頑固性低氧血癥的診斷與治療課件

頑固性低氧血癥的診斷與治療策略貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院急診科教研室龍承鈞(主任醫(yī)師)96999急救頑固性低氧血癥的診斷與治療策略貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院96991頑固性低氧血癥的診斷與治療課件2氧氣的獲得和利用氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運輸HbO2HbO2HbO2氧氣的獲得和利用氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運3

臨床工作中我們有時會碰到這樣的病例：患者男性，76歲，既往體健。因“高處墜落致頭部外傷，神志不清2小時”入院。本院急診頭顱CT示“左額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。左額葉挫裂傷考慮”。急診胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后第二天出現(xiàn)呼吸困難，床邊胸片如右圖：血氣分析：PaO2:68mmHg，PaCO2：30mmHg，SaO2：89%臨床工作中我們有時會碰到這樣的病例：患者男性，76歲4該患者發(fā)生低氧血癥的原因？如何診斷？如何治療？該患者發(fā)生低氧血癥的原因？5

【缺氧】

當(dāng)組織供氧不足或用氧障礙，從而引起細(xì)胞代謝、功能以致形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程

。

概念（Concept）Hypoxia

【低氧血癥】

是指血液中含氧不足,動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。

概念理解要點：①是基本病理過程，不是獨立的疾?。虎谌毖跏侵附M織而言；③原因：組織氧的供和用兩個過程的障礙；④結(jié)果：功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化?！救毖酢扛拍睿–onc6常用血氧指標(biāo)血氧分壓血氧容量血氧含量血氧飽和度P50常用血氧指標(biāo)血氧分壓血氧容量血氧含量血氧飽和度P507有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（一）動脈血氧分壓正常范圍：10.6-13.3kPa（80-100mmHg）不同年齡動脈氧分壓正常值年齡均值kPa（mmHg）范圍kPa（mmHg）20-2912.5（94）11.2-13.8（84-104）30-3912.1（91）10.8-13.4（81-101）40-4911.7（88）10.4-13.0（78-98）50-5911.2（84）9.8-12.5（74-94）60-6910.8（81）9.4-12.1（71-91）動脈血氧分壓有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（一）動脈血氧分壓正常范圍：10.6-138正常氧分壓“梯度”示意圖正常氧分壓“梯度”示意圖9氣體分壓與分壓差肺換氣和組織換氣都是通過擴散實現(xiàn)的。

1．氣體的分壓差:

在混合氣體的總壓力中，某種氣體所占有的壓力，稱為該氣體的分壓(partialpressure)。

氣體分壓＝總壓力×該氣體的容積百分比。氣體的分壓差(△P)是推動氣體擴散的動力。分壓差大，則擴散快。氣體分壓與分壓差10肺換氣：V血→A血單位:mmHg

組織換氣：A血→V血呼吸氣體和人體不同部位氣體的分壓肺換氣：V血→A血呼吸氣體和人體不同部位11有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（二）肺泡-動脈氧差：正常人呼吸空氣時，該值約0.7-2.0kPa（5-15mmHg）；該值增大提示換氣功能障礙混合靜脈血氧：混合靜脈血氧分壓：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg）混合靜脈血氧含量：正常值50-60ml/L混合靜脈血氧飽和度：正常值65-75%右室或肺動脈內(nèi)的血液，為混合靜脈血，它的氧飽和度，是每100g血紅蛋白與氧飽和的程度。含氧的動脈血，流經(jīng)全身，組織攝氧后。又經(jīng)大的靜脈血管回歸右心，這時進(jìn)入右室(或肺動脈)的靜脈血，將來自全身各處的靜脈血混雜一起．它能反映全身的平均氧耗量。有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（二）肺泡-動脈氧差：正常人呼吸空氣時，該12氧解離曲線在a點，PaO2為60mmHg時氧飽和度為90%。在b點，于正常體溫、pH和2，3-DPG時，PaO2為26mmHg時氧飽和度為50%（P50）。體溫增高、pH降低、2，3-DPG增高時，血紅蛋白解離曲線右移。反之，血紅蛋白解離曲線左移。氧解離曲線在a點，PaO2為60mmHg時氧飽和度為90%。13低氧血癥的常見原因①吸入氧分壓過低；②肺泡通氣不足；③彌散功能障礙；④肺泡通氣/血流比例失調(diào)；⑤右向左分流。

低氧血癥的常見原因①吸入氧分壓過低；14引起低氧血癥的疾病各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變、中毒及誤吸等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同，對機體影響亦不同。低氧血癥是臨床常見危重癥之一,也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。引起低氧血癥的疾病各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變15低氧血癥對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現(xiàn)欣快多語、語無倫次等精神癥狀，甚至出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦細(xì)胞死亡等。心臟：心率變慢、血壓下降、心排血量減少、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室速、室顫或心跳驟停。肝臟：急性嚴(yán)重缺氧時，肝細(xì)胞水腫、變性、壞死；慢性嚴(yán)重缺氧時，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟：腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，尿量減少，氮質(zhì)血癥出現(xiàn)，導(dǎo)致急性腎損傷。細(xì)胞：乳酸、酮體和無機磷積蓄導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP減少使鈉泵失效，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外高血鉀。低氧血癥對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠16低氧血癥和紫紺血氧飽和度（SaO2）動脈血氧分壓（PaO2）紫紺>85%>7.3kPa(55mmHg)無70%-80%5.3-7.3kPa(40-55mmHg)不肯定<70%<5.3kPa(40mmHg)肯定低氧血癥和紫紺血氧飽和度（SaO2）動脈血氧分壓（PaO2）17ARDS定義

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷及重癥胰腺炎等疾病誘發(fā)，以功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加為病理生理特點，以廣泛肺不張和肺透明膜形成為病理特點，臨床上表現(xiàn)為呼吸頻速、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一類臨床綜合癥。ARDS定義急性呼吸窘迫綜合癥（acu18ARDS病因直接病因：誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、毒氣吸入、肺鈍挫傷等間接病因：SIRS、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、輸液、體外循環(huán)術(shù)等根據(jù)是否直接作用于肺臟，可分為：ARDS病因直接病因：根據(jù)是否直接作用于肺臟，可分為：19ARDS病理生理改變肺毛細(xì)血管通透性增加（早期特征）肺容量降低（最重要特征）肺順應(yīng)性降低（力學(xué)特征）肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)（發(fā)生頑固性低氧血癥的本質(zhì)原因）ARDS病理生理改變肺毛細(xì)血管通透性增加（早期特征）20ARDS病理學(xué)分期滲出期約發(fā)病后1-4天；特點：肺水腫、肺出血和充血，廣泛肺不張，肺血管內(nèi)中性粒細(xì)胞扣留和微血栓形成，肺間質(zhì)白血病浸潤。增生期約發(fā)病后3-7天；特點：II型肺泡上皮細(xì)胞增生，肺水腫、充血減輕，肺泡膜明顯增生，毛細(xì)血管明顯減少。纖維化期約發(fā)病后7-10天；特點：肺泡間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生明顯，透明膜彌散分布于全肺，II型肺泡上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞。ARDS病理學(xué)分期滲出期21ARDS的肺泡病變

