骨盆骨折(科室學(xué)習(xí))課件

骨盆骨折的分型及急救處理LOGO孫欣骨盆骨折的分型及急救處理LOGO孫欣

骨盆解剖1

骨盆骨折的診斷與分型2

骨盆骨折的急救處理3

骨盆骨折出血診斷與治療4骨盆解剖1骨盆骨骨盆解剖——組成骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的堅(jiān)強(qiáng)的骨環(huán)結(jié)構(gòu)。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，髖臼與股骨構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)恥骨借纖維軟骨構(gòu)成恥骨聯(lián)合。骨盆是脊柱與下肢間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱。骨盆解剖——組成骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的骨盆解剖——韌帶骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骨盆解剖——韌帶骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶骨盆解剖——韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶骨盆解剖——韌帶骨盆解剖——負(fù)重弓骨盆后部是由兩個(gè)負(fù)重的主弓（承重弓）構(gòu)成，骶骨是這兩個(gè)主弓的匯合點(diǎn)。股骶弓由兩側(cè)髖臼向上通過髂骨的加厚部分到達(dá)骶骨，此弓在站立位時(shí)支持體重。坐骶弓由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)向上經(jīng)過坐骨體從髂骨的加厚部分到達(dá)骶骨，此弓在坐位時(shí)支持體重。骨盆前部由兩個(gè)束弓組成（聯(lián)結(jié)弓）。束弓的作用是防止主弓向兩側(cè)分開，兩側(cè)恥骨體及其水平支約束股骶弓，兩側(cè)恥骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。束弓遠(yuǎn)不如主弓堅(jiān)強(qiáng)有力，受外力作用時(shí)束弓先骨折，當(dāng)主弓有骨折時(shí)，束弓很少有不發(fā)生骨折的（在恥骨聯(lián)合分離時(shí)可無骨折），恥骨的上枝較下枝更易骨折。骨盆解剖——負(fù)重弓骨盆后部是由兩個(gè)負(fù)重的主弓（承重弓）構(gòu)成，骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨盆解剖——血供1、骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支。髂內(nèi)動(dòng)脈可分為前干和后干，后干分支有骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等；前干分支有臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈(或卵巢子宮動(dòng)脈)、閉孔動(dòng)脈等。盆腔動(dòng)脈可有廣泛側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)。

2、骨盆大部由松質(zhì)骨構(gòu)成，不僅有許多血管緊貼骨表面，還有豐富的靜脈(約為動(dòng)脈面積的10~15倍)，靜脈之間也相互吻合成叢。骨盆骨折傷及這些血管時(shí)，可發(fā)生致命性大出血。骨盆解剖——血供1、骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支。骨盆解剖——血供大出血主要源自：①骨折端松質(zhì)骨；②骨折周圍軟組織中微小動(dòng)靜脈；③骨盆中小動(dòng)靜脈(髂內(nèi)分支)；④大的動(dòng)靜脈(骼總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)靜脈)；⑤骨盆靜脈叢。

盡管骨盆骨折患者出血85%源于靜脈源性出血，但休克患者動(dòng)脈源性出血更為常見一?！?】【1】DyerGS，Vra~sM&Reivewofthepathophysiologyandacutenmnagementofhaeomrrhageinpelivcfracture．Injruy，2006；37(7)：(t)2613骨盆解剖——血供大出血主要源自：【1】DyerGS，Vr骨盆解剖——血供骨盆周圍血供在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動(dòng)脈損傷出血

骨盆解剖——血供骨盆周圍血供骨盆解剖——神經(jīng)腰骶叢1、骶神經(jīng)根從骶孔出來，可因骶骨骨折損傷；2、坐骨神經(jīng)從骶髂前經(jīng)過出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髖臼后柱的骨折，有可能累計(jì)坐骨神經(jīng)干；3、股神經(jīng)干由恥骨支前支通過，恥骨骨折移位可損傷股神經(jīng)；骨盆解剖——神經(jīng)腰骶叢1、骶神經(jīng)根從骶孔出來，可因骶骨骨折損骨盆骨折——分型1950年P(guān)ennal創(chuàng)造性地將骨盆環(huán)骨折分為前后擠壓型(APC)，側(cè)方擠壓型（LC）和垂自剪力(VS)損傷。該分型第一次將損傷力及方向做為分類依據(jù)。為以后分型及治療奠定了基礎(chǔ)。1988年Tile在Pennal的分型基礎(chǔ)上增加了骨盆環(huán)穩(wěn)定性的概念，將骨盆環(huán)損傷分為A,B,C型。Young

對(duì)Pennal的分型進(jìn)行了修改，對(duì)前后壓縮骨折及側(cè)方壓縮型骨折又分了亞型，并增加了第4型-混合外力引起的骨盆骨折(CM)。目前常用的是Tile及young的分類方法。骨盆骨折——分型1950年P(guān)ennal創(chuàng)造性地將骨盆環(huán)骨折分骨盆骨折——分型Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力的作用將骨盆骨折分為A,B,C三型，每型又分為三個(gè)亞型。從A至C型其序號(hào)大者的療效及預(yù)后均較序號(hào)小者為差。Tile的分類方法反映了骨盆的穩(wěn)定性和損傷部位，有助于醫(yī)生決定是否進(jìn)行固定。Young的分型有助于對(duì)易漏診的骨盆后環(huán)損傷進(jìn)行診斷，可以預(yù)測(cè)骨盆環(huán)的直接損傷和間接損傷，有助于選擇最佳治療方案，使病死率降低。young分類與補(bǔ)液聯(lián)系在一起，并與實(shí)質(zhì)性臟器、骨骼損傷聯(lián)系在一起，有助于判斷補(bǔ)液量及是否對(duì)不穩(wěn)定骨盆環(huán)緊急固定等。根據(jù)不同方法對(duì)骨盆損傷進(jìn)行分類，有助于臨床醫(yī)生制定正確的治療方案和判斷預(yù)后。骨盆骨折——分型Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折——分型（Tile）A1.A2.A3B型A型Tile分型C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折——分Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折Tile分類1988Tile分型A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折TiB1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定Tile分型B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆底破裂Tile分型C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)C1-1型合并

