實(shí)習(xí)生護(hù)理文書書寫課件

護(hù)理文書書寫

主要內(nèi)容（一）目前形勢(shì)（二）護(hù)理文書的書寫要求及重要性（三）護(hù)理文書管理制度（四）體溫單的書寫（五）首次護(hù)理記錄單書寫（六）各種護(hù)理記錄單書寫主要內(nèi)容一：目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動(dòng)方案》的通知衛(wèi)生區(qū)政發(fā)（2010）13號(hào)取消不必要的護(hù)理文書書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。一：目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工一：目前形勢(shì)如何做？取消一般護(hù)理記錄？采用表格式護(hù)理文書護(hù)士用于書寫文書的時(shí)間不超過半小時(shí)一：目前形勢(shì)如何做？取消一般護(hù)理記錄？一：目前形勢(shì)護(hù)士全面減負(fù)把護(hù)士還給病人把時(shí)間還給護(hù)士一：目前形勢(shì)護(hù)士全面減負(fù)把護(hù)士還給病人二、護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫的重要性起到法律效應(yīng)的作用直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)二、護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫的重要性起到法律直接反映二：基本要求

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，妥善保管。記錄要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二：基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，二：基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間1112二：基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)因搶救急危重二：基本要求護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨、蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。34二：基本要求護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡未注冊(cè)護(hù)士、二：基本要求56書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫在修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。二：基本要求56書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆入院（轉(zhuǎn)三、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、護(hù)士要明確體溫單、護(hù)理記錄單可以復(fù)?。皇状巫o(hù)理記錄單、?？朴涗泦?、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)印并按規(guī)定執(zhí)行。

三、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷三、護(hù)理文書管理制度4、護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性、納入病案資料并保存。5、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年。三、護(hù)理文書管理制度4、護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理各種記錄單的書寫基本要求各種記錄單的書寫基本要求四、體溫單書寫體溫單為表格式，護(hù)士填寫為主，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容：包括病人姓名、性別年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等四、體溫單書寫體溫單為表格式，護(hù)士?jī)?nèi)容：包括病人姓名、性別體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測(cè)三天后改常規(guī)測(cè)試。新入院患者住院當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日一次。體溫超過37.5攝氏度以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。體溫超過39攝氏度以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少4次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。123體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期填寫格式為年-月-日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號(hào)并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。日期：每頁(yè)第一日填寫格式為年-月-日，其余6天，至填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。12體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始記數(shù),連續(xù)填寫10天;如遇到第二天手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫到手術(shù)后10天止.時(shí)間:體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔開345體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.體溫單眉欄記錄體溫單眉欄記錄體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫,黑(藍(lán))圓點(diǎn)表示口溫,黑(藍(lán))叉表示腋溫,黑(藍(lán))圓圈表示肛溫.1112相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連,若體溫在粗線上不必連接.13體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫,黑(藍(lán)體溫單記錄物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫與降溫前的體溫相連如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后,仍持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在"危重患者護(hù)理記錄單"中。如體溫低于35℃以下用黑（藍(lán)）筆寫“體溫不升”。1415體溫單記錄物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫與降溫前的體如體溫低于體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑（藍(lán)）筆以一小寫英文字母“v”（verified）表示核實(shí)。患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34~35℃之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。1617體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，患者如拒體溫記錄體溫記錄脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/min），紅圓圈表示心率（次/min）。111213相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/mi脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號(hào)表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。1415脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏短絀表示法實(shí)習(xí)生護(hù)理文書書寫課件呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。123呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)呼吸記錄呼吸記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（?24h）、尿量(ml/24h)、血壓、體重（kg）、皮試、其他等。下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑（藍(lán)）筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可?？?cè)胍毫俊⑴懦隽坑涗浄ǎ焊鶕?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)）?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量，并總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊薄ⅰ芭懦隽俊睓趦?nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄。小便失禁時(shí)用“＊”符號(hào)表示。體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽?、大便（次體溫單下欄的各項(xiàng)記錄體溫單下欄的各項(xiàng)記錄青霉素皮試陽(yáng)性記錄青霉素皮試陽(yáng)性記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“＊”記錄。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：

。灌腸后無(wú)大便，記錄為：。灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為。清潔灌腸后大便多次，記錄為：。

1/E0/E12/E＊/E體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并體溫單下欄的各項(xiàng)記錄體溫單下欄的各項(xiàng)記錄五、首次護(hù)理記錄書寫五、首次護(hù)理記錄書寫首次護(hù)理記錄單書寫護(hù)理評(píng)估:1、過敏史：詢問患者有無(wú)過敏史，如有過敏史則需注明過敏原。

