmHg,SO288%.輔助檢查05-04-29T淋巴細胞亞群：CD356.0%,9輔助檢查2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母2005-04-21痰培養(yǎng)：念珠菌生長2005-4-29血培養(yǎng)致病菌：無細菌生長2005-4-30右胸水培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌05-04-29左胸水常規(guī):黃,濁,堿性,李凡它:陰性,比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103mmol/L,細胞數(shù)100X106/L,LDH170u/L.輔助檢查2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母10輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見明顯異常。2005-4-29EKG:1、肢聯(lián)低電壓2、右心室勞損輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見明顯異常。11輔助檢查05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。05-05-10骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。與05-04-12比較無明顯改變。輔助檢查05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。12輔助檢查2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59mm，右液性暗區(qū)76mm；心包少量積液，液性暗區(qū)6mm；肝實質(zhì)回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾腫大，右腎囊腫。2005-5-5B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)10mm，右液性暗區(qū)14mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm。輔助檢查2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59m13輔助檢查05-05-05腦脊液：無色，清，白細胞35X106/L，小淋巴細胞95%，葡萄糖2.30mol/L，總蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為異常腦脊液細胞學(xué)，提示顱內(nèi)感染輔助檢查05-05-05腦脊液：無色，清，白細胞35X106142005-02-21胸片2005-02-21胸片152005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT162005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT17非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件182005-03-30胸部CT2005-03-30胸部CT192005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT202005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT212005-04-28胸片2005-04-28胸片22初步診斷？雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核雙胸腔積液：結(jié)核性？炎性？癌性？低蛋白血癥？結(jié)核性腦膜炎？白細胞減少粒細胞缺乏癥重度貧血低鈉低氯低鉀血癥Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒藥物性皮疹初步診斷？雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？23處理措施2005-04-29—05-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗結(jié)核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降顱壓，地塞米松10mg減少結(jié)核中毒癥狀，抽胸水，糾正貧血、升白細胞，阿托莫蘭、凱西萊保肝，補充白蛋白、電解質(zhì)，對癥，支持等處理?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，抗癆、抗感染等治療有效，無發(fā)熱。處理措施2005-04-29—05-05-08：INH、EM24非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件25處理措施升白細胞：金磊賽強150ug日一皮下注射，因WBC0.40﹡109/L不升，5月6日改為300ug日一皮下注射；5月9日復(fù)查WBC0.25﹡109/L，5月10日改為促粒素300ug日一滴注后逐漸上升。抗癆治療：5月5日因肝功正常，復(fù)查胸片病灶明顯吸收，體溫控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0qd抗癆，并予地塞米松減量為5mg治療。處理措施升白細胞：金磊賽強150ug日一皮下注射，因WBC0262005-05-05胸片2005-05-05胸片27病情惡化2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，咳少量黃痰，查體雙肺可聞及少量濕啰音。病情惡化2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，28非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件29非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件30輔助檢查05-05-12血氣：PH7.462;PO264.9mmHg,PCO229.9mmHg,SO293.6%.2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。2005-5-12血常規(guī)：WBC0.45﹡109/L,RBC2.01﹡1012/L,Hb62g/L,PLT142﹡109/L,NEUT#0.23﹡109/L,SR132mm/h。2005-5-16血常規(guī)：WBC1.17﹡109/L,RBC1.90﹡1012/L,Hb57g/L,PLT164﹡109/L,NEUT#0.80﹡109/L,SR105mm/h。05-05-18痰涂片末查見瘤細胞輔助檢查05-05-12血氣：PH7.462;PO264.31輔助檢查2005-5-20動態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變異性輕~中度異常，提示心臟交感神經(jīng)興奮。2005-5-19EKG:1.竇性心動過速2.