心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展課件

急性心肌梗死心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)盧喜烈解放軍總醫(yī)院急性心肌梗死心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)目次經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)穿壁性MI、非穿壁性MI和心內(nèi)膜下MIQ波MI和非Q波MIST抬高的AMI和非ST抬高的AMI目次經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI三大心電圖特征：1.梗死型Q波2.損傷型ST段抬高3.缺血性T波演變對(duì)應(yīng)性改變-支持MI是急性期經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)久盛不衰:1.實(shí)用；2.快速；3.準(zhǔn)確；3.廉價(jià)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用至今一百多年，成為診斷AMI的法寶。今后也不會(huì)過時(shí)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI三大心電圖特征：經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)黃宛《臨床心電圖學(xué)》的精髓--經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI心電圖：出現(xiàn)壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波演變。強(qiáng)調(diào)了ST抬高是診斷AMI最重要的依據(jù)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)黃宛《臨床心電圖學(xué)》的精髓--經(jīng)典AMI三大心電圖特征-梗死型Q波

起始30—40ms向量異常

AMI主要發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，使起始30—40msQRS向量背離壞死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波。新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的異常Q波，即可診斷為AMI。臨床上開展的溶栓治療AMI可使便死部位Q波迅速變小，見于溶栓后冠脈再通者。梗死區(qū)Q波縮小的原因與血管再通，梗死四周處于冬眠的心肌恢復(fù)了血供，又能開始除極化有關(guān)。AMI三大心電圖特征-梗死型Q波起始30AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高

損傷型ST段演變

在壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈損傷型抬高，是AMI最具有診斷意義的特征。損傷型ST段抬高于心肌缺血損傷即刻出現(xiàn)，迅速達(dá)到最高幅度。異常Q波出現(xiàn)之后，抬高的ST段開始逐漸下降，這一過程大約持續(xù)數(shù)天。溶栓后冠狀動(dòng)脈再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基線，大大縮短了AMI的損傷型ST段抬高的演變期，臨床上把溶栓后ST段壓低≥50%作為冠脈再通的指標(biāo)之一

AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高損傷型AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變

缺血型T波演變典型的T波演變過程表現(xiàn)為T波直立高聳，壞死型Q波形成以后，T波振幅又逐漸降低，轉(zhuǎn)為雙向、倒置。

心內(nèi)膜下MI:倒置程度逐漸加深，持續(xù)數(shù)周以后，T波倒置逐漸變淺。但是，也有部分AMI患者始終不出現(xiàn)T波倒置。AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變?nèi)毖蚑波演經(jīng)典的AMI心電圖定位診斷

前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右室經(jīng)典的AMI心電圖定位診斷經(jīng)典的AMI心電圖形分期超急性損傷期急性期演變期(進(jìn)展期)陳舊期現(xiàn)在的AMI患者PCI術(shù)后，演變期消失了。這種分期對(duì)于未接受治療的患者仍然有用。經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的MI超急性損傷期

急性冠脈阻塞，可立即引起急性損傷阻滯圖形改變，發(fā)展成為ST段抬高的AMI。心電圖特征：

1.缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波高聳。兩支對(duì)稱，波頂變尖，動(dòng)態(tài)變化，能定位診斷。

2.ST段上斜型抬高。

3.急性損傷阻滯:QRS時(shí)限延長(zhǎng)至0.12s，VAT延長(zhǎng)。

4.ST-T電交替。

5.出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞性心律失常。

6.此期出現(xiàn)梗死型Q波之前。經(jīng)典的MI超急性損傷期急性冠脈阻塞，可立經(jīng)典的急性期MI

經(jīng)典的急性期MI，心電圖上表現(xiàn):1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段抬高

3.T波直立經(jīng)典的急性期MI經(jīng)典的急性期MI演變期典型的AMI演變期，心電圖上表現(xiàn)

1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段弓背抬高開始回落

3.T波直立轉(zhuǎn)為正負(fù)雙向、倒置

男性，51歲，AMI5天經(jīng)典的急性期MI演變期男性，51歲，AMI5天經(jīng)典的陳舊期MI

1.遺留永久性Q波、Q波減小或消失

2.ST段回落至基線或持續(xù)抬高

3.T波直立轉(zhuǎn)為直立或持續(xù)倒置經(jīng)典的陳舊期MI穿壁性MI、非穿壁性MI和心內(nèi)膜下MI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展透壁性MI、非透壁性MI和心內(nèi)膜下MI

