糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療課件

一例糖尿病足&

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變李桃園2012-12-7.一例糖尿病足&

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變李桃園.1郭**，女，76歲，1187843主訴：多飲、多尿27年，左足第二趾壞疽3個(gè)月個(gè)人信息.郭**，女，76歲，1187843個(gè)人信息.2現(xiàn)病史時(shí)間27年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，伴多尿，夜尿增多，無(wú)多食、消瘦，就診于外院，多次查空腹血糖在9-10mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，抗體？予口服消渴丸，上述癥狀有所緩解，間斷監(jiān)測(cè)餐后血糖在12-15mmol/L。12余年前出現(xiàn)手足麻木，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，口服阿卡波糖和二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在9-11mmol/L、餐后血糖在12-16mmol/L左右，患者拒絕胰島素治療。期間出現(xiàn)雙下肢酸痛。5年前開(kāi)始行胰島素治療，聯(lián)合口服降糖藥，偶測(cè)空腹血糖在12-13mmol/L。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)左下肢活動(dòng)障礙，查外周動(dòng)脈血管超聲示雙下肢動(dòng)脈硬化、斑塊形成，有閉塞，行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，口服鹽酸沙格雷酯50mgqd。術(shù)后下肢溫度明顯升高，行走距離增加。24h尿蛋白0.94g/24h，肌酐清除率33.66ml/min。.現(xiàn)病史時(shí)間27年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，伴多尿，夜尿增多3現(xiàn)病史時(shí)間3月前因左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰，外院予碘伏局部涂抹治療，效果不佳，且出現(xiàn)局部皮膚變黑、逐漸延伸至整個(gè)左足第二趾遠(yuǎn)端，左足足背及足底皮膚紅腫，伴靜息痛，疼痛難忍，不能下床行走，自行口服“洛芬待因”片稍減輕，不能完全控制，無(wú)發(fā)熱。為求血糖達(dá)標(biāo)嚴(yán)格控制飲食，曾在家中測(cè)最低血糖2.8mmol/L,無(wú)意識(shí)障礙、心悸、手抖，目前用門(mén)冬胰島素早14iu午18iu餐前皮下注射，門(mén)冬30胰島素18iu晚飯前皮下注射，阿卡波糖50mgtid，血糖持續(xù)在3.2-8.5mmol/l，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠可，無(wú)嘔吐，無(wú)乏力、惡心、皮膚瘙癢、尿頻、尿急、尿痛、少尿、浮腫，無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、習(xí)慣性便秘，體重最高90kg，目前體重60kg。.現(xiàn)病史時(shí)間3月前因左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰，外4高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平控釋片和纈沙坦治療，血壓控制在140-150/100mmHg。冠心病史4年，未予藥物治療。腦梗塞史1次，未留有后遺癥。痛風(fēng)史3年曾口服苯溴馬隆治療，目前尿酸控制在正常范圍已停藥，無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。骨質(zhì)疏松史5年，口服骨化三醇0.25ugqd治療。右眼白內(nèi)障術(shù)史3年，30余年前出現(xiàn)尿路感染，此后時(shí)有復(fù)發(fā)。既往史.高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平5食物藥物過(guò)敏史：無(wú)藥物不良反應(yīng)史：無(wú)個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，其他無(wú)特殊

.食物藥物過(guò)敏史：無(wú).6婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無(wú)巨大兒生產(chǎn)史，兒子患2型糖尿病。配偶體健，女兒1年前死于心肌梗死。月經(jīng)初潮18歲，停經(jīng)60歲，量中等，無(wú)痛經(jīng)史。家族史：父母早逝，病因不詳，兄弟姐妹4人，1妹1弟分別于40、50歲左右患糖尿病，目前口服藥物治療，否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病家族史。

.婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無(wú)巨大兒生7體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/90mmHg，腰圍97cm，BMI27kg/m2發(fā)育正常，腹型肥胖，輕度營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，無(wú)黑棘皮，全身無(wú)紫紋；甲狀腺無(wú)腫大，心臟、肺部、腹部查體無(wú)異常；左下肢活動(dòng)受限，其余肢體活動(dòng)自如，雙足背動(dòng)脈未捫及，左足第二趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變黑呈干性壞疽，近端及足背、足底皮膚紅腫，第一、第二趾間隙有少量粉紅色滲出液，第一、二、三趾關(guān)節(jié)皮膚破潰，無(wú)滲出；四肢肌張力未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。查體.體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/908老年女性，慢性起病，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥；27年前起病時(shí)出現(xiàn)“三多一少”，口服降糖治療，5年前因血糖控制不佳改為胰島素治療，2年前雙下肢動(dòng)脈閉塞行支架術(shù)，3個(gè)月前左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰、逐漸變黑，且近期因嚴(yán)格控制飲食反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；既往高血壓病史40年，腦梗塞史16年，無(wú)后遺癥，冠心病史5年余，痛風(fēng)史2年。病例特點(diǎn).老年女性，慢性起病，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥；病例特點(diǎn).9糖尿病性足合并感染（wagner分級(jí)4級(jí)）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；糖尿病腎??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；藥物性低血糖；高血壓3級(jí)很高危；冠心??；雙下肢動(dòng)脈支架術(shù)后；右眼白內(nèi)障術(shù)后；陳舊性腦梗塞；骨質(zhì)疏松。初步診斷.糖尿病性足合并感染（wagner分級(jí)4級(jí)）；初步診斷.10藥物用法評(píng)價(jià)門(mén)冬胰島素注射液14-18iu，早中餐前門(mén)冬胰島素30注射液18iu，晚餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖片50mg，tid老年人適合硝苯地平控釋片30mg，qd降壓藥物組合適用于高血壓合并2型糖尿病纈沙坦膠囊80mg，qd鹽酸沙格雷酯片50mg，qd用法用量洛芬待因片0.4g25mg，qn不作為首選藥物骨化三醇膠丸+鈣劑（劑量不詳）0.25ug，qd用藥史.藥物用法評(píng)價(jià)門(mén)冬胰島素注射液14-18iu，早中餐前門(mén)冬胰島11ESR85mm/h↑血常規(guī)WBC12.51×109/L↑，NEUT9.55×109/L↑，NEUT%76.3%↑，RBC3.26×1012/L↓，HGB95g/L↓，HCT29.5%↓，PLT359×109/L↑血生化ALB31g/L↓，CR107umol/L↑，CHO4.27mmol/L，TG0.92mmol/L，HDL-C0.95mmol/L↓，LDL-C2.54mmol/L，K3.1mmol/L↓，UA355umol/LHbA1c6.9%↑，IAA-，GAD-CR111umol/L↑，GFR48.78ml/min↓，24hMalb>270.83ug/min，A/C>365實(shí)驗(yàn)室檢查.ESR85mm/h↑實(shí)驗(yàn)室檢查.12饅頭餐（打針）0h0.5h1h2h血糖mmol/L6.829.511.3115.85胰島素uIU/ml10.097.949.5412.72C肽ng/ml0.710.650.670.91實(shí)驗(yàn)室檢查.饅頭餐（打針）0h0.5h1h2h血糖mmol/L6.82913糖尿病足綜合治療包括降糖治療：三針?biāo)傩б葝u素+睡前中效胰島素阿卡波糖延緩餐后葡萄糖吸收降壓治療：硝苯地平控釋片，纈沙坦膠囊改善循環(huán)治療：前列地爾注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺注射液，硫辛酸注射液抗感染治療：注射用頭孢曲松鈉止痛：洛芬待因患足局部處理：予依沙吖啶濕敷，每日換藥治療方案.糖尿病足綜合治療包括治療方案.14D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22門(mén)冬胰島素10-10-10iu8-8-8iu6-6-6iu精蛋白鋅重組人胰島素8iu阿卡波糖片50mgtid硝苯地平控釋片30mgqd纈沙坦膠囊80mgqd奧美沙坦酯片20mgqd鹽酸沙格雷酯片100mgqd50mgtid100mgtid前列地爾注射液10ugqd甲鈷胺注射液500ugqd硫辛酸注射液0.6gqd2gqd依帕司他片50mgtid

.D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22門(mén)冬胰15D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22注射用頭孢曲松鈉2gq8h注射用頭孢米諾鈉1gq12h鹽酸曲馬多緩釋片50mgbid100mgbid50mgbid50mgtid加巴噴丁膠囊0.3gqd0.3gbid氯化鉀緩釋片1000mgbid勞拉西泮片0.5mgqn單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqn鹽酸曲美他嗪片20mgtid琥珀酸亞鐵片100mgtid重組人促紅素注射液4000iu

2/w

.D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22注射用16D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥D15開(kāi)始患足局部清創(chuàng)換藥，予頭孢呋辛鈉粉針局部敷D9行下肢動(dòng)脈CTA，予370mg碘普羅胺100ml其他治療.D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥其他治療.17血糖：入院以來(lái)血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐后11-12mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖?？垢腥荆涸陂_(kāi)始抗感染治療前應(yīng)盡量取深部組織標(biāo)本送病原學(xué)檢查，需同時(shí)作需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬、厭氧菌，熱病指南（第41版）推薦頭霉素類(lèi)或者青霉素類(lèi)/二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)。疼痛治療：加巴噴丁、曲馬多（惡心、嘔吐）？治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).血糖：入院以來(lái)血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐18改善微循環(huán)：前列地爾，沙格雷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺，硫辛酸，依帕司他造影劑腎?。涸煊扒凹◆麨?08umol/L，8月28日下肢動(dòng)脈CTA中使用碘普羅胺，8月31日監(jiān)測(cè)血肌酐154umol/L，排除病情變化及其他藥物影響，肌酐升高考慮與造影劑的使用相關(guān)長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)服用時(shí)間？監(jiān)測(cè)：體溫、血糖、血壓、血象、血生化、肝腎功治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).改善微循環(huán)：前列地爾，沙格雷酯治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).19

..20D1D3D5D9D12D13D15D17D22白細(xì)胞*10^9/L12.5112.1811.3810.3410.6810.51中性粒細(xì)胞*10^9/L9.559.048.698.128.657.8中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)%76.374.276.378.58173.9紅細(xì)胞*10^12/L3.263.263.023.022.782.52血紅蛋白g/L959587867976血小板數(shù)*10^9/L359369350374367437肌酐umol/L107111108154143143131血鉀mmol/L4.84.9血清鐵蛋白ng/ml165.5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度%9.4血清鐵umol/L2.5不飽和鐵結(jié)合力umol/L24總鐵結(jié)合力umol/L27

.D1D3D5D9D12D13D15D17D22白細(xì)胞*10^21改善貧血：口服鐵劑、重組人促紅素用藥期間應(yīng)定期檢查：(1)血紅蛋白。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。(3)血清鐵蛋白及血清鐵。長(zhǎng)期藥學(xué)監(jiān)護(hù).改善貧血：口服鐵劑、重組人促紅素長(zhǎng)期藥學(xué)監(jiān)護(hù).22糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變.231糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿病周24糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”概述.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變概述.25流行病學(xué)患病率高:5%-100%1病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過(guò)5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2

致殘率高：周?chē)窠?jīng)病變是非創(chuàng)傷截肢的主要原因

美國(guó)每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來(lái)自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學(xué).2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92.流行病學(xué)患病率高:5%-100%11.Joslin26

中國(guó)發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.

