制醫(yī)學(xué)課件-局解-2頸部的應(yīng)用解剖

頸部的應(yīng)用解剖Appliedanatomyoftheneck重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室周庭永頸部的應(yīng)用解剖Appliedanato1一、概述(Theintroductionoftheneck)

頸部在臨床上具有以下特點(diǎn)：1、頸部的發(fā)生與腮弓和咽囊有密切的關(guān)系，容易出現(xiàn)一些先天性疾病。2、頸部的結(jié)構(gòu)來自三個胚層，并構(gòu)成消化和呼吸器的起始端，易受外界影響發(fā)生腫瘤。3、頸部含有與生命有關(guān)的重要器官，如脊髓、氣管及供應(yīng)腦的大血管等，這些結(jié)構(gòu)阻斷后可危及生命。4、頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，淋巴結(jié)數(shù)目較多，分組引流一定區(qū)域的淋巴，炎癥腫瘤常發(fā)生或轉(zhuǎn)移至此處。如鎖骨上淋巴結(jié)，特別是左側(cè)頸根部頸靜脈角的淋巴結(jié)，稱魏爾嘯（Virchow`slymphnodes）淋巴結(jié)。常為胃癌和食管下段癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)之一。鑒于上述臨床特點(diǎn)，掌握頸部的解剖對臨床診斷和治療頸部疾病均有十分重要的意義。一、概述(Theintroductionofthen2二、甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖（Appliedanatomyoftheregionofthethyroidgland）

（一）層次解剖

1、皮膚：皮紋呈弧形。2、淺筋膜：內(nèi)含有：（1）皮肌—頸闊肌。（2）淺靜脈—頸前靜脈。（3）皮神經(jīng)—頸橫神經(jīng)。

二、甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖（Appliedanatomyof33、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4、頸深筋膜中層及舌骨下肌群(thepretrachealfascia)：5、頸部臟器（重點(diǎn)在甲狀腺）3、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4

（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthethyroidgland）

甲狀腺為人體內(nèi)分泌腺之一，其重量在男性為26.71克女性為25.34克，主要機(jī)能是分泌甲狀腺素，促進(jìn)新陳代謝的正常進(jìn)行。1、形態(tài)：整體呈“H”型或“U”型，可分為兩個側(cè)葉和一個峽部（91.7%），在峽部上緣常有一椎狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應(yīng)閉鎖，如閉鎖不全——甲狀舌管囊腫）。2、位置：甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側(cè)，僅其峽部被于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方，兩側(cè)葉上極可達(dá)甲狀軟骨板中部平面；下極抵至第6氣管軟骨環(huán)（相當(dāng)于第5-7頸椎平面），椎狀葉位置多偏左側(cè)。（注意：胸骨后甲狀腺）。（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthe5

3、毗鄰：(1)

前面—為頸深筋膜中層包裹的舌骨下肌群甲狀舌骨肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的部分胸鎖乳突肌。(2)

內(nèi)側(cè)面—與兩個管道、兩條神經(jīng)和兩塊肌肉相毗鄰。

兩個管道是—喉和氣管、

咽和食管

兩條神經(jīng)是—喉上神經(jīng)喉外支、喉返神經(jīng)

兩塊肌肉是—咽下縮肌、環(huán)甲肌(3)后外側(cè)面—甲狀腺下動脈的末段

甲狀旁腺

80%上對

在側(cè)葉后緣上、中1/3交界附近。

下對在側(cè)葉后緣下1/3附近。

20%位置異常，可在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)或氣管周圍組織，前者易被切除。

頸動脈鞘及其內(nèi)容。頸交感神經(jīng)鏈當(dāng)甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴(yán)重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經(jīng)，則可引起聲音嘶啞；壓迫交感干，可出現(xiàn)(霍納氏（Honor’s）綜合癥）。3、毗鄰：6

