術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥

術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科麻醉前準(zhǔn)備的目的將病人的狀態(tài)調(diào)整至最佳做好各方面的準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定出麻醉的最佳方案麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容精神、體格方面的準(zhǔn)備禁食、水禁煙調(diào)整治療性藥物恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帨?zhǔn)備好麻醉用具、設(shè)備及藥品鑒定麻醉同意書(shū)精神準(zhǔn)備85％的病人術(shù)前均存在焦慮和不安術(shù)前成功的訪(fǎng)視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術(shù)前10分鐘訪(fǎng)視>＞術(shù)前病人讀小冊(cè)子術(shù)前接受視聽(tīng)者術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥術(shù)前成功的訪(fǎng)視術(shù)后第1天激素水平使病人放松后的結(jié)果

接受放松訓(xùn)練對(duì)照

住院天數(shù)5.67.6主訴不適的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.5 1019.4退熱凈（片）4.910.2嗎啡（mg）30(1人)60（5人）Fastingguidelinesinchildren

0-6months6-36months>36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-op麻醉選擇的原則病人的病情手術(shù)方面麻醉方面經(jīng)濟(jì)方面術(shù)前用藥的目的使病人舒適解除病人的焦慮情緒抑制呼吸道腺體的分泌遺忘及鎮(zhèn)痛預(yù)防支氣管痙攣使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定降低術(shù)后的惡心、嘔吐等麻醉前用藥的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)

降低胃內(nèi)容及提高胃pH值 過(guò)度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時(shí)間不易準(zhǔn)確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率 肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反應(yīng)性 阿片類(lèi)藥物引起的惡心嘔吐預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) 抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病 延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間 小兒不安靜 老年人不清晰麻醉前用藥選擇