透壁性MI和非透壁性MI本身是病理學(xué)診斷。早在上個(gè)世紀(jì)四、五十年代就提出：

QS波是透壁性MI；

Qr或QR波，為非透壁性MI，心肌壞死僅限于心內(nèi)膜下一薄層心??；尚沒有影響到QRS波群的改變，而只出現(xiàn)ST段壓低及T波倒置的演變，稱為心內(nèi)膜下AMI。

這種分類，對(duì)于前間壁心梗的診斷意義小，其他部位的心梗仍然有價(jià)值。透壁性MI、非透壁性MI和心內(nèi)膜下MI透壁性透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI非透壁性MI

女性，61歲，冠心病，MI，冠脈造影，前降支狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈狹窄95%，中段閉塞。竇性心律，II、III、aVF、V1-V4出現(xiàn)異常Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。qrqRV1-V5提示非透壁性前壁MI非透壁性MIqrqRV1-V5提示急性心內(nèi)膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.10-0.45mV急性心內(nèi)膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-VQ波MI和非Q波MI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展Q波MI和非Q波MI1.Q波MI根據(jù)Q波的特點(diǎn)確定MI的部位。

2.非Q波MI以ST-T演變?yōu)橹鞯腁MI。

Q波MI和非Q波MIAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心電圖定義2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治療指南2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015）AHA2016科學(xué)聲明：女性急性心肌梗死指南AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)AMI診斷新標(biāo)準(zhǔn)

2007年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合頒布了全球MI的統(tǒng)一定義:1.心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙或存活心肌壞死。AMI診斷新標(biāo)準(zhǔn)2007年，歐洲心臟病AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(指南)

MI一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷MI。

1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。

3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的MI，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的MI。

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(指南)

MI的臨床分類(指南)

1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型：繼發(fā)于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。

3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。

4a型：伴發(fā)于PCI的MI。

4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI。

5型：伴發(fā)于CABG的MI。指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療。MI的臨床分類(指南)ACCF/AHA2013STEMI指南

心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在醫(yī)療接觸的10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5～10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。ACCF/AHA2013STEMAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈美國(guó)ACS發(fā)病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124萬美國(guó)ACS發(fā)病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)生的ST段抬高：

1.V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（在J點(diǎn)處）≥0.2mV（男性≥40歲）；ST段抬高≥0.25

（男性<40歲）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；

2.其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV(無LVH和LBBB)；

3.V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV

；(男性<30歲,ST段抬高≥0.1mV)

（右室梗死）；

4.在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV

并伴2個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05Mv

T波高聳

新出現(xiàn)的左束支阻滯（LBBB）AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)新發(fā)生的ST段抬高：AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)生的T波改變

在V1-V3

導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，伴有T波直立；新出現(xiàn)的T波倒置。

AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)新發(fā)生的T波改變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的重要意義

aVL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，一般被認(rèn)為是左前降支閉塞的特異性指標(biāo)如果出現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，就應(yīng)該想到左前降支病變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)，這里需要注意

沒有提及梗死性Q波對(duì)于ST抬高標(biāo)準(zhǔn)：

1.測(cè)量以J點(diǎn)為準(zhǔn)

2.基線以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn)

3.不同的導(dǎo)聯(lián)，有不同的標(biāo)準(zhǔn)

4.不同年齡性別有不同的標(biāo)準(zhǔn)；

5.ST抬高沒有形態(tài)學(xué)要求

6.新增加了單一的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST抬高的標(biāo)準(zhǔn):單一的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV,

并伴2個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05mV。

沒有列出T波演變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)，這里需AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

如何確定ST段抬高:AMI2007的診斷標(biāo)準(zhǔn)

J點(diǎn)為準(zhǔn).如何確定ST段基線

以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn),而不是TP段AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)如何確定ST段抬高:MI心電圖定位診斷標(biāo)準(zhǔn)

AHA/ACC/HRS2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議:先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)包括超聲、磁共振等都證明現(xiàn)存的心肌梗死部位描述性術(shù)語需要進(jìn)一步改進(jìn)。國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會(huì)推薦使用新的診斷性術(shù)語，對(duì)6個(gè)不同心肌梗死區(qū)域的描述已經(jīng)被增強(qiáng)磁共振所證實(shí)。目前，寫作組認(rèn)為尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術(shù)語。

