實習(xí)生護理文書書寫課件

護理文書書寫

主要內(nèi)容（一）目前形勢（二）護理文書的書寫要求及重要性（三）護理文書管理制度（四）體溫單的書寫（五）首次護理記錄單書寫（六）各種護理記錄單書寫主要內(nèi)容一：目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動方案》的通知衛(wèi)生區(qū)政發(fā)（2010）13號取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書。鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書。臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。一：目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理示范工一：目前形勢如何做？取消一般護理記錄？采用表格式護理文書護士用于書寫文書的時間不超過半小時一：目前形勢如何做？取消一般護理記錄？一：目前形勢護士全面減負把護士還給病人把時間還給護士一：目前形勢護士全面減負把護士還給病人二、護理文書書寫的重要性護理文書書寫的重要性起到法律效應(yīng)的作用直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)二、護理文書書寫的重要性護理文書書寫的重要性起到法律直接反映二：基本要求

護理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對待，妥善保管。記錄要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范二：基本要求護理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，二：基本要求護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。因搶救急危重癥，未能及時記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間1112二：基本要求護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)因搶救急危重二：基本要求護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通暢，標(biāo)點正確。各項欄目應(yīng)逐項填寫完整，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨、蓋章無效。未注冊護士、實習(xí)生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習(xí)生）。進修護士應(yīng)當(dāng)由接收的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。34二：基本要求護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡未注冊護士、二：基本要求56書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫在修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。入院（轉(zhuǎn)入）時間、出院時間、手術(shù)（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應(yīng)一致。二：基本要求56書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆入院（轉(zhuǎn)三、護理文書管理制度1、護士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、護士要明確體溫單、護理記錄單可以復(fù)印；首次護理記錄單、?？朴涗泦?、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)印并按規(guī)定執(zhí)行。

三、護理文書管理制度1、護士要做好住院病歷的管理。病歷三、護理文書管理制度4、護理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性、納入病案資料并保存。5、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年。三、護理文書管理制度4、護理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理各種記錄單的書寫基本要求各種記錄單的書寫基本要求四、體溫單書寫體溫單為表格式，護士填寫為主，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容：包括病人姓名、性別年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等四、體溫單書寫體溫單為表格式，護士內(nèi)容：包括病人姓名、性別體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測三天后改常規(guī)測試。新入院患者住院當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日一次。體溫超過37.5攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。體溫超過39攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測體溫至少4次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。123體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期填寫格式為年-月-日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日，其余6天，至填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。12體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始記數(shù),連續(xù)填寫10天;如遇到第二天手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫到手術(shù)后10天止.時間:體溫單繪制一般4小時為一間隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔開345體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.體溫單眉欄記錄體溫單眉欄記錄體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍)簽字筆填寫,黑(藍)圓點表示口溫,黑(藍)叉表示腋溫,黑(藍)圓圈表示肛溫.1112相鄰兩次體溫之間用黑(藍)線相連,若體溫在粗線上不必連接.13體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍)簽字筆填寫,黑(藍體溫單記錄物理降溫30分鐘后測得的體溫與降溫前的體溫相連如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后,仍持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在"危重患者護理記錄單"中。如體溫低于35℃以下用黑（藍）筆寫“體溫不升”。1415體溫單記錄物理降溫30分鐘后測得的體溫與降溫前的體如體溫低于體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑（藍）筆以一小寫英文字母“v”（verified）表示核實。患者如拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在34~35℃之間用黑（藍）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。1617體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，患者如拒體溫記錄體溫記錄脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點表示脈搏率（次/min），紅圓圈表示心率（次/min）。111213相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點表示脈搏率（次/mi脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時的表示法：脈搏率與體溫重疊時，用黑（藍）圓圈內(nèi)畫紅圓點的符號表示；脈搏率與口溫重疊時，用黑（藍）圓點外畫紅圓圈的符號表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀患者測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。1415脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時的表示法：脈搏短絀表示法實習(xí)生護理文書書寫課件呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。人工輔助呼吸的患者用黑（藍）筆在35℃以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。123呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)呼吸記錄呼吸記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽?、大便（?24h）、尿量(ml/24h)、血壓、體重（kg）、皮試、其他等。下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑（藍）筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可?？?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄于“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計）。“出入液量記錄單”應(yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計一次總量，并總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準(zhǔn)確。尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄。小便失禁時用“＊”符號表示。體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（次體溫單下欄的各項記錄體溫單下欄的各項記錄青霉素皮試陽性記錄青霉素皮試陽性記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“＊”記錄。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：

。灌腸后無大便，記錄為：。灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為。清潔灌腸后大便多次，記錄為：。