.中國(guó)發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神27易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變.易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變.281糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿29病因和發(fā)病機(jī)制血管因素代謝因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy.病因和發(fā)病機(jī)制血管因素代謝因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因30代謝紊亂學(xué)說(shuō)高血糖的毒性作用多元醇代謝通路增強(qiáng)

肌醇代謝紊亂

非酶促蛋白質(zhì)糖基化

脂代謝障礙

氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)

維生素缺乏代謝因素.代謝紊亂學(xué)說(shuō)代謝因素.31多元醇代謝通路增強(qiáng)

持續(xù)高血糖狀態(tài)葡萄糖↑

↓醛糖還原酶↑

山梨醇和果糖↑

↓沉積

周?chē)窠?jīng)組織

↓

神經(jīng)組織細(xì)胞滲透壓增高

↓

神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333.

.多元醇代謝通路增強(qiáng)朱32非酶促蛋白質(zhì)糖基化

蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化→破壞髓鞘完整性絕緣能力喪失紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化→紅細(xì)胞硬化組織缺氧 變形能力喪失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉積血管壁動(dòng)脈硬化神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、血管損害

Joslin糖尿病學(xué).2007.56:993..非酶促蛋白質(zhì)糖基化

蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常沉積血管33脂代謝障礙

胰島素相對(duì)/絕對(duì)缺乏

脂代謝障礙（γ-亞麻酸生成障礙）

神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)障礙前列腺素

神經(jīng)血流障礙

神經(jīng)功能障礙

朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333-340.

.脂代謝障礙胰島素相對(duì)/絕對(duì)缺乏朱禧星.現(xiàn)代糖34血管因素血液流變學(xué)異常血管結(jié)構(gòu)障礙血管活性因子改變神經(jīng)缺血、缺氧.血管因素血液流變學(xué)異常血管結(jié)構(gòu)障礙血管活性因子改變神經(jīng)缺血、35

微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變Examinationoftissuesfrompatientswithdiabetesrevealscapillarydamage,includingocclusioninthevasanervorumReducedbloodsupplytotheneuraltissueresultsinimpairmentsinnervesignalingthataffectbothsensoryandmotorfunctionDyckPJ,GianniniC.JNeuropatholExpNeurol.1996;55:1181-1193.

SheetzMJ,KingGL.JAMA.2002;288:2579-2588.NormalnerveDamagednerveOccludedvasanervorumDamagetomyelinatedandunmyelinatednervefibers.微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變Examinationoftis36糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖增高糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性氧自由基一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率.糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖增高糖化終371糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療

糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿38DM周?chē)窠?jīng)病分類(lèi)（BOSCH和SMITH，2004）1．對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病遠(yuǎn)端周?chē)窠?jīng)?。┥疑窠?jīng)炎）?大纖維神經(jīng)病?小纖維神經(jīng)病自主神經(jīng)病2．非對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病顱神經(jīng)病（單發(fā)或多發(fā)）軀干神經(jīng)根?。ㄐ囟紊窠?jīng)根）肢體單神經(jīng)病（多發(fā)或單法）腰骶神經(jīng)根叢?。ǚ菍?duì)稱(chēng)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?/p>

.DM周?chē)窠?jīng)病分類(lèi)（BOSCH和SMITH，2004）139..40遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變

此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，既可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.41

小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.小纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.42小纖維神經(jīng)病變慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.小纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.43大纖維神經(jīng)病變-周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺(jué)四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺(jué)對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.大纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.44神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）.神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）.45大纖維神經(jīng)病變周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無(wú)力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.大纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.46神經(jīng)性潰瘍足弓變形糖尿病肌萎縮.神經(jīng)性潰瘍足弓變形糖尿病肌萎縮.47近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)非對(duì)稱(chēng)周?chē)窠?jīng)病.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變非對(duì)稱(chēng)周?chē)窠?jīng)病.48好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視局部神經(jīng)病變.好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，局部神經(jīng)病變.49..50心血管系統(tǒng)（體位性低血壓）消化系統(tǒng)（胃輕癱，便秘腹瀉交替）泌尿生殖系統(tǒng)（尿失禁）血管舒縮功能瞳孔、汗腺等（皮膚干燥、瘙癢）自主神經(jīng)病變.自主神經(jīng)病變.511糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿52糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷10g尼龍絲試驗(yàn)音叉振動(dòng)覺(jué).糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷10g尼龍絲試驗(yàn)音叉振動(dòng)覺(jué).531糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿541.控制血糖

