肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件

肝硬化失代償期

臨床表現(xiàn)與護理措施

肝硬化失代償期

臨床表現(xiàn)與護理1定義：是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的干細胞壞死，再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙。定義：是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為2肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件3什么是肝硬化代償期？是指肝臟不依賴藥物或其他的方式支持，憑借肝臟自身剩余功能，仍然可以承擔身體的機能需求。什么是肝硬化代償期？是指肝臟不依賴藥物或其他的方式支持，憑借4什么是肝硬化失代償期？肝硬化失代償期是指肝臟已經(jīng)不能負擔現(xiàn)有的工作，已經(jīng)超出了它的代償能力范圍。什么是肝硬化失代償期？肝硬化失代償期是指肝臟已經(jīng)不能負擔現(xiàn)有5肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？6肝硬化面容：許多病程較長的肝炎、肝硬化病人皮膚色素沉著較明顯，面部呈現(xiàn)暗灰色，夾雜著“鈔票紋”(毛細血管擴張)，失去正常應有的光澤和彈性，尤其是眼眶周圍更為明顯。這種皮膚黝黑稱為“肝病面容”。肝硬化面容：許多病程較長的肝炎、肝硬化病人皮膚色素沉著較明顯7原因：1.肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減弱，以致體內(nèi)膽固醇脂含量減少。而后者又是制造腎上腺皮質(zhì)激素的主要原料。腎上腺皮質(zhì)激素合成不足和腎上腺皮質(zhì)功能減退，均可使腦垂體功能紊亂，使垂體分泌增多，引起皮膚黏膜色素增加，膚色加深。

2.由于肝硬化病人的肝臟損害，肝臟對雌激素的滅活功能下降，血液中雌激素增多。雌激素可降低對酪氨酸酶的抑制作用，使酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏氐牧吭龆啵瑥亩蛊つw顏色加深。原因：1.肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)8蜘蛛痣：人體的頸部、面部、手背、前胸等部位的皮膚表面有時會出現(xiàn)一些數(shù)目和大小不等的紅色小痣，中心為鮮紅小點，周圍有紅絲狀的擴張毛細血管向四周輻射，因其形似蜘蛛而被稱為“蜘蛛痣”。蜘蛛痣是肝硬化的一種標志。

蜘蛛痣：人體的頸部、面部、手背、前胸等部位的皮膚表面有時會出9肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件10原因：肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器官分泌的雌激素，必須經(jīng)過肝臟后才能使功能減弱或使活性消失。當肝臟發(fā)生病變時，對雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起體內(nèi)小動脈擴張，即在皮膚上表現(xiàn)為樣子和蜘蛛一樣的蜘蛛痣。原因：肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器11水腫：1.蛋白攝入不足、吸收不良。2.蛋白質(zhì)合成障礙3.長期大量蛋白質(zhì)丟失。

水腫：1.蛋白攝入不足、吸收不良。2.蛋白質(zhì)合成障礙3.12肝掌：當患了慢性肝炎特別是肝硬變后，在大拇指和小指的根部的大小魚際處皮膚出現(xiàn)片狀充血，或是紅色斑點、斑塊，加壓后變成蒼白色。這種與正常人不同的手掌稱為肝掌。肝硬變病人中，大部分易合并肝掌。為慢性肝炎、肝硬化的重要標志之一。

肝掌：當患了慢性肝炎特別是肝硬變后，在大拇指和小指的根部的大13原因：當肝硬化時，由于肝功能減退，雌激素的代謝滅活功能發(fā)生不同程度的障礙，久而久之，雌激素在體內(nèi)積累多了，便刺激毛細動脈充血、擴張，形成了肝掌。注：肝硬化和慢性肝病病人可能出現(xiàn)肝掌，但出現(xiàn)肝掌的不一定都有肝病。原因：當肝硬化時，由于肝功能減退，雌激素的代謝滅活功能發(fā)生不14腹水：大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致。

