右心室心肌梗死的心電圖診斷問題課件

右心室心肌梗死的心電圖診斷問題編輯課件1右心室心肌梗死的心電圖診斷問題編輯課件1

單純心肌梗死罕見（僅3%），除非有明顯的右室肥厚，但梗死累及右室很常見：占18%~41%編輯課件2單純心肌梗死罕見（僅3%），除非有明顯的右室肥厚，右室梗死常同時(shí)有下壁心梗：

尸檢占10%~43%

臨床占7.7%~23%編輯課件3右室梗死常同時(shí)有下壁心梗：

尸檢占10%~43%

臨床占7.正常右室心肌為左室的1/6，作功僅為左室的1/4，但因肺血管阻力僅為全身血管阻力的1/10，因而右心的輸出量與左室的相同，但氧耗少。編輯課件4正常右室心肌為左室的1/6，作功僅為左室的1/4右冠除供血給右房和右室外，還供給左室后壁和室間隔后1/3，若右冠優(yōu)勢(shì)則供左室隔面的大部分或全部，因而右冠梗死，可累及左室隔面和后壁。

60%的人SA結(jié)，90%的人AV結(jié)由右冠供血。編輯課件5右冠除供血給右房和右室外，還供給左室后壁和室間隔后1右室梗死的病理生理改變右室射血功能下降，右室舒張壓增加靜脈回流受阻致體循環(huán)瘀血肺動(dòng)脈壓下降而無肺瘀血回左室的血量減少，致心臟低排和低血壓致竇性、心房心律失常和出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，常有心動(dòng)過緩心律失常，但也可引起室速或房顫。編輯課件6右室梗死的病理生理改變右室射血功能下降，右室舒張壓增加編輯課右室梗死的預(yù)后差

住院期病死率：

溶栓時(shí)代為：21.8%~47%

PCI時(shí)代為：5.5%~9.6%

病死原因：主要是心源性休克，低排和心律失常編輯課件7右室梗死的預(yù)后差

住院期病死率：右室梗死雖近期預(yù)后差，但因右室需氧量較左室少，若能恢復(fù)，后遺癥少，房室阻滯多數(shù)短期可恢復(fù)編輯課件8右室梗死雖近期預(yù)后差，但因右室需氧量較左室少，若能恢由于右室梗死時(shí)有血壓低，冠脈血流下降，因而心梗時(shí)溶栓效差，而行直接PCI效佳編輯課件9由于右室梗死時(shí)有血壓低，冠脈血流下降，因而心梗時(shí)溶栓右冠梗塞：敏感性90％特異性71％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94％陰性預(yù)測(cè)值70％左旋支梗塞：敏感性83％特異性96％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91％陰性預(yù)測(cè)值93％右冠近端梗塞并有RVI：敏感性79％特異性100％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％陰性預(yù)測(cè)值88％ST抬高Ⅲ＞Ⅱ及STⅠ及或aVL降低（＞1mm）STⅠ、aVL、V5及V6抬高和STV1、V2及V3降低同時(shí)有V1及或V4RST抬高下壁心肌梗死右冠和左冠的鑒別診斷

（ZimetbaumP，等：AmJCardiol1998;81:918-919)無有編輯課件10右冠梗塞：敏感性90％左旋支梗塞：敏感性83％右冠近端梗塞并心電圖改變判斷梗死相關(guān)血管的敏感性、特異性及預(yù)測(cè)值

（袁寶光：中國(guó)醫(yī)藥指南2009；7：110-112）ST段改變

敏感度%

特異度%

PPV%NPVRCAST段抬高Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)96409867導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高≥0.5mm8610010067aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm或水平或抬高96809680ST段V1導(dǎo)聯(lián)水平或抬高，V2導(dǎo)聯(lián)壓低3610010024LCXI導(dǎo)聯(lián)ST段抬高6010010093aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm80968096V1和V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1008863100編輯課件11心電圖改變判斷梗死相關(guān)血管的敏感性、特異性及預(yù)測(cè)值

（袁寶光值得重視的aVR導(dǎo)聯(lián)

（何秉賢：心電學(xué)雜志2004；23：52）一、對(duì)心室肥大的診斷價(jià)值（略）二、對(duì)心肌缺血和心肌梗死的診斷價(jià)值

AMI：STaVR明顯壓低：缺血范圍廣、預(yù)后差STaVR抬高：提示左冠或多支病變、預(yù)后差若有STV3R~V7R抬高而aVR壓低：右冠阻塞三、對(duì)右位心的診斷價(jià)值（略）編輯課件12值得重視的aVR導(dǎo)聯(lián)

（何秉賢：心電學(xué)雜志2004；23：5磁共振證實(shí)V7~V9并非左室正后壁左背導(dǎo)聯(lián)（V7~V9）的意義：可協(xié)助診斷