室性早搏，有的呈三聯(lián)律輔助檢查2005-5-20動態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變32病情惡化原因分析：RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)？激素減量過快的反應(yīng)？粒缺病人感染未控制？還是合并深部真菌感染？病毒感染？抗癆不夠強，結(jié)核惡化？還是結(jié)核中毒癥狀？其他？此次病情惡化與2005-4-28外片病灶惡化有否共同點？病情惡化原因分析：RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)？332005-05-16胸片2005-05-16胸片34對應(yīng)的治療措施：2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅培南0.5tid加強抗感染，加強的松30mgqd治療。5月9日因皮膚黃染，查肝功異常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。仍反復(fù)發(fā)熱，2005-05-13起停用氟康唑、美羅培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀加強抗感染、抗癆后病情又見好轉(zhuǎn)，5月16日后發(fā)熱體溫控制正常。5月17日地塞米松減量為2.5mg治療，因肝功好轉(zhuǎn)，加INH0.3靜注加強抗癆。5月24日復(fù)查胸片病灶明顯吸收。對應(yīng)的治療措施：2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅35輔助檢查2005-5-9血生化：總膽↑70.24umol/L，直膽↑35.22umol/L，間膽↑35.02umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT↑75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白↓19.9g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.05mmol/L,高密度脂蛋白↓0.52mmol/L,低密度脂蛋白↓1.24mmol/L,載脂蛋白A↓0.88g/L,載脂蛋白B↓0.48g/L,鉀離子3.55mmol/L,鈉離子↓125.5mmol/L,氯離子↓95.7mmol/L,離子鈣1.13mmol/L。2005-5-16血生化：總膽15.16umol/L，直膽3.63umol/L，間膽11.53umol/L，GPT↑51U/L,GOT26U/L,GGT↑73U/L,白蛋白↓24.5g/L,球蛋白↓19.3g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.17mmol/L,高密度脂蛋白↓0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81mmol/L,載脂蛋白A↓0.50g/L,載脂蛋白B0.61g/L,鉀離子↓2.71mmol/L,鈉離子137.8mmol/L,氯離子101.2mmol/L,離子鈣1.11mmol/L。輔助檢查2005-5-9血生化：總膽↑70.24umol/L36輔助檢查05-05-23復(fù)查血氣：PH7.434;PO283.3mmHg,PCO235.0mmHg,SO296.5%05-05-26右胸水培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。輔助檢查05-05-23復(fù)查血氣：PH7.434;PO237輔助檢查05-05-31復(fù)查腦脊液：無色，清，白細胞4X106/L，小淋巴細胞68%，萄糖2.50mmol/L，總蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為正常腦脊液細胞學(xué)輔助檢查05-05-31復(fù)查腦脊液：無色，清，白細胞4X1038回顧分析病情惡化可能的原因：肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過快的可能性大。RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)也有可能。赫氏反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時性惡化的反應(yīng)，部分結(jié)核病人在強有力抗結(jié)核治療過程中也可發(fā)生類似“赫氏反應(yīng)”的現(xiàn)象，而稱為“類赫氏反應(yīng)”，類赫氏反應(yīng)多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個月，青壯年、初治菌陽病人多見，易被誤認(rèn)為結(jié)核病真正惡化或診斷錯誤，常中斷或改變治療方案。國內(nèi)文獻報道發(fā)生率在0.1%～3.4%回顧分析病情惡化可能的原因：肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過39治療轉(zhuǎn)歸6月13日與6月21日痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，對頭孢噻肟敏感，對頭孢他啶、SMZco耐藥，6月22日改為頭孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出現(xiàn)發(fā)熱，6月30日與7月5日痰還是培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，但對頭孢噻肟耐藥，對頭孢他啶、SMZco敏感，7月6日改為頭孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌。以后病情好轉(zhuǎn)。治療轉(zhuǎn)歸6月13日與6月21日痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，對頭孢40非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件41非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件42治療轉(zhuǎn)歸病人有小三陽，5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀抗癆期間還出現(xiàn)肝功能損害至GPT↑650U/L,GOT↑590U/L,GGT↑461U/L，予阿拓莫蘭、聯(lián)苯雙酯、甘利欣、舒肝寧、肌苷等保肝治療后好轉(zhuǎn)。治療轉(zhuǎn)歸病人有小三陽，5月17日后予INH、EMB、AK、43輔助檢查05-06-03痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。05-06-20腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。05-07-12腦脊液培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。05-07-17痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。輔助檢查05-06-03痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。