2.控制血壓3.糾正脂代謝異常5555病因治療.5555病因治療.55減輕對(duì)神經(jīng)損傷治療藥物1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他2．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺3．抗自由基制劑:α-硫辛酸、VitC等4．改善微循環(huán)藥物:前列地爾（凱時(shí)）、阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯、西洛他唑.減輕對(duì)神經(jīng)損傷治療藥物1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他.56可逆性醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。推薦劑量50mgtid餐前服用?？诜?-12周起效。服藥后24小時(shí)，8%隨尿液排泄，約80%隨糞便排出。消除半衰期為1小時(shí)。服用本品后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色。依帕司他.可逆性醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作57對(duì)有較輕的神經(jīng)病變及糖化血紅蛋白水平為7.5%(或更高)的糖尿病神經(jīng)性病變患者，使用本藥療效更好。ADR：1.過(guò)敏：偶見(jiàn)紅斑、水泡、皮疹、瘙癢。2.肝臟：偶見(jiàn)膽紅素、GPT(ALT)、GOT(AST)、γ-GPT(GGT)升高。3.消化系統(tǒng)：偶見(jiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振、腹部脹滿感、胃部不適。4.腎臟：偶見(jiàn)肌酐升高。特殊人群：兒童、孕婦慎用，老年人減量依帕司他.對(duì)有較輕的神經(jīng)病變及糖化血紅蛋白水平為7.5%(或更高)的糖58相互作用：暫未發(fā)現(xiàn)與降糖藥物的相互作用，對(duì)血糖、糖化血紅蛋白無(wú)影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)：定期(如每2個(gè)月1次)進(jìn)行神經(jīng)評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、振動(dòng)覺(jué)閾值。長(zhǎng)期用藥應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查。依帕司他.相互作用：暫未發(fā)現(xiàn)與降糖藥物的相互作用，對(duì)血糖、糖化血紅蛋白591.FujishimaH,ShimazakiJ,YagiY,etal:Improvementofcornealsensationandteardynamicsindiabeticpatientsbyoralaldosereductaseinhibitor,ONO-2235:apreliminarystudy.Cornea1996;15(4):368-372.

2.SteeleJW,FauldsD,&GoaKL:Epalrestat:areviewofitspharmacology,andtherapeuticpotentialinlate-onsetcomplicationsofdiabetesmellitus.DrugsAging1993;3(6):532-555.

3.UchidaK,KigoshiT,NakanoS,etal:Effectof24weeksoftreatmentwithepalrestat,analdosereductaseinhibitor,onperipheralneuropathyinpatientswithnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.ClinTherap1995;17(3):460-466.

4.HottaN,SakamotoN,ShigetaY,etal:Clinicalinvestigationofepalrestat,analdosereductaseinhibitor,ondiabeticneuropathyinJapan:multicenterstudy.JDiabetesComplication1996;10:168-172.

5.IkedaT,IwataK,&TanakaY:Long-termeffectofepalrestatoncardiacautonomicneuropathyinsubjectswithnon-insulindependentdiabetesmellitus.DiabetesResClinPract1999;43:193-198.

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7.GotoY,HottaN,ShigetaY,etal:Aplacebo-controlleddouble-blindstudyofepalrestat(ONO-2235)inpatientswithdiabeticneuropathy.DiabeticMed1993;10(suppl2):39S-43S.8.NakayamaM,NakamuraJ,HamadaY,etal:AldosereductaseinhibitionamelioratespupillarylightreflexandF-wavelatencyinpatientswithmilddiabeticneuropathy.DiabetesCare2001;24:1093-1098.

9.GotoY,HottaN,ShigetaY,etal:Effectsofanaldosereductaseinhibitor,epalrestat,ondiabeticneuropathy.Clinicalbenefitandindicationforthedrugassessedfromtheresultsofaplacebo-controlleddouble-blindstudy.BiomedPharmacother1995;49:269-277.10.IkedaT,IwataK,&TanakaY:Long-termeffectofepalrestatoncardiacautonomicneuropathyinsubjectswithnon-insulindependentdiabetesmellitus.DiabetesResClinPract1999;43:193-198.

.1.FujishimaH,ShimazakiJ,Y6011.UchidaK,KigoshiT,NakanoS,etal:Effectof24weeksoftreatmentwithepalrestat,analdosereductaseinhibitor,onperipheralneuropathyinpatientswithnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.ClinTherap1995;17(3):460-466.

12.GotoY,HottaN,ShigetaY,etal:Effectsofanaldosereductaseinhibitor,epalrestat,ondiabeticneuropathy.Clinicalbenefitandindicationforthedrugassessedfromtheresultsofaplacebo-controlleddouble-blindstudy.BiomedPharmacother1995;49:269-277.

13.SteeleJW,FauldsD,&GoaKL:Epalrestat:areviewofitspharmacology,andtherapeuticpotentialinlate-onsetcomplicationsofdiabetesmellitus.DrugsAging1993;3(6):532-555.

14.HottaN,SakamotoN,ShigetaY,etal:Clinicalinvestigationofepalrestat,analdosereductaseinhibitor,ondiabeticneuropathyinJapan:multicenterstudy.JDiabetesComplication1996;10:168-172.

15.GotoY,HottaN,ShigetaY,etal:Aplacebo-controlleddouble-blindstudyofepalrestat(ONO-2235)inpatientswithdiabeticneuropathy.DiabeticMed1993;10(suppl2):39S-43S.

16.GotoY,HottaN,ShigetaY,etal:Effectsofanaldosereductaseinhibitor,epalrestat,ondiabeticneuropathy.Clinicalbenefitandindicationforthedrugassessedfromtheresultsofaplacebo-controlleddouble-blindstudy.BiomedPharmacother1995;49:269-277.

17.UchidaK,KigoshiT,NakanoS,etal:Effectof24weeksoftreatmentwithepalrestat,analdosereductaseinhibitor,onperipheralneuropathyinpatientswithnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.ClinTherap1995;17(3):460-466.

18.SteeleJW,FauldsD,&GoaKL:Epalrestat:areviewofitspharmacology,andtherapeuticpotentialinlate-onsetcomplicationsofdiabetesmellitus.DrugsAging1993;3(6):532-555.

19.HottaN,KakutaH,KohN,etal:Invitroretinalanderythrocytepolyolpathwayregulationbyhormonesandanaldosereductaseinhibitor.DiabetesResClinPract1991;14:29-36.