根據(jù)肺泡受累的嚴(yán)重程度，可將肺泡分為3類：功能接近正常的肺泡可復(fù)張的塌陷肺泡不可復(fù)張的塌陷肺泡ARDS的肺泡病變根據(jù)肺泡受累的嚴(yán)重程度，可將肺泡分22陷閉肺區(qū)的病生特點

吸氣期擴張，進(jìn)行通氣和氣體交換呼氣期完全回縮，不能進(jìn)行通氣和氣體交換，稱為動態(tài)陷閉，在壓力-容積曲線上表現(xiàn)為低拐點（LIP）的出現(xiàn)陷閉肺區(qū)的病生特點吸氣期擴張，進(jìn)行通氣和氣體交換23陷閉肺區(qū)的影響

間歇性分流嚴(yán)重低氧血癥肺血管反射性收縮肺循環(huán)阻力增高剪切力損傷陷閉肺區(qū)的影響間歇性分流24ARDS診斷既往無心肺疾患史；有引起ARDS的危險因素；急性進(jìn)行性呼吸窘迫，常用給氧方法不能緩解；胸部X線示雙肺浸潤陰影；血氣分析：明顯低氧血癥、氧合功能異常，無低通氣量表現(xiàn)（吸空氣時，PaO2<60mmHg、PaCO2<35mmHg）；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHgPCWP≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫ARDS診斷既往無心肺疾患史；25ARDS與NCPE臨床鑒別診斷流程可能為ARDS急性肺水腫可能為心源性肺水腫肺部或肺外感染、或誤吸，高動力狀態(tài)，高白細(xì)胞計數(shù)，胰腺炎或胰腺炎的證據(jù)，BNP<100pg/ml病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查MI或CHF病史，低輸出量狀態(tài)、S3、外周水腫、頸靜脈擴張，心肌酶升高，BNP＞500pg/ml和胸部X線片心影正常，血管影寬度≤70mmHg，外周性浸潤，無Kerley‘B線心影擴大，血管影寬度＞70mmHg，中心性浸潤，出現(xiàn)Kerley‘B線經(jīng)胸心超檢查（如果經(jīng)胸檢查不確定，可行經(jīng)食道心超檢查）診斷不確定？心腔正?；蛐?，右心室功能正常心腔增大，右心室功能降低診斷不確定？肺動脈插管PAWP≤18mmHgPAWP＞18mmHgPiCCO等新技術(shù)新方法ARDS與NCPE臨床鑒別診斷流程可能為ARDS急性肺水腫可26

對于病因明確、病史典型的ARDS，或許診斷并不難。但在臨床工作中，我們也會遇到類似下面這樣的病例：患者女性，86歲，既往有高血壓病、2型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。因“溺水后呼吸困難3小時余”入院。無創(chuàng)機械通氣，F(xiàn)iO260%，SpO290%，2小時后SpO282%，進(jìn)行性低氧血癥，氣管插管、繼續(xù)通氣。床邊胸片如右圖：床邊心超：EF0.45。床邊心電圖：心肌缺血改變。BNP：75pg/ml。診斷調(diào)整？治療方案調(diào)整？對于病因明確、病史典型的ARDS，或許診斷并不難。但27頑固性低氧血癥病因解剖學(xué)分流明顯增加：解剖學(xué)分流引起的低氧血癥，由于其通氣/血流比值為0，氧療難以奏效?？梢鸾馄蕦W(xué)分流的疾病：右向左分流的先天性心臟病、肺動靜脈瘺、肺不張、肺實變、ARDS等嚴(yán)重的彌散功能障礙：嚴(yán)重的肺纖維化頑固性低氧血癥病因解剖學(xué)分流明顯增加：28頑固性低氧血癥的呼吸力學(xué)改變肺靜態(tài)力學(xué)的改變：肺順應(yīng)性降低疾病早期：由于間質(zhì)性肺水腫、肺單位塌陷、氣道阻塞以及肺泡表面活性物質(zhì)滅活導(dǎo)致。疾病晚期：由于肺內(nèi)膠原的沉積導(dǎo)致。氣道阻力的改變：氣道阻力增高可能由于包繞支氣管的支氣管血管管腔發(fā)生水腫導(dǎo)致。機體內(nèi)的一些炎性介質(zhì)也能誘導(dǎo)支氣管的收縮。頑固性低氧血癥的呼吸力學(xué)改變肺靜態(tài)力學(xué)的改變：肺順應(yīng)性降低29頑固性低氧血癥診斷頑固性低氧血癥是指氧療難以糾正的低氧血癥。1.吸入氧濃度高于35%條件下，PaO2<7.33kPa（55mmHg)2.吸入氧濃度提高20%（氧負(fù)荷試驗），PaO2升高不超過1.33kPa(10mmHg)頑固性低氧血癥診斷頑固性低氧血癥是指氧療難以糾正的低氧血癥。30頑固性低氧血癥治療策略病因治療，控制感染氧療機械通氣治療（無創(chuàng)/有創(chuàng)）PEEP肺復(fù)張治療(RM)ECMO（體外膜肺氧合）藥物治療支持治療頑固性低氧血癥治療策略病因治療，控制感染31頑固性低氧血癥的一般治療基礎(chǔ)疾病的診斷和治療血流動力學(xué)治療抗感染治療避免醫(yī)源性并發(fā)癥頑固性低氧血癥的一般治療基礎(chǔ)疾病的診斷和治療32氧療氧療目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功給氧方式和方法：鼻導(dǎo)管、面罩、面罩加儲氣袋FiO2的估計氧療氧療目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功33有創(chuàng)機械通氣治療（一）

