顯微外科學(xué)習(xí)班課件

顯微外科基本理論與操作

上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義1顯微外科基本理論與操作1

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層

2.平滑肌（動(dòng)脈為主）

3.外膜（營(yíng)養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）2血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細(xì)

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)膜層：

內(nèi)皮細(xì)胞層：

組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞

特點(diǎn)：

1.此層最薄

2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行

3.細(xì)胞間隙小，受刺激后─間隙增大─膠原暴露

4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛─有利于氧氣吸收

3微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)膜層：

內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥

內(nèi)皮細(xì)胞受損—帶正電荷的膠原暴露—與血小板的負(fù)電荷相吸附—血栓

微血管的機(jī)能解剖4

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集

微血管的機(jī)能解剖5內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

6微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第Ⅳ因子（體內(nèi)主要抗凝因子）

7微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5—羥色胺、兒茶酚胺等

8微血管的機(jī)能解剖

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子9微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)皮下層

緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具

有強(qiáng)大正電荷—強(qiáng)的血栓形成作用10血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)皮下層

緊貼

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)彈力層：

位置：在內(nèi)層與中層之間

組成：薄層彈力纖維形成的膜

特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔

作用：維持血管彈性

11血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)彈力層：

位

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

中膜層：

組成：由20—40層平滑肌纖維組成

特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)

作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小12血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

中膜層：

組成：

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

外膜層：

組成：結(jié)締組織，含有營(yíng)養(yǎng)血管與豐富的神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主

主要功能：維持血管彈性。

13血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

外膜層：

組成：

重要原則

內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能

避免過(guò)多的剝離血管外膜

14重要原則

內(nèi)皮細(xì)胞的顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練15顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊15鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置手的訓(xùn)練：器械握持與操作操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練16鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置16顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大景深好，清晰度強(qiáng)操作距離適中，易于調(diào)節(jié)放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm17顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大17顯微外科器械血管夾血管靠攏器顯微鑷子顯微剪刀顯微持針器血管擴(kuò)張器平針頭18顯微外科器械血管夾18顯微外科器械要求體積小、纖細(xì)、輕巧結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單使用方便易于清洗去磁19顯微外科器械要求19縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同3mm以上用7-0縫線1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線20縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同20顯微外科縫合技術(shù)

一般原則解剖要清楚：血管游離長(zhǎng)度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合21顯微外科縫合技術(shù)顯微外科縫合技術(shù)

一般原則適當(dāng)?shù)难軓埩Σ僮饕€(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚?2顯微外科縫合技術(shù)一般原顯微外科縫合技術(shù)

一般原則進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻保持血管分離、縫合過(guò)程中的濕潤(rùn)防止血管的扭曲、受壓23顯微外科縫合技術(shù)一血管吻合訓(xùn)練常見(jiàn)的血管吻合方式端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合24血管吻合訓(xùn)練常見(jiàn)的血管吻合方式24血管吻合過(guò)程以端端法為例分離血管放置血管夾斷端與外膜的處理斷端沖洗縫合血管25血管吻合過(guò)程以端端法為例25血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法縫合針數(shù)：4、6、8、10、124736

581226血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法126三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：避免縫合對(duì)側(cè)血管旋轉(zhuǎn)少距離難掌握12

327三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：27等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似34512

78628等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似28連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管漏血少血管縫合后有不同程度的狹窄不適合于小血管29連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管29口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面魚(yú)口狀30口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面30顯微外科手術(shù)血管危象的處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義31顯微外科手術(shù)血管危象的處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科31

血管危象的原因

1.血循環(huán)量不足

2.血腫壓迫

3.位置異常

4.機(jī)械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.藥物刺激

——血管痙攣——血栓形成

32

血管危象的原因

1.血循環(huán)量不足

2

游離組織移植的成功率

我院顯微外科平均為93％

血管危象原因：大部分為血栓

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)85～95％，有14.7～25％發(fā)生血管危象，80％為血管栓塞

