利尿劑和脫水藥

關(guān)于利尿劑和脫水藥第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日由課前實(shí)驗(yàn)導(dǎo)入排尿?qū)C(jī)體有哪些作用？若少尿或無(wú)尿可能會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？平時(shí)生活中所看到的水腫可以由哪些原因引起？該怎樣處理？學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種的治療藥物導(dǎo)入本堂課的利尿藥。第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)利尿藥

(

diuretics)

是一類(lèi)直接作用于腎臟促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血壓。第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ)（一）腎小球的濾過(guò)---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管的重吸收-------產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2L第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日HOHONaClHONaCA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HOHO降支髓袢升支粗段NaNaClClCANaADHHOADHHOHO遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腎小管重吸收第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCONaCOCOCACAHCONaHCOCO乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通過(guò)H+-Na+交換被重吸收

近曲小管的重吸收機(jī)制第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日Na上皮細(xì)胞ATP間液2ClNa+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)ClNaNa+Na+、K+、CL-通過(guò)Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)制腎小管腔第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)

2、H+-Na+

交換。

第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日皮質(zhì)髓質(zhì)第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)：

高效類(lèi):呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效類(lèi):噻嗪類(lèi)低效類(lèi):螺內(nèi)酯氨苯喋啶第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[作用]該作用迅速、強(qiáng)大、短暫。1、對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時(shí)髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23％。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2、擴(kuò)張血管袢利尿劑有擴(kuò)張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強(qiáng)），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。同時(shí)，還可擴(kuò)張肺部容量血管

降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[應(yīng)用]1.嚴(yán)重水腫對(duì)心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無(wú)效的頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，通過(guò)利尿和擴(kuò)張血管，減少血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回心血量。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日3.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過(guò)利尿，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥物中毒：通過(guò)利尿加速毒物排泄。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[不良反應(yīng)]1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長(zhǎng)期使用應(yīng)補(bǔ)鉀。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時(shí)性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類(lèi)藥物應(yīng)避免與氨基甙類(lèi)抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺為臨床常用的一類(lèi)口服利尿藥和降壓藥。

吲達(dá)帕胺具有不影響作用強(qiáng).丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[作用]為中等強(qiáng)度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低NaCI的重吸收（僅影響尿液的稀釋過(guò)程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的10％－15％。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP增加（提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性，亦增加NaCI的排出，使血漿滲透壓降低）有關(guān)。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[應(yīng)用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[不良反應(yīng)]1.長(zhǎng)期應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性變化反復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高鉀血癥。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[作用]為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，對(duì)抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對(duì)K－Na+

交換的調(diào)節(jié)作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內(nèi)酯）第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日常與噻嗪類(lèi)使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應(yīng)用第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日氨苯喋啶作用直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強(qiáng)，且不受血中醛固酮的影響。第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[應(yīng)用]常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。臨床用藥原則1、心性水腫用強(qiáng)心苷+噻嗪類(lèi)藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時(shí)使用，第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床用藥原則：1、心性水腫用強(qiáng)心苷+噻嗪類(lèi)藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時(shí)使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類(lèi)藥無(wú)效時(shí)合用4、急性肺水腫和腦水腫綜和措施、IV強(qiáng)效利尿藥；對(duì)于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭應(yīng)早期使用強(qiáng)效利尿藥第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點(diǎn)：易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉(zhuǎn)移到血液。[應(yīng)用]1.腦水腫、青光眼。2.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過(guò)利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類(lèi)吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制利尿藥小結(jié)第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日進(jìn)展

排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物有抗鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀作用。

鉀通道阻滯劑，通過(guò)阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側(cè)的鉀再循環(huán)，降低Na－K－2CL同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na的再吸收。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部）

中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪

（作用遠(yuǎn)曲小管近端）低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用遠(yuǎn)曲小管和集合管）

脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖。利尿藥

利尿與脫水藥

利尿藥和脫水藥第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日HOHONaClHONaCA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HOHO降支髓袢升支粗段NaNaClClCANaADHHOADHHOHO遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日高效能利尿藥作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

擴(kuò)張血管

可能促進(jìn)前列腺素的合成第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴(kuò)張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日高效能利尿藥不良反應(yīng)

耳毒性

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

高尿酸血癥

其他

“四低一高”胃腸道反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

K+、Na+、Cl-

排出↑促進(jìn)甲旁PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日中效能利尿藥不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

“四低三高”高尿酸血癥

高血糖高脂血癥第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較

螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利