目的 藥物 解除焦慮 苯二氮卓類(lèi)遺忘作用 苯二氮卓類(lèi)、東莨菪堿止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 賽克利嗪、東莨菪堿、恩丹西酮鎮(zhèn)痛作用 阿片類(lèi)藥物，非甾體抗炎藥抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、胃長(zhǎng)寧抗組胺作用 異丙嗪抑制迷走神經(jīng)作用 阿托品、胃長(zhǎng)寧鎮(zhèn)靜與抗抗焦慮藥藥咪唑安定定1mgIV1分鐘起作作用，口口服效果比較好好安定定5～10mg口服勞拉西泮泮1～4mg口服5～15分起效，，持持續(xù)4～6小時(shí)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)應(yīng)用肌注嗎啡0.05～0.15mg/kg芬太尼0.5～2g/kg，也可以在在嚴(yán)密觀察察下靜注芬芬太尼1～4g/kg哌替啶50mg肌注抗膽堿能藥藥物胃長(zhǎng)寧：成成人0.2mg肌注或靜注注，小兒0.01mg/kg肌注或靜注注阿托品：0.4mg肌注或靜注注，小兒0.01mg/kg靜注,0.02mg/kg肌注或口服服東莨菪堿：：成人0.3mg肌注或靜注注，小兒則則0.01mg/kg肌注或靜注注支氣管痙攣攣的預(yù)防術(shù)前已經(jīng)應(yīng)應(yīng)用了抗膽膽堿能藥物物，術(shù)前還還應(yīng)該繼續(xù)續(xù)吸入胃長(zhǎng)寧，成成人0.4～1.0mg靜注可以降降低由于氣氣道內(nèi)操作作所引起的的支氣管痙痙攣阿托品也可可以用應(yīng)繼續(xù)口服服或吸入2－受體興奮奮劑直到手手術(shù)茶堿類(lèi)藥物物繼續(xù)使用激激素的吸入入和口服治治療誤吸的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素非禁食狀態(tài)態(tài)肥胖懷孕胃或食管功功能異常一些藥物食道返流誤吸的預(yù)防防甲氰咪胍：：300mg就寢時(shí)及早早晨口服，，小兒給7.5mg/kg以液體形式式口服雷尼替?。海?50mg就寢時(shí)及早早晨口服，，50-100mg靜注可持續(xù)續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并并是首選的的奧美拉唑：：抑制酸的的分泌術(shù)前禁食、、水麻醉用藥及及誘導(dǎo)方法法預(yù)防病人的的惡心和嘔嘔吐用丙泊酚做做全麻誘導(dǎo)導(dǎo)，少用麻麻醉性鎮(zhèn)靜靜藥，同時(shí)時(shí)避免應(yīng)用用含氮的，，術(shù)前飲用用姜汁無(wú)酒酒精飲料，，慢慢搬運(yùn)運(yùn)等恩丹西酮：：4mg靜注即可起起到預(yù)防或或治療作用用氟哌利多：：0.25～1.25mg用于惡心，，0.625～1.25mg用于婦產(chǎn)科科或骨科手手術(shù)經(jīng)皮吸收的的東莨菪堿堿也有作用用胃復(fù)安：10～20mg靜注小量的丙泊泊酚咪唑安定在在小兒方面面的應(yīng)用口服：0.5～1.0mg/kg最大至10mg經(jīng)鼻：0.2～0.6mg/kg舌下：0.2～0.3mg/kg與0.2mg/kg鼻內(nèi)投藥有有同樣的作作用直腸：0.35～1.0mg/kg，有些作用用在10分鐘出現(xiàn)，，作用顯效效高峰是20～30分鐘，1.0mg/kg不延長(zhǎng)術(shù)后后恢復(fù)的時(shí)時(shí)間氯胺酮在小小兒的臨床床應(yīng)用口服：6～10mg/kg,可輕度影響響短的手術(shù)術(shù)的清醒。。肌注：3～4mg/kg可達(dá)到鎮(zhèn)靜靜作用，2mg/kg不影響清醒醒的恢復(fù)；；6～10mg/kg可用于全麻麻的誘導(dǎo)；；10mg/kg可影響清醒醒的恢復(fù)咪唑安定＋＋氯胺酮在在小兒中中的應(yīng)用口服：咪唑唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮4mg/kg效果：此術(shù)術(shù)前用藥可可使100％患兒與父父母分離，，85％容易接受受面罩誘導(dǎo)導(dǎo)麻醉。其它：大部部分患兒均均可由于成成倍量的術(shù)術(shù)前用藥而而達(dá)到口服服全麻誘導(dǎo)導(dǎo)的目的，，此效果可可持續(xù)30～60分鐘術(shù)晨用藥指指示繼續(xù)服用抗高血壓藥藥抗心律失常常藥治療冠心病病藥激素停止的藥物物抗凝、降糖糖藥抗抑郁藥單胺氧化酶酶抑制劑麻醉用具或或麻醉設(shè)備備的準(zhǔn)備麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣氣面罩、氣氣管內(nèi)插管管、口咽通通氣道、表表面麻醉器器、牙墊、、吸痰管、、吸痰器、、血壓計(jì)、、心電電極極等穿刺包(神經(jīng)阻滯、、椎管內(nèi)阻阻滯，動(dòng)、、靜脈)麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)儀急救設(shè)備及及急救藥品品麻醉設(shè)備的的準(zhǔn)備與檢檢查監(jiān)護(hù)設(shè)備的的檢查意識(shí)識(shí)狀狀態(tài)態(tài)心電電、、血血壓壓脈搏搏氧氧飽飽和和度度氣體體監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)(氧、、二二氧氧化化碳碳)麻醉醉氣氣體體監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)肌松松藥品品的的準(zhǔn)準(zhǔn)備備麻醉醉藥藥品品急救救藥藥品品調(diào)整整機(jī)機(jī)體體內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境的的藥藥品品病人人入入手手術(shù)術(shù)室室后后的的復(fù)復(fù)核核詢(xún)問(wèn)問(wèn)術(shù)術(shù)前前晚晚情情況況睡眠眠、、用用藥藥，，有有無(wú)無(wú)特特殊殊情情況況（（發(fā)發(fā)熱熱、、月月經(jīng)經(jīng)））術(shù)晨晨情情況況禁食食水水、、術(shù)術(shù)前前用用藥藥情情況況及及效效果果，，化化驗(yàn)驗(yàn)檢檢查查執(zhí)執(zhí)行行情情況況牙齒齒、、指指甲甲、、口口唇唇麻醉醉期期間間病病人人監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)與與輸輸液液監(jiān)測(cè)測(cè)意識(shí)識(shí)狀狀態(tài)態(tài)循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)肌肉肉松松弛弛體溫溫輸血血、、輸輸液液晶體體膠體體血液液ASA基本本監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)基本本要要求求有執(zhí)執(zhí)照照的的麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)用藥藥的的全全過(guò)過(guò)程程不不能能離離開(kāi)開(kāi)病病人人基本本監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)項(xiàng)項(xiàng)目目FiO2SPO2PETCO2BPPRTem神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)監(jiān)測(cè)對(duì)話(huà)，指令令性動(dòng)作腦電圖BIS：98-100Awake60-75MIA45-60GA聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電電位ABR顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)性腦血血流監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖脈搏血壓：無(wú)創(chuàng)創(chuàng)、有創(chuàng)尿量S-G導(dǎo)管：PAP，CVP，CO，PCWPTEEPiCCO呼吸監(jiān)測(cè)呼吸頻率、、幅度、通通暢程度通氣量監(jiān)測(cè)測(cè):Vt,MVP-Vcurve吸入、呼出出氧濃度呼氣末二氧氧化碳分壓壓脈搏氧飽和和度動(dòng)脈血?dú)夥址治鲶w溫監(jiān)測(cè)體表溫：皮皮膚溫、腋腋溫口腔溫(鼻咽溫)食管溫血液溫直腸溫膀胱溫Meantemperature=0.85Tcore+0.15Tskin其他監(jiān)測(cè)肌松：四個(gè)個(gè)成串刺激激(TOF)血糖、尿糖糖凝血：ACT，TEG離子：K+，Na+,Cl-,Mg2+,Ca2+輸液種類(lèi)晶體液乳酸鈉林格格液0.9%氯化鈉葡萄糖其他血漿清蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉粉明膠膠體液人體正常體體液分布影響體液容容量的因素素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260年齡、性別別、胖瘦Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