4、被囊及固定裝置（1）被囊內(nèi)層—為甲狀腺真囊。外層—為甲狀腺假囊。（falsecapsuleofthyroidgland）假囊與真囊之間有疏松結(jié)締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術(shù)多在此兩層之間進(jìn)行（因神經(jīng)多在假囊之外）。（2）固定裝置①甲狀腺懸韌帶由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側(cè)葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。②甲狀腺外側(cè)韌帶又稱Berry懸韌帶，位于甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面的中部，使側(cè)葉與環(huán)狀軟骨側(cè)面下緣第1、2氣管軟骨側(cè)面相連結(jié)。喉返神經(jīng)常穿過外側(cè)韌帶或經(jīng)韌帶的后方，手術(shù)時應(yīng)注意。③甲狀腺峽部固定帶位于甲狀腺峽部與氣管上端之間，聯(lián)系較為密切，但不如外側(cè)韌帶堅實。4、被囊及固定裝置7

5、血供：

（1）

動脈有名稱的有五條：成對的——甲狀腺上動脈——甲狀腺下動脈

（約19%的情況下可缺如）不成對的——甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率為13.8%。

無名稱的動脈—副甲狀動脈5、血供：8制醫(yī)學(xué)課件-局解-2頸部的應(yīng)用解剖9

從上述動脈血供中可以看出：

I、甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。（有名稱的就有五條，此外還有許多無名稱的副甲狀腺動脈）。椐測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為4-6ml。成人血容量若以5000ml計算，則一小時就可流經(jīng)甲狀腺一次，僅次于腦部。

II、有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術(shù)時結(jié)扎不良，則易脫落。

III、各動脈在腺體表面，特別是實質(zhì)內(nèi)存在著豐富的吻合，因此再手術(shù)時對殘留的甲狀腺組織不必?fù)?dān)心缺血，而是擔(dān)心止血不徹底。

但最近有人根據(jù)臨床觀察報道，在甲狀腺手術(shù)時最好是保留甲狀腺動脈主干和至甲狀旁腺的分支，以免殘留的甲狀腺組織缺血而造成甲低和甲狀旁腺缺血引起的鈣磷代謝失調(diào)。從上述動脈血供中可以看出：10

（2）靜脈：

有上、中、下三對。

①甲狀腺上靜脈：②甲狀腺中靜脈；③甲狀腺下靜脈：少數(shù)人可有第四甲狀腺靜脈靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管，易在手術(shù)中牽拉時撕斷，可引起嚴(yán)重的出血或空氣栓塞。故手術(shù)時常先結(jié)扎該靜脈。

（2）靜脈：116、淋巴回流：

6、淋巴回流：127、甲狀腺附近神經(jīng)與甲狀腺和動脈的位置關(guān)系：（1）喉上神經(jīng)喉外支來源：為喉上神經(jīng)的分支之一。行程：與甲狀腺上動脈伴行，經(jīng)咽下縮肌表面至環(huán)甲肌。作用：管理環(huán)甲肌的運(yùn)動。該肌為喉外肌，作用：使聲帶緊張。據(jù)統(tǒng)計：85.5%的喉外支要穿咽下縮肌止點(diǎn)處肌纖維，然后才進(jìn)入環(huán)甲肌。在甲狀腺側(cè)葉上極附近，血管、神經(jīng)的排列關(guān)系由后內(nèi)至前外側(cè)為—喉外支、甲狀腺上動脈、甲狀腺上靜脈。（2）喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，但左、右側(cè)情況不一樣。

右喉返神經(jīng)

左喉返神經(jīng)起點(diǎn)：繞鎖骨下動脈返行

繞主動脈弓下緣返行行程：行程短斜，位置較行程長直，位置較深，淺，多在氣管食管溝前方。多在氣管食管溝內(nèi)。與甲狀腺下動脈的關(guān)系：經(jīng)甲下動脈分支之間或經(jīng)甲下動脈深面多見。淺面多見