2、食欲：如有嘔吐，在其它后注明噴射、非噴射。

3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠樣咳。首次護(hù)理記錄單書寫首次護(hù)理記錄書寫首次護(hù)理記錄書寫語(yǔ)言表達(dá)判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.2）口吃：3-4歲的小兒口語(yǔ)詞匯增多，但常常發(fā)音不準(zhǔn)或句法不妥，愈是急于糾正愈容易出現(xiàn)口吃。3）隱語(yǔ)：1-2歲的小兒很想用語(yǔ)言表達(dá)自已的需求，但由于詞匯有限，常常說出一些成人聽不懂的話語(yǔ)。4）未能語(yǔ)言（其它）：0-1歲不會(huì)發(fā)音。語(yǔ)言表達(dá)判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.意識(shí)的判斷1）意識(shí)清醒：

2）嗜睡：

3)昏睡：

患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

呼之能回應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。意識(shí)的判斷1）意識(shí)清醒：意識(shí)的判斷4）淺昏迷：5）深昏迷：

無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激物反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢體退縮。

對(duì)外界刺激無(wú)反射，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

意識(shí)的判斷4）淺昏迷：無(wú)意識(shí)，六、護(hù)理記錄書寫（護(hù)理記錄單）六、護(hù)理記錄書寫（護(hù)理記錄單）護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單的書寫要求1、記錄對(duì)象：一、二、三級(jí)護(hù)理患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科別、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期時(shí)間，記錄時(shí)間具體到分，病情觀察及護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。3、記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單的書寫要求（二）、護(hù)理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如左手、頭部等在相應(yīng)一行記錄部位，若無(wú)特殊情況均以“正?！北硎玖糁冕樓闆r正常。更換留置針時(shí)，相應(yīng)時(shí)間記錄留置針位置。出現(xiàn)異常情況時(shí)，則在該列簡(jiǎn)要注明異常情況，如堵塞、脫落、腫脹、出血等，并在同行特殊記錄處，記錄處理措施，如“拔針、硫酸鎂濕敷”等。（二）、護(hù)理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄（監(jiān)護(hù)記錄單）護(hù)理記錄（監(jiān)護(hù)記錄單）（三）、監(jiān)護(hù)記錄單的書寫要求

1、記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時(shí)間具體到分鐘。3、記錄頻次：原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少1h記錄1次。（三）、監(jiān)護(hù)記錄單的書寫要求

1、記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)記錄單填寫要求1、“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份?！绑w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧“欄只需記錄具體數(shù)值。2、“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄液的名稱寫在項(xiàng)目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，應(yīng)班班記錄，夜班總結(jié)24h總量。總結(jié)出入量在數(shù)字下畫紅色雙橫線后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。監(jiān)護(hù)記錄單填寫要求1、“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)記錄單護(hù)士填寫術(shù)前準(zhǔn)備單護(hù)士填寫術(shù)前準(zhǔn)備單手術(shù)安全核查單手術(shù)安全核查單手術(shù)器械敷料登記表手術(shù)器械敷料登記表手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士的簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號(hào)（手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求1、手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)備填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。2、手術(shù)過程中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用的器械、敷料清點(diǎn)情況。并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。3、體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，并告知手術(shù)醫(yī)生。手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求1、手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求4、在清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的“其他”欄目注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽字。5、植入物手術(shù)完畢。巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求4、在清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量

合格標(biāo)識(shí)粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面

合格標(biāo)識(shí)粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面

手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單匯總2013年護(hù)理文書書寫存在問題1、出現(xiàn)陽(yáng)性體征或癥狀無(wú)給予相應(yīng)護(hù)理措施。2、護(hù)理記錄內(nèi)容上下不連貫或不回應(yīng)。3、護(hù)理組長(zhǎng)查房的內(nèi)容寫過多的健康宣教。4、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控不到位。匯總2013年護(hù)理文書書寫存在問題（一）、體溫有發(fā)熱：報(bào)告醫(yī)生予處理

或者給予護(hù)理措施。如溫水浴、冰凍輸液、涼水枕，做好記錄并在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)注明降溫方式。（一）、體溫有發(fā)熱：報(bào)告醫(yī)生予處理

或者給予護(hù)理措施。如溫水（二）、出現(xiàn)嘔吐及大便次數(shù)增多，無(wú)給予相應(yīng)護(hù)理措施。（二）、出現(xiàn)嘔吐及大便次數(shù)增多，無(wú)給予相應(yīng)護(hù)理（三）、如入院體查發(fā)現(xiàn)肛周皮膚潮紅，到出院記錄仍未回應(yīng)肛周皮膚情況。（三）、如入院體查發(fā)現(xiàn)肛周皮膚潮紅，到出院記錄仍未回應(yīng)肛周皮（四）、護(hù)理查房記錄