部位：應(yīng)與V6同一水平正常：P直立、QRS呈qRs或Rs、個(gè)別呈rS；ST不偏移，T波直立異常：ST抬高＞1.0mm或＞0.5mm而R＜10mm，出現(xiàn)異常的Q波編輯課件13磁共振證實(shí)V7~V9并非左室正后壁編輯課件13額面肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)編輯課件14額面肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)編輯課件14心電圖的胸前和背部導(dǎo)聯(lián)編輯課件15心電圖的胸前和背部導(dǎo)聯(lián)編輯課件15右冠梗死的部位和心電圖表現(xiàn)編輯課件16右冠梗死的部位和心電圖表現(xiàn)編輯課件16急性下壁和右室心肌梗死的心電圖：A.急性期、入院時(shí)B.12hrs后C.右胸導(dǎo)聯(lián)顯示右室梗死編輯課件17急性下壁和右室心肌梗死的心電圖：編輯課件17胸腔MRI圖編輯課件18胸腔MRI圖編輯課件18STEMI時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高的鑒別診斷編輯課件19STEMI時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高的鑒別診斷編輯課件19男性46歲急性胸痛8小時(shí)入院時(shí)的心電圖編輯課件20男性46歲急性胸痛8小時(shí)入院時(shí)的心電圖編輯課件20冠脈照影及PCI結(jié)果編輯課件21冠脈照影及PCI結(jié)果編輯課件21謝謝聽講編輯課件22謝謝聽講編輯課件22右心室心肌梗死的心電圖診斷問題編輯課件23右心室心肌梗死的心電圖診斷問題編輯課件1

單純心肌梗死罕見（僅3%），除非有明顯的右室肥厚，但梗死累及右室很常見：占18%~41%編輯課件24單純心肌梗死罕見（僅3%），除非有明顯的右室肥厚，右室梗死常同時(shí)有下壁心梗：

尸檢占10%~43%

臨床占7.7%~23%編輯課件25右室梗死常同時(shí)有下壁心梗：

尸檢占10%~43%

臨床占7.正常右室心肌為左室的1/6，作功僅為左室的1/4，但因肺血管阻力僅為全身血管阻力的1/10，因而右心的輸出量與左室的相同，但氧耗少。編輯課件26正常右室心肌為左室的1/6，作功僅為左室的1/4右冠除供血給右房和右室外，還供給左室后壁和室間隔后1/3，若右冠優(yōu)勢(shì)則供左室隔面的大部分或全部，因而右冠梗死，可累及左室隔面和后壁。

60%的人SA結(jié)，90%的人AV結(jié)由右冠供血。編輯課件27右冠除供血給右房和右室外，還供給左室后壁和室間隔后1右室梗死的病理生理改變右室射血功能下降，右室舒張壓增加靜脈回流受阻致體循環(huán)瘀血肺動(dòng)脈壓下降而無肺瘀血回左室的血量減少，致心臟低排和低血壓致竇性、心房心律失常和出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，常有心動(dòng)過緩心律失常，但也可引起室速或房顫。編輯課件28右室梗死的病理生理改變右室射血功能下降，右室舒張壓增加編輯課右室梗死的預(yù)后差

住院期病死率：

溶栓時(shí)代為：21.8%~47%

PCI時(shí)代為：5.5%~9.6%

病死原因：主要是心源性休克，低排和心律失常編輯課件29右室梗死的預(yù)后差

住院期病死率：右室梗死雖近期預(yù)后差，但因右室需氧量較左室少，若能恢復(fù)，后遺癥少，房室阻滯多數(shù)短期可恢復(fù)編輯課件30右室梗死雖近期預(yù)后差，但因右室需氧量較左室少，若能恢由于右室梗死時(shí)有血壓低，冠脈血流下降，因而心梗時(shí)溶栓效差，而行直接PCI效佳編輯課件31由于右室梗死時(shí)有血壓低，冠脈血流下降，因而心梗時(shí)溶栓右冠梗塞：敏感性90％特異性71％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94％陰性預(yù)測(cè)值70％左旋支梗塞：敏感性83％特異性96％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91％陰性預(yù)測(cè)值93％右冠近端梗塞并有RVI：敏感性79％特異性100％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％陰性預(yù)測(cè)值88％ST抬高Ⅲ＞Ⅱ及STⅠ及或aVL降低（＞1mm）STⅠ、aVL、V5及V6抬高和STV1、V2及V3降低同時(shí)有V1及或V4RST抬高下壁心肌梗死右冠和左冠的鑒別診斷

（ZimetbaumP，等：AmJCardiol1998;81:918-919)無有編輯課件32右冠梗塞：敏感性90％左旋支梗塞：敏感性83％右冠近端梗塞并心電圖改變判斷梗死相關(guān)血管的敏感性、特異性及預(yù)測(cè)值

（袁寶光：中國(guó)醫(yī)藥指南2009；7：110-112）ST段改變

敏感度%

特異度%

PPV%NPVRCAST段抬高Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)96409867導(dǎo)聯(lián)V4RST段抬高≥0.5mm8610010067aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm或水平或抬高96809680ST段V1導(dǎo)聯(lián)水平或抬高，V2導(dǎo)聯(lián)壓低3610010024LCXI導(dǎo)聯(lián)ST段抬高6010010093aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm80968096V1和V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1008863100編輯課件33心電圖改變判斷梗死相關(guān)血管的敏感性、特異性及預(yù)測(cè)值

（袁寶光值得重視的aVR導(dǎo)聯(lián)

（何秉賢：心電學(xué)雜志2004；23：52）一、對(duì)心室肥大的診斷價(jià)值（略）二、對(duì)心肌缺血和心肌梗死的診斷價(jià)值

AMI：STaVR明顯壓低：缺血范圍廣、預(yù)后差STaVR抬高：提示左冠或多支病變、預(yù)后差若有STV3R~V7R抬高而aVR壓低：右冠阻塞三、對(duì)右位心的診斷價(jià)