髂骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型Tile分型C1-1型合并

髂骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3Young-Burgess分型example1側(cè)方擠壓型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后擠壓型(APC型)example3縱向剪切型(VS型)example4復(fù)合應(yīng)力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類型,側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型)Young-Burgess分型example1側(cè)方擠壓型(L1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。

1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;

1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、1.LC型LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開書形損傷)。1.LC型LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開2.APC型APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整。

2.APC型APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離2.APC型APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。2.APC型APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離2.APC型APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無縱向移位,前后方韌帶同時(shí)斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。

2.APC型APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無縱向移位,3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。

3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的兩種分類的對(duì)比APCⅢ型VS型CM型CM型APCⅠ型APCⅡ型LCⅠ型LCⅡ型LCⅢ型CM型無同等類型

C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為CA型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折Tile分類Young-Burgess分型B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷兩種分類的對(duì)比APCⅢ型VS型APCⅠ型APCⅡ型無同等類型患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

患側(cè)肢體縮短，

髂后上棘較健側(cè)明顯凸起

骨盆骨折的診斷疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，患側(cè)肢體縮短，骨盆骨折的診斷疼痛，局骨盆骨盆擠壓試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：沿髂翼

向中線方向擠壓骨盆骨折（+）骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆擠壓試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆分離試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：沿髂翼

向外下方向擠壓骨盆骨折（+）骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆分離試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆縱向擠壓試驗(yàn)特殊檢查從垂直方向引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛單側(cè)骨盆骨折單側(cè)骨盆骨折骨盆骨盆縱向擠壓試驗(yàn)特殊檢查從垂直方向引發(fā)單側(cè)骨盆骨折骨盆骨折的診斷X線入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的診斷X線入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的診斷CT（金標(biāo)準(zhǔn)）1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)2顯示髖臼結(jié)構(gòu)3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形骨盆骨折的診斷CT（金標(biāo)準(zhǔn)）骨盆骨折的診斷MRI有神經(jīng)損傷征象時(shí)超聲波和診斷性腹腔穿刺灌洗明確腹腔內(nèi)出血腹腔穿刺灌洗應(yīng)選臍上進(jìn)針點(diǎn)骨盆骨折的診斷MRI有神經(jīng)損傷征象時(shí)骨盆骨折的急救處理骨盆骨折的急救處理骨盆骨折的急救治療目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定→穩(wěn)定循環(huán)骨盆不穩(wěn)定→穩(wěn)定骨盆環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防不愈合、畸形愈合和其他并發(fā)癥原則：優(yōu)先處理直接危及生命的外傷或并發(fā)癥全身穩(wěn)定后根據(jù)骨盆骨折的具體情況及時(shí)處理

骨盆骨折的急救治療目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定→穩(wěn)定循環(huán)骨盆骨折的急救——院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院內(nèi)救治兩個(gè)階段院前急救內(nèi)容是挽救和維持傷病員的生命、緩解傷病員的劇烈痛苦，防止搬送途中的繼發(fā)損傷及安全轉(zhuǎn)送。著重在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護(hù)，外傷的止血、包扎、固定和搬運(yùn)，進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)痛、止血等對(duì)癥處理。骨盆骨折的急救——院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流程如下:1.1立即做到(1)將患者從擔(dān)架上移至急診搶救手術(shù)臺(tái)上;(2)清理呼吸道，吸氧或氣管插管;(3)脫去衣服，止血，包扎，患肢制動(dòng);(4)同時(shí)建立1-3條靜脈通道，立即抽血、輸液:送血標(biāo)本做血型交叉配血、生化檢查等。1.2在5一10min內(nèi)做到(1)有重點(diǎn)的全身檢查;同時(shí)邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官’有關(guān)的損傷情況;(2)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診;(3)在搶救室內(nèi)行X線、B超和心電圖等檢查;(4)疑有顱腦損傷并傷情允許時(shí)，行CT檢查;(5)確定有無胸腹臟器的損傷，必要時(shí)行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)對(duì)重?；颊叱Ｒ?guī)插導(dǎo)尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治1.3在30min內(nèi)做到(1)輸血;(2)全院有關(guān)科室派出有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師作?？茣?huì)診，明確診斷和確定手術(shù)的先后順序;(3)做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)(必要時(shí)在急診手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行)。嚴(yán)重骨盆多發(fā)傷患者的旱期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；約占死亡總數(shù)的30%。創(chuàng)傷后1h內(nèi)迅速評(píng)估傷情和復(fù)蘇并獲得確定性治療非常重要。有作者提出“新黃金1小時(shí)”概念，指患者出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”即低體溫、酸中毒、凝血障礙之前的一段時(shí)間。在這一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷進(jìn)行階段性修復(fù):首先控制出血;其次在ICU進(jìn)行救治以避免或進(jìn)一步糾正三聯(lián)征;最后進(jìn)行確定性處理，從院前急救到轉(zhuǎn)入?？撇》咳淌褂霉桥韫潭ㄖ寡?。骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治1.3在30min內(nèi)做到骨盆骨折出血的診斷及治療骨盆骨折出血的診斷及治療骨盆出血的診斷骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在病人出血的早期及時(shí)診斷并處理是挽救病人生命的主要措施。CryerHM認(rèn)為：骨盆骨折出血的病人,大多血液循環(huán)狀態(tài)下不穩(wěn)定,因此進(jìn)行詳細(xì)的拍片及CT檢查是不現(xiàn)實(shí)的,所以應(yīng)首先拍攝前位X線片,并進(jìn)行分類,預(yù)測(cè)巨大骨盆骨折血腫的危險(xiǎn)性。他認(rèn)為不穩(wěn)定性的骨盆骨折易出血。YoramBenMenachem指出對(duì)于骨盆骨折出血的診斷X線片僅是一個(gè)出血的預(yù)報(bào),不應(yīng)把精力放在看片上,要把精力放在危脅生命的損傷上?？s短診斷程序,找出關(guān)鍵損傷的證據(jù)。骨盆出血的診斷骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在在骨盆骨折出血能夠提供診斷的唯一正確工具是動(dòng)脈造影。在動(dòng)脈造影之前不應(yīng)為了檢查泌尿系損傷而做泌尿系造影,因?yàn)樵煊皠B漏可影響血管造影的準(zhǔn)確度。CT不適宜對(duì)重癥出血病人的診斷。首先,CT檢查時(shí)間長,而且不能提供出血的直接證據(jù),且不能同時(shí)治療骨盆骨折后腹膜血腫的病人,部腹探查對(duì)血腫無效。而且增加病人的危險(xiǎn)性。由于開放的腹腔壓力下降,可直接導(dǎo)致血液外滲,血腫增大。試圖通過結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或填塞止血往往無效,甚致出血死亡。Hubbard指出,腹腔灌洗在骨盆骨折中假陽性率為29%。所以診斷性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信,除非有證據(jù)表明病人腹腔內(nèi)有大量不凝血。在骨盆骨折出血能夠提供診斷的唯一正確工具是動(dòng)脈造影。骨折類型與出血關(guān)系直接暴力所致大出血多與骨折端移位的嚴(yán)重程度相關(guān)，而間接暴力引發(fā)的大出血多與骨盆骨折的暴力機(jī)制有關(guān)。準(zhǔn)確分類有助于預(yù)判損傷機(jī)制，評(píng)估損傷嚴(yán)重程度，指導(dǎo)診斷和治療。骨盆骨折越不穩(wěn)定，相應(yīng)出血的就越大。Starr【1】等研究顯示，骨盆骨折大出血患者發(fā)生休克17%為APC型，7.5%為LC型;出血量以LC-3型、APG-2型和APC-3型較為明顯?！?】StarrAI，GirffinDR，ReinertCMPelvicrigndisruptions：predictionofa~',ociatedinjuries，transfusionrequirement，pelvicarteriography，complicatiosnnadmortlaity．JOrthopaUlTIa，2002；16(81：553_561