根據(jù)陽(yáng)性體征或癥狀給予相應(yīng)（有針對(duì)性）的護(hù)理措施,不要寫過多的健康宣教的指導(dǎo)（四）、護(hù)理查房記錄

根據(jù)陽(yáng)性體征或癥狀給予相應(yīng)（有針對(duì)性）（五）、把好質(zhì)控關(guān)二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，不能只是簽名。（五）、把好質(zhì)控關(guān)二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，不能只是簽名提醒

醫(yī)務(wù)科規(guī)定：出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，醫(yī)護(hù)都無(wú)記錄各承擔(dān)50%的責(zé)任，如醫(yī)生有寫記錄，護(hù)士無(wú)記錄的由護(hù)士承擔(dān)100%責(zé)任。如護(hù)士有記錄，醫(yī)生無(wú)寫記錄的由醫(yī)生承擔(dān)100%責(zé)任。提醒醫(yī)務(wù)科規(guī)定：出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，醫(yī)護(hù)都無(wú)記錄各承

總結(jié)護(hù)理文書的重要意義：（一）在法律效應(yīng)（二）提高護(hù)士的臨床護(hù)理專業(yè)水平（三）促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

謝謝聆聽實(shí)習(xí)生護(hù)理文書書寫課件實(shí)習(xí)生護(hù)理文書書寫課件

護(hù)理文書書寫

主要內(nèi)容（一）目前形勢(shì)（二）護(hù)理文書的書寫要求及重要性（三）護(hù)理文書管理制度（四）體溫單的書寫（五）首次護(hù)理記錄單書寫（六）各種護(hù)理記錄單書寫主要內(nèi)容一：目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動(dòng)方案》的通知衛(wèi)生區(qū)政發(fā)（2010）13號(hào)取消不必要的護(hù)理文書書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。一：目前形勢(shì)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工一：目前形勢(shì)如何做？取消一般護(hù)理記錄？采用表格式護(hù)理文書護(hù)士用于書寫文書的時(shí)間不超過半小時(shí)一：目前形勢(shì)如何做？取消一般護(hù)理記錄？一：目前形勢(shì)護(hù)士全面減負(fù)把護(hù)士還給病人把時(shí)間還給護(hù)士一：目前形勢(shì)護(hù)士全面減負(fù)把護(hù)士還給病人二、護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫的重要性起到法律效應(yīng)的作用直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)二、護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫的重要性起到法律直接反映二：基本要求

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，妥善保管。記錄要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二：基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成成分，二：基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間1112二：基本要求護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)因搶救急危重二：基本要求護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨、蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。34二：基本要求護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡未注冊(cè)護(hù)士、二：基本要求56書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫在修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。二：基本要求56書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆入院（轉(zhuǎn)三、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3、護(hù)士要明確體溫單、護(hù)理記錄單可以復(fù)?。皇状巫o(hù)理記錄單、?？朴涗泦巍⑨t(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等不能復(fù)印并按規(guī)定執(zhí)行。

三、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)士要做好住院病歷的管理。病歷三、護(hù)理文書管理制度4、護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性、納入病案資料并保存。5、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年。三、護(hù)理文書管理制度4、護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理各種記錄單的書寫基本要求各種記錄單的書寫基本要求四、體溫單書寫體溫單為表格式，護(hù)士填寫為主，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容：包括病人姓名、性別年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等四、體溫單書寫體溫單為表格式，護(hù)士?jī)?nèi)容：包括病人姓名、性別體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測(cè)三天后改常規(guī)測(cè)試。新入院患者住院當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日一次。體溫超過37.5攝氏度以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。體溫超過39攝氏度以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少4次，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。123體溫單書寫要求住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次、手術(shù)體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期填寫格式為年-月-日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號(hào)并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。日期：每頁(yè)第一日填寫格式為年-月-日，其余6天，至填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。12體溫單眉欄記錄眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始記數(shù),連續(xù)填寫10天;如遇到第二天手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫到手術(shù)后10天止.時(shí)間:體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔.如:2-6-10-2-6-10上午下午隔開345體溫單眉欄記錄住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)寫至出院.體溫單眉欄記錄體溫單眉欄記錄體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫,黑(藍(lán))圓點(diǎn)表示口溫,黑(藍(lán))叉表示腋溫,黑(藍(lán))圓圈表示肛溫.1112相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連,若體溫在粗線上不必連接.13體溫單記錄體溫每小格0.2℃體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫,黑(藍(lán)體溫單記錄物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫與降溫前的體溫相連如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后,仍持續(xù)不降,受體溫單記錄格式的限制,需將體溫變化情況記錄在"危重患者護(hù)理記錄單"中。如體溫低于35℃以下用黑（藍(lán)）筆寫“體溫不升”。1415體溫單記錄物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫與降溫前的體如體溫低于體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑（藍(lán)）筆以一小寫英文字母“v”（verified）表示核實(shí)?；颊呷缇軠y(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34~35℃之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。1617體溫單記錄患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，患者如拒體溫記錄體溫記錄脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/min），紅圓圈表示心率（次/min）。111213相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。脈搏記錄法脈搏記錄每小格表示4次。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次/mi脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑（藍(lán)）圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號(hào)表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。1415脈搏記錄法脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏短絀表示法實(shí)習(xí)生護(hù)理文書書寫課件呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。123呼吸記錄法呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)呼吸記錄呼吸記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（?24h）、尿量(ml/24h)、血壓、體重（kg）、皮試、其他等。下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑（藍(lán)）筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可。總?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于“出入液量記錄單”（可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)）?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量，并總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄。小便失禁時(shí)用“＊”符號(hào)表示。體溫單下欄內(nèi)容的填寫下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫?、排出量、大便（次體溫單下欄的各項(xiàng)記錄體溫單下欄的各項(xiàng)記錄青霉素皮試陽(yáng)性記錄青霉素皮試陽(yáng)性記錄體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“＊”記錄。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單”內(nèi)。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：