44輔助檢查2005-6-6痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌2005-6-13痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-6-21痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-15痰培養(yǎng)致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-15血培養(yǎng)致病菌：無細菌生長2005-7-28痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌輔助檢查2005-6-6痰培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌45非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件46非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件47輔助檢查05-06-23復(fù)查骨髓象示：與05-05-10比較粒系增生明顯。2005-7-12復(fù)查B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)4mm，右液性暗區(qū)5mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm；肝實質(zhì)回聲增粗，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾輕度腫大輔助檢查05-06-23復(fù)查骨髓象示：與05-05-10比較482005-05-24胸片2005-05-24胸片49出院診斷浸潤性肺結(jié)核雙上中下涂（-）培（+）初治并感染結(jié)核性胸膜炎雙下涂（-）培（+）初治結(jié)核性腦膜炎右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核白細胞減少粒細胞缺乏癥重度貧血Ⅰ型呼吸衰竭呼吸性堿中毒低鈉低氯低鉀血癥低蛋白血癥乙病毒攜帶者藥物性皮疹膽囊結(jié)石脾腫大右腎囊腫出院診斷浸潤性肺結(jié)核雙上中下涂（-）培（+）初治并感染50還需探討的問題？如何解釋粒細胞缺乏癥、貧血、紅細胞減少？結(jié)核骨播散引起骨髓抑制？RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)后是否可以繼續(xù)不停藥抗癆治療觀察？如果肝功能繼續(xù)損害，是否會引發(fā)醫(yī)療糾紛？病情惡化時的肝功損害是否可以解釋為類赫氏反應(yīng)的一過性改變？免疫功能損害患者除易感染肺結(jié)核外，還易發(fā)生多種其他病原感染。免疫功能損害患者感染肺結(jié)核后往往缺乏典型影像及臨床表現(xiàn)，痰結(jié)核菌檢出及結(jié)核菌素實驗陽性率低，故使疾病變得更復(fù)雜，臨床上應(yīng)避免漏診和誤診。還需探討的問題？如何解釋粒細胞缺乏癥、貧血、紅細胞減少？結(jié)核51非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件522005-06-06胸部CT2005-06-06胸部CT532005-06-06胸部CT2005-06-06胸部CT542005-06-06胸部CT2005-06-06胸部CT55謝謝！謝謝！56病例討論福州肺科醫(yī)院內(nèi)三區(qū)鐘愛虹病例討論福州肺科醫(yī)院57病史摘要患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個月，于2005年4月29日入院?；颊哂谌朐呵?個月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，體溫最高達40.50C，伴有畏冷、寒戰(zhàn)、乏力，無頭痛、頭暈、嘔吐，無胸痛、咯血，無皮膚粘膜出血，無腹痛、腹脹。病史摘要患者男性，44歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個月58病史摘要就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、骨髓象等檢查，考慮為“肺炎，骨髓增生異常綜合征”，予抗感染、升白細胞、對癥等治療40多天，病情無好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰、高熱、乏力。病史摘要就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、59病史摘要2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗體等檢查，末明確病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、亞新比妥、大扶康、斯皮仁諾、泰能、萬迅”等抗感染、升白細胞、對癥等治療，發(fā)熱等癥狀末見好轉(zhuǎn)。后發(fā)現(xiàn)右鎖骨上一花生米大小淋巴結(jié)，經(jīng)行淋巴結(jié)活檢，病理示淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。故請我院會診，于2005年4月29目轉(zhuǎn)診我院。病史摘要2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象60體格檢查入院查體：T38.90C，R23次/分，神清，貧血面容，惡液質(zhì)外觀，鞏膜無黃染，反應(yīng)遲鈍，口唇、四肢末梢紫紺；全身散在對稱性皮疹。頸稍強直，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕性羅音，HR88次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。體格檢查入院查體：T38.90C，R23次/分，神清，貧61輔助檢查05-04-14風(fēng)疹病毒IgG陽性（+），風(fēng)疹病毒IgM陰性（-）。巨細胞病毒IgG陽性（+）。弓形蟲陽性（+），弓形蟲IgM陰性（-）。05-04-29己肝兩對半:小三陽.05-05-05血TB-Ab陽性.05-05-05左胸水涂片末查見瘤細胞.05-05-05右胸水涂片查見少量異型細胞05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml,鐵蛋白623.4ng/ml輔助檢查05-04-14風(fēng)疹病毒IgG陽性（+），風(fēng)疹病毒62輔助檢查2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC1.80﹡1012/L,Hb57g/L,PLT99﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR78mm/h。2005-5-2血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC2.27﹡1012/L,Hb71g/L,PLT111﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR26mm/h。2005-5-6血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L,RBC3.02﹡1012/L,Hb92g/L,PLT116﹡109/L,NEUT#****﹡109/L,SR50mm/h。