連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座培訓(xùn)課程課件

連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用(講座培訓(xùn)課程課件1連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用(講座培訓(xùn)課程課件2什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifi-cation,CBP）是指所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。過去稱為連續(xù)性腎臟替代治療。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（co3連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫

連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動靜脈血透濾過continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文4IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

IHDCBP

血流量（ml/min)250~350150~200

透析液流量（ml/min)500~80015~35

治療時間3~4h24h/d

抗凝時間短長

總超濾量（ml/min)10~3015~35

凈超濾量（ml/min)10~301~2

尿素清除率（ml/min)200~25015~35IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

5IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有

IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

6IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

IHDCBP

透析原理彌散對流

超濾彌散對流

血流動力學(xué)穩(wěn)定性可出現(xiàn)低血壓好

氮質(zhì)血癥控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底

營養(yǎng)補充難易

水鹽、電解質(zhì)控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定

失衡綜合征不排除無

清除中分子物質(zhì)不能能IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

7CBP的優(yōu)點

1.緩慢、連續(xù)性療法

2.溶質(zhì)清除多以對流為主

3.等滲性地清除溶質(zhì)

4.可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.臨床耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定

6.可使患者體溫下降

7.可選用不同濃度的置換液

CBP的優(yōu)點

1.緩慢、連續(xù)8CBP的優(yōu)點

8.溶質(zhì)濃度沒有反跳

9.可以滿足高營養(yǎng)

10.膜的生物相容性好

11.膜的篩選系數(shù)高

12.膜的吸附能力強

13.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。

CBP的優(yōu)點

9

CBP的缺點

1.連續(xù)性抗凝

2.間斷治療會降低療效

3.對有益物質(zhì)的清除（藥物、營養(yǎng)物）

4.費用比IHD高CBP的缺點

1.連續(xù)性抗凝10CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷過多

1.1維持性血液透析患者已有血管通路

（1）急性肺水腫

（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定

1.2急性腎功能衰竭

（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞

CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷11（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。6急性壞死性胰腺炎

4.（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。9mmol/L;Ca2+2.（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CBP的缺點

1.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植?？鼓繕?biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。(6)還可以通過免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點出血風(fēng)險小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對利尿劑無效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿

1.4少尿患者而又需要大量補液時

（1）全靜脈營養(yǎng)

（2）各種藥物治療（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。12CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.清除溶質(zhì)

2.1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.2急性腎衰合并腦水腫

2.3急性腎衰伴有高分解代謝

2.4需要靜脈營養(yǎng)CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液13CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.1代謝性堿中毒

3.2代謝性酸中毒

3.3低鈉血癥

3.4高鈉血癥

4.非腎臟疾病

4.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.2多器官功能障礙綜合征（MODS)

CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解14CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)

4.4擠壓綜合征

4.5乳酸酸中毒

4.6急性壞死性胰腺炎

4.7心肺旁路

4.8慢性心力衰竭

4.9肝性腦病

4.10藥物或毒物中毒CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜15※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSynd-rome,SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailureMOF）

SIRS是指在創(chuàng)傷、休克、感染等因素作用下，機體的炎癥細(xì)胞被過度激活，釋放多種炎癥介質(zhì)，形成逐級放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)，由于促炎和抗炎介質(zhì)不平衡，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征?！到y(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflamma16如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進行性加重，直至發(fā)展為單個器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染和創(chuàng)傷等，起點是SIRS，終點MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷17現(xiàn)已證實（1）CBP通過對流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。（2）改善血流動力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。（3）清除心肌抑制因子。（4）吸附D因子，阻止補體活化。（5）清除內(nèi)毒素等。

現(xiàn)已證實（1）CBP通過對流和吸附可大量清除多種18※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。進而引起呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成。

※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratory19已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用。其作用機制為（1）通過高容量血液濾過有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進而改善機體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用20減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。(5)可使右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓下降。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(7)為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。

減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。21※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全?！毙詨乃佬砸认傺?/p>

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機制是胰蛋22（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫

連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動靜脈血透濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。6急性壞死性胰腺炎