腹水：大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困15原因：1.門靜脈壓力增高：超過300mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。2.低白蛋白血癥：由于肝功能失代償、蛋白質(zhì)的消化吸收障礙和肝臟加工合成白蛋白的功能減退，致使血中白蛋白減少，白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，血漿內(nèi)大量的水分滲入腹腔。3.淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。4.繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。6.有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。原因：1.門靜脈壓力增高：超過300mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管16肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件17原因：1、由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等減少，導致凝血功能下降，化驗可發(fā)現(xiàn)凝血酶原時間延長。2、肝硬化者多脾大，脾功能亢進，血小板數(shù)量減少，同時血小板功能也下降，使得止血作用減弱。3、肝硬化患者毛細血管脆性增加，維生素C缺乏，維生素K利用障礙，血內(nèi)抗凝物質(zhì)增加。一般來說，隨著病程進展，肝病程度加重，出血傾向更明顯。原因：1、由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、18肝硬化失代償期的護理措施肝硬化失代償期的護理措施19休息：肝硬化失代償期病人，因為病情較重，需要絕對臥床休息。要給病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證病人足夠的睡眠，使病人心情愉快，避免不良情緒刺激。休息：肝硬化失代償期病人，因為病情較重，需要絕對臥床休息。要20飲食護理：1.指導病人吃軟食，并細嚼慢咽，禁忌食人堅硬、油炸、帶殼、帶骨、帶刺及刺激性食物，因為該種病人多伴有食道靜脈曲張。靜脈血管高度擴張，管壁薄而脆，加上凝血機能低下，遇堅硬食物易破，出血而致上消化道大出血。飲食護理：1.指導病人吃軟食，并細嚼慢咽，禁忌食人堅硬、油炸212.足夠的糖類供應，如:五谷雜糧等含淀粉類食品以及各種水果類、蜂蜜等，以補充日常生活所需熱量、保護肝臟、增強機體抵抗力、減少蛋白質(zhì)分解。2.足夠的糖類供應，如:五谷雜糧等含淀粉類食品以及各種水果223.低脂、低膽固醇：由于肝硬化肝功的嚴重衰退，造成脂質(zhì)代謝障礙，低脂飲食不僅減輕肝臟代謝負擔而且有利于預防脂肪肝的發(fā)生。3.低脂、低膽固醇：由于肝硬化肝功的嚴重衰退，造成脂質(zhì)代謝障234.給予適量蛋白類、多維生素、易消化的軟食。蛋白質(zhì)以豆制品、牛奶、酸奶、雞蛋、雞肉、魚、瘦肉為主，大量補充各種維生素，尤其是B族維生素、葉酸等，給予新鮮水果和蔬菜，保證營養(yǎng)均衡攝入。注：肝功能顯著損害、血氨偏高或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。4.給予適量蛋白類、多維生素、易消化的軟食。蛋白質(zhì)以豆制品245.腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000ml左右。