骨折類型與出血關(guān)系直接暴力所致大出血多與骨折端移位的嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的評(píng)估及處理

對(duì)于生命體征不穩(wěn)定，無法配合上述檢查的骨盆骨折患者，可依據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查初步估計(jì)失血情況。創(chuàng)傷性休克的評(píng)估及處理對(duì)于生命體征不穩(wěn)定，無法配合上述檢查大出血及休克處理1、大出血與休克—出血來源

a.骨折端出血

b.盆腔靜脈叢破裂出血

c.盆壁肌肉及盆腔內(nèi)臟器出血

d.盆腔主要血管損傷出血

e.應(yīng)注意腹腔臟器損傷出血

大出血及休克處理1、大出血與休克—出血來源2、大出血與休克—治療方法

（1）按失血性休克治療：擴(kuò)容（晶體、膠體、輸血）可依據(jù)ATLS出血分級(jí)進(jìn)行補(bǔ)液和輸血操作。補(bǔ)液方案可概括為快、足、稀，即開通2條以上較大口徑靜脈，先快速(15~30min內(nèi))輸入晶體液2L，然后繼續(xù)輸入約為預(yù)測(cè)失血量3倍的液體；膠體液與晶體液之比為1：2，使患者紅細(xì)胞比容維持在相對(duì)較低水平(3O或以下)，這樣對(duì)降低血黏度、改善微循環(huán)有利。對(duì)于輸液后仍呈血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮血小板和凝血因子Ⅶ等血制品。

2、大出血與休克—治療方法a.、抗休克褲和加壓包裹抗休克褲曾在70~80年代作為骨盆骨折大出血急救時(shí)首選，但可能導(dǎo)致壓瘡、呼吸受限和下肢骨室筋膜綜合征等并發(fā)癥，且不能用于伴有高血壓、顱腦外傷、胸部外傷及嚴(yán)重肺部疾患患者而淘汰；被骨盆帶和床單法等緊急穩(wěn)定骨盆的措施所取代。骨盆帶使用時(shí)，應(yīng)于髂窩加棉墊后加壓包扎，利用骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)“張力帶”關(guān)書樣作用，使骨盆逐漸復(fù)位固定。不論骨盆骨折為哪一型，固定均能起到一定的止血效果，為搶救休克和對(duì)伴發(fā)損傷進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。骨盆床單加壓包裹措施簡(jiǎn)便易行，可避免患者活動(dòng)引起的骨折移位，有效減少骨盆容積，為急救和運(yùn)送骨盆骨折患者提供了一個(gè)穩(wěn)定、無創(chuàng)的臨時(shí)固定方法；其弊端在于皮膚壓迫和骨折端受壓后容易矯枉過正，因此需要定時(shí)松解，觀察患者皮膚。（2）有效控制出血：a.、抗休克褲和加壓包裹（2）有效控制出血：b：外固定架骨盆C型鉗固定

支架外固定操作簡(jiǎn)單、失誤率低，可明顯縮短搶救時(shí)間，但對(duì)骨盆后環(huán)的固定不夠牢固，還易造成髂骨翼骨折。從兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)加壓固定，可兼顧骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定性，但不適用于骶骨骨折原因?yàn)椴l(fā)癥較多且需在透視下操作。b：外固定架骨盆C型鉗固定外固定優(yōu)點(diǎn)①損傷小，操作簡(jiǎn)單，固定可靠；②可調(diào)節(jié)性大，并發(fā)癥少，在急診室或手術(shù)室操作均可；③可控制骨折移位，有效減小骨盆容積并控制出血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有利于復(fù)蘇及伴發(fā)損傷的進(jìn)一步診斷處理；④可作為終末治療，也可作為暫時(shí)固定和內(nèi)固定的輔助治療；⑤有利于患者翻身和護(hù)理，減少并發(fā)癥。嚴(yán)重粉碎性骨折忌用外固定架Spanjersberg等經(jīng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧表明，骨盆外固定支架似對(duì)骨盆骨折患者骨折端早期穩(wěn)定是有效的，但仍缺乏致死率和并發(fā)癥情況的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持，而一些并發(fā)癥如壓迫痛等已見報(bào)道。外固定優(yōu)點(diǎn)C：血管造影及選擇性血管栓塞診斷骨盆骨折動(dòng)脈出血的金標(biāo)準(zhǔn)。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，應(yīng)立即行血管造影和栓塞術(shù)。栓塞物有自身凝血塊、明膠海綿和彈簧圈等。明膠海綿適用于髂內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域中、小血管出血，2～3周可自行吸收，栓塞后的動(dòng)脈可再通。彈簧圈適用于髂內(nèi)動(dòng)脈主干出血，栓塞后血管閉塞，屬永久性栓塞。早期行血管造影和栓塞已證實(shí)可改善患者預(yù)后，Jeske【1】等研究報(bào)道顯示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者24h內(nèi)存活率和住院期間存活率，分別可達(dá)715和67。在大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心，血管造影已成為急診治療骨盆骨折大出血患者的首選方法。