如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一

33游離組織移植的成功率

我院顯微外科平均為93％

血

血栓形成的條件

1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變

2.血液動(dòng)力學(xué)的改變

3.血液成分的改變

34血栓形成的條件

1.血管

血液凝固性的改變

血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸——釋放反應(yīng)——ADP、5-HE與組胺——促進(jìn)血小板凝集35血液凝固性的改變

血小板與膠元、纖維

血流動(dòng)力學(xué)的改變

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F與血管半徑4次方成正比

2.F與吻合口壓力差成正比

3.F與血管長(zhǎng)度成反比36血流動(dòng)力學(xué)的改變

Poiseulle公式

血流動(dòng)力學(xué)的改變

對(duì)策

1.使用口徑大的血管

2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管

3.減少的長(zhǎng)度

4.避免血管的扭曲、壓迫37血流動(dòng)力學(xué)的改變

對(duì)策

1.使用血管危象的預(yù)防38血管危象的預(yù)防38血管痙攣的預(yù)防

1.良好的麻醉

2.補(bǔ)足血容量

3.恒定的室溫（25℃）

4.減少對(duì)血管的刺激

5.避免縮血管藥物應(yīng)用

6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物

7.保持血管操作時(shí)的濕潤(rùn)

39血管痙攣的預(yù)防

1.良好的麻醉

2.補(bǔ)足血抗凝藥物的應(yīng)用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等40抗凝藥物的應(yīng)用40

抗凝藥物作用機(jī)理

低分子右旋糖酐：分子量:為20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子

2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合

3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用

41抗凝藥物作用機(jī)理

低分子右旋糖酐：分子量抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)42抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐42抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量43抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐43

抗凝藥物作用機(jī)理

肝素：強(qiáng)力的抗凝劑

1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)

2.為AT-Ⅲ提供活化復(fù)合物

3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件

4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)44抗凝藥物作用機(jī)理

肝素：強(qiáng)力的抗凝劑

1顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無(wú)積蓄作用劑量：1mg／kg，成人每日在200mg以內(nèi)，肌肉注射一次50mg，每4～6小時(shí)一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在15～30滴之間45顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素45顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環(huán)3.同時(shí)有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服46顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林46顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用機(jī)制：

用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服47顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林47顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁機(jī)理：1.抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的釋放3.擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服48顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁48顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴49顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物49血管危象的治療50血管危象的治療50

術(shù)后血管危象常見(jiàn)原因

最早表現(xiàn)為血管痙攣

1.室溫過(guò)低

2.血容量不足

3.手術(shù)創(chuàng)傷

4.麻醉不滿意

5血管吻合口質(zhì)量欠佳

6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)51術(shù)后血管危象常見(jiàn)原因

最早表現(xiàn)為血管常用解除血管痙攣的方法

1.減少對(duì)血管的刺激

2.提高室溫

3.檢查有無(wú)尿潴留

3.局部用溫鹽水紗布包裹

4.輸血補(bǔ)充血容量

5.血管表面點(diǎn)滴2％利多卡因或6.25％硫酸鎂

6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張

52常用解除血管痙攣的方法

1.減少對(duì)血管的刺激

2.提高

常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:

1.檢查血管吻合口有無(wú)狹窄

2.縫合的張力是否過(guò)大

3.血管有沒(méi)有受壓53常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣血管早期栓塞的處理

征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能

處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合54血管早期栓塞的處理

征象:反復(fù)采用解除血管血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足55血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻55動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天處理：1.提高室溫2.止痛3.肌注罌素堿60mg20—30分鐘緩解，若無(wú)效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張56動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天56供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底2.血管吻合質(zhì)量差3.血管張力大4.血腫壓迫5.局部感染6.持續(xù)性痙攣57供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底57動(dòng)脈供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創(chuàng)血管4.取出栓子，沖洗血管腔5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植58動(dòng)脈供血不足（血栓）探查58供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以遠(yuǎn)：紅栓——混合栓白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查59供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主59供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長(zhǎng)取栓子：兩把鑷子交替取栓子肝素生理鹽水反復(fù)沖洗高質(zhì)量吻合血管（血管移植）60供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁

血管栓塞發(fā)生的時(shí)間

時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后3～10小時(shí)