前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁男性，51歲，急性心肌梗死5dMI心電圖定位診斷標(biāo)準(zhǔn)AHA/ACC/HRSSTEMI（下壁）STEMI（下壁）STEMI（前壁）STEMI（前壁）急性前壁右室MI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)V3R或

V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV

急性前壁右室MI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)V3R或

V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬阻塞的冠脈再通阻塞的冠脈再通胸痛癥狀減輕或消失抬高的ST回落大于50%再灌注心律失常急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落男性，60歲。AMI，圖A記錄于發(fā)病后5h，溶栓治療前，V1、V2呈QS型，STV1vV6抬高0.1～1.70mV，Q-T間期0.38s。圖B記錄于發(fā)病后6h，溶栓后冠狀動(dòng)脈再通，抬高的ST段顯著下降，V5、V6回至基線，TV1-V4迅速轉(zhuǎn)為倒置。阻塞的冠脈再通急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落BBB合并AMI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展RBBB合并AMI

急性Q波型MI主要使起始30-40msQRS向量發(fā)生改變，合并RBBB時(shí)則主要影響QRS終末向量指向右前方。兩者合并存在時(shí)，互不掩蓋各自的心電圖特征。根據(jù)Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可明確作出下壁、前壁、前側(cè)壁及高側(cè)壁MI心電圖診斷。

RBBB合并前間壁MI，V1、V2呈qR或QR型。

RBBB合并后壁MI，V1導(dǎo)聯(lián)呈RrRˊ或RRˊ型。RBBB合并AMI急性Q波型MI主要使起始STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB

男性，60歲，急性前間壁MI，竇性心動(dòng)過速，心率120bpm，PR間期150ms。QRS波群有兩種類型：一種V1、V2呈QS型，呈前分支阻滯圖形；另一種呈間歇性RBBB圖形，QRS時(shí)間增寬至120ms。發(fā)生RBBB以后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST抬程度減輕，V1，V2導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)直立。Q-T間期由330ms延長(zhǎng)至380ms，QTd=60ms。STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBB

圖A:急性前間壁前壁MI。V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。圖B:急性前間壁前壁MI合并RBBB以后，V1出現(xiàn)終末寬大的R波。I、aVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步抬高。IIIaVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBBRBBB合并MI

RBBB合并MI的QRS形態(tài)梗死部位導(dǎo)聯(lián)前間壁V1、V2呈QR型前壁V1呈rsR′型，V2V3V4V5呈QS或QR型前側(cè)壁V1呈rsR′型，V4V5V6呈QS或QR型廣泛前壁V1V2呈QR型，V3V4V5V6IaVL呈QS或QR型高側(cè)壁V1呈rsR′型，IaVL呈QS或QR型下壁V1呈rsR′型，IIIIIaVF呈QS或QR型后壁V1V2的r波增高,V７V８V９呈QS或QR型右室V1呈rsR′型，Ｖ３ＲＶ４RＶ５Ｒ呈QR型RBBB合并MILBBB合并AMI心電圖診斷LBBB可酷似AMI，可以造成AMI的假陽性結(jié)果假的前間壁MI：V1～3導(dǎo)聯(lián)r波消失，形成QS波；V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波高大直立，常被誤診為急性前間壁心梗。假的下壁MI：LBBB合并顯著電軸左偏，可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)QS波形。

LBBB可掩蓋AMI，可以造成AMI的假陰性結(jié)果前間壁MI：V1-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波，可以被LBBB引起右室早期除極的r波掩蓋；前側(cè)壁MI：LBBB使V5～6導(dǎo)聯(lián)的Q波消失。

LBBB合并AMI心電圖診斷LBBB合并MI

AMI可以并發(fā)LBBB，也可發(fā)生在LBBB的基礎(chǔ)上，兩者合并存在的發(fā)生率約為8%。LBBB影響QRS起始向量，可掩蓋MI波形特征。“全球MI統(tǒng)一定義”AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)中已明確將“新出現(xiàn)的LBBB”與“新出現(xiàn)的ST-T改變”并列為“新發(fā)生的心肌缺血表現(xiàn)或MI”。臨床對(duì)懷疑