1/E0/E12/E＊/E體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并體溫單下欄的各項記錄體溫單下欄的各項記錄五、首次護理記錄書寫五、首次護理記錄書寫首次護理記錄單書寫護理評估:1、過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史則需注明過敏原。

2、食欲：如有嘔吐，在其它后注明噴射、非噴射。

3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠樣咳。首次護理記錄單書寫首次護理記錄書寫首次護理記錄書寫語言表達判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.2）口吃：3-4歲的小兒口語詞匯增多，但常常發(fā)音不準(zhǔn)或句法不妥，愈是急于糾正愈容易出現(xiàn)口吃。3）隱語：1-2歲的小兒很想用語言表達自已的需求，但由于詞匯有限，常常說出一些成人聽不懂的話語。4）未能語言（其它）：0-1歲不會發(fā)音。語言表達判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.意識的判斷1）意識清醒：

2）嗜睡：

3)昏睡：

患者認識自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

呼之能回應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)。意識的判斷1）意識清醒：意識的判斷4）淺昏迷：5）深昏迷：

無意識，無自主活動，對光、聲刺激物反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢體退縮。

對外界刺激無反射，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

意識的判斷4）淺昏迷：無意識，六、護理記錄書寫（護理記錄單）六、護理記錄書寫（護理記錄單）護理記錄單（一）護理記錄單的書寫要求1、記錄對象：一、二、三級護理患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科別、床號、性別、年齡、住院號、頁碼、記錄日期時間，記錄時間具體到分，病情觀察及護理措施，效果評價，護士簽名等。3、記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。護理記錄單（一）護理記錄單的書寫要求（二）、護理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如左手、頭部等在相應(yīng)一行記錄部位，若無特殊情況均以“正?！北硎玖糁冕樓闆r正常。更換留置針時，相應(yīng)時間記錄留置針位置。出現(xiàn)異常情況時，則在該列簡要注明異常情況，如堵塞、脫落、腫脹、出血等，并在同行特殊記錄處，記錄處理措施，如“拔針、硫酸鎂濕敷”等。（二）、護理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如護理記錄單的書寫護理記錄單的書寫護理記錄（監(jiān)護記錄單）護理記錄（監(jiān)護記錄單）（三）、監(jiān)護記錄單的書寫要求

1、記錄對象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號、住院號、日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時間具體到分鐘。3、記錄頻次：原則上隨病情變化及時記錄。日間至少1h記錄1次。（三）、監(jiān)護記錄單的書寫要求

1、記錄對象：病情危重、大手術(shù)監(jiān)護記錄單監(jiān)護記錄單監(jiān)護記錄單填寫要求1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份?！绑w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧“欄只需記錄具體數(shù)值。2、“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄液的名稱寫在項目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，應(yīng)班班記錄，夜班總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)出入量在數(shù)字下畫紅色雙橫線后記錄在對應(yīng)的出入量欄內(nèi)。監(jiān)護記錄單填寫要求1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日監(jiān)護記錄單監(jiān)護記錄單護士填寫術(shù)前準(zhǔn)備單護士填寫術(shù)前準(zhǔn)備單手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查單手術(shù)器械敷料登記表手術(shù)器械敷料登記表手術(shù)清點記錄單的書寫要求記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士的簽名等。手術(shù)清點記錄單的書寫要求記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號（手術(shù)清點記錄單的書寫要求1、手術(shù)開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準(zhǔn)備填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。2、手術(shù)過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用的器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。3、體腔關(guān)閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，并告知手術(shù)醫(yī)生。手術(shù)清點記錄單的書寫要求1、手術(shù)開始時前，器械護士和巡回護士手術(shù)清點記錄單的書寫要求4、在清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護士在手術(shù)清點記錄單上的“其他”欄目注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽字。5、植入物手術(shù)完畢。巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于病人病歷內(nèi)。手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。手術(shù)清點記錄單的書寫要求4、在清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量

合格標(biāo)識粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面

合格標(biāo)識粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面

手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單匯總2013年護理文書書寫存在問題1、出現(xiàn)陽性體征或癥狀無給予相應(yīng)護理措施。2、護理記錄內(nèi)容上下不連貫或不回應(yīng)。3、護理組長查房的內(nèi)容寫過多的健康宣教。4、二級、三級質(zhì)控不到位。匯總2013年護理文書書寫存在問題（一）、體溫有發(fā)熱：報告醫(yī)生予處理

或者給予護理措施。如溫水浴、冰凍輸液、涼水枕，做好記錄并在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)注明降溫方式。（一）、體溫有發(fā)熱：報告醫(yī)生予處理