低潮氣量通氣策略CT等影像學(xué)提示ARDS患者的肺呈重力依賴性的密度增高影，滲出、肺不張和正常肺交錯在一起。常規(guī)潮氣量（10-12ml/Kg）通氣治療時，大部分氣體進(jìn)入順應(yīng)性好的肺區(qū)，導(dǎo)致或加重肺損傷。低潮氣量通氣策略：潮氣量設(shè)定6-8ml/Kg，以避免VALI的發(fā)生。優(yōu)點：減輕容積傷、氣壓傷缺點：導(dǎo)致一部分肺泡加速塌陷，使氣體交換受到明顯影響；不能很好地解決肺泡反復(fù)開放、閉合形成的剪切力，從而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷有創(chuàng)機械通氣治療（一）

低潮氣量通氣策略CT等影像學(xué)提示AR34有創(chuàng)機械通氣治療（二）

允許性高碳酸血癥策略一定水平的CO2潴留可被機體代償，不會對機體造成嚴(yán)重傷害，可以允許PaCO2在一定范圍內(nèi)增高和pH適度降低。清醒患者很難接受PHC，對于輕中度ARDS患者并不需要嚴(yán)格實施PHC。嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全、意識障礙患者，實施PHC需謹(jǐn)慎。腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)壓增高者禁忌實施PHC。有創(chuàng)機械通氣治療（二）

允許性高碳酸血癥策略一定水平的CO235有創(chuàng)機械通氣治療（三）

模式選擇容量預(yù)設(shè)性機械通氣：最初的潮氣量定為6ml/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，吸氣峰流速一般至少設(shè)為1-1.2L/s。壓力控制性機械通氣：對常規(guī)容量預(yù)設(shè)通氣模式所加PEEP無反應(yīng)的嚴(yán)重低氧血癥ARDS患者或在常規(guī)通氣模式下需要過高氣道壓或PEEP的患者，可考慮使用壓力限制在30-40cmH2O的PCV。反比通氣（IRV）：可能改善吸氣氣流的分布及氣體交換；可用于VC和PC模式。其他：雙水平模式、高頻通氣、高頻振蕩通氣、俯臥位通氣等。有創(chuàng)機械通氣治療（三）

模式選擇容量預(yù)設(shè)性機械通氣：最初的潮36呼氣末正壓通氣（PEEP）PEEP的作用機制：防止肺泡萎餡，改善通氣/血流比，減少肺內(nèi)分流；增加功能殘氣量，改善氧合；增加肺泡內(nèi)壓，減少液體滲出；促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成；防止肺泡周期性塌陷和復(fù)張引起剪切力，避免發(fā)生VALI最佳PEEP治療作用最好而副作用最小的PEEP水平；確定方法：主張以靜態(tài)壓力-容積曲線的低位拐點加2-3cmH2O呼氣末正壓通氣（PEEP）PEEP的作用機制：37根據(jù)FiO2設(shè)定PEEP值根據(jù)FiO2設(shè)定PEEP值38肺復(fù)張手法（RM）是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力或容量并維持一定的時間。其作用：一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張。

禁忌：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肺大皰、行胸腔閉式引流患者以及病程在5-7日以上患者何謂肺復(fù)張肺復(fù)張手法（RM）是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均39PIP45,5minPIP45,20minsNormalratlungs氣壓傷(barotrauma)機械通氣導(dǎo)致肺過度牽張所引起的肺損傷容積傷(volutrauma)PIP45,5minPIP45,20minsNo40剪切力損傷(atelectrauma)指由于肺泡反復(fù)塌陷和復(fù)張所造成的損傷剪切力損傷(atelectrauma)指由于肺泡反復(fù)塌陷和復(fù)41ARDS保護(hù)性肺通氣策略機械通氣時有兩個肺損傷區(qū)域肺容積過低可導(dǎo)致剪切力損傷肺容積過高可導(dǎo)致肺泡過度牽張，引起容積傷ARDS保護(hù)性肺通氣策略機械通氣時有兩個肺損傷區(qū)域42常用肺復(fù)張的實施方法

控制性肺膨脹壓力控制法

PEEP遞增法改良嘆氣法常用肺復(fù)張的實施方法控制性肺膨脹43控制性肺膨脹法

采用恒壓通氣方式吸氣壓力30～45cmH2O

持續(xù)時間30～50S

即在吸氣開始時，給予足夠壓力，并持續(xù)足夠的時間，使塌陷肺泡充分開放，同時使時間常數(shù)不同的肺泡達(dá)到平衡。塌陷肺泡復(fù)張后，在相當(dāng)時間內(nèi)(4h)能夠繼續(xù)維持復(fù)張狀態(tài)。優(yōu)點：顯著增加肺容積，改善肺順應(yīng)性，防止呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，而且氧合改善也能維持較長時間?？刂菩苑闻蛎浭钱?dāng)前最常用的肺復(fù)張方法缺點：對血流動力學(xué)干擾較大控制性肺膨脹法采用恒壓通氣方式44PEEP壓力控制法將PEEP增加到20cmH2O，然后將壓力控制水平增加到40～45cmH2O，維持30～60S優(yōu)點：與控制性肺膨脹相比．壓力控制法能夠得到相同的或更好的效果，需要較低的平均壓，對血流動力學(xué)干擾較小PEEP壓力控制法將PEEP增加到20cmH2O，然后45PEEP遞增法

首先將FiO2調(diào)至100％確定復(fù)張壓：在原有的PEEP水平基礎(chǔ)上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30～60S，如果PaO2+PaCO2≥400mmHg，則認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到肺復(fù)張，此時PEEP壓力為復(fù)張壓力。確定萎陷時的壓力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降>10%，此時的PEEP為肺泡萎陷時的壓力。確定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷時PEEP壓力2cmH2O的水平。PEEP遞增法首先將FiO2調(diào)至100％46改良嘆氣法是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復(fù)張嘆氣的頻率和大小可以調(diào)節(jié)的，但具體實施方法并不完全相同在肺保護(hù)性通氣策略(期間保障平臺壓<35cmH2O)下，進(jìn)行容量控制通氣，每分鐘內(nèi)連續(xù)3次采用“嘆氣”，每次“嘆氣”時的平臺壓限定為45cmH2O

雙水平氣道通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)：當(dāng)Ps+PEEPlow<35cmH2O時，PEEPhigh=1.2PEEPlow，當(dāng)Ps+PEEPlow≥35cmH2O時，PEEPhigh=42cmH2O。嘆氣頻率為1次／min，每次3～5S改良嘆氣法是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復(fù)張47改良嘆氣法