4.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。CBP的優(yōu)點

8.IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進行性加重，直至發(fā)展為單個器官功能衰竭甚至MODS、MOF。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、擴容和對癥治療為主。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。其治療以手術(shù)、抑制胰23其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過彌散、對流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。(2)通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。(3)調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)清除代謝產(chǎn)物。(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。(6)還可以通過免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過彌散、對流、吸附24※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。這些物質(zhì)迅速沉積，已被認(rèn)為可引起多臟器功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷等各種危及生命的肝衰并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。

※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多25連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。

連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙26※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進一步收縮，腎臟對鈉的重吸收增加而加重水潴留，又進一步引起肺灌注壓升高。頑固性心力衰竭患者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)時，連血性血液凈化可有效的清除※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時有效循環(huán)量下降27體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)28

※擠壓綜合征

發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過可有效清除。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）可給予營養(yǎng)支持。

※擠壓綜合征29置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl1000ml+10%CaCl10ml

第二組：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml

第三組：0.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.9mmol/L;Ca2+2.07mmol/L;Mg2+1.56mmol/L;葡萄糖11.8g/L,并根據(jù)病情需要加入10%KCl。置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl30置換液配方

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。

B液：5%NaCO3250ml。置換液配方

2.南京軍區(qū)總31CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。

（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路322.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時間長。

（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。

（3）抗血栓作用強而致出血作用弱。

（4）藥物后作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。

（5）監(jiān)測手段方便、簡單、最好適合床旁進行。

（6）長時間使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（7）過量時有拮抗劑對抗。

2.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)333.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點出血風(fēng)險小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。

（2）肝素：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~10u/（kg.h)，其特點為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，可用魚精蛋白糾正，易產(chǎn)生血小板減少。

（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.h)，魚精蛋白10~20mg/h。其特點為減少出血危險，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚精蛋白的比率。

（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。其特點減少出血危險，半衰期長，用魚精蛋白不易完全糾正。

（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。其特點為減少出血危險，濾器壽命長，需反復(fù)監(jiān)測血鈣和血氣。3.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點出血風(fēng)險小，濾器34CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；體液失平衡：低血壓和高血容量；低鈉血癥；高血糖；體溫不升。

2.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；液體平衡錯誤；濾器破膜、漏血、空氣栓塞。

3.血管通路相關(guān)：出血；血栓形成；肺栓塞；感染：敗血癥或蜂窩組織炎；肢體遠(yuǎn)端缺血。CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)35CBP時的監(jiān)測

1.連續(xù)監(jiān)測

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.每小時監(jiān)測

（1）中心靜脈壓

（2)心律

（3）液體平衡CBP時的監(jiān)測

1.連續(xù)監(jiān)測

36溶質(zhì)濃度沒有反跳

9.（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有6急性壞死性胰腺炎

4.（3）清除心肌抑制因子。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，濾器破膜、漏血、空氣栓塞。體液失平衡：低血壓和高血容量；（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）56mmol/L;葡萄糖11.(2)通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。6急性壞死性胰腺炎

4.連續(xù)監(jiān)測

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.（4）藥物后作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.3.每日兩次監(jiān)測

（1）電解質(zhì)

（2）血糖

（3）凝血指標(biāo)

（4）血液成分

4.每日一次監(jiān)測

（1）肌酐

（2）尿素氮

（3）肝功能（肝臟酶）溶質(zhì)濃度沒有反跳

9.3.每日兩次監(jiān)測

（1）電解質(zhì)

375.每周兩次監(jiān)測

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）

（2）膽固醇和甘油三酯

6.常規(guī)監(jiān)測

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測5.每周兩次監(jiān)測

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）38

謝謝

謝謝39IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有

IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

40※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。這些物質(zhì)迅速沉積，已被認(rèn)為可引起多臟器功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷等各種危及生命的肝衰并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。

※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多41體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)42CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。

（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路432.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時間長。

