醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識課件

醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識1醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識1醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標準醫(yī)療事故：違反診療常規(guī)、規(guī)范

——最低要求醫(yī)療損害：未盡到應盡的診療義務

——較高要求2醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標準22015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例32015年受理2016年受理3自律——維權的前提客觀事實——法律事實轉化是維權的基礎4自律——維權的前提4案例一

患者，男，65歲。因“進行性排尿不暢十年，加重半年”擬前列腺增生入住醫(yī)院，入院查體時右上臂可捫及一大小約6×4×4cm腫塊，質韌，邊界尚清，邊緣尚完整，活動度差，無壓痛，并請骨科會診。因患者拒絕行前列腺手術治療，住院6天行右上臂腫塊切除術，術中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經，鈍性分離肱橈肌肌纖維，見橈神經與腫塊粘連，顯露腫塊及其表面橈神經，鈍性分離橈神經，游離腫塊，見腫塊約4×2.5×2cm，予以切除。5案例一

患者，男，65歲。因“進行性排尿不暢十年

術后病理診斷（右上臂）神經鞘瘤。術后患者出現右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脫水消腫、營養(yǎng)神經、支具固定等治療，功能恢復欠佳，出院。6術后病理診斷（右上臂）神經鞘瘤。術后患者出現右

出院后10天，患者因右腕關節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診，肌電圖檢查提示右橈神經損傷”。后患者再次入住該院，請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經探查松解術，術中見橈神經至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生、包裹、粘連，松解后見橈神經連續(xù)性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解，術后予營養(yǎng)神經等治療。術后患者右腕關節(jié)功能有所恢復，復查肌電圖仍為右橈神經損傷。7出院后10天，患者因右腕關節(jié)不能背伸至南京市鼓樓專家意見

1.醫(yī)方術前對患者右上臂包塊的性質未充分評估，術中在發(fā)現神經和腫塊密切相連、不能排除腫塊來自于神經組織的情況下，未與患方溝通即切除腫塊，存在過錯，與患者目前損害后果存在一定因果關系。

2.因患者術前右上臂腫塊神經壓迫癥狀不典型，醫(yī)方考慮神經源性腫塊存在難度，術后病理證實為神經鞘瘤，手術切除極易損傷神經，且在明確神經損傷后醫(yī)方積極采取補救措施，故醫(yī)方承擔次要責任。8專家意見

1.醫(yī)方術前對患者右上臂包塊的性質未充

結論

本病例構成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任。

思考

1、術前準備不充分（包括體檢不細、未分析性質、未作B超等探查）；

2、術中對所見的情況不分析、認知，未告知切除后可能的后果。9

結論

本病例構成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血2月余”入住醫(yī)院，患者入院前2個月無明顯誘因下出現腹部疼痛，伴大便性狀改變，有間隙性血便，未予處理，后癥狀加重去醫(yī)院就診，入院當日查腸鏡示直腸：距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起；病理診斷：“距肛門4-8cm直腸”腺癌?；颊?8年前有右側髖關節(jié)置換手術史，入院診斷：1.直腸惡性腫瘤；2.右側髖關節(jié)置換術后。10案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血

入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結。第四天行腹腔鏡直腸癌根治術。術后病理報告：直腸鏡下瘤細胞呈不規(guī)則腺管樣排列，浸潤性生長，細胞有異型。診斷：（直腸）中分化腺癌，癌組織浸潤腸壁深肌層，上、下切緣無癌組織浸潤；腸系膜淋巴結（2/11）見癌組織轉移。術后患者肛門一直有分泌物排出，術后10天出院，出院診斷：直腸腺癌（T2N1M0）、右側髖關節(jié)置換術后。出院后患者在當地醫(yī)院行化療，后又行放療，效果欠佳，患者于術后近16月在家中去世。

事由：對手術方式提出質疑。

11入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍專家意見

1.根據現有資料，患者直腸癌診斷明確，醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術符合手術指征，術后出現腫瘤復發(fā)轉移，是導致患者死亡的直接原因。