特點：是一種更緩慢低壓的復(fù)張操作對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小對呼吸力學(xué)的不良影響少改良嘆氣法特點：48肺復(fù)張后應(yīng)用PEEP的目的

阻止肺泡再塌陷復(fù)張塌陷的肺泡減少呼吸機相關(guān)性肺損傷維持肺開放狀態(tài)最大限度地提高氧輸送肺復(fù)張后應(yīng)用PEEP的目的49PEEP的應(yīng)用原則以恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則在低血容量、低血壓、高顱壓和嚴(yán)重過度充氣的患者，應(yīng)該嚴(yán)格控制PEEP的大小PEEP的應(yīng)用原則以恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則50肺復(fù)張效果的評價

測量動脈血氧合的狀況：當(dāng)FiO2為100％，PaO2高于350～400mmHg或反復(fù)肺復(fù)張后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)變化<5％時，則認(rèn)為達(dá)到充分的肺泡復(fù)張。

CT法則測量肺組織密度胸部電阻抗法測量肺牽張指數(shù)和呼吸力學(xué)的變化肺復(fù)張效果的評價測量動脈血氧合的狀況：當(dāng)FiO2為10051肺復(fù)張的療效

早期ARDS肺復(fù)張效果較好肺外原因的ARDS肺復(fù)張所需的壓力和時間較低，肺復(fù)張效果較好肺內(nèi)原因的ARDS肺復(fù)張效果不佳，往往需要較高的壓力和時間，而且血流動力學(xué)干擾明顯ARDS中晚期由于肺實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、實變明顯或纖維化和重構(gòu)形成，肺實變區(qū)增加，能耐受的壓力也會明顯降低，肺復(fù)張的效果有限。肺復(fù)張的療效早期ARDS肺復(fù)張效果較好52肺復(fù)張的副作用氣壓傷心律失常低血壓和一過性氧合下降比較常見，但多能自動恢復(fù)。肺復(fù)張的副作用氣壓傷53

肺復(fù)張手法可以促進(jìn)肺泡復(fù)張肺復(fù)張后需要充分的PEEP來支持

PEEP水平過低，復(fù)張的肺泡將再次關(guān)閉，達(dá)不到復(fù)張的效果肺復(fù)張手法可以促進(jìn)肺泡復(fù)張54ECMO（體外膜肺氧合）體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，最早于1972年開始應(yīng)用臨床。ECMO原理：通過插管引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再通過動脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。ECMO（體外膜肺氧合）體外膜肺氧合（extracorpor55ECMO與體外循環(huán)（CPB）的區(qū)別ECMO與體外循環(huán)（CPB）的區(qū)別56ECMO的功能對心臟而言減輕已衰竭心臟的工作量。增加組織灌注，改善循環(huán)。減少強心藥的用量。降低心臟前負(fù)荷。對肺而言取代肺氣體交換的功能，供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)的二氧化碳。減少對呼吸機的要求，避免長期高濃度氧吸入和高氣道吸入壓所致的肺損傷，讓肺得以休息和恢復(fù)。

ECMO的功能對心臟而言57ECMO適應(yīng)征心臟適應(yīng)征心臟手術(shù)后心源性休克急性心肌炎急性心肌梗死后心源性休克心肌病急性肺栓塞引起的右心衰

肺適應(yīng)征急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病

其他肺移植及某些神經(jīng)外科手術(shù)，需應(yīng)用體外循環(huán)

ECMO適應(yīng)征心臟適應(yīng)征58ECMO禁忌癥外科手術(shù)或外傷后24小時內(nèi)。頭部外傷并顱內(nèi)出血72小時內(nèi)。缺氧致腦部受損。惡性腫瘤病人。急性呼吸窘迫綜合征并慢性阻塞性肺疾病者。在應(yīng)用ECMO前已有明顯不可逆轉(zhuǎn)之病況。持續(xù)進(jìn)展的退化性全身性疾病。

ECMO禁忌癥外科手術(shù)或外傷后24小時內(nèi)。59頑固性低氧血癥時ECMO應(yīng)用時機氧合指數(shù)（OI）≥40或AaDO2>60012個小時

2、Osp/Qs>30%(肺內(nèi)右向左分流)，正常<5%。氣道峰壓>45cmH2O。TSLCS(靜態(tài)全肺順應(yīng)性)<30ml/cmH2O。ARDS：典型的胸片或CT掃描。FiO2:1.0,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg。傳統(tǒng)機械通氣24小時無改善。

頑固性低氧血癥時ECMO應(yīng)用時機氧合指數(shù)（OI）≥40或Aa60ECMO工作模式（一）V—V（靜脈—靜脈）模式：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險的病例。

V—A（靜脈—動脈）模式：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒可選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。

ECMO工作模式（一）V—V（靜脈—靜脈）模式：61ECMO工作模式（二）V—V（靜脈—靜脈）模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。V—A（靜脈—動脈）模式：對心肺同時進(jìn)行支持。

ECMO工作模式（二）V—V（靜脈—靜脈）模式：適用于肺功能62ECMO脫機指標(biāo)肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善。PaO2↑PaCO2↓氣道峰壓↓心臟恢復(fù)：強心藥劑量低，SvO2↑>70%以上，脈壓↑，超聲心臟左室EF值>40%。CVP≤12mmHg。V-V：停止氣流時無變化。

ECMO治療前ECMO治療后ECMO脫機指標(biāo)肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善。ECMO治63ECMO并發(fā)癥出血感染溶血血栓末端肢體缺血