（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。

（3）抗血栓作用強而致出血作用弱。

（4）藥物后作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。

（5）監(jiān)測手段方便、簡單、最好適合床旁進行。

（6）長時間使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（7）過量時有拮抗劑對抗。

2.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)44常規(guī)監(jiān)測

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

IHDCBP

透析原理彌散對流超濾彌散對流

血流動力學(xué)穩(wěn)定性可出現(xiàn)低血壓好

氮質(zhì)血癥控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底

營養(yǎng)補充難易

水鹽、電解質(zhì)控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定

失衡綜合征不排除無

清除中分子物質(zhì)不能能6急性壞死性胰腺炎

4.（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）清除心肌抑制因子。體液失平衡：低血壓和高血容量；（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。8g/L,并根據(jù)病情需要加入10%KCl。與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；其特點為減少出血危險，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚精蛋白的比率。膜的生物相容性好

11.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進行性加重，直至發(fā)展為單個器官功能衰竭甚至MODS、MOF。常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點出血風(fēng)險小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用。（7）過量時有拮抗劑對抗。6ml

第三組：0.而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時間長。（3）清除心肌抑制因子。※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。CBP的優(yōu)點

1.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時間長。5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫

連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動靜脈血透濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；濾器破膜、漏血、空氣栓塞。連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。連續(xù)監(jiān)測

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.（7）過量時有拮抗劑對抗。發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。4少尿患者而又需要大量補液時

（1）全靜脈營養(yǎng)

（2）各種藥物治療常規(guī)監(jiān)測

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、擴容和對癥治療為主。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。CBP的適應(yīng)證

3.發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。3急性腎衰伴有高分解代謝

2.CBP時的監(jiān)測

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。頑固性心力衰竭患者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)時，連血性血液凈化可有效的清除（4）藥物后作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。膜的生物相容性好

11.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。（4）藥物后作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)?！毙詨乃佬砸认傺?/p>

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。對有益物質(zhì)的清除（藥物、營養(yǎng)物）

4.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用。（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.每日兩次監(jiān)測

（1）電解質(zhì)

（2）血糖

（3）凝血指標(biāo)

（4）血液成分

4.常規(guī)監(jiān)測

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測CBP的并發(fā)癥

1.溶質(zhì)濃度沒有反跳

9.膜的篩選系數(shù)高

12.IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。CBP的適應(yīng)證

1.連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。緩慢、連續(xù)性療法

2.連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（6）長時間使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）改善血流動力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。其作用機制為（1）通過高容量血液濾過有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進而改善機體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。(2)通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。其特點為減少出血危險，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚精蛋白的比率。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高?？汕宄?、大分子炎性介質(zhì)

5.CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；體液失平衡：低血壓和高血容量；低鈉血癥；高血糖；體溫不升。

2.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；液體平衡錯誤；濾器破膜、漏血、空氣栓塞。

3.血管通路相關(guān)：出血；血栓形成；肺栓塞；感染：敗血癥或蜂窩組織炎；肢體遠(yuǎn)端缺血。常規(guī)監(jiān)測

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測45連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用(講座培訓(xùn)課程課件46連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用(講座培訓(xùn)課程課件47什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifi-cation,CBP）是指所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。過去稱為連續(xù)性腎臟替代治療。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（co48連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫

連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動靜脈血透濾過continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文49IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

IHDCBP

血流量（ml/min)250~350150~200

透析液流量（ml/min)500~80015~35

治療時間3~4h24h/d

抗凝時間短長

總超濾量（ml/min)10~3015~35

凈超濾量（ml/min)10~301~2

尿素清除率（ml/min)200~25015~35IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

50IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有

IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

51IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

IHDCBP

透析原理彌散對流

超濾彌散對流

血流動力學(xué)穩(wěn)定性可出現(xiàn)低血壓好

氮質(zhì)血癥控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底

營養(yǎng)補充難易

水鹽、電解質(zhì)控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定

失衡綜合征不排除無

清除中分子物質(zhì)不能能IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

52CBP的優(yōu)點

1.緩慢、連續(xù)性療法

2.溶質(zhì)清除多以對流為主

3.等滲性地清除溶質(zhì)

4.可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.臨床耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定

6.可使患者體溫下降

7.可選用不同濃度的置換液

CBP的優(yōu)點

1.緩慢、連續(xù)53CBP的優(yōu)點

8.溶質(zhì)濃度沒有反跳

9.可以滿足高營養(yǎng)

