醫(yī)院糾正預防措施處理1

（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容：存在問題：1、人員配備不夠合理，24小時值班人員配備應2人，目前只有1人值班如：消防、變電所、中心供氧、鍋爐，其中鍋爐有1人（王新勇）患高血壓堅持在鍋爐崗位，存在安全隱患。2、設備設施的原理圖：目前只有變電所、中心供氧懸掛，其他關鍵部位無原理圖。3、對水、電、氣后勤保障沒有進行演練。發(fā)生部門：總務部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：總務部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：總務部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄：設備部表示：此項工作應由設備使用部門完成，部門沒有提供相關設備使用人員崗位考核和再培訓記錄。2、醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管由哪個部門負責不明確。3、與臨床科室聯(lián)席工作有收集意見但未形成書面材料。發(fā)生部門：設備部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：設備部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：設備部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道（如問卷等方式），無記錄或相關材料。發(fā)生部門：基建辦簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：基建辦簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：基建辦簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、對出院復診患者開展預約診療服務沒有做到，門診部積極與信息中心溝通盡快做出程序。2、按細則要求門診預約率達到門診量50%以上不達標。應對預約診療情況進行分析評價。3、應對滿意度調(diào)查情況進行匯總、分析及醫(yī)務人員出診情況進行登記與分析評價。4、門診就診情況沒有進行分析評價。5、門診突發(fā)事件預警機制和處理預案提高快速反應能力。有應急預案，根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應：缺乏案例證實記錄。6、有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質量：存在問題：建立多科綜合門診有困難，只能按細則要求作出方案，目前是以會診辦法執(zhí)行。7、沒有提供門診服務監(jiān)管評價記錄。8、與臨床科室聯(lián)席工作會議或收集意見的渠道：平時工作中有征求門診各部門意見，但無記錄。發(fā)生部門：門診部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：門診部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：門診部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容：存在問題：醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志（要求登記本按要求認真填寫）：醫(yī)療廢物設施、設備由那個部門負責管理？目前垃圾房設施設備整體配套不全（無上下水等）不符合環(huán)保要求。發(fā)生部門：物業(yè)管理辦簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：物業(yè)管理辦簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：物業(yè)管理辦簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、合理使用視頻監(jiān)控資源：有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序；有明確的隱私保護規(guī)定；進行24小時圖像記錄，保存時間N30天；系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差W30秒:如果按照細則要求圖像記錄，保存時間^30天還需要增加磁盤容量。2、按細則要求消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，目前新員工崗前培訓沒有通知保衛(wèi)部參加。3、每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見：在各部門尋檢過程中征求意見與建議，沒有留下記錄。發(fā)生部門：保衛(wèi)部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：保衛(wèi)部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：保衛(wèi)部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實:皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制做不到。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果：目前我院沒有軟件支持。3、醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求：耐藥模式以及同源性分析的需求做不到。4、每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見，記錄？發(fā)生部門：感染控制辦公室簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：感染控制辦公室簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：感染控制辦公室簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：要求每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道：在到各病房檢查的過程中征求科室意見，但無總結。發(fā)生部門：物價部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：物價部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：物價部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容：存在問題：1、有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關資料：醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管以及完整的相關資料由那個職能部門完成？2、對政府采購項目全過程、重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督：只能參與如：參加采購前論證會、招標會，對合同版本進行審核等。發(fā)生部門：紀檢審計部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：紀檢審計部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：紀檢審計部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容：存在問題：1、檔案室目前無視頻監(jiān)控系統(tǒng)。2、每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見？發(fā)生部門：綜合檔案室簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：綜合檔案室簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：綜合檔案室簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有具體措施？2、每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道？發(fā)生部門：院務辦公室簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：院務辦公室簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：院務辦公室簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容等：存在問題：1、實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)；持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效?2、每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道？發(fā)生部門：財務部簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：財務部簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：財務部簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.糾正預防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10（潛在）不合格事實：落實三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則相關內(nèi)容：存在問題：1、有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實？2、有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率：做到有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，存在問題：急診科在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，只限于120救護車能夠獲??？3、有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)？4、數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)療護理缺陷與糾紛有關數(shù)據(jù)做不到？發(fā)生部門：信息中心簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：信息中心簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：信息中心簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質管辦）（潛在）不合格事實：每六個月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道？發(fā)生部門：法醫(yī)司法鑒定所簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：法醫(yī)司法鑒定所簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：法醫(yī)司法鑒定所簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.

（潛在）不合格事實：一部至一部班車超載存在安全隱患。發(fā)生部門：車隊簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：車隊簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：車隊簽名：日期：2012.驗證結果：驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：檢驗科與超聲科安排一名導診員，上午忙不過來。下午科室安排一名打字員做導診工作。發(fā)生部門：三部超聲科簽名：績效管理部督查組日期：2012.9.12原因分析（確立責任部門）：原因分析部門：三部超聲科簽名：日期：2012.糾正和預防措施：（對上述不符合項要求限2012年9月18日前完成）責任部門：三部超聲科簽名：日期：2012.驗證結果:驗證部門：績效管理部督查組簽名：日期：2012.（潛在）不合格事實：1、三部直屬總部垂直管理又接受開發(fā)區(qū)屬地管理，經(jīng)常接受開發(fā)區(qū)政府機關如：衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督局及質控中心等來院