2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。輔助檢查2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40﹡109/L63輔助檢查2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽↑30.28umol/L，直膽↑7.95umol/L，間膽↑22.33umol/L，GPT40U/L,GOT27U/L,GGT31U/L,白蛋白↓31.6g/L,球蛋白↓14.7g/L,尿素氮肌酐正常，鉀離子↓2.61mmol/L鈉離子↓127.3mmol/L氯離子↓93mmol/L離子鈣1.13mmol/L。2005-5-5血生化：總膽8.10umol/L，直膽3.05umol/L，間膽5.05umol/L，GPT18U/L,GOT12U/L,GGT33U/L,白蛋白↓33.2g/L,球蛋白↓18.8g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.25mmol/L,高密度脂蛋白↓0.24mmol/L,低密度脂蛋白1.50mmol/L,載脂蛋白A↓0.58g/L,載脂蛋白B↓0.58g/L,鉀離子↓3.38mmol/L,鈉離子138mmol/L,氯離子100mmol/L,離子鈣1.12mmol/L。輔助檢查2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽↑30.28u64輔助檢查05-04-29T淋巴細胞亞群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.05-04-29血氣：PH7.520;PO247mmHg,PCO229.2mmHg,SO288%.輔助檢查05-04-29T淋巴細胞亞群：CD356.0%,65輔助檢查2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母2005-04-21痰培養(yǎng)：念珠菌生長2005-4-29血培養(yǎng)致病菌：無細菌生長2005-4-30右胸水培養(yǎng)致病菌：未檢出致病菌05-04-29左胸水常規(guī):黃,濁,堿性,李凡它:陰性,比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103mmol/L,細胞數(shù)100X106/L,LDH170u/L.輔助檢查2005-04-19痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母66輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見明顯異常。2005-4-29EKG:1、肢聯(lián)低電壓2、右心室勞損輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見明顯異常。67輔助檢查05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。05-05-10骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。與05-04-12比較無明顯改變。輔助檢查05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。68輔助檢查2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59mm，右液性暗區(qū)76mm；心包少量積液，液性暗區(qū)6mm；肝實質(zhì)回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾腫大，右腎囊腫。2005-5-5B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)10mm，右液性暗區(qū)14mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm。輔助檢查2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59m69輔助檢查05-05-05腦脊液：無色，清，白細胞35X106/L，小淋巴細胞95%，葡萄糖2.30mol/L，總蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為異常腦脊液細胞學(xué)，提示顱內(nèi)感染輔助檢查05-05-05腦脊液：無色，清，白細胞35X106702005-02-21胸片2005-02-21胸片712005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT722005-03-10胸部CT2005-03-10胸部CT73非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件742005-03-30胸部CT2005-03-30胸部CT752005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT762005-04-14胸部CT2005-04-14胸部CT772005-04-28胸片2005-04-28胸片78初步診斷？雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核雙胸腔積液：結(jié)核性？炎性？癌性？低蛋白血癥？結(jié)核性腦膜炎？白細胞減少粒細胞缺乏癥重度貧血低鈉低氯低鉀血癥Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒藥物性皮疹初步診斷？雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？79處理措施2005-04-29—05-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗結(jié)核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降顱壓，地塞米松10mg減少結(jié)核中毒癥狀，抽胸水，糾正貧血、升白細胞，阿托莫蘭、凱西萊保肝，補充白蛋白、電解質(zhì)，對癥，支持等處理。患者病情好轉(zhuǎn)，抗癆、抗感染等治療有效，無發(fā)熱。處理措施2005-04-29—05-05-08：INH、EM80非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件81處理措施升白細胞：金磊賽強150ug日一皮下注射，因WBC0.40﹡109/L不升，5月6日改為300ug日一皮下注射；5月9日復(fù)查WBC0.25﹡109/L，5月10日改為促粒素300ug日一滴注后逐漸上升?？拱A治療：5月5日因肝功正常，復(fù)查胸片病灶明顯吸收，體溫控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0qd抗癆，并予地塞米松減量為5mg治療。處理措施升白細胞：金磊賽強150ug日一皮下注射，因WBC0822005-05-05胸片2005-05-05胸片83病情惡化2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，咳少量黃痰，查體雙肺可聞及少量濕啰音。