10.膜的生物相容性好

11.膜的篩選系數(shù)高

12.膜的吸附能力強

13.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時間。

CBP的優(yōu)點

54

CBP的缺點

1.連續(xù)性抗凝

2.間斷治療會降低療效

3.對有益物質(zhì)的清除（藥物、營養(yǎng)物）

4.費用比IHD高CBP的缺點

1.連續(xù)性抗凝55CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷過多

1.1維持性血液透析患者已有血管通路

（1）急性肺水腫

（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定

1.2急性腎功能衰竭

（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞

CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷56（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。6急性壞死性胰腺炎

4.（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。9mmol/L;Ca2+2.（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CBP的缺點

1.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。(6)還可以通過免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點出血風(fēng)險小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對利尿劑無效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿

1.4少尿患者而又需要大量補液時

（1）全靜脈營養(yǎng)

（2）各種藥物治療（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。57CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.清除溶質(zhì)

2.1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.2急性腎衰合并腦水腫

2.3急性腎衰伴有高分解代謝

2.4需要靜脈營養(yǎng)CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液58CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.1代謝性堿中毒

3.2代謝性酸中毒

3.3低鈉血癥

3.4高鈉血癥

4.非腎臟疾病

4.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.2多器官功能障礙綜合征（MODS)

CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解59CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)

4.4擠壓綜合征

4.5乳酸酸中毒

4.6急性壞死性胰腺炎

4.7心肺旁路

4.8慢性心力衰竭

4.9肝性腦病

4.10藥物或毒物中毒CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜60※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSynd-rome,SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailureMOF）

SIRS是指在創(chuàng)傷、休克、感染等因素作用下，機體的炎癥細(xì)胞被過度激活，釋放多種炎癥介質(zhì)，形成逐級放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)，由于促炎和抗炎介質(zhì)不平衡，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征?！到y(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflamma61如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進行性加重，直至發(fā)展為單個器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染和創(chuàng)傷等，起點是SIRS，終點MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷62現(xiàn)已證實（1）CBP通過對流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。（2）改善血流動力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。（3）清除心肌抑制因子。（4）吸附D因子，阻止補體活化。（5）清除內(nèi)毒素等。

現(xiàn)已證實（1）CBP通過對流和吸附可大量清除多種63※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。進而引起呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成。

※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratory64已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用。其作用機制為（1）通過高容量血液濾過有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進而改善機體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對ARDS可能有改善作用65減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。(5)可使右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓下降。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(7)為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。

減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。66※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全?！毙詨乃佬砸认傺?/p>

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機制是胰蛋67（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫

連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動靜脈血透濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。6急性壞死性胰腺炎

4.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。CBP的優(yōu)點

8.IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無有9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.如起始病因的刺激十分強烈或病程中機體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進行性加重，直至發(fā)展為單個器官功能衰竭甚至MODS、MOF。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、擴容和對癥治療為主。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機制研究的進展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識，連續(xù)性血液凈化的作用越來越受到重視。（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。其治療以手術(shù)、抑制胰68其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過彌散、對流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。(2)通過清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。(3)調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)清除代謝產(chǎn)物。(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。(6)還可以通過免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過彌散、對流、吸附69※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。這些物質(zhì)迅速沉積，已被認(rèn)為可引起多臟器功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷等各種危及生命的肝衰并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過危險期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進一步治療及肝移植。

※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時，體內(nèi)可潴留多70連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。

連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙71※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進一步收縮，腎臟對鈉的重吸收增加而加重水潴留，又進一步引起肺灌注壓升高。頑固性心力衰竭患者對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)時，連血性血液凈化可有效的清除※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時有效循環(huán)量下降72體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時還可以調(diào)整電解質(zhì)73

※擠壓綜合征

發(fā)生擠壓綜合征時，肌肉組織受到1小時以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過可有效清除。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）可給予營養(yǎng)支持。

※擠壓綜合征74置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl1000ml+10%CaCl10ml

第二組：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml

第三組：0.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.9mmol/L;Ca2+2.07mmol/L;Mg2+1.56mmol/L;