20.ItagakiI,ShimizuK,KamanakaY,etal:Theeffectofanaldosereductaseinhibitor(Epalrestat)ondiabeticnephropathyinrats.DiabetesResClinPract1994;25:147-154.

.11.UchidaK,KigoshiT,Nakan61可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇。特殊人群：孕婦禁用本藥注射液含苯甲醇，不應(yīng)用于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒。ADR：皮膚過(guò)敏反應(yīng)，治療初期神經(jīng)病變可暫時(shí)性加重。極罕見(jiàn)抽搐、復(fù)視、紫癲以及由于血小板功能異常引起的出血傾向。

α-硫辛酸.可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶62用法：250-500mg，加入100-250ml生理鹽水滴注，滴注時(shí)間約30分鐘。嚴(yán)重者使用可一日300-600mg，2-4周為一個(gè)療程。靜脈注射速度應(yīng)慢，注射過(guò)快(50mg/min以上)偶可出現(xiàn)頭脹、緊張性頭痛及呼吸困難(短促呼吸)，可自行緩解。配伍禁忌：與糖溶液、林格液、含二硫鍵的溶液以及可與硫基或二硫鍵反應(yīng)的溶液屬配伍禁忌。注意事項(xiàng)：活性成分對(duì)光敏感，應(yīng)在即將使用前將安瓿從盒內(nèi)取出。配好的輸液用鋁箔包裹避光，可保持穩(wěn)定6小時(shí)，輸注時(shí)也應(yīng)用鋁箔包裹容器。α-硫辛酸.用法：250-500mg，加入100-250ml生理鹽水滴63痛性神經(jīng)病變的對(duì)癥處理抗癲癇（抗驚厥）藥物：

普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平5-HT再攝取抑制劑（SSRI）：度洛西丁、文拉法辛、西酞普蘭非鴉片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多局部用藥：辣椒堿軟膏局部涂用對(duì)癥治療.痛性神經(jīng)病變的對(duì)癥處理對(duì)癥治療.64歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)2010年

對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的推薦.歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)2010年

對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的推薦.65普瑞巴林可以有效緩解糖尿病周?chē)窠?jīng)痛，改善患者的生活質(zhì)量。抗驚厥藥：加巴噴丁與丙戊酸鈉有一定的療效，必要時(shí)可以考慮使用，但托比酯的療效證據(jù)不夠強(qiáng)，而奧卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺或許不應(yīng)該使用?？挂钟羲帲何睦ㄐ梁投嚷逦魍?、阿米替林有一定的療效，必要時(shí)可以考慮使用，文拉法辛可與加巴噴丁聯(lián)合使用，其它抗抑郁藥(比如百憂解)則不建議使用。阿片類(lèi)藥物：右美沙芬、嗎啡、曲馬多在必要時(shí)可考慮使用。其他藥物：辣椒素或利多卡因貼片在必要時(shí)可以考慮使用。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)2010年指南推薦

.普瑞巴林可以有效緩解糖尿病周?chē)窠?jīng)痛，改善患者的生活質(zhì)量。66γ-氨基丁酸(GABA)類(lèi)似物，結(jié)構(gòu)和作用與加巴噴丁相似，具有抗癲癇、鎮(zhèn)痛和抗焦慮活性。較少在肝臟代謝，92%-99%以原形經(jīng)腎排泄，半衰期為5-6.5小時(shí)。初始劑量一次50mg，一日3次；根據(jù)療效和耐受性可在1周內(nèi)增至一次100mg，一日3次。用于糖尿病性神經(jīng)病變時(shí)1周起效。普瑞巴林.γ-氨基丁酸(GABA)類(lèi)似物，結(jié)構(gòu)和作用與加巴噴丁相似，具67腎功能不全時(shí)劑量調(diào)整表────────────────────────────肌酐清除率

一日總劑量

給藥頻率(ml/min)

(mg/d)────────────────────────────≥60

150

300

分2-3次給藥30-60

75

150

分2-3次給藥15-30

25-50

75

分1-2次給藥≤15

25

25-50

一日1次────────────────────────────血液透析后應(yīng)立即給予補(bǔ)充劑量。普瑞巴林.腎功能不全時(shí)劑量調(diào)整表普瑞巴林.68心血管系統(tǒng)ADR

可見(jiàn)周?chē)运[、PR間期延長(zhǎng)。慎用：充血性心力衰竭患者相互作用：與噻唑烷二酮類(lèi)藥合用普瑞巴林.心血管系統(tǒng)ADR