與腺側(cè)葉的關(guān)系：較緊

較松左、右喉返神經(jīng)都在假囊外，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和聲門縮小肌以及聲門裂下的感覺。7、甲狀腺附近神經(jīng)與甲狀腺和動脈的位置關(guān)系：13三、甲狀腺手術(shù)中的一些解剖問題（anatomicalquestionsofthethyroidglandintheoperation）

（一）切口1、切口深度和翻皮瓣時應(yīng)以頸闊肌為標(biāo)志。2、術(shù)后頸闊肌要細(xì)心縫合，以免疤痕過寬，影響美容。（二）皮膚感覺神經(jīng)的保護(hù)頸橫神經(jīng)來自頸叢，行于頸闊肌深面，剝離切口上部皮瓣時容易損傷，應(yīng)盡量避免，否則手術(shù)后可出現(xiàn)皮膚不適感。（三）橫斷舌骨下肌時，防止損傷神經(jīng)袢支配舌骨下肌群的神經(jīng)，都由中部進(jìn)入肌組織。故切斷平面最好在中部偏上，如低于該平面，不利于甲狀腺上極的暴露，更容易損傷神經(jīng)，以致舌骨下肌群萎縮，而造成氣管前突畸形。三、甲狀腺手術(shù)中的一些解剖問題（anatomicalque14（四）喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的保護(hù)

這兩條神經(jīng)都位于甲狀腺手術(shù)范圍區(qū)內(nèi)，與甲狀腺和甲狀腺動脈的關(guān)系密切，在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)好這些神經(jīng)是外科所重點(diǎn)關(guān)心的問題。1、喉上神經(jīng)喉外支：甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉上神經(jīng)損傷并不多。占0.4-1.0%，損傷的原因之一是對有關(guān)局部解剖學(xué)及其變異了解不夠。（1）有人以舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點(diǎn)為連線，將其分為三段（上1/3段神經(jīng)和動脈伴行者占89.2%，無動脈伴行者占10.8%；中1/3段神經(jīng)和動脈均伴行；下1/3段神經(jīng)和動脈分開，神經(jīng)向前內(nèi)下入環(huán)甲肌，動脈向外下方入腺上極）。認(rèn)為在該連線上中1/3段神經(jīng)和動脈關(guān)系密切，不易在此區(qū)施行分離、結(jié)扎動脈，在連線下1/3段結(jié)扎甲狀腺下動脈較為安全。（2）約有6%的神經(jīng)穿行于動脈分支之間，甚至神經(jīng)與動脈伴行達(dá)側(cè)葉上極上緣（17%），以致在下1/3段結(jié)扎血管亦可能損傷神經(jīng)。為了避免喉上神經(jīng)外支的損傷，應(yīng)在甲狀腺上極水平以下結(jié)扎血管蒂。2、喉上神經(jīng)喉內(nèi)支為喉上神經(jīng)的另一分支，與喉上動脈一起穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺切除手術(shù)中，除非上極甚大時，一般損傷此神經(jīng)的機(jī)會較小。損傷后的癥狀：聲門裂以上感覺消失，吞咽時可出現(xiàn)嗆咳、窒息或?qū)е挛胄苑窝住＃ㄋ模┖砩仙窠?jīng)和喉返神經(jīng)的保護(hù)（2）約有6%的神經(jīng)穿行于動脈153、喉返神經(jīng)：

（1）左、右喉返神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉之后與甲狀腺下動脈都有一交叉關(guān)系，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)，位置偏前，較表淺，穿行于動脈分支之間者多見，手術(shù)時易受到損傷。（2）約有50%的喉返神經(jīng)包埋于甲狀腺懸韌帶內(nèi)，故在牽拉腺體向前，處理懸韌帶（側(cè)葉切除，次全切除外）時有可能損傷神經(jīng)。（3）喉外分支，據(jù)統(tǒng)計，單干在咽下縮肌下緣入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手術(shù)時應(yīng)注意。（4）不返行的喉神經(jīng)：據(jù)報道1776例右側(cè)喉返神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)有6例，其中兩例在甲狀腺下極平面向內(nèi)至氣管食管溝再到喉；有4例在上極平面分出，直接行向喉，易被誤認(rèn)為甲狀腺下動脈而結(jié)扎，（造成右喉返神經(jīng)不返行的原因多與右鎖骨下動脈變異有關(guān)，由鎖骨下動脈不是來源于頭臂動脈，而來自降主動脈，經(jīng)食管后方至上肢，即食管后位）。3、喉返神經(jīng)：16制醫(yī)學(xué)課件-局解-2頸部的應(yīng)用解剖17