預(yù)后:若時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成

61血管栓塞發(fā)生的時(shí)間

時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后3～10血管栓塞發(fā)生的預(yù)后

重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向

超過(guò)48小時(shí)缺血時(shí)間延長(zhǎng)組織腫脹嚴(yán)重移植組織的成活率62血管栓塞發(fā)生的預(yù)后

重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分血管栓塞后的處理

提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴—已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附—?jiǎng)e嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基63血管栓塞后的處理

提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率63血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附64血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基65血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶血管栓塞后的處理

選擇性動(dòng)脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)66血管栓塞后的處理

選擇性動(dòng)脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無(wú)感染—探查術(shù)后3天以上發(fā)生血栓—指端側(cè)方切開(kāi)放血，并全身肝素化—保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg+9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查無(wú)效67斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無(wú)感染—探查67

顯微外科術(shù)后處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科68顯微外科術(shù)后處理

全身情況的觀察

1.血容量不足

2.急性腎功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)

5.血漿蛋白過(guò)低

6.感染

7.其它臟器的損害。69全身情況的觀察

1.血容量不足

全身情況的處理血容量不足：密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血70全身情況的處理血容量不足：70全身情況的處理急性腎功能衰竭：原因：1.長(zhǎng)時(shí)間的低血壓2.肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積3.清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染71全身情況的處理急性腎功能衰竭：71全身情況的處理

急性腎功能衰竭防止的方法：1.清創(chuàng)要徹底2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài)3.預(yù)防性深筋膜切開(kāi)改善肢體微循環(huán)4.利尿劑、甘露醇5.堿化尿液72全身情況的處理

急性腎功能衰竭防止的方法：72全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體征

1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)

2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，譫妄、昏迷

4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭

5.血液、尿液有游離脂肪滴

6.血漿酯酶增高(超過(guò)1毫克)

7.胸部攝片見(jiàn)下雪狀陰影

8.腦電圖異常73全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體全身情況的處理

脂肪栓塞治療

1.應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持續(xù)吸氧5.大劑量抗菌素74全身情況的處理

脂肪栓塞治療

74全身情況的處理

原則保證病人全身情況的穩(wěn)定75全身情況的處理

原則75

局部情況的處理

溫度

1.室溫：維持在20～25℃

2.燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W

3.維持在10～14天左右

76局部情況的處理

溫度

1.室溫：局部情況的處理體位問(wèn)題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過(guò)高，否則影響動(dòng)脈供血2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流77局部情況的處理體位問(wèn)題77局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤(rùn)，彈性好，說(shuō)明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅→紅紫→紫紅→紫黑78局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察78局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響79局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察79局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹“—”組織腫脹，皮紋尚在“+”腫脹明顯，皮紋消失“++”極度腫脹，出現(xiàn)水泡“+++”80局部情況的處理腫脹程度80腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠81腫脹程度干擾因素81腫脹程度變化規(guī)律動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)——組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時(shí)——腫脹明顯動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)——腫脹程度變化不大82腫脹程度變化規(guī)律82毛細(xì)血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞—毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降83毛細(xì)血管返流情況83毛細(xì)血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠84毛細(xì)血管返流情況干擾因素84局部情況的觀察

皮溫：較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）每l～2小時(shí)測(cè)試一次患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1℃左右若患肢皮溫較健側(cè)低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察1～2小時(shí)無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查85局部情況的觀察皮溫：85皮溫

注意事項(xiàng)1.測(cè)量部位恒定2.測(cè)量先后次序與時(shí)間恒定3.測(cè)量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）86皮溫

86皮溫

干擾因素室溫烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血87皮溫

干擾因素87皮溫

變化規(guī)律平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2℃——?jiǎng)屿o脈吻合口通暢驟降曲線：溫差突然相差3℃以上——?jiǎng)用}栓塞，立即探查分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時(shí)后溫差3℃以上，靜脈栓塞88皮溫

變化規(guī)律88血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜89血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍89血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性手術(shù)皮溫皮色腫脹返流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多不易觀察90血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性90血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性相關(guān)性：以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。常見(jiàn)T相差3℃，而皮色、腫脹、返流正?！獞?yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象——立即探察91血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性相關(guān)性：91