或者給予護理措施。如溫水（二）、出現(xiàn)嘔吐及大便次數(shù)增多，無給予相應(yīng)護理措施。（二）、出現(xiàn)嘔吐及大便次數(shù)增多，無給予相應(yīng)護理（三）、如入院體查發(fā)現(xiàn)肛周皮膚潮紅，到出院記錄仍未回應(yīng)肛周皮膚情況。（三）、如入院體查發(fā)現(xiàn)肛周皮膚潮紅，到出院記錄仍未回應(yīng)肛周皮（四）、護理查房記錄

根據(jù)陽性體征或癥狀給予相應(yīng)（有針對性）的護理措施,不要寫過多的健康宣教的指導(dǎo)（四）、護理查房記錄

根據(jù)陽性體征或癥狀給予相應(yīng)（有針對性）（五）、把好質(zhì)控關(guān)二級、三級質(zhì)控嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，不能只是簽名。（五）、把好質(zhì)控關(guān)二級、三級質(zhì)控嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，不能只是簽名提醒

醫(yī)務(wù)科規(guī)定：出現(xiàn)病情變化及時記錄，醫(yī)護都無記錄各承擔(dān)50%的責(zé)任，如醫(yī)生有寫記錄，護士無記錄的由護士承擔(dān)100%責(zé)任。如護士有記錄，醫(yī)生無寫記錄的由醫(yī)生承擔(dān)100%責(zé)任。提醒醫(yī)務(wù)科規(guī)定：出現(xiàn)病情變化及時記錄，醫(yī)護都無記錄各承

總結(jié)護理文書的重要意義：（一）在法律效應(yīng)（二）提高護士的臨床護理專業(yè)水平（三）促進護理文書質(zhì)量的持續(xù)改進總結(jié)

謝謝聆聽實習(xí)生護理文書書寫課件實習(xí)生護理文書書寫課件

護理文書書寫

主要內(nèi)容（一）目前形勢（二）護理文書的書寫要求及重要性（三）護理文書管理制度（四）體溫單的書寫（五）首次護理記錄單書寫（六）各種護理記錄單書寫主要內(nèi)容一：目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動方案》的通知衛(wèi)生區(qū)政發(fā)（2010）13號取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書。鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書。臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。一：目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理示范工一：目前形勢如何做？取消一般護理記錄？采用表格式護理文書護士用于書寫文書的時間不超過半小時一：目前形勢如何做？取消一般護理記錄？一：目前形勢護士全面減負把護士還給病人把時間還給護士一：目前形勢護士全面減負把護士還給病人二、護理文書書寫的重要性護理文書書寫的重要性起到法律效應(yīng)的作用直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)二、護理文書書寫的重要性護理文書書寫的重要性起到法律直接反映二：基本要求

護理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對待，妥善保管。記錄要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范二：基本要求護理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，二：基本要求護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。因搶救急危重癥，未能及時記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間1112二：基本要求護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)因搶救急危重二：基本要求護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通暢，標(biāo)點正確。各項欄目應(yīng)逐項填寫完整，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨、蓋章無效。未注冊護士、實習(xí)生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習(xí)生）。進修護士應(yīng)當(dāng)由接收的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。34二：基本要求護理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡未注冊護士、二：基本要求56書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫在修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。入院（轉(zhuǎn)入）時間、出院時間、手術(shù)（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應(yīng)一致。二：基本要求56書寫過程中如需要修改時，應(yīng)當(dāng)用同色筆入院（轉(zhuǎn)三、護理文書管理制度1、護士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、護士要明確體溫單、護理記錄單可以復(fù)??；首次護理記錄單、?？朴涗泦?、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)印并按規(guī)定執(zhí)行。