關(guān)于喉返神經(jīng)損傷率，各作者報道不一，約為0.5-4%，（多見于右側(cè)），損傷后產(chǎn)生聲帶部分或全部麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞或呼吸困難（單側(cè)損傷一般無呼吸困難）。為了避免損傷喉返神經(jīng)，可采用以下方法：1）假囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈，因喉返神經(jīng)多在假囊外。2）遠(yuǎn)離腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，切除甲狀腺時應(yīng)保留腺體背面的完整。3）解剖法：即根據(jù)解剖標(biāo)志，先尋找出喉返神經(jīng)，再行動脈結(jié)扎。左側(cè)—在氣管食管溝中。右側(cè)—I、在甲狀腺下極與右頸總動脈內(nèi)側(cè)起始端的假想連線上。

II、Simon’s三角找喉返神經(jīng)：前邊：為喉返神經(jīng)。后邊：為頸總動脈。底邊：為甲下動脈。

III、在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方0.5cm處尋找出喉返神經(jīng)的一段。4）在針麻或局麻下施行手術(shù)，重復(fù)檢查患者的發(fā)音。關(guān)于喉返神經(jīng)損傷率，各作者報道不一，約為0.518（五）防止手術(shù)出血：

防止術(shù)后出血，關(guān)鍵在于手術(shù)中止血是否徹底。下面介紹兩種術(shù)后出血的情況：1、術(shù)后動脈出血：比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良。甲狀腺上動脈結(jié)扎不好，結(jié)扎滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸困難。預(yù)防：充分顯露上極，血管雙重結(jié)扎。處理：迅速打開切口，清除積血，控制出血點(diǎn)（必要時作氣管切開）。2、術(shù)后滲血：比較多見，多由于甲狀腺切面滲血或器官壁上的小血管滲血所致。滲血發(fā)生比較緩慢，多在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后放置引流條。處理：甲狀腺切面滲血難以控制時，可縫扎于氣管筋膜上。（五）防止手術(shù)出血：19四、氣管切開的解剖層次和可能遇到血管（thelayersandthevesseloftheclinicalanatomyontrachea）

氣管頸段上接環(huán)狀軟骨（第6頸椎平面），下至胸骨頸靜脈切跡移行為氣管胸部。長約6．5cm，有6~8個氣管環(huán)。氣管頸段的兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉，后方為食管，二者之間兩側(cè)的氣管食管旁溝內(nèi)有喉返神經(jīng)走行，其后外側(cè)為頸動脈鞘及其內(nèi)容和頸交感干等。氣管頸部前方的結(jié)構(gòu)有臨床實踐意義，為氣管切開術(shù)時所經(jīng)過的層次結(jié)構(gòu)。（一）解剖層次由淺入深為：

1、皮膚2、淺筋膜3、頸白線（頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌和頸深筋膜中層肌部及舌骨下肌群）4、氣管前間隙（Thepretrachealspace）

5、頸深筋膜中層臟部6、氣管（二）可能遇到血管1、頸靜脈弓

2、甲狀腺下靜脈3、甲狀腺最下動脈

四、氣管切開的解剖層次和可能遇到血管（thelayers20五、頸根部的結(jié)構(gòu)安排（thestructuresarrangementoftherootneck）：