2.患者為男性，腸鏡檢查在距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起，病理診斷腺癌，術前CT示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結，手術方式應行Mile’s術（直腸腹會陰切除術），而醫(yī)方行Hartmann術（腹腔鏡直腸切除+結腸造瘺術），手術方式選擇不當，影響手術效果，存在過錯，與患者直腸癌復發(fā)轉移存在一定因果關系，其參與度為輕微因素。12專家意見

1.根據現有資料，患者直腸癌診斷明確

思考

1.術前重大手術討論；是否形式；

2.術前應盡告知義務；是否具體；

3.術中發(fā)現情況時談話、履行簽字（補救），是否到位。13

思考

1.術前重大手術討論；是否形式；

案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力10月，加重一周”入住醫(yī)院?；颊呷朐呵?0個月反復出現活動后胸悶、氣喘、乏力，伴心悸，持續(xù)時間不等，在外院診斷為“肥厚型非梗阻性心肌病”，經治療好轉出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周來患者癥狀加重，自述心率40次/分，查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持續(xù)性房速，陣發(fā)性房顫，偶發(fā)室早，平均心率40次/分，最慢26次/分，最快80次/分，最長RR間期2.96秒；心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣關閉不全（輕到中），三尖瓣關閉不全（輕到中），主動脈瓣關閉不全（輕），肺動脈高壓（重），雙房增大。14案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力1

查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分?；颊哂小案哐獕翰?、糖尿病”史，平素予“厄貝沙坦75mg”口服控制血壓，予糖恒康、活力源控制血糖，自訴血糖控制可，入院診斷：病竇綜合征、竇性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III級、高血壓病、糖尿病。入院后予以臨時起搏器安置，查電解質：血鉀6.49mmol/L、鈉130.7mmol/L、尿素21.75mmol/L、肌酐251.6umol/L、二氧化碳結合力13.0mmol/L、血糖8.96mmol/L。予利尿、糾正酸中毒、降血鉀治療，當日21時55分復查血鉀5.57mmol/L、鈉130.0mmol/L、尿素22.23mmol/L、肌酐228.3umol/L、二氧化碳結合力21.0mmol/L。復查血鉀4.28mmol/L，患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療。

15查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分

入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三次/天降血糖。入院第四天行心臟永久起搏器植入術。復查電解質：血鉀4.23mmol/L、鈉133.2mmol/L、尿素8.88mmol/L、肌酐134.0umol/L、二氧化碳結合力22.0mmol/L。出院。出院后繼續(xù)服用米格列奈（10mg三次/天）,出院后2天，門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20.4mmol/L，醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。

16入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三

患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐后7.0mmol/L，且無明顯誘因出現餐后惡心、嘔吐，初為胃內容物，至晚間21點共嘔吐十余次無明顯好轉，飲水后即出現嘔吐。當日21時39分至該院急診，急查血氣分析示：PH7.21PO2116mmHgK+5.5mmol/LLac18mmol/L（正常值0.5-2.0），GLu6.3mmol/L，BNP為13762pg/ml，診斷：嘔吐待查、永久起搏器植入術后、心功能不全、高血壓病、腎功能不全、高血鉀癥，予補液、碳酸氫鈉糾酸及絡賽克保護胃黏膜等治療。復查血氣分析示：PH7.045PO2137mmHgLac23mmol/L，胸部CT檢查示：右肺阻塞性肺炎。于9月2日04時39分轉入ICU。轉入后予以吸氧、心電監(jiān)護，完善相關檢查。同時限制液體入量，控制感染，糾正酸中毒，CRRT，測血糖q4h，保護重要臟器功能、維持灌注、營養(yǎng)支持等對癥處理。17患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐

2天后復查血乳酸降至正常（1.2mmol/L），患者兩中下肺有散在濕羅音，痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌，血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌，查BNP＞25000pg/ml，予以替考拉寧、萬古霉素抗感染，CRRT清除炎性介質等治療，病情逐漸加重。182天后復查血乳酸降至正常（1.2mmol/L