LBBB

合并AMI者

,決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否定診斷

,應(yīng)至少2小時(shí)反復(fù)描記。結(jié)合傳統(tǒng)方法及最新的ST段標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)反復(fù)測(cè)定心肌酶和心肌標(biāo)志物。LBBB合并MIAMI可以并發(fā)LBBB，LBBB合并下壁AMI心電圖診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性下壁MI對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下降男性，60歲，原有左束支傳導(dǎo)阻滯，劇烈胸痛40mim入院，心電圖示竇性心律左束支傳導(dǎo)阻滯，III、aVF出現(xiàn)異常QS波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.50-0.80mV，I、aVL、V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST下降0.25-0.45mV，急性下壁MI，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下降LBBB合并下壁AMI心電圖診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性下壁MLBBB合并急性前壁MILBBB合并急性前壁MILBBB合并MI小結(jié)

綜上所述，在LBBB的患者如出現(xiàn)以下心電圖變化，結(jié)合臨床提示合并AMI：新生Q波（1）I、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或Q波。（2）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q波呈qrS、qR及QS型。（3）V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q波，不論其如何窄小。（4）V1-V4或V2-6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。（5）V1-V5導(dǎo)聯(lián)原為

rS型，轉(zhuǎn)為QS型，原有rS型者，r波減小或增高。（6）V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了S波。（7）V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS振幅顯著減小。（8）胸壁導(dǎo)聯(lián)QRS振幅比肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅還小。（9）胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良。ST抬高

AMI合并LBBB心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)（2009）：ST段同向性改變即在以R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為0.1mV，或在以S波為主導(dǎo)聯(lián)段壓低為0.1mV；非同向性改變，即在以S波為主導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高為0.5mV。T波演變

以S波為主的導(dǎo)聯(lián),T波由直立轉(zhuǎn)為、正負(fù)雙向、倒置；以R波為主的導(dǎo)聯(lián),T波由倒置轉(zhuǎn)為負(fù)正雙向、直立。結(jié)合臨床提示并發(fā)有AMI。LBBB合并MI小結(jié)綜上所述，在LBBB的患非ST段抬高型急性冠脈綜合征心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展NSTEMI-ACSESC2015指南

患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時(shí)的送往急診，交由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后10分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測(cè)患者心律。

NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACS的初始檢查

NSTEMI-ACSESC2015指南NSTEMI-ACSNSTEMI-ACS-心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.05mV；

2.R波為主或R/S>1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)，T波倒置≥0.1mV。NSTEMI-ACS-心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTEMI-ACS

ESC2015指南

對(duì)心電圖檢查的要求：

患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。

如果常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。

如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。NSTEMI-ACSESC2015指南對(duì)心NSTEMI-ACS

ESC2015指南心電監(jiān)測(cè)方法：

（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診NSTEMI。（2）建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。（3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監(jiān)測(cè)或者PCI。（4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監(jiān)測(cè)。（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。

NSTEMI-ACSESC2015指南心電監(jiān)測(cè)方法：小結(jié)心電圖診斷AMI，必須與臨床主訴，發(fā)病經(jīng)過和相關(guān)檢查同步進(jìn)行。心電圖在AMI的診斷、分型、決策治療等方面占有突出地位。AMI心電圖表現(xiàn)極其復(fù)雜，隨著心臟的基礎(chǔ)研究、檢查技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)AMI心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍再不斷更新。小結(jié)

謝謝！心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展急性心肌梗死心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)盧喜烈解放軍總醫(yī)院急性心肌梗死心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)目次經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)穿壁性MI、非穿壁性MI和心內(nèi)膜下MIQ波MI和非Q波MIST抬高的AMI和非ST抬高的AMI目次經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI三大心電圖特征：1.梗死型Q波2.損傷型ST段抬高3.缺血性T波演變對(duì)應(yīng)性改變-支持MI是急性期經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)久盛不衰:1.實(shí)用；2.快速；3.準(zhǔn)確；3.廉價(jià)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用至今一百多年，成為診斷AMI的法寶。今后也不會(huì)過時(shí)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI三大心電圖特征：經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)黃宛《臨床心電圖學(xué)》的精髓--經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI心電圖：出現(xiàn)壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波演變。強(qiáng)調(diào)了ST抬高是診斷AMI最重要的依據(jù)。經(jīng)典的AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)黃宛《臨床心電圖學(xué)》的精髓--經(jīng)典AMI三大心電圖特征-梗死型Q波