：頸根部：是頸部與胸部和上肢之間的交接區(qū)。來往于各部之間的許多結(jié)構(gòu)，如，大血管、神經(jīng)干、淋巴干和某些臟器都通過此部。其中來往于頭胸之間的結(jié)構(gòu)主要位于內(nèi)側(cè)或中線上，縱行安排；而來往于胸部與上肢之間的結(jié)構(gòu)多在外側(cè)，呈橫行或斜行安排。在眾多的頸部結(jié)構(gòu)中，我們可以看到前斜角肌處于關(guān)鍵位置上。以前斜角肌為標(biāo)志，可把頸根部的結(jié)構(gòu)安排歸納如下：(1)前斜角肌平面以前的結(jié)構(gòu)：①鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、靜脈角。②胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。③膈神經(jīng)：(2)前斜角肌內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)：①骨下動脈第一段及其分支：椎動脈、甲狀頸干和胸廓內(nèi)動脈起始段。②交感干(頸段)和星狀神經(jīng)節(jié)。③胸膜頂。(3)前斜角肌后方的結(jié)構(gòu)：①胸膜頂。②鎖骨下動脈第二段。③臂叢五個根。(4)前斜角肌外側(cè)的結(jié)構(gòu)：①鎖骨下動脈第三段。②臂叢：三干。五、頸根部的結(jié)構(gòu)安排（thestructuresarra21

椎動脈三角位于頸根部，內(nèi)側(cè)界為頸長肌，外側(cè)界為前斜角肌，下界為鎖骨下動脈第一段，尖為第六頸椎橫突前結(jié)節(jié)。三角的后方為胸膜頂、第七頸椎橫突、第八頸神經(jīng)前支及第一肋頸；前方有頸動脈鞘、膈神經(jīng)及胸導(dǎo)管弓等，三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有椎動靜脈，甲狀腺下動脈、頸交感干及頸胸神經(jīng)節(jié)等。

椎動脈三角位于頸根部，內(nèi)側(cè)界為頸長肌，外側(cè)界為前斜22THEENDTHEEND23頸部的應(yīng)用解剖Appliedanatomyoftheneck重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室周庭永頸部的應(yīng)用解剖Appliedanato24一、概述(Theintroductionoftheneck)

頸部在臨床上具有以下特點(diǎn)：1、頸部的發(fā)生與腮弓和咽囊有密切的關(guān)系，容易出現(xiàn)一些先天性疾病。2、頸部的結(jié)構(gòu)來自三個胚層，并構(gòu)成消化和呼吸器的起始端，易受外界影響發(fā)生腫瘤。3、頸部含有與生命有關(guān)的重要器官，如脊髓、氣管及供應(yīng)腦的大血管等，這些結(jié)構(gòu)阻斷后可危及生命。4、頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，淋巴結(jié)數(shù)目較多，分組引流一定區(qū)域的淋巴，炎癥腫瘤常發(fā)生或轉(zhuǎn)移至此處。如鎖骨上淋巴結(jié)，特別是左側(cè)頸根部頸靜脈角的淋巴結(jié)，稱魏爾嘯（Virchow`slymphnodes）淋巴結(jié)。常為胃癌和食管下段癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)之一。鑒于上述臨床特點(diǎn)，掌握頸部的解剖對臨床診斷和治療頸部疾病均有十分重要的意義。一、概述(Theintroductionofthen25二、甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖（Appliedanatomyoftheregionofthethyroidgland）

（一）層次解剖

1、皮膚：皮紋呈弧形。2、淺筋膜：內(nèi)含有：（1）皮肌—頸闊肌。（2）淺靜脈—頸前靜脈。（3）皮神經(jīng)—頸橫神經(jīng)。

二、甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖（Appliedanatomyof263、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4、頸深筋膜中層及舌骨下肌群(thepretrachealfascia)：5、頸部臟器（重點(diǎn)在甲狀腺）3、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌27