【1】JeskeHC，LarndorferR，KrappingerD，eta1．a(chǎn)Mnageemntofhemorrhageinsevereeplvicinjuries．Jurrm，2010；68(2)：415420C：血管造影及選擇性血管栓塞【1】JeskeHC，Lar血管造影和栓塞優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)出血血管定位準(zhǔn)確；②血管內(nèi)栓塞無需開腹和全麻，對(duì)患者的創(chuàng)傷和生理干擾??；③不破壞腹膜的容積效應(yīng)；④操作時(shí)間短，止血效果好；⑤如有其他臟器出血，可一并行血管造影和栓塞止血。局限性：①對(duì)傷后行血管造影的時(shí)間要求較高；②對(duì)靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血的控制效果不佳；③對(duì)部分動(dòng)脈出血有時(shí)需反復(fù)栓塞才能徹底止血。血管造影和栓塞D：結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈在20世紀(jì)70年代，國外婦產(chǎn)科大夫就開始使用結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈的方法治療因手術(shù)中損傷盆腔血管而導(dǎo)致的后腹膜血腫，但由于盆腔血管側(cè)枝循環(huán)豐富，效果難以肯定。Cer等行動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈后，骼內(nèi)靜壓力并小下降。Burckell研究報(bào)道結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈僅能減少48%的血流。因此多數(shù)學(xué)者對(duì)結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈持否定態(tài)度。D：結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈E：骨盆填塞一項(xiàng)多中心研究【1】提示，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查發(fā)生致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，故不宜采用。骨盆填塞術(shù)作為可選擇的治療方法之一，在歐洲創(chuàng)傷中心成功應(yīng)用已有10余年，近年在北美地區(qū)也逐漸開展改良的后腹膜填塞術(shù)。目前認(rèn)為骨盆填塞對(duì)靜脈源性出血的治療效果更為顯著。【1】VerebekD，SugrueM，BaloghZ，eta1．Acutemanagenxentofhermdynamiclalyunstablepelivctraumapatients：timeforachange?Mluticenterreviewofrecentpractice．W0rldJSmrg，圳J}；；32(8)：1874-18~82

E：骨盆填塞【1】VerebekD，SugrueM，Osborn等對(duì)照分析血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者經(jīng)骨盆填塞和血管造影治療的結(jié)果，兩種治療方法均可有效地減少骨盆再栓塞和再輸血的需要，并降低早期死亡率。Cothren等。甚至報(bào)道骨盆直接填塞術(shù)后患者的死亡率為零。Osborn等對(duì)照分析血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者經(jīng)近年來骨盆填塞術(shù)聯(lián)合外固定支架治療骨盆骨折大出血的報(bào)道逐漸增多，通過對(duì)盆腔內(nèi)部直接加壓，配合外固定支架固定骨盆環(huán)的作用，可加強(qiáng)容積壓迫效應(yīng)，達(dá)到止血目的。然而，盡管骨盆填塞術(shù)可顯著降低患者死亡率和血管栓塞比例，但并不意味著可盲目行骨盆填塞。骨盆填塞術(shù)的選擇一定要非常慎重，起填塞壓迫效應(yīng)的腹膜后間隙一旦打開，極大的出血量將帶來很大麻煩。因此，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最恰當(dāng)最安全的治療方法，骨盆填塞術(shù)后需要再次評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

近年來骨盆填塞術(shù)聯(lián)合外固定支架治療骨盆骨折大出血的報(bào)骨盆骨折(科室學(xué)習(xí))課件謝謝!謝謝!2、尿道損傷

試行導(dǎo)尿，成功可保留尿管2周，否則需手術(shù)探查、尿道會(huì)師。

3、膀胱破裂

應(yīng)盡早探查，行膀胱修補(bǔ)及造口術(shù)。

4、直腸損傷

應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，結(jié)腸造口，損傷裂口縫合或引流。

【合并傷與并發(fā)癥的治療】2、尿道損傷

試行導(dǎo)尿，成功可保留尿管2【合并傷與并發(fā)癥的治療】5、陰道損傷

應(yīng)早期由婦科醫(yī)師修補(bǔ)縫合。6、神經(jīng)損傷

多為挫傷,觀察3～6周不恢復(fù)者，行神經(jīng)探查松解術(shù)?！竞喜c并發(fā)癥的治療】5、陰道損傷骨盆骨折的并發(fā)癥急救處理處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成骨盆骨折的并發(fā)癥急救處理處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)尿腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好（一般50%）。我的腳怎么啦神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損DVT形成DVT形成直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見骨盆骨折的治療創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控制出血。若經(jīng)過復(fù)蘇患者的收縮壓仍<90mmHg心率>110次/分說明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)?！伴_書型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。急診應(yīng)避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)。

骨盆C型鉗固定

支架外固定骨盆骨折的治療創(chuàng)傷控制主要包括補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及控骨盆骨折(科室學(xué)習(xí))課件骨盆骨折的治療骨盆外固定支架骨盆骨折的治療骨盆外固定支架骨盆骨折的治療動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞通過動(dòng)脈造影診斷動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。80%以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血骨盆填塞該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無需尋找出血點(diǎn)、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動(dòng)脈性出血。骨盆骨折的治療動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞骨盆骨折的治療手術(shù)指征為(1)外固定不能達(dá)到理想復(fù)位，殘留較大移位。(2)

垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。(3)多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)

污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。(5)

恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。(6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

骨盆骨折的治療手術(shù)指征為骨盆骨折的治療手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題?；颊呷砬闆r的評(píng)估很重要，血壓、心率、動(dòng)脈乳酸水平等可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的參考。C反應(yīng)蛋白和血沉也對(duì)判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)意義。骨盆骨折的治療骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折：只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。

如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折：如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術(shù)指針。

骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折TextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側(cè)恥骨上下支骨折TextinhereTextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位Te骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。

骨盆環(huán)雙處骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離

骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離

雙側(cè)恥骨上下支骨折

髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折

骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)雙處骨折Textin骨盆骨折的治療---手術(shù)入路恥骨聯(lián)合入路------暴露恥骨聯(lián)合分離骨盆骨折的治療---手術(shù)入路恥骨聯(lián)合入路------暴露恥骨盆骨折的治療---手術(shù)入路髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合骨盆骨折的治療---手術(shù)入路髂腹股溝入路------暴露髂骨骨盆骨折的治療---手術(shù)入路

髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合骨盆骨折的治療---手術(shù)入路

髂腹股溝入路------骨盆骨折的治療---手術(shù)入路髂股骨溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合

骨盆骨折的治療---手術(shù)入路髂股骨溝入路------暴露髂骨骨盆骨折的治療---手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)前入路------髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。主要是Smith-Perterson切口的上半部分。骨盆骨折的治療---手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)前入路------髂骨翼骨盆骨折的治療---手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路經(jīng)骶骨空心螺釘固定------骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位LockedTranssacralScrewFixationofBilateralInjuriesofthePosteriorPelvicRing

骨盆骨折的治療---手術(shù)入路骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路骨盆骨折的治療---手術(shù)入路聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)娜强蚣芄潭夹g(shù)聯(lián)合Galveston和TSRH系統(tǒng)三角框架固定技術(shù)（TOS，Triangularosteosynthesis），具體為在骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)幕A(chǔ)上，加用腰4、腰5椎弓根釘與同側(cè)髂骨釘相連接，在空間上形成三角立體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

骨盆骨折的治療---手術(shù)入路聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)娜强蚣芄潭脊桥韫钦垩芯咳沃氐肋h(yuǎn)?。?！革命尚未成功，同志仍需努力??！THANKYOUFORYOURATTENTION!!!骨盆骨折研究任重道遠(yuǎn)?。?！Tile分型A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

。

A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷Tile分型A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

A型A1骶骨骨折分區(qū)(Denis)尾骨變異A型A1骶骨骨折分區(qū)(Denis)尾骨變異B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髂骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨B型B型C型

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。

C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。C型

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)C型C1C2C3C型C1C型C型95

以上有不當(dāng)之處，請(qǐng)大家給與批評(píng)指正，謝謝大家！95骨盆骨折的分型及急救處理LOGO孫欣骨盆骨折的分型及急救處理LOGO孫欣

骨盆解剖1

骨盆骨折的診斷與分型2

骨盆骨折的急救處理3

骨盆骨折出血診斷與治療4骨盆解剖1骨盆骨骨盆解剖——組成骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的堅(jiān)強(qiáng)的骨環(huán)結(jié)構(gòu)。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，髖臼與股骨構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)恥骨借纖維軟骨構(gòu)成恥骨聯(lián)合。骨盆是脊柱與下肢間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達(dá)到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達(dá)脊柱。骨盆解剖——組成骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的骨盆解剖——韌帶骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骨盆解剖——韌帶骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶骨盆解剖——韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶骶髂韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶骨盆解剖——韌帶骨盆解剖——負(fù)重弓骨盆后部是由兩個(gè)負(fù)重的主弓（承重弓）構(gòu)成，骶骨是這兩個(gè)主弓的匯合點(diǎn)。股骶弓由兩側(cè)髖臼向上通過髂骨的加厚部分到達(dá)骶骨，此弓在站立位時(shí)支持體重。坐骶弓由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)向上經(jīng)過坐骨體從髂骨的加厚部分到達(dá)骶骨，此弓在坐位時(shí)支持體重。骨盆前部由兩個(gè)束弓組成（聯(lián)結(jié)弓）。束弓的作用是防止主弓向兩側(cè)分開，兩側(cè)恥骨體及其水平支約束股骶弓，兩側(cè)恥骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。束弓遠(yuǎn)不如主弓堅(jiān)強(qiáng)有力，受外力作用時(shí)束弓先骨折，當(dāng)主弓有骨折時(shí)，束弓很少有不發(fā)生骨折的（在恥骨聯(lián)合分離時(shí)可無骨折），恥骨的上枝較下枝更易骨折。骨盆解剖——負(fù)重弓骨盆后部是由兩個(gè)負(fù)重的主弓（承重弓）構(gòu)成，骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨盆解剖——血供1、骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支。髂內(nèi)動(dòng)脈可分為前干和后干，后干分支有骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等；前干分支有臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈(或卵巢子宮動(dòng)脈)、閉孔動(dòng)脈等。盆腔動(dòng)脈可有廣泛側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)。

2、骨盆大部由松質(zhì)骨構(gòu)成，不僅有許多血管緊貼骨表面，還有豐富的靜脈(約為動(dòng)脈面積的10~15倍)，靜脈之間也相互吻合成叢。骨盆骨折傷及這些血管時(shí)，可發(fā)生致命性大出血。骨盆解剖——血供1、骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支。骨盆解剖——血供大出血主要源自：①骨折端松質(zhì)骨；②骨折周圍軟組織中微小動(dòng)靜脈；③骨盆中小動(dòng)靜脈(髂內(nèi)分支)；④大的動(dòng)靜脈(骼總、髂內(nèi)、髂外動(dòng)靜脈)；⑤骨盆靜脈叢。