入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休克、膿毒血癥、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能Ⅳ級、肥厚型非梗阻性心肌病、病竇綜合征、心臟起搏器植入術后、肺部感染、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高鉀血癥、高血壓病、貧血。

19入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休事由：

患者轉入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清，囑家人拿出所有近期服的藥物，發(fā)現為米格列奈說明書中記載（1）圍手術禁忌；（2）對老年、腎功不全者慎用；（3）有引起乳酸升高的不良反應。

疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關。20事由：

患者轉入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因專家意見

醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因果關系，其參與度為輕微因素。

思考

1、對所用藥物是否明白；

2、是否需咨詢或請?？茣\；

3、習慣用法是否正確。

21專家意見

醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因案例四

患兒，男，4歲。2015年2月26日下午因“溺水致呼吸心跳停止”于15時30分由“120”送至醫(yī)院急診科，就診時患兒刺激無反應、全身濕涼，皮膚蒼白，大動脈無搏動，無自主呼吸，無心跳，腹脹，肌張力無。立即給予清理氣道、胸外按壓、人工呼吸等心肺復蘇搶救，16時04分恢復自主心律，16時39分載有患兒的救護車從醫(yī)院出發(fā)轉南京市兒童醫(yī)院，17時37分到達花旗營收費站附近時車輛燃料耗盡，隨即聯系當地急救部門，17時53分南京市高新醫(yī)院救護車到達花旗營收費站，于18時45分將患兒送至南京市兒童醫(yī)院，19時01分患兒入住ICU病房，22案例四

患兒，男，4歲。2015年2月26日下

入院診斷：1.溺水；2.缺氧缺血性腦??；3.心肺復蘇術后；4.呼吸衰竭。入院后予呼吸機輔助通氣、心電監(jiān)護、亞低溫治療，同時予拉氧頭孢抗感染，腦苷肌肽、奧拉西坦保護腦細胞，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，杜瑪營養(yǎng)支持對癥治療等搶救4天無效死亡。23入院診斷：1.溺水；2.缺氧缺血性腦病；3.

專家意見

1.患兒系溺水致呼吸心跳停止，造成缺血缺氧性腦病，進而引發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.醫(yī)院在患兒轉院過程中，未能保證救護車輛的正常運轉，途中延擱約16分鐘到達目的地，存在過錯，與患兒死亡存在一定因果關系，參與度為輕微因素。

24

專家意見

1.患兒系溺水致呼吸心跳停止，造

3.溺水患兒搶救成功與否主要取決于溺水時間、呼吸心跳停止時間及現場早期的有效處置。根據現有資料結合臨床綜合分析認為，該患兒從溺水至救護車到達現場時，相對時間較長，早期未能獲得有效復蘇，是導致患兒呼吸心跳停止、缺血缺氧性腦病，進而引發(fā)多器官功能衰竭死亡的最主要原因。

253.溺水患兒搶救成功與否主要取決于溺水時間、呼

思考

1、醫(yī)院的后勤服務部門也有醫(yī)療糾紛防范的責任！

2、有許多醫(yī)療糾紛因服務態(tài)度不好而觸發(fā)！

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思考

1、醫(yī)院的后勤服務部門也有醫(yī)療糾紛防醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識27醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權意識1醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標準醫(yī)療事故：違反診療常規(guī)、規(guī)范

——最低要求醫(yī)療損害：未盡到應盡的診療義務

——較高要求28醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標準22015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例292015年受理2016年受理3自律——維權的前提客觀事實——法律事實轉化是維權的基礎30自律——維權的前提4案例一