（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthethyroidgland）

甲狀腺為人體內(nèi)分泌腺之一，其重量在男性為26.71克女性為25.34克，主要機(jī)能是分泌甲狀腺素，促進(jìn)新陳代謝的正常進(jìn)行。1、形態(tài)：整體呈“H”型或“U”型，可分為兩個側(cè)葉和一個峽部（91.7%），在峽部上緣常有一椎狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應(yīng)閉鎖，如閉鎖不全——甲狀舌管囊腫）。2、位置：甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側(cè)，僅其峽部被于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方，兩側(cè)葉上極可達(dá)甲狀軟骨板中部平面；下極抵至第6氣管軟骨環(huán)（相當(dāng)于第5-7頸椎平面），椎狀葉位置多偏左側(cè)。（注意：胸骨后甲狀腺）。（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthe28

3、毗鄰：(1)

前面—為頸深筋膜中層包裹的舌骨下肌群甲狀舌骨肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的部分胸鎖乳突肌。(2)

內(nèi)側(cè)面—與兩個管道、兩條神經(jīng)和兩塊肌肉相毗鄰。

兩個管道是—喉和氣管、

咽和食管

兩條神經(jīng)是—喉上神經(jīng)喉外支、喉返神經(jīng)

兩塊肌肉是—咽下縮肌、環(huán)甲肌(3)后外側(cè)面—甲狀腺下動脈的末段

甲狀旁腺

80%上對

在側(cè)葉后緣上、中1/3交界附近。

下對在側(cè)葉后緣下1/3附近。

20%位置異常，可在甲狀腺實質(zhì)內(nèi)或氣管周圍組織，前者易被切除。

頸動脈鞘及其內(nèi)容。頸交感神經(jīng)鏈當(dāng)甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴(yán)重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經(jīng)，則可引起聲音嘶??；壓迫交感干，可出現(xiàn)(霍納氏（Honor’s）綜合癥）。3、毗鄰：29

4、被囊及固定裝置（1）被囊內(nèi)層—為甲狀腺真囊。外層—為甲狀腺假囊。（falsecapsuleofthyroidgland）假囊與真囊之間有疏松結(jié)締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術(shù)多在此兩層之間進(jìn)行（因神經(jīng)多在假囊之外）。（2）固定裝置①甲狀腺懸韌帶由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側(cè)葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。②甲狀腺外側(cè)韌帶又稱Berry懸韌帶，位于甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面的中部，使側(cè)葉與環(huán)狀軟骨側(cè)面下緣第1、2氣管軟骨側(cè)面相連結(jié)。喉返神經(jīng)常穿過外側(cè)韌帶或經(jīng)韌帶的后方，手術(shù)時應(yīng)注意。③甲狀腺峽部固定帶位于甲狀腺峽部與氣管上端之間，聯(lián)系較為密切，但不如外側(cè)韌帶堅實。4、被囊及固定裝置30

5、血供：

（1）

動脈有名稱的有五條：成對的——甲狀腺上動脈——甲狀腺下動脈

（約19%的情況下可缺如）不成對的——甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率為13.8%。

無名稱的動脈—副甲狀動脈5、血供：31制醫(yī)學(xué)課件-局解-2頸部的應(yīng)用解剖32

從上述動脈血供中可以看出：

I、甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。（有名稱的就有五條，此外還有許多無名稱的副甲狀腺動脈）。椐測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為4-6ml。成人血容量若以5000ml計算，則一小時就可流經(jīng)甲狀腺一次，僅次于腦部。

II、有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術(shù)時結(jié)扎不良，則易脫落。

III、各動脈在腺體表面，特別是實質(zhì)內(nèi)存在著豐富的吻合，因此再手術(shù)時對殘留的甲狀腺組織不必?fù)?dān)心缺血，而是擔(dān)心止血不徹底。

但最近有人根據(jù)臨床觀察報道，在甲狀腺手術(shù)時最好是保留甲狀腺動脈主干和至甲狀旁腺的分支，以免殘留的甲狀腺組織缺血而造成甲低和甲狀旁腺缺血引起的鈣磷代謝失調(diào)。從上述動脈血供中可以看出：33