盡管骨盆骨折患者出血85%源于靜脈源性出血，但休克患者動(dòng)脈源性出血更為常見一?！?】【1】DyerGS，Vra~sM&Reivewofthepathophysiologyandacutenmnagementofhaeomrrhageinpelivcfracture．Injruy，2006；37(7)：(t)2613骨盆解剖——血供大出血主要源自：【1】DyerGS，Vr骨盆解剖——血供骨盆周圍血供在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動(dòng)脈損傷出血

骨盆解剖——血供骨盆周圍血供骨盆解剖——神經(jīng)腰骶叢1、骶神經(jīng)根從骶孔出來，可因骶骨骨折損傷；2、坐骨神經(jīng)從骶髂前經(jīng)過出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髖臼后柱的骨折，有可能累計(jì)坐骨神經(jīng)干；3、股神經(jīng)干由恥骨支前支通過，恥骨骨折移位可損傷股神經(jīng)；骨盆解剖——神經(jīng)腰骶叢1、骶神經(jīng)根從骶孔出來，可因骶骨骨折損骨盆骨折——分型1950年P(guān)ennal創(chuàng)造性地將骨盆環(huán)骨折分為前后擠壓型(APC)，側(cè)方擠壓型（LC）和垂自剪力(VS)損傷。該分型第一次將損傷力及方向做為分類依據(jù)。為以后分型及治療奠定了基礎(chǔ)。1988年Tile在Pennal的分型基礎(chǔ)上增加了骨盆環(huán)穩(wěn)定性的概念，將骨盆環(huán)損傷分為A,B,C型。Young

對(duì)Pennal的分型進(jìn)行了修改，對(duì)前后壓縮骨折及側(cè)方壓縮型骨折又分了亞型，并增加了第4型-混合外力引起的骨盆骨折(CM)。目前常用的是Tile及young的分類方法。骨盆骨折——分型1950年P(guān)ennal創(chuàng)造性地將骨盆環(huán)骨折分骨盆骨折——分型Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力的作用將骨盆骨折分為A,B,C三型，每型又分為三個(gè)亞型。從A至C型其序號(hào)大者的療效及預(yù)后均較序號(hào)小者為差。Tile的分類方法反映了骨盆的穩(wěn)定性和損傷部位，有助于醫(yī)生決定是否進(jìn)行固定。Young的分型有助于對(duì)易漏診的骨盆后環(huán)損傷進(jìn)行診斷，可以預(yù)測(cè)骨盆環(huán)的直接損傷和間接損傷，有助于選擇最佳治療方案，使病死率降低。young分類與補(bǔ)液聯(lián)系在一起，并與實(shí)質(zhì)性臟器、骨骼損傷聯(lián)系在一起，有助于判斷補(bǔ)液量及是否對(duì)不穩(wěn)定骨盆環(huán)緊急固定等。根據(jù)不同方法對(duì)骨盆損傷進(jìn)行分類，有助于臨床醫(yī)生制定正確的治療方案和判斷預(yù)后。骨盆骨折——分型Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折——分型（Tile）A1.A2.A3B型A型Tile分型C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折——分Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折Tile分類1988Tile分型A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折TiB1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定Tile分型B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆底破裂Tile分型C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)C1-1型合并

髂骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型Tile分型C1-1型合并

髂骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3Young-Burgess分型example1側(cè)方擠壓型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后擠壓型(APC型)example3縱向剪切型(VS型)example4復(fù)合應(yīng)力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類型,側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型)Young-Burgess分型example1側(cè)方擠壓型(L1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。

1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;

1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、1.LC型LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開書形損傷)。1.LC型LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開2.APC型APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整。

2.APC型APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離2.APC型APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。2.APC型APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離2.APC型APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無縱向移位,前后方韌帶同時(shí)斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。

2.APC型APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無縱向移位,3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。

3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的兩種分類的對(duì)比APCⅢ型VS型CM型CM型APCⅠ型APCⅡ型LCⅠ型LCⅡ型LCⅢ型CM型無同等類型

C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為CA型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折Tile分類Young-Burgess分型B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷兩種分類的對(duì)比APCⅢ型VS型APCⅠ型APCⅡ型無同等類型患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

患側(cè)肢體縮短，

髂后上棘較健側(cè)明顯凸起

骨盆骨折的診斷疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。

患者有嚴(yán)重外傷史，患側(cè)肢體縮短，骨盆骨折的診斷疼痛，局骨盆骨盆擠壓試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：沿髂翼

向中線方向擠壓骨盆骨折（+）骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆擠壓試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆分離試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：沿髂翼

向外下方向擠壓骨盆骨折（+）骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆分離試驗(yàn)特殊檢查要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨盆縱向擠壓試驗(yàn)特殊檢查從垂直方向引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛單側(cè)骨盆骨折單側(cè)骨盆骨折骨盆骨盆縱向擠壓試驗(yàn)特殊檢查從垂直方向引發(fā)單側(cè)骨盆骨折骨盆骨折的診斷X線入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的診斷X線入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的診斷CT（金標(biāo)準(zhǔn)）1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)2顯示髖臼結(jié)構(gòu)3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形骨盆骨折的診斷CT（金標(biāo)準(zhǔn)）骨盆骨折的診斷MRI有神經(jīng)損傷征象時(shí)超聲波和診斷性腹腔穿刺灌洗明確腹腔內(nèi)出血腹腔穿刺灌洗應(yīng)選臍上進(jìn)針點(diǎn)骨盆骨折的診斷MRI有神經(jīng)損傷征象時(shí)骨盆骨折的急救處理骨盆骨折的急救處理骨盆骨折的急救治療目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定→穩(wěn)定循環(huán)骨盆不穩(wěn)定→穩(wěn)定骨盆環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防不愈合、畸形愈合和其他并發(fā)癥原則：優(yōu)先處理直接危及生命的外傷或并發(fā)癥全身穩(wěn)定后根據(jù)骨盆骨折的具體情況及時(shí)處理