可見(jiàn)周?chē)运[、PR間期延長(zhǎng)。普瑞巴林.69Ending

.Ending.70一例糖尿病足&

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變李桃園2012-12-7.一例糖尿病足&

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變李桃園.71郭**，女，76歲，1187843主訴：多飲、多尿27年，左足第二趾壞疽3個(gè)月個(gè)人信息.郭**，女，76歲，1187843個(gè)人信息.72現(xiàn)病史時(shí)間27年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，伴多尿，夜尿增多，無(wú)多食、消瘦，就診于外院，多次查空腹血糖在9-10mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，抗體？予口服消渴丸，上述癥狀有所緩解，間斷監(jiān)測(cè)餐后血糖在12-15mmol/L。12余年前出現(xiàn)手足麻木，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，口服阿卡波糖和二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在9-11mmol/L、餐后血糖在12-16mmol/L左右，患者拒絕胰島素治療。期間出現(xiàn)雙下肢酸痛。5年前開(kāi)始行胰島素治療，聯(lián)合口服降糖藥，偶測(cè)空腹血糖在12-13mmol/L。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)左下肢活動(dòng)障礙，查外周動(dòng)脈血管超聲示雙下肢動(dòng)脈硬化、斑塊形成，有閉塞，行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，口服鹽酸沙格雷酯50mgqd。術(shù)后下肢溫度明顯升高，行走距離增加。24h尿蛋白0.94g/24h，肌酐清除率33.66ml/min。.現(xiàn)病史時(shí)間27年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，伴多尿，夜尿增多73現(xiàn)病史時(shí)間3月前因左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰，外院予碘伏局部涂抹治療，效果不佳，且出現(xiàn)局部皮膚變黑、逐漸延伸至整個(gè)左足第二趾遠(yuǎn)端，左足足背及足底皮膚紅腫，伴靜息痛，疼痛難忍，不能下床行走，自行口服“洛芬待因”片稍減輕，不能完全控制，無(wú)發(fā)熱。為求血糖達(dá)標(biāo)嚴(yán)格控制飲食，曾在家中測(cè)最低血糖2.8mmol/L,無(wú)意識(shí)障礙、心悸、手抖，目前用門(mén)冬胰島素早14iu午18iu餐前皮下注射，門(mén)冬30胰島素18iu晚飯前皮下注射，阿卡波糖50mgtid，血糖持續(xù)在3.2-8.5mmol/l，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲尚可，睡眠可，無(wú)嘔吐，無(wú)乏力、惡心、皮膚瘙癢、尿頻、尿急、尿痛、少尿、浮腫，無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、習(xí)慣性便秘，體重最高90kg，目前體重60kg。.現(xiàn)病史時(shí)間3月前因左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰，外74高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平控釋片和纈沙坦治療，血壓控制在140-150/100mmHg。冠心病史4年，未予藥物治療。腦梗塞史1次，未留有后遺癥。痛風(fēng)史3年曾口服苯溴馬隆治療，目前尿酸控制在正常范圍已停藥，無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。骨質(zhì)疏松史5年，口服骨化三醇0.25ugqd治療。右眼白內(nèi)障術(shù)史3年，30余年前出現(xiàn)尿路感染，此后時(shí)有復(fù)發(fā)。既往史.高血壓史45年，血壓最高220/110mmHg，目前硝苯地平75食物藥物過(guò)敏史：無(wú)藥物不良反應(yīng)史：無(wú)個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，其他無(wú)特殊

.食物藥物過(guò)敏史：無(wú).76婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無(wú)巨大兒生產(chǎn)史，兒子患2型糖尿病。配偶體健，女兒1年前死于心肌梗死。月經(jīng)初潮18歲，停經(jīng)60歲，量中等，無(wú)痛經(jīng)史。家族史：父母早逝，病因不詳，兄弟姐妹4人，1妹1弟分別于40、50歲左右患糖尿病，目前口服藥物治療，否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病家族史。

.婚育史：29歲結(jié)婚，育有1子1女，孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)，無(wú)巨大兒生77體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/90mmHg，腰圍97cm，BMI27kg/m2發(fā)育正常，腹型肥胖，輕度營(yíng)養(yǎng)不良，神志清楚，無(wú)黑棘皮，全身無(wú)紫紋；甲狀腺無(wú)腫大，心臟、肺部、腹部查體無(wú)異常；左下肢活動(dòng)受限，其余肢體活動(dòng)自如，雙足背動(dòng)脈未捫及，左足第二趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)變黑呈干性壞疽，近端及足背、足底皮膚紅腫，第一、第二趾間隙有少量粉紅色滲出液，第一、二、三趾關(guān)節(jié)皮膚破潰，無(wú)滲出；四肢肌張力未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。查體.體溫37°，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓190/9078老年女性，慢性起病，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥；27年前起病時(shí)出現(xiàn)“三多一少”，口服降糖治療，5年前因血糖控制不佳改為胰島素治療，2年前雙下肢動(dòng)脈閉塞行支架術(shù)，3個(gè)月前左足第二趾遠(yuǎn)端皮膚撕除后出現(xiàn)局部破潰、逐漸變黑，且近期因嚴(yán)格控制飲食反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；既往高血壓病史40年，腦梗塞史16年，無(wú)后遺癥，冠心病史5年余，痛風(fēng)史2年。病例特點(diǎn).老年女性，慢性起病，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥；病例特點(diǎn).79糖尿病性足合并感染（wagner分級(jí)4級(jí)）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；糖尿病腎??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；藥物性低血糖；高血壓3級(jí)很高危；冠心病；雙下肢動(dòng)脈支架術(shù)后；右眼白內(nèi)障術(shù)后；陳舊性腦梗塞；骨質(zhì)疏松。初步診斷.糖尿病性足合并感染（wagner分級(jí)4級(jí)）；初步診斷.80藥物用法評(píng)價(jià)門(mén)冬胰島素注射液14-18iu，早中餐前門(mén)冬胰島素30注射液18iu，晚餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖片50mg，tid老年人適合硝苯地平控釋片30mg，qd降壓藥物組合適用于高血壓合并2型糖尿病纈沙坦膠囊80mg，qd鹽酸沙格雷酯片50mg，qd用法用量洛芬待因片0.4g25mg，qn不作為首選藥物骨化三醇膠丸+鈣劑（劑量不詳）0.25ug，qd用藥史.藥物用法評(píng)價(jià)門(mén)冬胰島素注射液14-18iu，早中餐前門(mén)冬胰島81ESR85mm/h↑血常規(guī)WBC12.51×109/L↑，NEUT9.55×109/L↑，NEUT%76.3%↑，RBC3.26×1012/L↓，HGB95g/L↓，HCT29.5%↓，PLT359×109/L↑血生化ALB31g/L↓，CR107umol/L↑，CHO4.27mmol/L，TG0.92mmol/L，HDL-C0.95mmol/L↓，LDL-C2.54mmol/L，K3.1mmol/L↓，UA355umol/LHbA1c6.9%↑，IAA-，GAD-CR111umol/L↑，GFR48.78ml/min↓，24hMalb>270.83ug/min，A/C>365實(shí)驗(yàn)室檢查.ESR85mm/h↑實(shí)驗(yàn)室檢查.82饅頭餐（打針）0h0.5h1h2h血糖mmol/L6.829.511.3115.85胰島素uIU/ml10.097.949.5412.72C肽ng/ml0.710.650.670.91實(shí)驗(yàn)室檢查.饅頭餐（打針）0h0.5h1h2h血糖mmol/L6.82983糖尿病足綜合治療包括降糖治療：三針?biāo)傩б葝u素+睡前中效胰島素阿卡波糖延緩餐后葡萄糖吸收降壓治療：硝苯地平控釋片，纈沙坦膠囊改善循環(huán)治療：前列地爾注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺注射液，硫辛酸注射液抗感染治療：注射用頭孢曲松鈉止痛：洛芬待因患足局部處理：予依沙吖啶濕敷，每日換藥治療方案.糖尿病足綜合治療包括治療方案.84D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22門(mén)冬胰島素10-10-10iu8-8-8iu6-6-6iu精蛋白鋅重組人胰島素8iu阿卡波糖片50mgtid硝苯地平控釋片30mgqd纈沙坦膠囊80mgqd奧美沙坦酯片20mgqd鹽酸沙格雷酯片100mgqd50mgtid100mgtid前列地爾注射液10ugqd甲鈷胺注射液500ugqd硫辛酸注射液0.6gqd2gqd依帕司他片50mgtid