三、護理文書管理制度1、護士要做好住院病歷的管理。病歷三、護理文書管理制度4、護理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性、納入病案資料并保存。5、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年。三、護理文書管理制度4、護理記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理各種記錄單的書寫基本要求各種記錄單的書寫基本要求四、體溫單書寫體溫單為表格式，護士填寫為主，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容：包括病人姓名、性別年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等四、體溫單書寫體溫單為表格式，護士內(nèi)容：包括病人姓名、性別體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測三天后改常規(guī)測試。新入院患者住院當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日一次。體溫超過37.5攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。體溫超過39攝氏度以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測體溫至少4次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。123體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期填寫格式為年-月-日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日，其余6天，至填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。12體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始記數(shù),連續(xù)填寫10天;如遇到第二天手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫到手術(shù)后10天止.時間:體溫單繪制一般4小時為一間隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔開345體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.體溫單眉欄記錄體溫單眉欄記錄體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍)簽字筆填寫,黑(藍)圓點表示口溫,黑(藍)叉表示腋溫,黑(藍)圓圈表示肛溫.1112相鄰兩次體溫之間用黑(藍)線相連,若體溫在粗線上不必連接.13體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍)簽字筆填寫,黑(藍體溫單記錄物理降溫30分鐘后測得的體溫與降溫前的體溫相連如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后,仍持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在"危重患者護理記錄單"中。如體溫低于35℃以下用黑（藍）筆寫“體溫不升”。1415體溫單記錄物理降溫30分鐘后測得的體溫與降溫前的體如體溫低于體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑（藍）筆以一小寫英文字母“v”（verified）表示核實?；颊呷缇軠y或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在34~35℃之間用黑（藍）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。1617體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，患者如拒體溫記錄體溫記錄脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點表示脈搏率（次/min），紅圓圈表示心率（次/min）。111213相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點表示脈搏率（次/mi脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時的表示法：脈搏率與體溫重疊時，用黑（藍）圓圈內(nèi)畫紅圓點的符號表示；脈搏率與口溫重疊時，用黑（藍）圓點外畫紅圓圈的符號表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀患者測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。1415脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時的表示法：脈搏短絀表示法實習(xí)生護理文書書寫課件呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。人工輔助呼吸的患者用黑（藍）筆在35℃以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。123呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)呼吸記錄呼吸記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（?24h）、尿量(ml/24h)、血壓、體重（kg）、皮試、其他等。下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑（藍）筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可?？?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄于“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計）?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計一次總量，并總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊薄ⅰ芭懦隽俊睓趦?nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準(zhǔn)確。尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄。小便失禁時用“＊”符號表示。體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（次體溫單下欄的各項記錄體溫單下欄的各項記錄青霉素皮試陽性記錄青霉素皮試陽性記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“＊”記錄。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：

。灌腸后無大便，記錄為：。灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為。清潔灌腸后大便多次，記錄為：。

1/E0/E12/E＊/E體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并體溫單下欄的各項記錄體溫單下欄的各項記錄五、首次護理記錄書寫五、首次護理記錄書寫首次護理記錄單書寫護理評估:1、過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史則需注明過敏原。

2、食欲：如有嘔吐，在其它后注明噴射、非噴射。

3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠樣咳。首次護理記錄單書寫首次護理記錄書寫首次護理記錄書寫語言表達判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.2）口吃：3-4歲的小兒口語詞匯增多，但常常發(fā)音不準(zhǔn)或句法不妥，愈是急于糾正愈容易出現(xiàn)口吃。3）隱語：1-2歲的小兒很想用語言表達自已的需求，但由于詞匯有限，常常說出一些成人聽不懂的話語。4）未能語言（其它）：0-1歲不會發(fā)音。語言表達判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.意識的判斷1）意識清醒：

2）嗜睡：

3)昏睡：

患者認識自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

呼之能回應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)。意識的判斷1）意識清醒：意識的判斷4）淺昏迷：5）深昏迷：

無意識，無自主活動，對光、聲刺激物反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢體退縮。

對外界刺激無反射，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

意識的判斷4）淺昏迷：無意識，六、護理記錄書寫（護理記錄單）六、護理記錄書寫（護理記錄單）護理記錄單（一）護理記錄單的書寫要求1、記錄對象：一、二、三級護理患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科別、床號、性別、年齡、住院號、頁碼、記錄日期時間，記錄時間具體到分，病情觀察及護理措施，效果評價，護士簽名等。3、記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。護理記錄單（一）護理記錄單的書寫要求（二）、護理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如左手、頭部等在相應(yīng)一行記錄部位，若無特殊情況均以“正?！北硎玖糁冕樓闆r正常。更換留置針時，相應(yīng)時間記錄留置針位置。出現(xiàn)異常情況時，則在該列簡要注明異常情況，如堵塞、脫落、腫脹、出血等，并在同行特殊記錄處，記錄處理措施，如“拔針、硫酸鎂濕敷”等。（二）、護理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如護理記錄單的書寫護理記錄單的書寫護理記錄（監(jiān)護記錄單）護理記錄（監(jiān)護記錄單）（三）、監(jiān)護記錄單的書寫要求

1、記錄對象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號、住院號、日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時間具體到分鐘。3、記錄頻次：原則上隨病情變化及時記錄。日間至少1h記錄1次。（三）、監(jiān)護記錄單的書寫要求

1、記錄對象：病情危重、大手術(shù)監(jiān)護記錄單監(jiān)護記錄單監(jiān)護記錄單填寫要求1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份?！绑w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧“欄只需記錄具體數(shù)值。2、“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄液的名稱寫在項目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，應(yīng)班班記錄，夜班總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)出入量在數(shù)字下畫紅色雙橫線后記錄在對應(yīng)的出入量欄內(nèi)。監(jiān)護記錄單填寫要求1、“日期/時間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日監(jiān)護記錄單監(jiān)護