避免食用如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、含鈉味精、面包、豆腐干、松花蛋、各種咸菜和醬菜等含鈉量高的食物及飲料。5.腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000m256.少量多餐，禁止暴飲暴食，因為肝臟是人體最大消化腺，當有了病變時，自然消化功能降低，病人將出現(xiàn)食欲減退，腹脹等消化不良癥狀，如病情略有緩解遇到可口的食物就暴食起來即增加肝臟的工作負荷，又能造成輕重不同惡果。6.少量多餐，禁止暴飲暴食，因為肝臟是人體最大消化腺，當有了266.禁吃腐敗食物。肝臟是人體重要解毒臟器，當它有炎癥時，解毒能力也隨之下降，吃少量腐敗食物即可引起胃腸炎，而食人的細菌將大量繁殖毒素，其毒素又可加重肝臟病情，嚴重者可導致昏迷而死亡。6.禁吃腐敗食物。肝臟是人體重要解毒臟器，當它有炎癥時，解毒277.補鉀：由于進食少，攝入鉀減少。為預防發(fā)生低血鉀癥，應多吃含鉀高的食物，如柑桔、生海帶、干木耳、香蕉、蘋果、番茄等。7.補鉀：由于進食少，攝入鉀減少。為預防發(fā)生低血鉀癥，應多吃28腹水的護理:1.對大量腹水患者，采取舒適體位（如半臥位等體位），以保證呼吸功能的穩(wěn)定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀，輕度腹水患者，應盡量取平臥位，以增加肝臟血流量，保護肝細胞。腹水的護理:1.對大量腹水患者，采取舒適體位（如半臥位等體位292.由于長期低鈉飲食，以及利尿、放腹水的處理，致使鈉丟失過多，引起低鈉血癥，另外因進食少，攝入鉀減少，嘔吐、腹瀉、利尿排鉀等致鉀、氯丟失過多。以上原因可致鉀、鈉、氯含量降低性堿中毒，并常誘發(fā)肝昏迷，抽腹水后應縛緊腹帶，以免腹壓驟降至腹水再發(fā)生及其他意外出現(xiàn)。要定期測體重、腹圍、記錄出入量。2.由于長期低鈉飲食，以及利尿、放腹水的處理，致使鈉丟失過多303.肝硬化失代償期抵抗力低下，胃腸道菌群失調(diào)，易致肝、膽、腸道和泌尿道感染，甚而引起敗血癥，腹膜炎，長期臥床易引起肺炎、褥瘡、口腔炎等。護理主要加強基礎(chǔ)護理，保持環(huán)境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。要保證充分的睡眠和休息，加強營養(yǎng)，以增強抵抗力，預防感染的發(fā)生或加重。3.肝硬化失代償期抵抗力低下，胃腸道菌群失調(diào)，易致肝、膽、腸31上消化道出血的護理：①注意觀察出血早期癥狀，如口渴、胃部不適、惡心、欲吐等癥狀，有嘔血的可能；出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進，應想到有便血的可能；如可能發(fā)生嘔血者應將頭偏向一側(cè)，以免引起吸人性肺炎，甚至窒息。上消化道出血的護理：①注意觀察出血早期癥狀，如口渴、胃部不適32②加強出血期的護理，有效的止血和及時補充血容量是治療的關(guān)鍵，應迅速建立兩條靜脈通路，密切監(jiān)測生命體征，準確記錄出血量，如出現(xiàn)患者脈搏加快、呼吸急促，嚴重者有休克的可能，應做好搶救準備及特護記錄。②加強出血期的護理，有效的止血和及時補充血容量是治療的關(guān)鍵，33③恢復期：出血控制后應適當控制輸液速度和量，防止血液容量增加過多，血壓上升造成再次出血，防止肝性腦病的發(fā)生。③恢復期：出血控制后應適當控制輸液速度和量，防止血液容量增加34口腔護理：保持口腔清潔，指導患者避免用力刷牙，對出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐的患者，在進餐前，可予口腔護理，促進食欲。