起始30—40ms向量異常

AMI主要發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，使起始30—40msQRS向量背離壞死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波。新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的異常Q波，即可診斷為AMI。臨床上開展的溶栓治療AMI可使便死部位Q波迅速變小，見于溶栓后冠脈再通者。梗死區(qū)Q波縮小的原因與血管再通，梗死四周處于冬眠的心肌恢復(fù)了血供，又能開始除極化有關(guān)。AMI三大心電圖特征-梗死型Q波起始30AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高

損傷型ST段演變

在壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈損傷型抬高，是AMI最具有診斷意義的特征。損傷型ST段抬高于心肌缺血損傷即刻出現(xiàn)，迅速達(dá)到最高幅度。異常Q波出現(xiàn)之后，抬高的ST段開始逐漸下降，這一過程大約持續(xù)數(shù)天。溶栓后冠狀動(dòng)脈再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基線，大大縮短了AMI的損傷型ST段抬高的演變期，臨床上把溶栓后ST段壓低≥50%作為冠脈再通的指標(biāo)之一

AMI三大心電圖特征-損傷型ST段抬高損傷型AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變

缺血型T波演變典型的T波演變過程表現(xiàn)為T波直立高聳，壞死型Q波形成以后，T波振幅又逐漸降低，轉(zhuǎn)為雙向、倒置。

心內(nèi)膜下MI:倒置程度逐漸加深，持續(xù)數(shù)周以后，T波倒置逐漸變淺。但是，也有部分AMI患者始終不出現(xiàn)T波倒置。AMI三大心電圖特征-缺血型T波演變?nèi)毖蚑波演經(jīng)典的AMI心電圖定位診斷

前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右室經(jīng)典的AMI心電圖定位診斷經(jīng)典的AMI心電圖形分期超急性損傷期急性期演變期(進(jìn)展期)陳舊期現(xiàn)在的AMI患者PCI術(shù)后，演變期消失了。這種分期對(duì)于未接受治療的患者仍然有用。經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的AMI心電圖形分期經(jīng)典的MI超急性損傷期

急性冠脈阻塞，可立即引起急性損傷阻滯圖形改變，發(fā)展成為ST段抬高的AMI。心電圖特征：

1.缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波高聳。兩支對(duì)稱，波頂變尖，動(dòng)態(tài)變化，能定位診斷。

2.ST段上斜型抬高。

3.急性損傷阻滯:QRS時(shí)限延長(zhǎng)至0.12s，VAT延長(zhǎng)。

4.ST-T電交替。

5.出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞性心律失常。

6.此期出現(xiàn)梗死型Q波之前。經(jīng)典的MI超急性損傷期急性冠脈阻塞，可立經(jīng)典的急性期MI

經(jīng)典的急性期MI，心電圖上表現(xiàn):1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段抬高

3.T波直立經(jīng)典的急性期MI經(jīng)典的急性期MI演變期典型的AMI演變期，心電圖上表現(xiàn)

1.新生的Q波或Q波增寬增深

2.ST段弓背抬高開始回落

3.T波直立轉(zhuǎn)為正負(fù)雙向、倒置

男性，51歲，AMI5天經(jīng)典的急性期MI演變期男性，51歲，AMI5天經(jīng)典的陳舊期MI

1.遺留永久性Q波、Q波減小或消失

2.ST段回落至基線或持續(xù)抬高

3.T波直立轉(zhuǎn)為直立或持續(xù)倒置經(jīng)典的陳舊期MI穿壁性MI、非穿壁性MI和心內(nèi)膜下MI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展透壁性MI、非透壁性MI和心內(nèi)膜下MI

透壁性MI和非透壁性MI本身是病理學(xué)診斷。早在上個(gè)世紀(jì)四、五十年代就提出：

QS波是透壁性MI；

Qr或QR波，為非透壁性MI，心肌壞死僅限于心內(nèi)膜下一薄層心?。簧袥]有影響到QRS波群的改變，而只出現(xiàn)ST段壓低及T波倒置的演變，稱為心內(nèi)膜下AMI。