.D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22門(mén)冬胰85D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22注射用頭孢曲松鈉2gq8h注射用頭孢米諾鈉1gq12h鹽酸曲馬多緩釋片50mgbid100mgbid50mgbid50mgtid加巴噴丁膠囊0.3gqd0.3gbid氯化鉀緩釋片1000mgbid勞拉西泮片0.5mgqn單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqn鹽酸曲美他嗪片20mgtid琥珀酸亞鐵片100mgtid重組人促紅素注射液4000iu

2/w

.D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D22注射用86D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥D15開(kāi)始患足局部清創(chuàng)換藥，予頭孢呋辛鈉粉針局部敷D9行下肢動(dòng)脈CTA，予370mg碘普羅胺100ml其他治療.D1-D14依沙吖啶局部濕敷，每日換藥其他治療.87血糖：入院以來(lái)血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐后11-12mmol/L，未再出現(xiàn)低血糖。抗感染：在開(kāi)始抗感染治療前應(yīng)盡量取深部組織標(biāo)本送病原學(xué)檢查，需同時(shí)作需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬、厭氧菌，熱病指南（第41版）推薦頭霉素類(lèi)或者青霉素類(lèi)/二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)。疼痛治療：加巴噴丁、曲馬多（惡心、嘔吐）？治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).血糖：入院以來(lái)血糖控制較前平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐88改善微循環(huán)：前列地爾，沙格雷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺，硫辛酸，依帕司他造影劑腎?。涸煊扒凹◆麨?08umol/L，8月28日下肢動(dòng)脈CTA中使用碘普羅胺，8月31日監(jiān)測(cè)血肌酐154umol/L，排除病情變化及其他藥物影響，肌酐升高考慮與造影劑的使用相關(guān)長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)服用時(shí)間？監(jiān)測(cè)：體溫、血糖、血壓、血象、血生化、肝腎功治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).改善微循環(huán)：前列地爾，沙格雷酯治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù).89

..90D1D3D5D9D12D13D15D17D22白細(xì)胞*10^9/L12.5112.1811.3810.3410.6810.51中性粒細(xì)胞*10^9/L9.559.048.698.128.657.8中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)%76.374.276.378.58173.9紅細(xì)胞*10^12/L3.263.263.023.022.782.52血紅蛋白g/L959587867976血小板數(shù)*10^9/L359369350374367437肌酐umol/L107111108154143143131血鉀mmol/L4.84.9血清鐵蛋白ng/ml165.5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度%9.4血清鐵umol/L2.5不飽和鐵結(jié)合力umol/L24總鐵結(jié)合力umol/L27

.D1D3D5D9D12D13D15D17D22白細(xì)胞*10^91改善貧血：口服鐵劑、重組人促紅素用藥期間應(yīng)定期檢查：(1)血紅蛋白。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。(3)血清鐵蛋白及血清鐵。長(zhǎng)期藥學(xué)監(jiān)護(hù).改善貧血：口服鐵劑、重組人促紅素長(zhǎng)期藥學(xué)監(jiān)護(hù).92糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變.931糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿病周94糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”概述.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變概述.95流行病學(xué)患病率高:5%-100%1病程的延長(zhǎng)以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過(guò)5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2

致殘率高：周?chē)窠?jīng)病變是非創(chuàng)傷截肢的主要原因

美國(guó)每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來(lái)自于糖尿病患者——約86,000人3

1.Joslin糖尿病學(xué).2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92.流行病學(xué)患病率高:5%-100%11.Joslin96

中國(guó)發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.