口腔護理：保持口腔清潔，指導患者避免用力刷牙，對出現(xiàn)食欲不35皮膚護理：出現(xiàn)黃疸、腹水、全身水腫時，因皮膚瘙癢、干燥、活動減少、受壓等因素而致皮膚易受損。

①保持皮膚清潔，每日給予溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂清潔皮膚。②衣服宜寬大、柔軟。③定時更換體位。④剪短指甲，防止抓傷皮膚，并指導患者用觸摸或拍打的方式緩解瘙癢的感覺。⑤慎用膠布，防止不必要的損傷。

皮膚護理：出現(xiàn)黃疸、腹水、全身水腫時，因皮膚瘙癢、干燥、活36謝謝大家！謝謝大家！37護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求38

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《39一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則40⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式41例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:422.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄43入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持443.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。454.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀46二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式472.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的484.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。495.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)50三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括513.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥525.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，53四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料542.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、55護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并56

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也57◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復58◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，59五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存60現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.612019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼62[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A63[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟64例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切65練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則66肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件67肝硬化失代償期

臨床表現(xiàn)與護理措施

肝硬化失代償期

臨床表現(xiàn)與護理68定義：是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的干細胞壞死，再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙。定義：是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為69肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件70什么是肝硬化代償期？是指肝臟不依賴藥物或其他的方式支持，憑借肝臟自身剩余功能，仍然可以承擔身體的機能需求。什么是肝硬化代償期？是指肝臟不依賴藥物或其他的方式支持，憑借71什么是肝硬化失代償期？肝硬化失代償期是指肝臟已經(jīng)不能負擔現(xiàn)有的工作，已經(jīng)超出了它的代償能力范圍。什么是肝硬化失代償期？肝硬化失代償期是指肝臟已經(jīng)不能負擔現(xiàn)有72肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？73肝硬化面容：許多病程較長的肝炎、肝硬化病人皮膚色素沉著較明顯，面部呈現(xiàn)暗灰色，夾雜著“鈔票紋”(毛細血管擴張)，失去正常應有的光澤和彈性，尤其是眼眶周圍更為明顯。這種皮膚黝黑稱為“肝病面容”。肝硬化面容：許多病程較長的肝炎、肝硬化病人皮膚色素沉著較明顯74原因：1.肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減弱，以致體內(nèi)膽固醇脂含量減少。而后者又是制造腎上腺皮質(zhì)激素的主要原料。腎上腺皮質(zhì)激素合成不足和腎上腺皮質(zhì)功能減退，均可使腦垂體功能紊亂，使垂體分泌增多，引起皮膚黏膜色素增加，膚色加深。

2.由于肝硬化病人的肝臟損害，肝臟對雌激素的滅活功能下降，血液中雌激素增多。雌激素可降低對酪氨酸酶的抑制作用，使酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏氐牧吭龆?，從而使皮膚顏色加深。原因：1.肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝臟將膽固醇轉(zhuǎn)75蜘蛛痣：人體的頸部、面部、手背、前胸等部位的皮膚表面有時會出現(xiàn)一些數(shù)目和大小不等的紅色小痣，中心為鮮紅小點，周圍有紅絲狀的擴張毛細血管向四周輻射，因其形似蜘蛛而被稱為“蜘蛛痣”。蜘蛛痣是肝硬化的一種標志。

蜘蛛痣：人體的頸部、面部、手背、前胸等部位的皮膚表面有時會出76肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件77原因：肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器官分泌的雌激素，必須經(jīng)過肝臟后才能使功能減弱或使活性消失。當肝臟發(fā)生病變時，對雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起體內(nèi)小動脈擴張，即在皮膚上表現(xiàn)為樣子和蜘蛛一樣的蜘蛛痣。原因：肝臟是人體性激素代謝的調(diào)節(jié)和滅活器官，特別是由人體性器78水腫：1.蛋白攝入不足、吸收不良。2.蛋白質(zhì)合成障礙3.長期大量蛋白質(zhì)丟失。

水腫：1.蛋白攝入不足、吸收不良。2.蛋白質(zhì)合成障礙3.79肝掌：當患了慢性肝炎特別是肝硬變后，在大拇指和小指的根部的大小魚際處皮膚出現(xiàn)片狀充血，或是紅色斑點、斑塊，加壓后變成蒼白色。這種與正常人不同的手掌稱為肝掌。肝硬變病人中，大部分易合并肝掌。為慢性肝炎、肝硬化的重要標志之一。

肝掌：當患了慢性肝炎特別是肝硬變后，在大拇指和小指的根部的大80原因：當肝硬化時，由于肝功能減退，雌激素的代謝滅活功能發(fā)生不同程度的障礙，久而久之，雌激素在體內(nèi)積累多了，便刺激毛細動脈充血、擴張，形成了肝掌。注：肝硬化和慢性肝病病人可能出現(xiàn)肝掌，但出現(xiàn)肝掌的不一定都有肝病。原因：當肝硬化時，由于肝功能減退，雌激素的代謝滅活功能發(fā)生不81腹水：大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致。