這種分類，對(duì)于前間壁心梗的診斷意義小，其他部位的心梗仍然有價(jià)值。透壁性MI、非透壁性MI和心內(nèi)膜下MI透壁性透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI非透壁性MI

女性，61歲，冠心病，MI，冠脈造影，前降支狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈狹窄95%，中段閉塞。竇性心律，II、III、aVF、V1-V4出現(xiàn)異常Q波。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。qrqRV1-V5提示非透壁性前壁MI非透壁性MIqrqRV1-V5提示急性心內(nèi)膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.10-0.45mV急性心內(nèi)膜下MI-ST壓低I、II、III、aVF、V1-VQ波MI和非Q波MI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展Q波MI和非Q波MI1.Q波MI根據(jù)Q波的特點(diǎn)確定MI的部位。

2.非Q波MI以ST-T演變?yōu)橹鞯腁MI。

Q波MI和非Q波MIAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心電圖定義2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治療指南2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015）AHA2016科學(xué)聲明：女性急性心肌梗死指南AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)AMI診斷新標(biāo)準(zhǔn)

2007年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合頒布了全球MI的統(tǒng)一定義:1.心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙或存活心肌壞死。AMI診斷新標(biāo)準(zhǔn)2007年，歐洲心臟病AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(指南)

MI一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷MI。

1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。

3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的MI，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的MI。

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展(指南)

MI的臨床分類(指南)

1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型：繼發(fā)于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。

3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。

4a型：伴發(fā)于PCI的MI。

4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI。

5型：伴發(fā)于CABG的MI。指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療。MI的臨床分類(指南)ACCF/AHA2013STEMI指南

心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在醫(yī)療接觸的10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5～10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。ACCF/AHA2013STEMAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIAMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈美國(guó)ACS發(fā)病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124萬美國(guó)ACS發(fā)病率:ST抬高33萬；ST段壓低和T波倒置124AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)生的ST段抬高：

1.V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（在J點(diǎn)處）≥0.2mV（男性≥40歲）；ST段抬高≥0.25

（男性<40歲）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；

2.其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV(無LVH和LBBB)；

3.V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV

；(男性<30歲,ST段抬高≥0.1mV)

（右室梗死）；

4.在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV

并伴2個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05Mv

T波高聳

新出現(xiàn)的左束支阻滯（LBBB）AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)新發(fā)生的ST段抬高：AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)生的T波改變

在V1-V3

導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，伴有T波直立；新出現(xiàn)的T波倒置。

AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)新發(fā)生的T波改變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的重要意義

aVL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，一般被認(rèn)為是左前降支閉塞的特異性指標(biāo)如果出現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，就應(yīng)該想到左前降支病變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)，這里需要注意

沒有提及梗死性Q波對(duì)于ST抬高標(biāo)準(zhǔn)：

1.測(cè)量以J點(diǎn)為準(zhǔn)

2.基線以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn)

3.不同的導(dǎo)聯(lián)，有不同的標(biāo)準(zhǔn)

4.不同年齡性別有不同的標(biāo)準(zhǔn)；

5.ST抬高沒有形態(tài)學(xué)要求

6.新增加了單一的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST抬高的標(biāo)準(zhǔn):單一的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV,

并伴2個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05mV。

沒有列出T波演變AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)，這里需AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

如何確定ST段抬高:AMI2007的診斷標(biāo)準(zhǔn)

J點(diǎn)為準(zhǔn).如何確定ST段基線

以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn),而不是TP段AMI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)如何確定ST段抬高:MI心電圖定位診斷標(biāo)準(zhǔn)

AHA/ACC/HRS2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議:先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)包括超聲、磁共振等都證明現(xiàn)存的心肌梗死部位描述性術(shù)語需要進(jìn)一步改進(jìn)。國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會(huì)推薦使用新的診斷性術(shù)語，對(duì)6個(gè)不同心肌梗死區(qū)域的描述已經(jīng)被增強(qiáng)磁共振所證實(shí)。目前，寫作組認(rèn)為尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術(shù)語。

前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁男性，51歲，急性心肌梗死5dMI心電圖定位診斷標(biāo)準(zhǔn)AHA/ACC/HRSSTEMI（下壁）STEMI（下壁）STEMI（前壁）STEMI（前壁）急性前壁右室MI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)V3R或