（2）靜脈：

有上、中、下三對。

①甲狀腺上靜脈：②甲狀腺中靜脈；③甲狀腺下靜脈：少數(shù)人可有第四甲狀腺靜脈靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管，易在手術(shù)中牽拉時撕斷，可引起嚴(yán)重的出血或空氣栓塞。故手術(shù)時常先結(jié)扎該靜脈。

（2）靜脈：346、淋巴回流：

6、淋巴回流：357、甲狀腺附近神經(jīng)與甲狀腺和動脈的位置關(guān)系：（1）喉上神經(jīng)喉外支來源：為喉上神經(jīng)的分支之一。行程：與甲狀腺上動脈伴行，經(jīng)咽下縮肌表面至環(huán)甲肌。作用：管理環(huán)甲肌的運(yùn)動。該肌為喉外肌，作用：使聲帶緊張。據(jù)統(tǒng)計：85.5%的喉外支要穿咽下縮肌止點(diǎn)處肌纖維，然后才進(jìn)入環(huán)甲肌。在甲狀腺側(cè)葉上極附近，血管、神經(jīng)的排列關(guān)系由后內(nèi)至前外側(cè)為—喉外支、甲狀腺上動脈、甲狀腺上靜脈。（2）喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，但左、右側(cè)情況不一樣。

右喉返神經(jīng)

左喉返神經(jīng)起點(diǎn)：繞鎖骨下動脈返行

繞主動脈弓下緣返行行程：行程短斜，位置較行程長直，位置較深，淺，多在氣管食管溝前方。多在氣管食管溝內(nèi)。與甲狀腺下動脈的關(guān)系：經(jīng)甲下動脈分支之間或經(jīng)甲下動脈深面多見。淺面多見

與腺側(cè)葉的關(guān)系：較緊

較松左、右喉返神經(jīng)都在假囊外，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和聲門縮小肌以及聲門裂下的感覺。7、甲狀腺附近神經(jīng)與甲狀腺和動脈的位置關(guān)系：36三、甲狀腺手術(shù)中的一些解剖問題（anatomicalquestionsofthethyroidglandintheoperation）

（一）切口1、切口深度和翻皮瓣時應(yīng)以頸闊肌為標(biāo)志。2、術(shù)后頸闊肌要細(xì)心縫合，以免疤痕過寬，影響美容。（二）皮膚感覺神經(jīng)的保護(hù)頸橫神經(jīng)來自頸叢，行于頸闊肌深面，剝離切口上部皮瓣時容易損傷，應(yīng)盡量避免，否則手術(shù)后可出現(xiàn)皮膚不適感。（三）橫斷舌骨下肌時，防止損傷神經(jīng)袢支配舌骨下肌群的神經(jīng)，都由中部進(jìn)入肌組織。故切斷平面最好在中部偏上，如低于該平面，不利于甲狀腺上極的暴露，更容易損傷神經(jīng)，以致舌骨下肌群萎縮，而造成氣管前突畸形。三、甲狀腺手術(shù)中的一些解剖問題（anatomicalque37（四）喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的保護(hù)