腹水：大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困82原因：1.門靜脈壓力增高：超過300mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。2.低白蛋白血癥：由于肝功能失代償、蛋白質(zhì)的消化吸收障礙和肝臟加工合成白蛋白的功能減退，致使血中白蛋白減少，白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，血漿內(nèi)大量的水分滲入腹腔。3.淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。4.繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。6.有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。原因：1.門靜脈壓力增高：超過300mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管83肝硬化失代償期特征與護理(同名865)課件84原因：1、由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等減少，導致凝血功能下降，化驗可發(fā)現(xiàn)凝血酶原時間延長。2、肝硬化者多脾大，脾功能亢進，血小板數(shù)量減少，同時血小板功能也下降，使得止血作用減弱。3、肝硬化患者毛細血管脆性增加，維生素C缺乏，維生素K利用障礙，血內(nèi)抗凝物質(zhì)增加。一般來說，隨著病程進展，肝病程度加重，出血傾向更明顯。原因：1、由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、85肝硬化失代償期的護理措施肝硬化失代償期的護理措施86休息：肝硬化失代償期病人，因為病情較重，需要絕對臥床休息。要給病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證病人足夠的睡眠，使病人心情愉快，避免不良情緒刺激。休息：肝硬化失代償期病人，因為病情較重，需要絕對臥床休息。要87飲食護理：1.指導病人吃軟食，并細嚼慢咽，禁忌食人堅硬、油炸、帶殼、帶骨、帶刺及刺激性食物，因為該種病人多伴有食道靜脈曲張。靜脈血管高度擴張，管壁薄而脆，加上凝血機能低下，遇堅硬食物易破，出血而致上消化道大出血。飲食護理：1.指導病人吃軟食，并細嚼慢咽，禁忌食人堅硬、油炸882.足夠的糖類供應，如:五谷雜糧等含淀粉類食品以及各種水果類、蜂蜜等，以補充日常生活所需熱量、保護肝臟、增強機體抵抗力、減少蛋白質(zhì)分解。2.足夠的糖類供應，如:五谷雜糧等含淀粉類食品以及各種水果893.低脂、低膽固醇：由于肝硬化肝功的嚴重衰退，造成脂質(zhì)代謝障礙，低脂飲食不僅減輕肝臟代謝負擔而且有利于預防脂肪肝的發(fā)生。3.低脂、低膽固醇：由于肝硬化肝功的嚴重衰退，造成脂質(zhì)代謝障904.給予適量蛋白類、多維生素、易消化的軟食。蛋白質(zhì)以豆制品、牛奶、酸奶、雞蛋、雞肉、魚、瘦肉為主，大量補充各種維生素，尤其是B族維生素、葉酸等，給予新鮮水果和蔬菜，保證營養(yǎng)均衡攝入。注：肝功能顯著損害、血氨偏高或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。4.給予適量蛋白類、多維生素、易消化的軟食。蛋白質(zhì)以豆制品915.腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000ml左右。避免食用如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、含鈉味精、面包、豆腐干、松花蛋、各種咸菜和醬菜等含鈉量高的食物及飲料。5.腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000m926.少量多餐，禁止暴飲暴食，因為肝臟是人體最大消化腺，當有了病變時，自然消化功能降低，病人將出現(xiàn)食欲減退，腹脹等消化不良癥狀，如病情略有緩解遇到可口的食物就暴食起來即增加肝臟的工作負荷，又能造成輕重不同惡果。6.少量多餐，禁止暴飲暴食，因為肝臟是人體最大消化腺，當有了936.禁吃腐敗食物。肝臟是人體重要解毒臟器，當它有炎癥時，解毒能力也隨之下降，吃少量腐敗食物即可引起胃腸炎，而食人的細菌將大量繁殖毒素，其毒素又可加重肝臟病情，嚴重者可導致昏迷而死亡。6.禁吃腐敗食物。肝臟是人體重要解毒臟器，當它有炎癥時，解毒947.補鉀：由于進食少，攝入鉀減少。為預防發(fā)生低血鉀癥，應多吃含鉀高的食物，如柑桔、生海帶、干木耳、香蕉、蘋果、番茄等。7.補鉀：由于進食少，攝入鉀減少。為預防發(fā)生低血鉀癥，應多吃95腹水的護理:1.對大量腹水患者，采取舒適體位（如半臥位等體位），以保證呼吸功能的穩(wěn)定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀，輕度腹水患者，應盡量取平臥位，以增加肝臟血流量，保護肝細胞。腹水的護理:1.對大量腹水患者，采取舒適體位（如半臥位等體位962.由于長期低鈉飲食，以及利尿、放腹水的處理，致使鈉丟失過多，引起低鈉血癥，另外因進食少，攝入鉀減少，嘔吐、腹瀉、利尿排鉀等致鉀、氯丟失過多。以上原因可致鉀、鈉、氯含量降低性堿中毒，并常誘發(fā)肝昏迷，抽腹水后應縛緊腹帶，以免腹壓驟降至腹水再發(fā)生及其他意外出現(xiàn)。