ECMO并發(fā)癥出血64藥物治療鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯減輕肺水腫：合理控制液體量；適量選用膠體吸入一氧化氮（NO）糖皮質(zhì)激素：纖維增殖期ARDS病程外源性表面活性物質(zhì)調(diào)節(jié)免疫及蛋白水解酶抑制劑：丙種球蛋白、胸腺肽、烏司他丁等。藥物治療鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯65支持治療營養(yǎng)代謝及支持早期開始營養(yǎng)支持優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)熱量供應(yīng)：25-30cal/d，熱氮比（120-200）：1提供足量維生素制劑和微量元素生長激素促進(jìn)合成代謝防治并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等。監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測凝血功能，防范DIC支持治療營養(yǎng)代謝及支持66當(dāng)前有爭議和未解決的問題液體的管理是否應(yīng)減少或者增加ARDS患者血管內(nèi)容量，目前仍是一個具有爭議性的問題。有研究顯示，ARDS患者的氧耗直接隨氧輸送的變化而變化。回顧性臨床研究顯示，ARDS患者最理想的狀態(tài)是使其達(dá)到液體的凈負(fù)平衡。合理的治療途徑為仔細(xì)對患者進(jìn)行監(jiān)測，并補入盡可能少的液體。周期性肺復(fù)張使用侵襲性肺復(fù)張的頻率、量、安全性及臨床益處，目前仍未確定。壓力-容積曲線的常規(guī)使用由于技術(shù)及臨床因素，常規(guī)使用壓力-容積曲線尚存在難度。當(dāng)前有爭議和未解決的問題液體的管理67病例集錦（一）患者，男性，26歲，因“咳嗽咽痛發(fā)熱1周，加重2天，氣急1天”入院。急診血氣及代謝物：PH：7.47、PCO2：27mmHg、PO2：45mmHg、BE：-4mmol/L。甲型H1N1病毒核酸檢測陽性。胸片：兩肺感染性病變。診斷：甲型H1N1流感（危重型），重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合癥，急性呼吸衰竭。入院后予重癥監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)通氣支持呼吸，奧司他韋抗病毒，頭孢他啶針聯(lián)合萬古霉素針抗感染，化痰及臟器功能保護(hù)治療；甲強龍減少肺部滲出改善氧合。病例集錦（一）患者，男性，26歲，因“咳嗽咽痛發(fā)熱1周，加重68入院第二天患者呼吸頻率快，氧飽和度在90％，復(fù)查胸片顯示病情進(jìn)展迅速，病變＞50％，予氣管插管、機械通氣，A/C模式，VC550ml左右，氧飽和度93％，F(xiàn)iO270-80％，PEEP5-10cmH2O，并予咪唑安定、丙泊酚鎮(zhèn)靜。夜間患者出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，量大，呈噴射狀，尿出現(xiàn)血尿，胃液引流出暗紅色液體。予以增加PEEP到18－20cmH2O，予以肺復(fù)張療法。入院第三天復(fù)查血氣及代謝物：PH：7.47、PCO2：32mmHg、PO2：75mmHg、BE：0.2mmol/L、K：2.8mmol/L。入院第六天復(fù)查胸片：兩肺感染性病變，較前有吸收。經(jīng)搶救，患者病情漸好轉(zhuǎn)，逐步降低呼吸機條件，至入院第八天脫機拔管。病例集錦（一）入院第二天患者呼吸頻率快，氧飽和度在90％，復(fù)查胸片顯示病情69病例集錦（一）入院第一天入院第二天病例集錦（一）入院第一天入院第二天70病例集錦（二）患者，男性，45歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰1周，呼吸困難2天”入院。急診血氣及代謝物：PH：7.43、PCO2：25mmHg、PO2：51mmHg、BE：-5.2mmol/L。胸片示兩肺滲出病灶（肺門周圍及下肺）。診斷：重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合癥，急性呼吸衰竭，感染性休克。入科后予機械通氣，A/C模式，加大呼吸機條件提高氧供，加強氣道護(hù)理及監(jiān)測，泰能聯(lián)合替考拉寧抗感染，化痰，抗炎癥反應(yīng)，甲基強的松龍沖擊抗肺水腫，多巴胺穩(wěn)定循環(huán)，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，臟器功能保護(hù)及營養(yǎng)支持等治療。病例集錦（二）患者，男性，45歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰1周，呼吸71入科后氧飽和度在85－90％間為主，血氣示氧分壓46mmHg，血氧飽和度82％，以100％氧濃度、高PEEP16cmH2O機械通氣支持，氧飽和度改善不明顯。反復(fù)采用肺復(fù)張策略：采用壓力控制通氣，首先將PEEP增加到20cmH2O，然后將壓力控制水平增加到45cmH2O，持續(xù)時間30－60S。肺復(fù)張有效，氧合逐漸改善。入院第二天復(fù)查血氣及代謝物：PH：7.42、PCO2：37mmHg、PO2：66mmHg、BE：-0.3mmol/L、K：3.3mmol/L。入院第三天復(fù)查血氣及代謝物：PH：7.49、PCO2：32mmHg、PO2：106mmHg、BE：1.4mmol/L、K：3.2mmol/L，乳酸正常。入院第五天復(fù)查胸片：兩肺炎性病變，與前片對照有明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)搶救，患者病情漸好轉(zhuǎn)，逐步降低呼吸機條件，至入院第六天脫機拔管。病例集錦（二）入科后氧飽和度在85－90％間為主，血氣示氧分壓46mmHg72病例集錦（二）入院第一天入院第五天病例集錦（二）入院第一天入院第五天73病例集錦（三）患者，男性，22歲，因“溺水后意識不清2小時”收住入院。急診血氣及代謝物：PH：7.04、PCO2：37mmHg、PO2：69mmHg、BE：-20.6mmol/L、K：3.5mmol/L。胸部CT：兩肺吸入性炎性病變。診斷：溺水綜合征，急性肺水腫，呼吸衰竭，缺血缺氧性腦病，心肌損傷；吸入性肺炎；代謝性酸中毒，低鉀血癥；多處軟組織挫裂傷。病例集錦（三）患者，男性，22歲，因“溺水后意識不清2小時”74病例集錦（三）入院后予呼吸機輔助通氣，A/C模式，F(xiàn)iO280％，PEEP10mmHg，加強拍背吸痰等；甲強龍+托拉噻米+PEEP應(yīng)用減少肺泡滲出和抗肺水腫；頭孢他定針聯(lián)合莫西沙星針抗感染，抗炎癥反應(yīng)，化痰及臟器功能保護(hù)治療，咪達(dá)唑侖+丙泊酚鎮(zhèn)靜。入院第二天復(fù)查血氣及代謝物：PH：7.28、PCO2：48mmHg、PO2：146mmHg、BE：-4.4mmol/L、K：2.9mmol/L。經(jīng)搶救，患者病情漸好轉(zhuǎn)，逐步降低呼吸機條件，至入院第三天脫機拔管。入院第八天復(fù)查胸部CT：兩肺少許炎變病變，對照前次CT有明顯吸收好轉(zhuǎn)。病例集錦（三）入院后予呼吸機輔助通氣，A/C模式，F(xiàn)iO275病例集錦（三）入院第一天入院第八天病例集錦（三）入院第一天入院第八天76病例集錦（四）患者，男性，73歲，因“突發(fā)胸悶、氣促3小時余”入院。急診并予氣管插管，口插管內(nèi)吸出大量稀薄泡沫樣痰，接呼吸機輔助通氣，呼吸機條件較高，吸入純氧下，氧飽和度維持在90-97％。急診血氣及代謝物：PH：7.22、PCO2：27mmHg、PO2：56mmHg、BE：-12.7mmol/L、K：3.5mmol/L。胸片：兩中上肺炎，右側(cè)為甚；右側(cè)胸膜改變，右側(cè)胸腔少量積液可能。下腔靜脈DSA示右下肢深靜脈血栓。D-II聚體明顯偏高。入院診斷：肺栓塞、肺部感染、急性肺水腫、急性呼吸衰竭、急性左心衰、下肢深靜脈血栓。病例集錦（四）患者，男性，73歲，因“突發(fā)胸悶、氣促3小時余77病例集錦（四）入院后予呼吸機輔助通氣，BiPAP模式，F(xiàn)iO290-100％，PEEP15-18mmHg，甲強龍應(yīng)用減少肺泡滲出和抗肺水腫；哌拉西林他唑巴坦針抗感染，抗炎癥反應(yīng)，化痰及臟器功能保護(hù)治療，咪達(dá)唑侖+丙泊酚鎮(zhèn)靜。入院第四天復(fù)查血氣及代謝物：PH：7.40、PCO2：36mmHg、PO2：87mmHg、BE：2.3mmol/L、K：3.2mmol/L。入院第五天復(fù)查胸片：兩肺炎性病變，對照前片吸收明顯。經(jīng)搶救，患者病情漸好轉(zhuǎn)，逐步降低呼吸機條件，至入院第十四天脫機拔管。入院第二十天轉(zhuǎn)科行下肢深靜脈取栓術(shù)。病例集錦（四）入院后予呼吸機輔助通氣，BiPAP模式，F(xiàn)iO78病例集錦（四）入院第一天入院第五天病例集錦（四）入院第一天入院第五天79頑固性低氧血癥的診斷與治療課件80PPT制作思路及技巧81PPT制作思路及技巧8181調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題82調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯82學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)83學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明83PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理84PPT的邏84PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案85PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案85PPT的邏85討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。86PPT的邏輯性討論：小要求：86PPT的邏輯性86PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？87PPT的邏輯性PPT：87PPT的邏輯性87目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解88PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122389PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員89工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況390金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C91金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具92PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三92時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！93PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看93地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！94舉94三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！95舉95PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性96小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱97PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱997PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版98PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計98PPT的美觀性98關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性99關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作100封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。101關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；101關(guān)101①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234102關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234102關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性102103關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性103關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性103人力資源部1致謝2作者信息104關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關(guān)104封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。105關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；105關(guān)鍵頁1054①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123106關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123106關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1063頁碼2頁面標(biāo)識1目錄107關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄107關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美107傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關(guān)鍵頁設(shè)計108傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。109關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。109關(guān)鍵頁設(shè)計109圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關(guān)鍵頁設(shè)計110圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關(guān)鍵頁設(shè)計111創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關(guān)鍵頁設(shè)計112目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。113關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)113方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。114關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。114關(guān)鍵頁設(shè)計114方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。115關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。115關(guān)鍵頁設(shè)計115PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。116關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1161172章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1172章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過117118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過118119123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性119123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1191201一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1201一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)120121標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性121標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1211221傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁122123關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性123關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性123124請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄124請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁124125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素125126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；126127邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性127邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性127128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素128129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP129130PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計130PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1301.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1311.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1321.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1331.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用134另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1352.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1362.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮137彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為138不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過139140請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大141要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少141頑固性低氧血癥的診斷與治療策略貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院急診科教研室龍承鈞(主任醫(yī)師)96999急救頑固性低氧血癥的診斷與治療策略貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院9699142頑固性低氧血癥的診斷與治療課件143氧氣的獲得和利用氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運輸HbO2HbO2HbO2氧氣的獲得和利用氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運144