。灌腸后無(wú)大便，記錄為：。灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為。清潔灌腸后大便多次，記錄為：。

1/E0/E12/E＊/E體溫單下欄內(nèi)容的填寫大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。體溫單下欄內(nèi)容的填寫血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并體溫單下欄的各項(xiàng)記錄體溫單下欄的各項(xiàng)記錄五、首次護(hù)理記錄書寫五、首次護(hù)理記錄書寫首次護(hù)理記錄單書寫護(hù)理評(píng)估:1、過敏史：詢問患者有無(wú)過敏史，如有過敏史則需注明過敏原。

2、食欲：如有嘔吐，在其它后注明噴射、非噴射。

3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠樣咳。首次護(hù)理記錄單書寫首次護(hù)理記錄書寫首次護(hù)理記錄書寫語(yǔ)言表達(dá)判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.2）口吃：3-4歲的小兒口語(yǔ)詞匯增多，但常常發(fā)音不準(zhǔn)或句法不妥，愈是急于糾正愈容易出現(xiàn)口吃。3）隱語(yǔ)：1-2歲的小兒很想用語(yǔ)言表達(dá)自已的需求，但由于詞匯有限，常常說出一些成人聽不懂的話語(yǔ)。4）未能語(yǔ)言（其它）：0-1歲不會(huì)發(fā)音。語(yǔ)言表達(dá)判斷1）清楚：5歲以上發(fā)音清晰.意識(shí)的判斷1）意識(shí)清醒：

2）嗜睡：

3)昏睡：

患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。

呼之能回應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

比嗜睡深而又較淺昏迷淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。意識(shí)的判斷1）意識(shí)清醒：意識(shí)的判斷4）淺昏迷：5）深昏迷：

無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激物反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢體退縮。

對(duì)外界刺激無(wú)反射，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

意識(shí)的判斷4）淺昏迷：無(wú)意識(shí)，六、護(hù)理記錄書寫（護(hù)理記錄單）六、護(hù)理記錄書寫（護(hù)理記錄單）護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單的書寫要求1、記錄對(duì)象：一、二、三級(jí)護(hù)理患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科別、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期時(shí)間，記錄時(shí)間具體到分，病情觀察及護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。3、記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單（一）護(hù)理記錄單的書寫要求（二）、護(hù)理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如左手、頭部等在相應(yīng)一行記錄部位，若無(wú)特殊情況均以“正?！北硎玖糁冕樓闆r正常。更換留置針時(shí)，相應(yīng)時(shí)間記錄留置針位置。出現(xiàn)異常情況時(shí)，則在該列簡(jiǎn)要注明異常情況，如堵塞、脫落、腫脹、出血等，并在同行特殊記錄處，記錄處理措施，如“拔針、硫酸鎂濕敷”等。（二）、護(hù)理記錄單上留置針記錄在留置針相應(yīng)格記錄穿刺位置：如護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄（監(jiān)護(hù)記錄單）護(hù)理記錄（監(jiān)護(hù)記錄單）（三）、監(jiān)護(hù)記錄單的書寫要求

1、記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。2、記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時(shí)間具體到分鐘。3、記錄頻次：原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少1h記錄1次。（三）、監(jiān)護(hù)記錄單的書寫要求

1、記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)記錄單填寫要求1、“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份?！绑w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧“欄只需記錄具體數(shù)值。2、“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄液的名稱寫在項(xiàng)目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，應(yīng)班班記錄，夜班總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)出入量在數(shù)字下畫紅色雙橫線后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。監(jiān)護(hù)記錄單填寫要求1、“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日監(jiān)護(hù)記錄單監(jiān)護(hù)