要定期測體重、腹圍、記錄出入量。2.由于長期低鈉飲食，以及利尿、放腹水的處理，致使鈉丟失過多973.肝硬化失代償期抵抗力低下，胃腸道菌群失調(diào)，易致肝、膽、腸道和泌尿道感染，甚而引起敗血癥，腹膜炎，長期臥床易引起肺炎、褥瘡、口腔炎等。護理主要加強基礎(chǔ)護理，保持環(huán)境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。要保證充分的睡眠和休息，加強營養(yǎng)，以增強抵抗力，預防感染的發(fā)生或加重。3.肝硬化失代償期抵抗力低下，胃腸道菌群失調(diào)，易致肝、膽、腸98上消化道出血的護理：①注意觀察出血早期癥狀，如口渴、胃部不適、惡心、欲吐等癥狀，有嘔血的可能；出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進，應想到有便血的可能；如可能發(fā)生嘔血者應將頭偏向一側(cè)，以免引起吸人性肺炎，甚至窒息。上消化道出血的護理：①注意觀察出血早期癥狀，如口渴、胃部不適99②加強出血期的護理，有效的止血和及時補充血容量是治療的關(guān)鍵，應迅速建立兩條靜脈通路，密切監(jiān)測生命體征，準確記錄出血量，如出現(xiàn)患者脈搏加快、呼吸急促，嚴重者有休克的可能，應做好搶救準備及特護記錄。②加強出血期的護理，有效的止血和及時補充血容量是治療的關(guān)鍵，100③恢復期：出血控制后應適當控制輸液速度和量，防止血液容量增加過多，血壓上升造成再次出血，防止肝性腦病的發(fā)生。③恢復期：出血控制后應適當控制輸液速度和量，防止血液容量增加101口腔護理：保持口腔清潔，指導患者避免用力刷牙，對出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐的患者，在進餐前，可予口腔護理，促進食欲。

口腔護理：保持口腔清潔，指導患者避免用力刷牙，對出現(xiàn)食欲不102皮膚護理：出現(xiàn)黃疸、腹水、全身水腫時，因皮膚瘙癢、干燥、活動減少、受壓等因素而致皮膚易受損。

①保持皮膚清潔，每日給予溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂清潔皮膚。②衣服宜寬大、柔軟。③定時更換體位。④剪短指甲，防止抓傷皮膚，并指導患者用觸摸或拍打的方式緩解瘙癢的感覺。⑤慎用膠布，防止不必要的損傷。

皮膚護理：出現(xiàn)黃疸、腹水、全身水腫時，因皮膚瘙癢、干燥、活103謝謝大家！謝謝大家！104護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求105

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《106一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則107⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式108例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1092.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄110入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持1113.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1124.對護理記錄護士應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀113二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1142.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的1154.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。1165.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)117三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括1183.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥1195.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，120四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1212.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、122護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并123

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也124◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復125◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，126五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合