臨床工作中我們有時會碰到這樣的病例：患者男性，76歲，既往體健。因“高處墜落致頭部外傷，神志不清2小時”入院。本院急診頭顱CT示“左額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。左額葉挫裂傷考慮”。急診胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后第二天出現(xiàn)呼吸困難，床邊胸片如右圖：血氣分析：PaO2:68mmHg，PaCO2：30mmHg，SaO2：89%臨床工作中我們有時會碰到這樣的病例：患者男性，76歲145該患者發(fā)生低氧血癥的原因？如何診斷？如何治療？該患者發(fā)生低氧血癥的原因？146

【缺氧】

當(dāng)組織供氧不足或用氧障礙，從而引起細(xì)胞代謝、功能以致形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程

。

概念（Concept）Hypoxia

【低氧血癥】

是指血液中含氧不足,動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。

概念理解要點：①是基本病理過程，不是獨立的疾??；②缺氧是指組織而言；③原因：組織氧的供和用兩個過程的障礙；④結(jié)果：功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化?！救毖酢扛拍睿–onc147常用血氧指標(biāo)血氧分壓血氧容量血氧含量血氧飽和度P50常用血氧指標(biāo)血氧分壓血氧容量血氧含量血氧飽和度P50148有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（一）動脈血氧分壓正常范圍：10.6-13.3kPa（80-100mmHg）不同年齡動脈氧分壓正常值年齡均值kPa（mmHg）范圍kPa（mmHg）20-2912.5（94）11.2-13.8（84-104）30-3912.1（91）10.8-13.4（81-101）40-4911.7（88）10.4-13.0（78-98）50-5911.2（84）9.8-12.5（74-94）60-6910.8（81）9.4-12.1（71-91）動脈血氧分壓有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（一）動脈血氧分壓正常范圍：10.6-13149正常氧分壓“梯度”示意圖正常氧分壓“梯度”示意圖150氣體分壓與分壓差肺換氣和組織換氣都是通過擴散實現(xiàn)的。

1．氣體的分壓差:

在混合氣體的總壓力中，某種氣體所占有的壓力，稱為該氣體的分壓(partialpressure)。

氣體分壓＝總壓力×該氣體的容積百分比。氣體的分壓差(△P)是推動氣體擴散的動力。分壓差大，則擴散快。氣體分壓與分壓差151肺換氣：V血→A血單位:mmHg

組織換氣：A血→V血呼吸氣體和人體不同部位氣體的分壓肺換氣：V血→A血呼吸氣體和人體不同部位152有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（二）肺泡-動脈氧差：正常人呼吸空氣時，該值約0.7-2.0kPa（5-15mmHg）；該值增大提示換氣功能障礙混合靜脈血氧：混合靜脈血氧分壓：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg）混合靜脈血氧含量：正常值50-60ml/L混合靜脈血氧飽和度：正常值65-75%右室或肺動脈內(nèi)的血液，為混合靜脈血，它的氧飽和度，是每100g血紅蛋白與氧飽和的程度。含氧的動脈血，流經(jīng)全身，組織攝氧后。又經(jīng)大的靜脈血管回歸右心，這時進(jìn)入右室(或肺動脈)的靜脈血，將來自全身各處的靜脈血混雜一起．它能反映全身的平均氧耗量。有關(guān)血氧的幾項指標(biāo)（二）肺泡-動脈氧差：正常人呼吸空氣時，該153氧解離曲線在a點，PaO2為60mmHg時氧飽和度為90%。在b點，于正常體溫、pH和2，3-DPG時，PaO2為26mmHg時氧飽和度為50%（P50）。體溫增高、pH降低、2，3-DPG增高時，血紅蛋白解離曲線右移。反之，血紅蛋白解離曲線左移。氧解離曲線在a點，PaO2為60mmHg時氧飽和度為90%。154低氧血癥的常見原因①吸入氧分壓過低；②肺泡通氣不足；③彌散功能障礙；④肺泡通氣/血流比例失調(diào)；⑤右向左分流。

低氧血癥的常見原因①吸入氧分壓過低；155引起低氧血癥的疾病各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變、中毒及誤吸等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同，對機體影響亦不同。低氧血癥是臨床常見危重癥之一,也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。引起低氧血癥的疾病各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變156低氧血癥對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現(xiàn)欣快多語、語無倫次等精神癥狀，甚至出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦細(xì)胞死亡等。心臟：心率變慢、血壓下降、心排血量減少、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室速、室顫或心跳驟停。肝臟：急性嚴(yán)重缺氧時，肝細(xì)胞水腫、變性、壞死；慢性嚴(yán)重缺氧時，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟：腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，尿量減少，氮質(zhì)血癥出現(xiàn)，導(dǎo)致急性腎損傷。細(xì)胞：乳酸、酮體和無機磷積蓄導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP減少使鈉泵失效，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外高血鉀。低氧血癥對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠157低氧血癥和紫紺血氧飽和度（SaO2）動脈血氧分壓（PaO2）紫紺>85%>7.3kPa(55mmHg)無70%-80%5.3-7.3kPa(40-55mmHg)不肯定<70%<5.3kPa(40mmHg)肯定低氧血癥和紫紺血氧飽和度（SaO2）動脈血氧分壓（PaO2）158ARDS定義

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷及重癥胰腺炎等疾病誘發(fā)，以功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加為病理生理特點，以廣泛肺不張和肺透明膜形成為病理特點，臨床上表現(xiàn)為呼吸頻速、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一類臨床綜合癥。ARDS定義急性呼吸窘迫綜合癥（acu159ARDS病因直接病因：誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、毒氣吸入、肺鈍挫傷等間接病因：SIRS、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、輸液、體外循環(huán)術(shù)等根據(jù)是否直接作用于肺臟，可分為：ARDS病因直接病因：根據(jù)是否直接作用于肺臟，可分為：160ARDS病理生理改變肺毛細(xì)血管通透性增加（早期特征）肺容量降低（最重要特征）肺順應(yīng)性降低（力學(xué)特征）肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)（發(fā)生頑固性低氧血癥的本質(zhì)原因）ARDS病理生理改變肺毛細(xì)血管通透性增加（早期特征）161ARDS病理學(xué)分期滲出期約發(fā)病后1-4天；特點：肺水腫、肺出血和充血，廣泛肺不張，肺血管內(nèi)中性粒細(xì)胞扣留和微血栓形成，肺間質(zhì)白血病浸潤。增生期約發(fā)病后3-7天；特點：II型肺泡上皮細(xì)胞增生，肺水腫、充血減輕，肺泡膜明顯增生，毛細(xì)血管明顯減少。纖維化期約發(fā)病后7-10天；特點：肺泡間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生明顯，透明膜彌散分布于全肺，II型肺泡上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞。ARDS病理學(xué)分期滲出期162ARDS的肺泡病變

根據(jù)肺泡受累的嚴(yán)重程度，可將肺泡分為3類：功能接近正常的肺泡可復(fù)張的塌陷肺泡不可復(fù)張的塌陷肺泡ARDS的肺泡病變根據(jù)肺泡受累的嚴(yán)重程度，可將肺泡分163陷閉肺區(qū)的病生特點

吸氣期擴張，進(jìn)行通氣和氣體交換呼氣期完全回縮，不能進(jìn)行通氣和氣體交換，稱為動態(tài)陷閉，在壓力-容積曲線上表現(xiàn)為低拐點（LIP）的出現(xiàn)陷閉肺區(qū)的病生特點吸氣期擴張，進(jìn)行通氣和氣體交換164陷閉肺區(qū)的影響

間歇性分流嚴(yán)重低氧血癥肺血管反射性收縮肺循環(huán)阻力增高剪切力損傷陷閉肺區(qū)的影響間歇性分流165ARDS診斷既往無心肺疾患史；有引起ARDS的危險因素；急性進(jìn)行性呼吸窘迫，常用給氧方法不能緩解；胸部X線示雙肺浸潤陰影；血氣分析：明顯低氧血癥、氧合功能異常，無低通氣量表現(xiàn)（吸空氣時，PaO2<60mmHg、PaCO2<35mmHg）；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHgPCWP≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫ARDS診斷既往無心肺疾患史；166ARDS與NCPE臨床鑒別診斷流程可能為ARDS急性肺水腫可能為心源性肺水腫肺部或肺外感染、或誤吸，高動力狀態(tài)，高白細(xì)胞計數(shù)，胰腺炎或胰腺炎的證據(jù)，BNP<100pg/ml病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查MI或CHF病史，低輸出量狀態(tài)、S3、外周水腫、頸靜脈擴張，心肌酶升高，BNP＞500pg/ml和胸部X線片心影正常，血管影寬度≤70mmHg，外周性浸潤，無Kerley‘B線心影擴大，血管影寬度＞70mmHg，中心性浸潤，出現(xiàn)Kerley‘B線經(jīng)胸心超檢查（如果經(jīng)胸檢查不確定，可行經(jīng)食道心超檢查）診斷不確定？心腔正?；蛐?，右心室功能正常心腔增大，右心室功能降低診斷不確定？肺動脈插管PAWP≤18mmHgPAWP＞18mmHgPiCCO等新技術(shù)新方法ARDS與NCPE臨床鑒別診斷流程可能為ARDS急性肺水腫可167