骨盆骨折的急救治療目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定→穩(wěn)定循環(huán)骨盆骨折的急救——院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院內(nèi)救治兩個(gè)階段院前急救內(nèi)容是挽救和維持傷病員的生命、緩解傷病員的劇烈痛苦，防止搬送途中的繼發(fā)損傷及安全轉(zhuǎn)送。著重在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護(hù)，外傷的止血、包扎、固定和搬運(yùn)，進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)痛、止血等對(duì)癥處理。骨盆骨折的急救——院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流程如下:1.1立即做到(1)將患者從擔(dān)架上移至急診搶救手術(shù)臺(tái)上;(2)清理呼吸道，吸氧或氣管插管;(3)脫去衣服，止血，包扎，患肢制動(dòng);(4)同時(shí)建立1-3條靜脈通道，立即抽血、輸液:送血標(biāo)本做血型交叉配血、生化檢查等。1.2在5一10min內(nèi)做到(1)有重點(diǎn)的全身檢查;同時(shí)邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官’有關(guān)的損傷情況;(2)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診;(3)在搶救室內(nèi)行X線、B超和心電圖等檢查;(4)疑有顱腦損傷并傷情允許時(shí)，行CT檢查;(5)確定有無胸腹臟器的損傷，必要時(shí)行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)對(duì)重?；颊叱Ｒ?guī)插導(dǎo)尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治1.3在30min內(nèi)做到(1)輸血;(2)全院有關(guān)科室派出有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師作?？茣?huì)診，明確診斷和確定手術(shù)的先后順序;(3)做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)(必要時(shí)在急診手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行)。嚴(yán)重骨盆多發(fā)傷患者的旱期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；約占死亡總數(shù)的30%。創(chuàng)傷后1h內(nèi)迅速評(píng)估傷情和復(fù)蘇并獲得確定性治療非常重要。有作者提出“新黃金1小時(shí)”概念，指患者出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”即低體溫、酸中毒、凝血障礙之前的一段時(shí)間。在這一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷進(jìn)行階段性修復(fù):首先控制出血;其次在ICU進(jìn)行救治以避免或進(jìn)一步糾正三聯(lián)征;最后進(jìn)行確定性處理，從院前急救到轉(zhuǎn)入?？撇》咳淌褂霉桥韫潭ㄖ寡?。骨盆骨折的急救——院內(nèi)救治1.3在30min內(nèi)做到骨盆骨折出血的診斷及治療骨盆骨折出血的診斷及治療骨盆出血的診斷骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在病人出血的早期及時(shí)診斷并處理是挽救病人生命的主要措施。CryerHM認(rèn)為：骨盆骨折出血的病人,大多血液循環(huán)狀態(tài)下不穩(wěn)定,因此進(jìn)行詳細(xì)的拍片及CT檢查是不現(xiàn)實(shí)的,所以應(yīng)首先拍攝前位X線片,并進(jìn)行分類,預(yù)測(cè)巨大骨盆骨折血腫的危險(xiǎn)性。他認(rèn)為不穩(wěn)定性的骨盆骨折易出血。YoramBenMenachem指出對(duì)于骨盆骨折出血的診斷X線片僅是一個(gè)出血的預(yù)報(bào),不應(yīng)把精力放在看片上,要把精力放在危脅生命的損傷上?？s短診斷程序,找出關(guān)鍵損傷的證據(jù)。骨盆出血的診斷骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在在骨盆骨折出血能夠提供診斷的唯一正確工具是動(dòng)脈造影。在動(dòng)脈造影之前不應(yīng)為了檢查泌尿系損傷而做泌尿系造影,因?yàn)樵煊皠B漏可影響血管造影的準(zhǔn)確度。CT不適宜對(duì)重癥出血病人的診斷。首先,CT檢查時(shí)間長,而且不能提供出血的直接證據(jù),且不能同時(shí)治療骨盆骨折后腹膜血腫的病人,部腹探查對(duì)血腫無效。而且增加病人的危險(xiǎn)性。由于開放的腹腔壓力下降,可直接導(dǎo)致血液外滲,血腫增大。試圖通過結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或填塞止血往往無效,甚致出血死亡。Hubbard指出,腹腔灌洗在骨盆骨折中假陽性率為29%。所以診斷性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信,除非有證據(jù)表明病人腹腔內(nèi)有大量不凝血。在骨盆骨折出血能夠提供診斷的唯一正確工具是動(dòng)脈造影。骨折類型與出血關(guān)系直接暴力所致大出血多與骨折端移位的嚴(yán)重程度相關(guān)，而間接暴力引發(fā)的大出血多與骨盆骨折的暴力機(jī)制有關(guān)。準(zhǔn)確分類有助于預(yù)判損傷機(jī)制，評(píng)估損傷嚴(yán)重程度，指導(dǎo)診斷和治療。骨盆骨折越不穩(wěn)定，相應(yīng)出血的就越大。Starr【1】等研究顯示，骨盆骨折大出血患者發(fā)生休克17%為APC型，7.5%為LC型;出血量以LC-3型、APG-2型和APC-3型較為明顯?！?】StarrAI，GirffinDR，ReinertCMPelvicrigndisruptions：predictionofa~',ociatedinjuries，transfusionrequirement，pelvicarteriography，complicatiosnnadmortlaity．JOrthopaUlTIa，2002；16(81：553_561

骨折類型與出血關(guān)系直接暴力所致大出血多與骨折端移位的嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的評(píng)估及處理

對(duì)于生命體征不穩(wěn)定，無法配合上述檢查的骨盆骨折患者，可依據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查初步估計(jì)失血情況。創(chuàng)傷性休克的評(píng)估及處理對(duì)于生命體征不穩(wěn)定，無法配合上述檢查大出血及休克處理1、大出血與休克—出血來源

a.骨折端出血

b.盆腔靜脈叢破裂出血

c.盆壁肌肉及盆腔內(nèi)臟器出血

d.盆腔主要血管損傷出血

e.應(yīng)注意腹腔臟器損傷出血

大出血及休克處理1、大出血與休克—出血來源2、大出血與休克—治療方法

（1）按失血性休克治療：擴(kuò)容（晶體、膠體、輸血）可依據(jù)ATLS出血分級(jí)進(jìn)行補(bǔ)液和輸血操作。補(bǔ)液方案可概括為快、足、稀，即開通2條以上較大口徑靜脈，先快速(15~30min內(nèi))輸入晶體液2L，然后繼續(xù)輸入約為預(yù)測(cè)失血量3倍的液體；膠體液與晶體液之比為1：2，使患者紅細(xì)胞比容維持在相對(duì)較低水平(3O或以下)，這樣對(duì)降低血黏度、改善微循環(huán)有利。對(duì)于輸液后仍呈血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮血小板和凝血因子Ⅶ等血制品。