.中國(guó)發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神97易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變.易被忽視的糖尿病神經(jīng)病變.981糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿99病因和發(fā)病機(jī)制血管因素代謝因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy.病因和發(fā)病機(jī)制血管因素代謝因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因100代謝紊亂學(xué)說(shuō)高血糖的毒性作用多元醇代謝通路增強(qiáng)

肌醇代謝紊亂

非酶促蛋白質(zhì)糖基化

脂代謝障礙

氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)

維生素缺乏代謝因素.代謝紊亂學(xué)說(shuō)代謝因素.101多元醇代謝通路增強(qiáng)

持續(xù)高血糖狀態(tài)葡萄糖↑

↓醛糖還原酶↑

山梨醇和果糖↑

↓沉積

周?chē)窠?jīng)組織

↓

神經(jīng)組織細(xì)胞滲透壓增高

↓

神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333.

.多元醇代謝通路增強(qiáng)朱102非酶促蛋白質(zhì)糖基化

蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化→破壞髓鞘完整性絕緣能力喪失紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化→紅細(xì)胞硬化組織缺氧 變形能力喪失血小板糖化低密度脂蛋白糖化沉積血管壁動(dòng)脈硬化神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、血管損害

Joslin糖尿病學(xué).2007.56:993..非酶促蛋白質(zhì)糖基化

蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常沉積血管103脂代謝障礙

胰島素相對(duì)/絕對(duì)缺乏

脂代謝障礙（γ-亞麻酸生成障礙）

神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)障礙前列腺素

神經(jīng)血流障礙

神經(jīng)功能障礙

朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.11:333-340.

.脂代謝障礙胰島素相對(duì)/絕對(duì)缺乏朱禧星.現(xiàn)代糖104血管因素血液流變學(xué)異常血管結(jié)構(gòu)障礙血管活性因子改變神經(jīng)缺血、缺氧.血管因素血液流變學(xué)異常血管結(jié)構(gòu)障礙血管活性因子改變神經(jīng)缺血、105

微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變Examinationoftissuesfrompatientswithdiabetesrevealscapillarydamage,includingocclusioninthevasanervorumReducedbloodsupplytotheneuraltissueresultsinimpairmentsinnervesignalingthataffectbothsensoryandmotorfunctionDyckPJ,GianniniC.JNeuropatholExpNeurol.1996;55:1181-1193.

SheetzMJ,KingGL.JAMA.2002;288:2579-2588.NormalnerveDamagednerveOccludedvasanervorumDamagetomyelinatedandunmyelinatednervefibers.微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)病變Examinationoftis106糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖增高糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性氧自由基一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率.糖尿病神經(jīng)病變的致病機(jī)理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖增高糖化終1071糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療

糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿108DM周?chē)窠?jīng)病分類(lèi)（BOSCH和SMITH，2004）1．對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病遠(yuǎn)端周?chē)窠?jīng)?。┥疑窠?jīng)炎）?大纖維神經(jīng)病?小纖維神經(jīng)病自主神經(jīng)病2．非對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病顱神經(jīng)?。▎伟l(fā)或多發(fā)）軀干神經(jīng)根?。ㄐ囟紊窠?jīng)根）肢體單神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)或單法）腰骶神經(jīng)根叢病（非對(duì)稱(chēng)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?/p>

.DM周?chē)窠?jīng)病分類(lèi)（BOSCH和SMITH，2004）1109..110遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變

此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，既可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.111

小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.小纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.112小纖維神經(jīng)病變慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.小纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.113大纖維神經(jīng)病變-周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺(jué)四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺(jué)對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.大纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.114神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）.神經(jīng)損傷——神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（末梢神經(jīng)炎）.115大纖維神經(jīng)病變周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無(wú)力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.大纖維神經(jīng)病變對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病.116神經(jīng)性潰瘍足弓變形糖尿病肌萎縮.神經(jīng)性潰瘍足弓變形糖尿病肌萎縮.117近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)非對(duì)稱(chēng)周?chē)窠?jīng)病.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變非對(duì)稱(chēng)周?chē)窠?jīng)病.118好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視局部神經(jīng)病變.好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，局部神經(jīng)病變.119..120心血管系統(tǒng)（體位性低血壓）消化系統(tǒng)（胃輕癱，便秘腹瀉交替）泌尿生殖系統(tǒng)（尿失禁）血管舒縮功能瞳孔、汗腺等（皮膚干燥、瘙癢）自主神經(jīng)病變.自主神經(jīng)病變.1211糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿122糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷10g尼龍絲試驗(yàn)音叉振動(dòng)覺(jué).糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷10g尼龍絲試驗(yàn)音叉振動(dòng)覺(jué).1231糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理3

4糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的實(shí)驗(yàn)室檢查5糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物治療糖尿病神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)及分類(lèi)

.1糖尿病神經(jīng)病變概述2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)理34糖尿1241.控制血糖

2.控制血壓3.糾正脂代謝異常125125病因治療.5555病因治療.125減輕對(duì)神經(jīng)損傷治療藥物1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他2．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺3．抗自由基制劑:α-硫辛酸、VitC等4．改善微循環(huán)藥物:前列地爾（凱時(shí)）、阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯、西洛他唑.減輕對(duì)神經(jīng)損傷治療藥物1．醛糖還原酶抑制劑：依帕司他.126可逆性醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。推薦劑量50mgtid餐前服用。口服后4-12周起效。服藥后24小時(shí)，8%隨尿液排泄，約80%隨糞便排出。消除半衰期為1小時(shí)。服用本品后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色。依帕司他.可逆性醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作127對(duì)有較輕的神經(jīng)病變及糖化血紅蛋白水平為7.5%(或更高)的糖尿病神經(jīng)性病變患者，使用本藥療效更好。ADR：1.過(guò)敏：偶見(jiàn)紅斑、水泡、皮疹、