患者，男，65歲。因“進行性排尿不暢十年，加重半年”擬前列腺增生入住醫(yī)院，入院查體時右上臂可捫及一大小約6×4×4cm腫塊，質韌，邊界尚清，邊緣尚完整，活動度差，無壓痛，并請骨科會診。因患者拒絕行前列腺手術治療，住院6天行右上臂腫塊切除術，術中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經，鈍性分離肱橈肌肌纖維，見橈神經與腫塊粘連，顯露腫塊及其表面橈神經，鈍性分離橈神經，游離腫塊，見腫塊約4×2.5×2cm，予以切除。31案例一

患者，男，65歲。因“進行性排尿不暢十年

術后病理診斷（右上臂）神經鞘瘤。術后患者出現右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脫水消腫、營養(yǎng)神經、支具固定等治療，功能恢復欠佳，出院。32術后病理診斷（右上臂）神經鞘瘤。術后患者出現右

出院后10天，患者因右腕關節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診，肌電圖檢查提示右橈神經損傷”。后患者再次入住該院，請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經探查松解術，術中見橈神經至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生、包裹、粘連，松解后見橈神經連續(xù)性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解，術后予營養(yǎng)神經等治療。術后患者右腕關節(jié)功能有所恢復，復查肌電圖仍為右橈神經損傷。33出院后10天，患者因右腕關節(jié)不能背伸至南京市鼓樓專家意見

1.醫(yī)方術前對患者右上臂包塊的性質未充分評估，術中在發(fā)現神經和腫塊密切相連、不能排除腫塊來自于神經組織的情況下，未與患方溝通即切除腫塊，存在過錯，與患者目前損害后果存在一定因果關系。

2.因患者術前右上臂腫塊神經壓迫癥狀不典型，醫(yī)方考慮神經源性腫塊存在難度，術后病理證實為神經鞘瘤，手術切除極易損傷神經，且在明確神經損傷后醫(yī)方積極采取補救措施，故醫(yī)方承擔次要責任。34專家意見

1.醫(yī)方術前對患者右上臂包塊的性質未充

結論

本病例構成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任。

思考

1、術前準備不充分（包括體檢不細、未分析性質、未作B超等探查）；

2、術中對所見的情況不分析、認知，未告知切除后可能的后果。35

結論

本病例構成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血2月余”入住醫(yī)院，患者入院前2個月無明顯誘因下出現腹部疼痛，伴大便性狀改變，有間隙性血便，未予處理，后癥狀加重去醫(yī)院就診，入院當日查腸鏡示直腸：距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起；病理診斷：“距肛門4-8cm直腸”腺癌?；颊?8年前有右側髖關節(jié)置換手術史，入院診斷：1.直腸惡性腫瘤；2.右側髖關節(jié)置換術后。36案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血

入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結。第四天行腹腔鏡直腸癌根治術。術后病理報告：直腸鏡下瘤細胞呈不規(guī)則腺管樣排列，浸潤性生長，細胞有異型。診斷：（直腸）中分化腺癌，癌組織浸潤腸壁深肌層，上、下切緣無癌組織浸潤；腸系膜淋巴結（2/11）見癌組織轉移。術后患者肛門一直有分泌物排出，術后10天出院，出院診斷：直腸腺癌（T2N1M0）、右側髖關節(jié)置換術后。出院后患者在當地醫(yī)院行化療，后又行放療，效果欠佳，患者于術后近16月在家中去世。

事由：對手術方式提出質疑。

37入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍專家意見

1.根據現有資料，患者直腸癌診斷明確，醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術符合手術指征，術后出現腫瘤復發(fā)轉移，是導致患者死亡的直接原因。

2.患者為男性，腸鏡檢查在距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起，病理診斷腺癌，術前CT示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結，手術方式應行Mile’s術（直腸腹會陰切除術），而醫(yī)方行Hartmann術（腹腔鏡直腸切除+結腸造瘺術），手術方式選擇不當，影響手術效果，存在過錯，與患者直腸癌復發(fā)轉移存在一定因果關系，其參與度為輕微因素。38專家意見