局部血循環(huán)障礙

顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：

1.靜脈回流受阻

2.動(dòng)脈供血受阻92局部血循環(huán)障礙

顯微外科手術(shù)靜脈受阻

表現(xiàn)為：

1.嚴(yán)重腫脹2.皮膚發(fā)紫3.水泡4.皮溫下降5.指腹的張力增加93靜脈受阻表現(xiàn)為：93靜脈受阻引起靜脈回流不暢的原因1.靜脈受壓2.血腫壓迫3.吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等94靜脈受阻引起靜脈回流不暢的原因94靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓傷口內(nèi)置皮片引流提高血管吻合質(zhì)量斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血藥物應(yīng)用手術(shù)探查，重新吻合或血管移植95靜脈受阻及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流95動(dòng)脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發(fā)灰或發(fā)白皮溫下降毛細(xì)血管充盈消失飽滿度下降96動(dòng)脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多96原因吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓血管痙攣及血栓形成等動(dòng)脈血供受阻97原因動(dòng)脈血供受阻97動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血剪除部分張力較大的縫線去除壓迫血管的血腫抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用觀察l～2小時(shí)，血供不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查取出吻合口附近栓子，重新縫合血管98動(dòng)脈血供受阻適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血98血管痙攣因素全身性局部周圍環(huán)境99血管痙攣因素99血管痙攣全身性因素：血容量不足手術(shù)后的傷口的劇烈疼痛尿潴留膀胱的過(guò)度膨脹病員的精神緊張

100血管痙攣全身性因素：100血管痙攣局部因素：1.常可見(jiàn)體位的改變或身體壓于上肢過(guò)久2.肢體變冷3.局部機(jī)械刺激4.手術(shù)中防止對(duì)血管外膜的過(guò)度剝離和過(guò)度牽拉5.避免血管暴露過(guò)久，發(fā)生干燥6.局部血腫感染或壞死組織刺激101血管痙攣局部因素：101血管痙攣環(huán)境的因素：室溫：20～25℃患肢因失去神經(jīng)支配，所以對(duì)周周溫度的調(diào)節(jié)失去作用，受周圍的溫度的影響十分敏感周圍環(huán)境的影響，避免吵雜，保證病人的休息102血管痙攣環(huán)境的因素：102

解痙藥物作用機(jī)理全身

罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌痙攣

妥拉蘇林：α受體阻滯劑，直接擴(kuò)張平滑肌

654-2：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，擴(kuò)張平滑肌，解痙作用103解痙藥物作用機(jī)理全身

罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌解痙藥物作用機(jī)理局部硫酸鎂：直接擴(kuò)張平滑肌利多卡因：神經(jīng)阻滯劑，阻滯后的血管處于擴(kuò)張狀態(tài)104解痙藥物作用機(jī)理局部104顯微外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用

解痙藥物妥拉蘇林罌粟堿硫酸鎂利多卡因654-2等105顯微外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用

解痙藥物105顯微外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用

妥拉蘇林腎上腺素能阻滯藥，對(duì)平滑肌有直接作用，可擴(kuò)張周圍血管，解除血管痙攣每次25mg口服或肌注，每日3～4次副作用：組織胺作用，胃液分泌多，皮膚潮紅，心率加快106顯微外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用

妥拉蘇林106顯微血管外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用硫酸鎂：短暫的擴(kuò)血管的藥物用法：25％硫酸鎂10m1，放人5％葡萄糖水90m1中，在5～10分鐘內(nèi)快速靜脈滴入—明顯擴(kuò)血管6％硫酸鎂直接點(diǎn)滴在血管壁上—擴(kuò)血管作用。107顯微血管外科術(shù)后解痙藥物應(yīng)用硫酸鎂：短暫的擴(kuò)血管的藥物107顯微血管外科術(shù)后解痙藥應(yīng)用罌素堿作用：明顯解除血管平滑肌痙攣用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后減量，8-9天停藥副作用：抑制心臟傳導(dǎo)功能108顯微血管外科術(shù)后解痙藥應(yīng)用罌素堿108謝謝109謝謝109個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！顯微外科基本理論與操作