2500體內(nèi)外水的的運(yùn)動(dòng)(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)水及電解質(zhì)質(zhì)的交換平平衡細(xì)胞內(nèi)外液液的離子交交換術(shù)前失水量量急性脫水：：ECFV減少明顯亞急性脫水水：ICFV減少明顯成人非消化化道手術(shù)：：每小時(shí)0.7-0.8ml/kg小兒：每小小時(shí)1.5-2.0ml/kg麻醉引起的的改變機(jī)體對(duì)輸液液量增加的的反應(yīng)下降降麻醉中水分分喪失量：：2-3ml/(kg·h)麻醉深度用藥種類(lèi)通氣方式手術(shù)引起的的體液變化化手術(shù)創(chuàng)傷：：第三間隙隙液開(kāi)放性傷口口滲出出血輸液量全身麻醉：：3.0-4.0ml/(kg·h)開(kāi)顱手術(shù)：：2ml/kg手足手術(shù)：：5ml/kg腹部手術(shù)：：10-15ml/kg其它部位：：5-10ml/kg對(duì)出血的補(bǔ)補(bǔ)液出血量<15ml/kg出血量>15ml/kg20-30ml/kg輸液輸血血漿代用品晶體與膠體體液的比較較

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠體輸入小量即可較長(zhǎng)時(shí)間維持?jǐn)U容價(jià)格較貴

較少引起末梢水腫對(duì)凝血有影響(dextran>hetastarch)

很少引起腦水腫肺水腫(毛血管滲漏)晶體

相對(duì)價(jià)格便宜較短時(shí)間改善血流動(dòng)力學(xué)

明顯增加尿量末梢水腫

吸納間質(zhì)水分肺水腫(?)血容量不足足的表現(xiàn)少尿：除外腎衰衰、應(yīng)激反反致內(nèi)分泌泌反應(yīng)低血壓：仰臥位（（說(shuō)明已經(jīng)經(jīng)減少＞30%）站立試驗(yàn)：站立時(shí)心心率增加＞＞20次/分，收縮壓壓下降＞20mmHg血容量不足足的實(shí)驗(yàn)室室檢查項(xiàng)目目血液濃縮：：血球比容容不是血容容量的確切切指標(biāo)氮質(zhì)血癥：：可能由其其他因素引引起)尿鈉濃度低低：<20mEq/1000ml代謝性堿中中毒代謝性酸中中毒：反反映器官的的低灌注循環(huán)血容量量不足的臨臨床指征心率快：不不敏感和和不特異血壓中心靜脈壓壓尿量動(dòng)脈氧和pH手術(shù)及創(chuàng)傷傷輸紅細(xì)胞胞指南血紅蛋白＞＞100g／L，可以不輸輸血紅蛋白＜＜70g／L，應(yīng)考慮輸輸血紅蛋白在在70～100g／L之間,根據(jù)患者的的貧血程度度、心肺代代償功能、、有無(wú)代謝謝率增高以以及年齡等等因素決定定手術(shù)及創(chuàng)傷傷輸血小板板指南血小板計(jì)數(shù)數(shù)>100x109／L，可以不輸輸血小板計(jì)數(shù)數(shù)<50X109/L，應(yīng)考慮輸輸血小板計(jì)數(shù)數(shù)在50～100X109／L之間，應(yīng)根根