2、大出血與休克—治療方法a.、抗休克褲和加壓包裹抗休克褲曾在70~80年代作為骨盆骨折大出血急救時(shí)首選，但可能導(dǎo)致壓瘡、呼吸受限和下肢骨室筋膜綜合征等并發(fā)癥，且不能用于伴有高血壓、顱腦外傷、胸部外傷及嚴(yán)重肺部疾患患者而淘汰；被骨盆帶和床單法等緊急穩(wěn)定骨盆的措施所取代。骨盆帶使用時(shí)，應(yīng)于髂窩加棉墊后加壓包扎，利用骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)“張力帶”關(guān)書樣作用，使骨盆逐漸復(fù)位固定。不論骨盆骨折為哪一型，固定均能起到一定的止血效果，為搶救休克和對(duì)伴發(fā)損傷進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。骨盆床單加壓包裹措施簡(jiǎn)便易行，可避免患者活動(dòng)引起的骨折移位，有效減少骨盆容積，為急救和運(yùn)送骨盆骨折患者提供了一個(gè)穩(wěn)定、無創(chuàng)的臨時(shí)固定方法；其弊端在于皮膚壓迫和骨折端受壓后容易矯枉過正，因此需要定時(shí)松解，觀察患者皮膚。（2）有效控制出血：a.、抗休克褲和加壓包裹（2）有效控制出血：b：外固定架骨盆C型鉗固定

支架外固定操作簡(jiǎn)單、失誤率低，可明顯縮短搶救時(shí)間，但對(duì)骨盆后環(huán)的固定不夠牢固，還易造成髂骨翼骨折。從兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)加壓固定，可兼顧骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定性，但不適用于骶骨骨折原因?yàn)椴l(fā)癥較多且需在透視下操作。b：外固定架骨盆C型鉗固定外固定優(yōu)點(diǎn)①損傷小，操作簡(jiǎn)單，固定可靠；②可調(diào)節(jié)性大，并發(fā)癥少，在急診室或手術(shù)室操作均可；③可控制骨折移位，有效減小骨盆容積并控制出血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有利于復(fù)蘇及伴發(fā)損傷的進(jìn)一步診斷處理；④可作為終末治療，也可作為暫時(shí)固定和內(nèi)固定的輔助治療；⑤有利于患者翻身和護(hù)理，減少并發(fā)癥。嚴(yán)重粉碎性骨折忌用外固定架Spanjersberg等經(jīng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧表明，骨盆外固定支架似對(duì)骨盆骨折患者骨折端早期穩(wěn)定是有效的，但仍缺乏致死率和并發(fā)癥情況的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持，而一些并發(fā)癥如壓迫痛等已見報(bào)道。外固定優(yōu)點(diǎn)C：血管造影及選擇性血管栓塞診斷骨盆骨折動(dòng)脈出血的金標(biāo)準(zhǔn)。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，應(yīng)立即行血管造影和栓塞術(shù)。栓塞物有自身凝血塊、明膠海綿和彈簧圈等。明膠海綿適用于髂內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域中、小血管出血，2～3周可自行吸收，栓塞后的動(dòng)脈可再通。彈簧圈適用于髂內(nèi)動(dòng)脈主干出血，栓塞后血管閉塞，屬永久性栓塞。早期行血管造影和栓塞已證實(shí)可改善患者預(yù)后，Jeske【1】等研究報(bào)道顯示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者24h內(nèi)存活率和住院期間存活率，分別可達(dá)715和67。在大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心，血管造影已成為急診治療骨盆骨折大出血患者的首選方法。

【1】JeskeHC，LarndorferR，KrappingerD，eta1．a(chǎn)Mnageemntofhemorrhageinsevereeplvicinjuries．Jurrm，2010；68(2)：415420C：血管造影及選擇性血管栓塞【1】JeskeHC，Lar血管造影和栓塞優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)出血血管定位準(zhǔn)確；②血管內(nèi)栓塞無需開腹和全麻，對(duì)患者的創(chuàng)傷和生理干擾??；③不破壞腹膜的容積效應(yīng)；④操作時(shí)間短，止血效果好；⑤如有其他臟器出血，可一并行血管造影和栓塞止血。局限性：①對(duì)傷后行血管造影的時(shí)間要求較高；②對(duì)靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血的控制效果不佳；③對(duì)部分動(dòng)脈出血有時(shí)需反復(fù)栓塞才能徹底止血。血管造影和栓塞D：結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈在20世紀(jì)70年代，國外婦產(chǎn)科大夫就開始使用結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈的方法治療因手術(shù)中損傷盆腔血管而導(dǎo)致的后腹膜血腫，但由于盆腔血管側(cè)枝循環(huán)豐富，效果難以肯定。Cer等行動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈后，骼內(nèi)靜壓力并小下降。Burckell研究報(bào)道結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈僅能減少48%的血流。因此多數(shù)學(xué)者對(duì)結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈持否定態(tài)度。D：結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈E：骨盆填塞一項(xiàng)多中心研究【1】提示，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查發(fā)生致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，故不宜采用。骨盆填塞術(shù)作為可選擇的治療方法之一，在歐洲創(chuàng)傷中心成功應(yīng)用已有10余年，近年在北美地區(qū)也逐漸開展改良的后腹膜填塞術(shù)。目前認(rèn)為骨盆填塞對(duì)靜脈源性出血的治療效果更為顯著?！?】VerebekD，SugrueM，BaloghZ，eta1．Acutemanagenxentofhermdynamiclalyunstablepelivctraumapatients：timeforachange?Mluticenterreviewofrecentpractice．W0rldJSmrg，圳J}；；32(8)：1874-18~82

E：骨