1.根據現有資料，患者直腸癌診斷明確

思考

1.術前重大手術討論；是否形式；

2.術前應盡告知義務；是否具體；

3.術中發(fā)現情況時談話、履行簽字（補救），是否到位。39

思考

1.術前重大手術討論；是否形式；

案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力10月，加重一周”入住醫(yī)院?；颊呷朐呵?0個月反復出現活動后胸悶、氣喘、乏力，伴心悸，持續(xù)時間不等，在外院診斷為“肥厚型非梗阻性心肌病”，經治療好轉出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周來患者癥狀加重，自述心率40次/分，查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持續(xù)性房速，陣發(fā)性房顫，偶發(fā)室早，平均心率40次/分，最慢26次/分，最快80次/分，最長RR間期2.96秒；心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣關閉不全（輕到中），三尖瓣關閉不全（輕到中），主動脈瓣關閉不全（輕），肺動脈高壓（重），雙房增大。40案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力1

查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分?；颊哂小案哐獕翰?、糖尿病”史，平素予“厄貝沙坦75mg”口服控制血壓，予糖恒康、活力源控制血糖，自訴血糖控制可，入院診斷：病竇綜合征、竇性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III級、高血壓病、糖尿病。入院后予以臨時起搏器安置，查電解質：血鉀6.49mmol/L、鈉130.7mmol/L、尿素21.75mmol/L、肌酐251.6umol/L、二氧化碳結合力13.0mmol/L、血糖8.96mmol/L。予利尿、糾正酸中毒、降血鉀治療，當日21時55分復查血鉀5.57mmol/L、鈉130.0mmol/L、尿素22.23mmol/L、肌酐228.3umol/L、二氧化碳結合力21.0mmol/L。復查血鉀4.28mmol/L，患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療。

41查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分

入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三次/天降血糖。入院第四天行心臟永久起搏器植入術。復查電解質：血鉀4.23mmol/L、鈉133.2mmol/L、尿素8.88mmol/L、肌酐134.0umol/L、二氧化碳結合力22.0mmol/L。出院。出院后繼續(xù)服用米格列奈（10mg三次/天）,出院后2天，門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20.4mmol/L，醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。

42入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三

患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐后7.0mmol/L，且無明顯誘因出現餐后惡心、嘔吐，初為胃內容物，至晚間21點共嘔吐十余次無明顯好轉，飲水后即出現嘔吐。當日21時39分至該院急診，急查血氣分析示：PH7.21PO2116mmHgK+5.5mmol/LLac18mmol/L（正常值0.5-2.0），GLu6.3mmol/L，BNP為13762pg/ml，診斷：嘔吐待查、永久起搏器植入術后、心功能不全、高血壓病、腎功能不全、高血鉀癥，予補液、碳酸氫鈉糾酸及絡賽克保護胃黏膜等治療。復查血氣分析示：PH7.045PO2137mmHgLac23mmol/L，胸部CT檢查示：右肺阻塞性肺炎。于9月2日04時39分轉入ICU。轉入后予以吸氧、心電監(jiān)護，完善相關檢查。同時限制液體入量，控制感染，糾正酸中毒，CRRT，測血糖q4h，保護重要臟器功能、維持灌注、營養(yǎng)支持等對癥處理。43患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐

2天后復查血乳酸降至正常（1.2mmol/L），患者兩中下肺有散在濕羅音，痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌，血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌，查BNP＞25000pg/ml，予以替考拉寧、萬古霉素抗感染，CRRT清除炎性介質等治療，病情逐漸加重。442天后復查血乳酸降至正常（1.2mmol/L

入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休克、膿毒血癥、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能Ⅳ級、肥厚型非梗阻性心肌病、病竇綜合征、心臟起搏器植入術后、肺部感染、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高鉀血癥、高血壓病、貧血。

45入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休事由：

患者轉入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清，囑家人拿出所有近期服的藥物，發(fā)現為米格列奈說明書中記載（1）圍手術禁忌；（2）對老年、腎功不全者慎用；（3）有引起乳酸升高的不良反應。

疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關。46事由：

患者轉入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因專家意見

醫(yī)方的過錯行為與患者死