對于病因明確、病史典型的ARDS，或許診斷并不難。但在臨床工作中，我們也會遇到類似下面這樣的病例：患者女性，86歲，既往有高血壓病、2型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。因“溺水后呼吸困難3小時余”入院。無創(chuàng)機械通氣，F(xiàn)iO260%，SpO290%，2小時后SpO282%，進(jìn)行性低氧血癥，氣管插管、繼續(xù)通氣。床邊胸片如右圖：床邊心超：EF0.45。床邊心電圖：心肌缺血改變。BNP：75pg/ml。診斷調(diào)整？治療方案調(diào)整？對于病因明確、病史典型的ARDS，或許診斷并不難。但168頑固性低氧血癥病因解剖學(xué)分流明顯增加：解剖學(xué)分流引起的低氧血癥，由于其通氣/血流比值為0，氧療難以奏效。可引起解剖學(xué)分流的疾?。河蚁蜃蠓至鞯南忍煨孕呐K病、肺動靜脈瘺、肺不張、肺實變、ARDS等嚴(yán)重的彌散功能障礙：嚴(yán)重的肺纖維化頑固性低氧血癥病因解剖學(xué)分流明顯增加：169頑固性低氧血癥的呼吸力學(xué)改變肺靜態(tài)力學(xué)的改變：肺順應(yīng)性降低疾病早期：由于間質(zhì)性肺水腫、肺單位塌陷、氣道阻塞以及肺泡表面活性物質(zhì)滅活導(dǎo)致。疾病晚期：由于肺內(nèi)膠原的沉積導(dǎo)致。氣道阻力的改變：氣道阻力增高可能由于包繞支氣管的支氣管血管管腔發(fā)生水腫導(dǎo)致。機體內(nèi)的一些炎性介質(zhì)也能誘導(dǎo)支氣管的收縮。頑固性低氧血癥的呼吸力學(xué)改變肺靜態(tài)力學(xué)的改變：肺順應(yīng)性降低170頑固性低氧血癥診斷頑固性低氧血癥是指氧療難以糾正的低氧血癥。1.吸入氧濃度高于35%條件下，PaO2<7.33kPa（55mmHg)2.吸入氧濃度提高20%（氧負(fù)荷試驗），PaO2升高不超過1.33kPa(10mmHg)頑固性低氧血癥診斷頑固性低氧血癥是指氧療難以糾正的低氧血癥。171頑固性低氧血癥治療策略病因治療，控制感染氧療機械通氣治療（無創(chuàng)/有創(chuàng)）PEEP肺復(fù)張治療(RM)ECMO（體外膜肺氧合）藥物治療支持治療頑固性低氧血癥治療策略病因治療，控制感染172頑固性低氧血癥的一般治療基礎(chǔ)疾病的診斷和治療血流動力學(xué)治療抗感染治療避免醫(yī)源性并發(fā)癥頑固性低氧血癥的一般治療基礎(chǔ)疾病的診斷和治療173氧療氧療目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功給氧方式和方法：鼻導(dǎo)管、面罩、面罩加儲氣袋FiO2的估計氧療氧療目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功174有創(chuàng)機械通氣治療（一）

低潮氣量通氣策略CT等影像學(xué)提示ARDS患者的肺呈重力依賴性的密度增高影，滲出、肺不張和正常肺交錯在一起。常規(guī)潮氣量（10-12ml/Kg）通氣治療時，大部分氣體進(jìn)入順應(yīng)性好的肺區(qū)，導(dǎo)致或加重肺損傷。低潮氣量通氣策略：潮氣量設(shè)定6-8ml/Kg，以避免VALI的發(fā)生。優(yōu)點：減輕容積傷、氣壓傷缺點：導(dǎo)致一部分肺泡加速塌陷，使氣體交換受到明顯影響；不能很好地解決肺泡反復(fù)開放、閉合形成的剪切力，從而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷有創(chuàng)機械通氣治療（一）

低潮氣量通氣策略CT等影像學(xué)提示AR175有創(chuàng)機械通氣治療（二）

允許性高碳酸血癥策略一定水平的CO2潴留可被機體代償，不會對機體造成嚴(yán)重傷害，可以允許PaCO2在一定范圍內(nèi)增高和pH適度降低。清醒患者很難接受PHC，對于輕中度ARDS患者并不需要嚴(yán)格實施PHC。嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全、意識障礙患者，實施PHC需謹(jǐn)慎。腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)壓增高者禁忌實施PHC。有創(chuàng)機械通氣治療（二）

允許性高碳酸血癥策略一定水平的CO2176有創(chuàng)機械通氣治療（三）

模式選擇容量預(yù)設(shè)性機械通氣：最初的潮氣量定為6ml/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，吸氣峰流速一般至少設(shè)為1-1.2L/s。壓力控制性機械通氣：對常規(guī)容量預(yù)設(shè)通氣模式所加PEEP無反應(yīng)的嚴(yán)重低氧血癥ARDS患者或在常規(guī)通氣模式下需要過高氣道壓或PEEP的患者，可考慮使用壓力限制在30-40cmH2O的PCV。反比通氣（IRV）：可能改善吸氣氣流的分布及氣體交換；可用于VC和PC模式。其他：雙水平模式、高頻通氣、高頻振蕩通氣、俯臥位通氣等。有創(chuàng)機械通氣治療（三）

模式選擇容量預(yù)設(shè)性機械通氣：最初的潮177呼氣末正壓通氣（PEEP）PEEP的作用機制：防止肺泡萎餡，改善通氣/血流比，減少肺內(nèi)分流；增加功能殘氣量，改善氧合；增加肺泡內(nèi)壓，減少液體滲出；促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成；防止肺泡周期性塌陷和復(fù)張引起剪切力，避免發(fā)生VALI最佳PEEP治療作用最好而副作用最小的PEEP水平；確定方法：主張以靜態(tài)壓力-容積曲線的低位拐點加2-3cmH2O呼氣末正壓通氣（PEEP）PEEP的作用機制：178根據(jù)FiO2設(shè)定PEEP值根據(jù)FiO2設(shè)定PEEP值179肺復(fù)張手法（RM）是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力或容量并維持一定的時間。其作用：一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張。

禁忌：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肺大皰、