病情惡化2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，84非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件85非典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)及診斷，鑒別診斷課件86輔助檢查05-05-12血氣：PH7.462;PO264.9mmHg,PCO229.9mmHg,SO293.6%.2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25﹡109/L,RBC2.21﹡1012/L,Hb68g/L,PLT80﹡109/L,NEUT#0.08﹡109/L,SR107mm/h。2005-5-12血常規(guī)：WBC0.45﹡109/L,RBC2.01﹡1012/L,Hb62g/L,PLT142﹡109/L,NEUT#0.23﹡109/L,SR132mm/h。2005-5-16血常規(guī)：WBC1.17﹡109/L,RBC1.90﹡1012/L,Hb57g/L,PLT164﹡109/L,NEUT#0.80﹡109/L,SR105mm/h。05-05-18痰涂片末查見瘤細胞輔助檢查05-05-12血氣：PH7.462;PO264.87輔助檢查2005-5-20動態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變異性輕~中度異常，提示心臟交感神經(jīng)興奮。2005-5-19EKG:1.竇性心動過速2.室性早搏，有的呈三聯(lián)律輔助檢查2005-5-20動態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變88病情惡化原因分析：RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)？激素減量過快的反應(yīng)？粒缺病人感染未控制？還是合并深部真菌感染？病毒感染？抗癆不夠強，結(jié)核惡化？還是結(jié)核中毒癥狀？其他？此次病情惡化與2005-4-28外片病灶惡化有否共同點？病情惡化原因分析：RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)？892005-05-16胸片2005-05-16胸片90對應(yīng)的治療措施：2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅培南0.5tid加強抗感染，加強的松30mgqd治療。5月9日因皮膚黃染，查肝功異常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。仍反復(fù)發(fā)熱，2005-05-13起停用氟康唑、美羅培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀加強抗感染、抗癆后病情又見好轉(zhuǎn)，5月16日后發(fā)熱體溫控制正常。5月17日地塞米松減量為2.5mg治療，因肝功好轉(zhuǎn)，加INH0.3靜注加強抗癆。5月24日復(fù)查胸片病灶明顯吸收。對應(yīng)的治療措施：2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅91輔助檢查2005-5-9血生化：總膽↑70.24umol/L，直膽↑35.22umol/L，間膽↑35.02umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT↑75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白↓19.9g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.05mmol/L,高密度脂蛋白↓0.52mmol/L,低密度脂蛋白↓1.24mmol/L,載脂蛋白A↓0.88g/L,載脂蛋白B↓0.48g/L,鉀離子3.55mmol/L,鈉離子↓125.5mmol/L,氯離子↓95.7mmol/L,離子鈣1.13mmol/L。2005-5-16血生化：總膽15.16umol/L，直膽3.63umol/L，間膽11.53umol/L，GPT↑51U/L,GOT26U/L,GGT↑73U/L,白蛋白↓24.5g/L,球蛋白↓19.3g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇↓2.17mmol/L,高密度脂蛋白↓0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81mmol/L,載脂蛋白A↓0.50g/L,載脂蛋白B0.61g/L,鉀離子↓2.71mmol/L,鈉離子137.8mmol/L,氯離子101.2mmol/L,離子鈣1.11mmol/L。輔助檢查2005-5-9血生化：總膽↑70.24umol/L92輔助檢查05-05-23復(fù)查血氣：PH7.434;PO283.3mmHg,PCO235.0mmHg,SO296.5%05-05-26右胸水培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。輔助檢查05-05-23復(fù)查血氣：PH7.434;PO293輔助檢查05-05-31復(fù)查腦脊液：無色，清，白細胞4X106/L，小淋巴細胞68%，萄糖2.50mmol/L，總蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為正常腦脊液細胞學(xué)輔助檢查05-05-31復(fù)查腦脊液：無色，清，白細胞4X1094回顧分析病情惡化可能的原因：肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過快的可能性大。RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反應(yīng)也有可能。赫氏反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時性惡化的反應(yīng)，部分結(jié)核病人在強有力抗結(jié)核治療過程中也可發(fā)生類似“赫氏反應(yīng)”的現(xiàn)象，而稱為“類赫氏反應(yīng)”，類赫氏反應(yīng)多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個月，青壯年、初治菌陽病人多見，易被誤認(rèn)為結(jié)核病真正惡化或診斷錯誤，常中斷或改變治療方案。國內(nèi)文獻報道發(fā)生率在0.1%～3.4%回顧分析病情惡化可能的原因：肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過95治療轉(zhuǎn)歸6月13日與6月21日痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，對頭孢噻肟敏感，對頭孢他啶、SMZco耐藥，6月22日改為頭孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出現(xiàn)發(fā)熱，6月30日與7月5日痰還是培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌，但對頭孢噻肟耐藥，對頭孢他啶、SMZco敏感，7月6日改為頭孢他啶、SMZco抗感