上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義111顯微外科基本理論與操作1

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層

2.平滑?。▌?dòng)脈為主）

3.外膜（營(yíng)養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）112血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

1.內(nèi)膜層—內(nèi)皮細(xì)

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)膜層：

內(nèi)皮細(xì)胞層：

組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞

特點(diǎn)：

1.此層最薄

2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行

3.細(xì)胞間隙小，受刺激后─間隙增大─膠原暴露

4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛─有利于氧氣吸收

113微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)膜層：

內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥

內(nèi)皮細(xì)胞受損—帶正電荷的膠原暴露—與血小板的負(fù)電荷相吸附—血栓

微血管的機(jī)能解剖114

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集

微血管的機(jī)能解剖115內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

116微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第Ⅳ因子（體內(nèi)主要抗凝因子）

117微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5—羥色胺、兒茶酚胺等

118微血管的機(jī)能解剖

微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子119微血管的機(jī)能解剖

內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)皮下層

緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具

有強(qiáng)大正電荷—強(qiáng)的血栓形成作用120血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)皮下層

緊貼

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)彈力層：

位置：在內(nèi)層與中層之間

組成：薄層彈力纖維形成的膜

特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔

作用：維持血管彈性

121血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)彈力層：

位

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

中膜層：

組成：由20—40層平滑肌纖維組成

特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)

作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小122血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

中膜層：

組成：

血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

外膜層：

組成：結(jié)締組織，含有營(yíng)養(yǎng)血管與豐富的神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主

主要功能：維持血管彈性。

123血管壁的解剖結(jié)構(gòu)

外膜層：

組成：

重要原則

內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能

避免過(guò)多的剝離血管外膜

124重要原則

內(nèi)皮細(xì)胞的顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練125顯微鏡下操作的特點(diǎn)景深小，易出現(xiàn)模糊15鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置手的訓(xùn)練：器械握持與操作操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練126鏡下操作訓(xùn)練肘、腕與手的位置16顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大景深好，清晰度強(qiáng)操作距離適中，易于調(diào)節(jié)放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm127顯微鏡的一般特點(diǎn)光亮度好，視野大17顯微外科器械血管夾血管靠攏器顯微鑷子顯微剪刀顯微持針器血管擴(kuò)張器平針頭128顯微外科器械血管夾18顯微外科器械要求體積小、纖細(xì)、輕巧結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單使用方便易于清洗去磁129顯微外科器械要求19縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同3mm以上用7-0縫線1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線130縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同20顯微外科縫合技術(shù)

一般原則解剖要清楚：血管游離長(zhǎng)度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合131顯微外科縫合技術(shù)顯微外科縫合技術(shù)

一般原則適當(dāng)?shù)难軓埩Σ僮饕€(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚?32顯微外科縫合技術(shù)一般原顯微外科縫合技術(shù)

一般原則進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻保持血管分離、縫合過(guò)程中的濕潤(rùn)防止血管的扭曲、受壓133顯微外科縫合技術(shù)一血管吻合訓(xùn)練常見(jiàn)的血管吻合方式端端吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合134血管吻合訓(xùn)練常見(jiàn)的血管吻合方式24血管吻合過(guò)程以端端法為例分離血管放置血管夾斷端與外膜的處理斷端沖洗縫合血管135血管吻合過(guò)程以端端法為例25血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法縫合針數(shù)：4、6、8、10、124736

5812136血管吻合的方法平行二定點(diǎn)法126三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：避免縫合對(duì)側(cè)血管旋轉(zhuǎn)少距離難掌握12

3137三定點(diǎn)法操作特點(diǎn)：27等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似34512

786138等距四定點(diǎn)法與平行二定點(diǎn)法相似28連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管漏血少血管縫合后有不同程度的狹窄不適合于小血管139連續(xù)纏繞縫合法適用于大血管29口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面魚(yú)口狀140口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面30顯微外科手術(shù)血管危象的處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義141顯微外科手術(shù)血管危象的處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科31