這兩條神經(jīng)都位于甲狀腺手術(shù)范圍區(qū)內(nèi)，與甲狀腺和甲狀腺動脈的關(guān)系密切，在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)好這些神經(jīng)是外科所重點(diǎn)關(guān)心的問題。1、喉上神經(jīng)喉外支：甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉上神經(jīng)損傷并不多。占0.4-1.0%，損傷的原因之一是對有關(guān)局部解剖學(xué)及其變異了解不夠。（1）有人以舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點(diǎn)為連線，將其分為三段（上1/3段神經(jīng)和動脈伴行者占89.2%，無動脈伴行者占10.8%；中1/3段神經(jīng)和動脈均伴行；下1/3段神經(jīng)和動脈分開，神經(jīng)向前內(nèi)下入環(huán)甲肌，動脈向外下方入腺上極）。認(rèn)為在該連線上中1/3段神經(jīng)和動脈關(guān)系密切，不易在此區(qū)施行分離、結(jié)扎動脈，在連線下1/3段結(jié)扎甲狀腺下動脈較為安全。（2）約有6%的神經(jīng)穿行于動脈分支之間，甚至神經(jīng)與動脈伴行達(dá)側(cè)葉上極上緣（17%），以致在下1/3段結(jié)扎血管亦可能損傷神經(jīng)。為了避免喉上神經(jīng)外支的損傷，應(yīng)在甲狀腺上極水平以下結(jié)扎血管蒂。2、喉上神經(jīng)喉內(nèi)支為喉上神經(jīng)的另一分支，與喉上動脈一起穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺切除手術(shù)中，除非上極甚大時，一般損傷此神經(jīng)的機(jī)會較小。損傷后的癥狀：聲門裂以上感覺消失，吞咽時可出現(xiàn)嗆咳、窒息或?qū)е挛胄苑窝?。（四）喉上神?jīng)和喉返神經(jīng)的保護(hù)（2）約有6%的神經(jīng)穿行于動脈383、喉返神經(jīng)：

（1）左、右喉返神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉之后與甲狀腺下動脈都有一交叉關(guān)系，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)，位置偏前，較表淺，穿行于動脈分支之間者多見，手術(shù)時易受到損傷。（2）約有50%的喉返神經(jīng)包埋于甲狀腺懸韌帶內(nèi)，故在牽拉腺體向前，處理懸韌帶（側(cè)葉切除，次全切除外）時有可能損傷神經(jīng)。（3）喉外分支，據(jù)統(tǒng)計，單干在咽下縮肌下緣入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手術(shù)時應(yīng)注意。（4）不返行的喉神經(jīng)：據(jù)報道1776例右側(cè)喉返神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)有6例，其中兩例在甲狀腺下極平面向內(nèi)至氣管食管溝再到喉；有4例在上極平面分出，直接行向喉，易被誤認(rèn)為甲狀腺下動脈而結(jié)扎，（造成右喉返神經(jīng)不返行的原因多與右鎖骨下動脈變異有關(guān)，由鎖骨下動脈不是來源于頭臂動脈，而來自降主動脈，經(jīng)食管后方至上肢，即食管后位）。3、喉返神經(jīng)：39制醫(yī)學(xué)課件-局解-2頸部的應(yīng)用解剖40

關(guān)于喉返神經(jīng)損傷率，各作者報道不一，約為0.5-4%，（多見于右側(cè)），損傷后產(chǎn)生聲帶部分或全部麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞或呼吸困難（單側(cè)損傷一般無呼吸困難）。為了避免損傷喉返神經(jīng)，可采用以下方法：1）假囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈，因喉返神經(jīng)多在假囊外。2）遠(yuǎn)離腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，切除甲狀腺時應(yīng)保留腺體背面的完整。3）解剖法：即根據(jù)解剖標(biāo)志，先尋找出喉返神經(jīng)，再行動脈結(jié)扎。左側(cè)—在氣管食管溝中。右側(cè)—I、在甲狀腺下極與右頸總動脈內(nèi)側(cè)起始端的假想連線上。

II、Simon’s三角找喉返神經(jīng)：前邊：為喉返神經(jīng)。后邊：為頸總動脈。底邊：為甲下動脈。

III、在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方0.5cm處尋找出喉返神經(jīng)的一段。4）在針麻或局麻下施行手術(shù)，重復(fù)檢查患者的發(fā)音。關(guān)于喉返神經(jīng)損傷率，各作者報道不一，約為0.541（五）防止手術(shù)出血：

防止術(shù)后出血，關(guān)鍵在于手術(shù)中止血是否徹底。下面介紹兩種術(shù)后出血的情況：1、術(shù)后動脈出血：比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良。甲狀腺上動脈結(jié)扎不好，結(jié)扎滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸困難。