V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV

急性前壁右室MI心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)V3R或

V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬阻塞的冠脈再通阻塞的冠脈再通胸痛癥狀減輕或消失抬高的ST回落大于50%再灌注心律失常急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落男性，60歲。AMI，圖A記錄于發(fā)病后5h，溶栓治療前，V1、V2呈QS型，STV1vV6抬高0.1～1.70mV，Q-T間期0.38s。圖B記錄于發(fā)病后6h，溶栓后冠狀動(dòng)脈再通，抬高的ST段顯著下降，V5、V6回至基線，TV1-V4迅速轉(zhuǎn)為倒置。阻塞的冠脈再通急性前間壁及前壁MI溶栓后ST段回落BBB合并AMI心肌梗死電圖診斷新進(jìn)展RBBB合并AMI

急性Q波型MI主要使起始30-40msQRS向量發(fā)生改變，合并RBBB時(shí)則主要影響QRS終末向量指向右前方。兩者合并存在時(shí)，互不掩蓋各自的心電圖特征。根據(jù)Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可明確作出下壁、前壁、前側(cè)壁及高側(cè)壁MI心電圖診斷。

RBBB合并前間壁MI，V1、V2呈qR或QR型。

RBBB合并后壁MI，V1導(dǎo)聯(lián)呈RrRˊ或RRˊ型。RBBB合并AMI急性Q波型MI主要使起始STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB

男性，60歲，急性前間壁MI，竇性心動(dòng)過速，心率120bpm，PR間期150ms。QRS波群有兩種類型：一種V1、V2呈QS型，呈前分支阻滯圖形；另一種呈間歇性RBBB圖形，QRS時(shí)間增寬至120ms。發(fā)生RBBB以后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST抬程度減輕，V1，V2導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)直立。Q-T間期由330ms延長(zhǎng)至380ms，QTd=60ms。STEMI(急性前間壁)合并間歇性RBBB急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBB

圖A:急性前間壁前壁MI。V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。圖B:急性前間壁前壁MI合并RBBB以后，V1出現(xiàn)終末寬大的R波。I、aVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步抬高。IIIaVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。急性前間壁前壁STEMI合并間歇性RBBBRBBB合并MI

RBBB合并MI的QRS形態(tài)梗死部位導(dǎo)聯(lián)前間壁V1、V2呈QR型前壁V1呈rsR′型，V2V3V4V5呈QS或QR型前側(cè)壁V1呈rsR′型，V4V5V6呈QS或QR型廣泛前壁V1V2呈QR型，V3V4V5V6IaVL呈QS或QR型高側(cè)壁V1呈rsR′型，IaVL呈QS或QR型下壁V1呈rsR′型，IIIIIaVF呈QS或QR型后壁V1V2的r波增高,V７V８V９呈QS或QR型右室V1呈rsR′型，Ｖ３ＲＶ４RＶ５Ｒ呈QR型RBBB合并MILBBB合并AMI心電圖診斷LBBB可酷似AMI，可以造成AMI的假陽性結(jié)果假的前間壁MI：V1～3導(dǎo)聯(lián)r波消失，形成QS波；V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波高大直立，常被誤診為急性前間壁心梗。假的下壁MI：LBBB合并顯著電軸左偏，可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)QS波形。

LBBB可掩蓋AMI，可以造成AMI的假陰性結(jié)果前間壁MI：V1-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波，可以被LBBB引起右室早期除極的r波掩蓋；前側(cè)壁MI：LBBB使V5～6導(dǎo)聯(lián)的Q波消失。

LBBB合并AMI心電圖診斷LBBB合并MI

AMI可以并發(fā)LBBB，也可發(fā)生在LBBB的基礎(chǔ)上，兩者合并存在的發(fā)生率約為8%。LBBB影響QRS起始向量，可掩蓋MI波形特征?！叭騇I統(tǒng)一定義”AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)中已明確將“新出現(xiàn)的LBBB”與“新出現(xiàn)的ST-T改變”并列為“新發(fā)生的心肌缺血表現(xiàn)或MI”。臨床對(duì)懷疑

LBBB

合并AMI者

,決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否定診斷

,應(yīng)至少2小時(shí)反復(fù)描記。