血管危象的原因

1.血循環(huán)量不足

2.血腫壓迫

3.位置異常

4.機(jī)械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.藥物刺激

——血管痙攣——血栓形成

142

血管危象的原因

1.血循環(huán)量不足

2

游離組織移植的成功率

我院顯微外科平均為93％

血管危象原因：大部分為血栓

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)85～95％，有14.7～25％發(fā)生血管危象，80％為血管栓塞

如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一

143游離組織移植的成功率

我院顯微外科平均為93％

血

血栓形成的條件

1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變

2.血液動(dòng)力學(xué)的改變

3.血液成分的改變

144血栓形成的條件

1.血管

血液凝固性的改變

血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸——釋放反應(yīng)——ADP、5-HE與組胺——促進(jìn)血小板凝集145血液凝固性的改變

血小板與膠元、纖維

血流動(dòng)力學(xué)的改變

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F與血管半徑4次方成正比

2.F與吻合口壓力差成正比

3.F與血管長(zhǎng)度成反比146血流動(dòng)力學(xué)的改變

Poiseulle公式

血流動(dòng)力學(xué)的改變

對(duì)策

1.使用口徑大的血管

2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管

3.減少的長(zhǎng)度

4.避免血管的扭曲、壓迫147血流動(dòng)力學(xué)的改變

對(duì)策

1.使用血管危象的預(yù)防148血管危象的預(yù)防38血管痙攣的預(yù)防

1.良好的麻醉

2.補(bǔ)足血容量

3.恒定的室溫（25℃）

4.減少對(duì)血管的刺激

5.避免縮血管藥物應(yīng)用

6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物

7.保持血管操作時(shí)的濕潤(rùn)

149血管痙攣的預(yù)防

1.良好的麻醉

2.補(bǔ)足血抗凝藥物的應(yīng)用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等150抗凝藥物的應(yīng)用40

抗凝藥物作用機(jī)理

低分子右旋糖酐：分子量:為20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子

2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合

3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用

151抗凝藥物作用機(jī)理

低分子右旋糖酐：分子量抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)152抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐42抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量153抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐43

抗凝藥物作用機(jī)理

肝素：強(qiáng)力的抗凝劑

1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)

2.為AT-Ⅲ提供活化復(fù)合物

3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件

4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)154抗凝藥物作用機(jī)理

肝素：強(qiáng)力的抗凝劑

1顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無(wú)積蓄作用劑量：1mg／kg，成人每日在200mg以內(nèi)，肌肉注射一次50mg，每4～6小時(shí)一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在15～30滴之間155顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素45顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環(huán)3.同時(shí)有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服156顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林46顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林作用機(jī)制：

用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服157顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林47顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁機(jī)理：1.抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的釋放3.擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服158顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁48顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴159顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物49血管危象的治療160血管危象的治療50

術(shù)后血管危象常見(jiàn)原因

最早表現(xiàn)為血管痙攣

1.室溫過(guò)低

2.血容量不足

3.手術(shù)創(chuàng)傷

4.麻醉不滿意

5血管吻合口質(zhì)量欠佳

6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)161術(shù)后血管危象常見(jiàn)原因

最早表現(xiàn)為血管常用解除血管痙攣的方法

1.減少對(duì)血管的刺激

2.提高室溫

3.檢查有無(wú)尿潴留

3.局部用溫鹽水紗布包裹

4.輸血補(bǔ)充血容量

5.血管表面點(diǎn)滴2％利多卡因或6.25％硫酸鎂

6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張

162常用解除血管痙攣的方法

1.減少對(duì)血管的刺激

2.提高

常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:

1.檢查血管吻合口有無(wú)狹窄

2.縫合的張力是否過(guò)大

3.血管有沒(méi)有受壓163常用解除血管痙攣的方法

以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣血管早期栓塞的處理

征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能

處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合164血管早期栓塞的處理

征象:反復(fù)采用解除血管血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血不足165血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻55動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天處理：1.提高室溫2.止痛3.肌注罌素堿60mg20—30分鐘緩解，若無(wú)效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張166動(dòng)脈供血不足（痙攣）時(shí)間：術(shù)后1-3天56供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底2.血管吻合質(zhì)量差3.血管張力大4.血腫壓迫5.局部感染6.持續(xù)性痙攣167供血不足（血栓）原因：1.血管清創(chuàng)不徹底57動(dòng)脈供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創(chuàng)血管4.取出栓子，沖洗血管腔5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植168動(dòng)脈供血不足（血栓）探查58供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以遠(yuǎn)：紅栓——混合栓白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查169供血不足（血栓）動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主59供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長(zhǎng)取栓子：兩把鑷子交替取栓子肝素生理鹽水反復(fù)沖洗高質(zhì)量吻合血管（血管移植）170供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁

血管栓塞發(fā)生的時(shí)間

時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后3～10小時(shí)

預(yù)后:若時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成

171血管栓塞發(fā)生的時(shí)間

時(shí)間:血栓形成均在術(shù)后3～10血管栓塞發(fā)生的預(yù)后

重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向

超過(guò)48小時(shí)缺血時(shí)間延長(zhǎng)組織腫脹嚴(yán)重移植組織的成活率172血管栓塞發(fā)生的預(yù)后

重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分血管栓塞后的處理

提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴—已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附—?jiǎng)e嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基173血管栓塞后的處理

提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率63血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附174血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基175血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過(guò)氧化物歧化酶血管栓塞后的處理

選擇性動(dòng)脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)176血管栓塞后的處理

選擇性動(dòng)脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無(wú)感染—探查術(shù)后3天以上發(fā)生血栓—指端側(cè)方切開(kāi)放血，并全身肝素化—保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg+9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查無(wú)效177斷指再植靜脈血栓術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無(wú)感染—探查67

顯微外科術(shù)后處理

上海市第六人民醫(yī)院骨科178顯微外科術(shù)后處理

全身情況的觀察

1.血容量不足

2.急性腎功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)

5.血漿蛋白過(guò)低

6.感染

7.其它臟器的損害。179全身情況的觀察

1.血容量不足

全身情況的處理血容量不足：密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血180全身情況的處理血容量不足：70全身情況的處理急性腎功能衰竭：原因：1.長(zhǎng)時(shí)間的低血壓2.肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積3.清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染181全身情況的處理急性腎功能衰竭：71全身情況的處理

急性腎功能衰竭防止的方法：1.清創(chuàng)要徹底2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài)3.預(yù)防性深筋膜切開(kāi)改善肢體微循環(huán)4.利尿劑、甘露醇5.堿化尿液182全身情況的處理

急性腎功能衰竭防止的方法：72全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體征

1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)

2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，譫妄、昏迷

4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭

5.血液、尿液有游離脂肪滴

6.血漿酯酶增高(超過(guò)1毫克)

7.胸部攝片見(jiàn)下雪狀陰影

8.腦電圖異常183全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體全身情況的處理

脂肪栓塞治療

1.應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持續(xù)吸氧5.大劑量抗菌素184全身情況的處理

脂肪栓塞治療

74全身情況的處理

原則保證病人全身情況的穩(wěn)定185全身情況的處理

原則75

局部情況的處理

溫度

1.室溫：維持在20～25℃

2.燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W

3.維持在10～14天左右

186局部情況的處理

溫度

1.室溫：局部情況的處理體位問(wèn)題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過(guò)高，否則影響動(dòng)脈供血2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流187局部情況的處理體位問(wèn)題77局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察皮膚的顏色及指腹的形態(tài)膚色紅潤(rùn)，彈性好，說(shuō)明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅→紅紫→紫紅→紫黑188局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察78局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響189局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察79局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹“—”組織腫脹，皮紋尚在“+”腫脹明顯，皮紋消失“++”極度腫脹，出現(xiàn)水泡“+++”190局部情況的處理腫脹程度80腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠191腫脹程度干擾因素81腫脹程度變化規(guī)律動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)——組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時(shí)——腫脹明顯動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)——腫脹程度變化不大192腫脹程度變化規(guī)律82毛細(xì)血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞—毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降193毛細(xì)血管返流情況83毛細(xì)血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠194毛細(xì)血管返流情況干擾因素84局部情況的觀察

皮溫：較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）每l～2小時(shí)測(cè)試一次患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1℃左右若患肢皮溫較健側(cè)低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察1～2小時(shí)無(wú)效時(shí)，