急診胸痛診斷思路流程及常見胸痛危急重癥診治進展課件

急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進展中山大學(xué)附1急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對于低?；颊哌M行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀2胸痛的常見病因胸痛的常見病因3胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=34胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出5胸痛發(fā)生機制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。胸痛發(fā)生機制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異6牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入7胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷流程-ESC2002指南8胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡9胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征10胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病11胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致12胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎13胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負荷心電圖、負荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血氣分析、D-二聚體檢測胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查14急診胸痛診治-ESC2002指南急診胸痛診治-ESC2002指南15完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神16完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理17急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征18急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論19急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學(xué)會-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學(xué)會-《心肌梗死20急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableA21ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動脈粥樣硬化危險因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素

ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲22ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化23急性心肌梗死病理改變心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時間進展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替急性心肌梗死病理改變心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時間進展而改24常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位冠狀動脈前降支-左室前壁、25ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食26ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣27急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常28急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫29急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達70％危險因素：高齡、住院時左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及30心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機械分離或無脈性電活動、短時間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：31心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂32心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及33ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者34ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時內(nèi)升高，12小時達峰，24-48小時恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時內(nèi)升高，12小35ACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-冠脈造影36ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤37ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時24小時持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物及定時檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護38ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集39ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）40ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠期預(yù)后不佳，再梗死機會較大無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低?；颊撸喊凑誙A的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長期強化降脂治療ACEI/ARB/β受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠期預(yù)后不41STEMI治療-一般處理絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療24~48小時急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測心電、心律、血壓，有條件時進行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)吸氧，必要時進行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療-一般處理絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮42STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負荷高的患者STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之43STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時開始檢測APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均44STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡<75歲，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長使用8d≥75歲者，不用靜脈負荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長8d直接PCI時需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素45STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護車上溶栓治療-院前溶栓：目標(biāo)是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進行PCI的醫(yī)院仍是首46STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min，且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證47STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動脈夾層活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥148STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥249STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶50STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級提示再灌注STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命51STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級)常規(guī)支架置入STEMI治療-PCI(1)直接PCI52STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級)；有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI53STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用DES可較裸金屬支架(BMS)進一步降低靶血管再次血運重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PC54STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A55STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物56右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴容，最好進行血液動力學(xué)監(jiān)測靜脈滴注正性肌力藥(擴容治療無效時)抗心律失常再灌注治療右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時肺野清晰，頸靜脈壓力升高57STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/A58心源性休克盡早進行再灌注治療擴充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動脈內(nèi)球囊反搏IABP左心室輔助裝置心源性休克盡早進行再灌注治療59STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因60急性主動脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動脈綜合征急診胸痛診治分論61急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴張，瘤壁包括了正常動脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤62主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型De63急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化64主動脈夾層-病理改變主動脈夾層-病理改變65急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張形成動脈瘤基本病因→長期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動脈真腔狹窄導(dǎo)致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動脈、髂動脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張66急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤67急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查68主動脈夾層-輔助檢查主動脈夾層-輔助檢查69主動脈潰瘍-輔助檢查主動脈潰瘍-輔助檢查70急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸71TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險72TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估集中進行床旁檢查前風(fēng)險評估高?；A(chǔ)病：Marfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估集中進行床旁檢查前風(fēng)險評73TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會診及進行動脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動脈綜合征進入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相74TAD/AoD治療流程-啟動確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安排機構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評估、血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg則給予靜脈用血管擴張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護下盡快安排急診手術(shù)TAD/AoD治療流程-啟動確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安75TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段76主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極的控制心率血壓及抗動脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭議，術(shù)后復(fù)發(fā)機會較大發(fā)生破裂機會較少通過血栓機化過程完成自身修復(fù)主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理積極的控制心率血壓及抗動脈粥77肺動脈栓塞急診胸痛診治分論肺動脈栓塞急診胸痛診治分論78肺動脈栓塞-病因制動過度骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動脈栓塞最常見的栓子來源肺動脈栓塞-病因制動過度79肺動脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見，其中右側(cè)及下肺葉常見栓塞→物理、病理因素→急性肺動脈高壓、右心負荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受壓后心室射血減少→體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道痙攣→低氧血癥、呼吸困難慢性栓塞→慢性肺動脈高壓、肺源性心臟病肺動脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部80肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明81肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進行性增大肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺82肺動脈栓塞-輔助檢查血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查心臟彩色多普勒：肺動脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動脈造影肺動脈栓塞-輔助檢查血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭83肺動脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）肺動脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）84肺動脈栓塞-超高速CT肺動脈栓塞-超高速CT85肺動脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險評估及后續(xù)處理流程肺動脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動脈栓塞診斷治療86肺動脈栓塞-危險性評估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或血壓15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽性的危險性更大血流動力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危肺動脈栓塞-危險性評估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90m87可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程88可疑高危肺動脈栓塞診斷流程可疑高危肺動脈栓塞診斷流程89肺動脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時→呼吸和循環(huán)支持適當(dāng)擴容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、血壓正常的患者合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評估肺動脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時→呼吸和循環(huán)支持90肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點滴，隨后每小時20萬u靜脈點滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險的前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大,但癥91肺動脈栓塞-手術(shù)治療肺動脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)肺動脈栓塞-手術(shù)治療肺動脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶92肺動脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長至正常1.5~2.0倍至少應(yīng)該持續(xù)5d,若連續(xù)2dINR在2~3則應(yīng)停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊哌x擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達肝癸鈉普通肝素VitK受體拮抗劑-華法令肺動脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長至正常1.5~2.0倍93肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA治療3個月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個月復(fù)發(fā)性PE：長期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時可使用肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA94需要警惕的致胸痛疾病合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄-不明原因胸痛、暈厥，應(yīng)用洋地黃類、硝酸酯類藥物均可能加重病情應(yīng)避免張力性氣胸-肺部體征改變明顯，緊急排氣治療是搶救關(guān)鍵需要警惕的致胸痛疾病合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主95總結(jié)急診就診胸痛患者常見高危疾病猝死風(fēng)險較大，要有充分準(zhǔn)備廣闊的診斷思維有助于避免漏診、誤診危險評估是危重病人搶救治療的重要一環(huán)總結(jié)急診就診胸痛患者常見高危疾病96謝謝！謝謝！97急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進展中山大學(xué)附98急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對于低危患者進行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀99胸痛的常見病因胸痛的常見病因100胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=3101胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出102胸痛發(fā)生機制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。胸痛發(fā)生機制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異103牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入104胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷流程-ESC2002指南105胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡106胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征107胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病108胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致109胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎110胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負荷心電圖、負荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血氣分析、D-二聚體檢測胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查111急診胸痛診治-ESC2002指南急診胸痛診治-ESC2002指南112完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神113完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理114急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征115急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論116急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學(xué)會-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學(xué)會-《心肌梗死117急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableA118ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動脈粥樣硬化危險因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素

ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲119ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化120急性心肌梗死病理改變心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時間進展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替急性心肌梗死病理改變心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時間進展而改121常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位冠狀動脈前降支-左室前壁、122ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食123ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣124急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常125急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫126急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達70％危險因素：高齡、住院時左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及127心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機械分離或無脈性電活動、短時間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：128心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂129心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及130ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者131ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時內(nèi)升高，12小時達峰，24-48小時恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時內(nèi)升高，12小132ACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-冠脈造影133ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤134ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時24小時持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物及定時檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護135ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集136ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）137ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠期預(yù)后不佳，再梗死機會較大無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低危患者：按照UA的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長期強化降脂治療ACEI/ARB/β受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠期預(yù)后不138STEMI治療-一般處理絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療24~48小時急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測心電、心律、血壓，有條件時進行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)吸氧，必要時進行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療-一般處理絕對臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮139STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負荷高的患者STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之140STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時開始檢測APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均141STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡<75歲，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長使用8d≥75歲者，不用靜脈負荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長8d直接PCI時需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素142STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護車上溶栓治療-院前溶栓：目標(biāo)是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進行PCI的醫(yī)院仍是首143STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min，且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證144STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動脈夾層活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1145STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2146STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶147STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級提示再灌注STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命148STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級)常規(guī)支架置入STEMI治療-PCI(1)直接PCI149STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級)；有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI150STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用DES可較裸金屬支架(BMS)進一步降低靶血管再次血運重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PC151STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A152STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物153右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴容，最好進行血液動力學(xué)監(jiān)測靜脈滴注正性肌力藥(擴容治療無效時)抗心律失常再灌注治療右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時肺野清晰，頸靜脈壓力升高154STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/A155心源性休克盡早進行再灌注治療擴充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動脈內(nèi)球囊反搏IABP左心室輔助裝置心源性休克盡早進行再灌注治療156STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因157急性主動脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動脈綜合征急診胸痛診治分論158急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴張，瘤壁包括了正常動脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤159主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型De160急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化161主動脈夾層-病理改變主動脈夾層-病理改變162急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張形成動脈瘤基本病因→長期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動脈真腔狹窄導(dǎo)致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動脈、髂動脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張163急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤164急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查165主動脈夾層-輔助檢查主動脈夾層-輔助檢查166主動脈潰瘍-輔助檢查主動脈潰瘍-輔助檢查167急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸168TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險169TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估集中進行床旁檢查前風(fēng)險評估高?；A(chǔ)病：Marfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估集中進行床旁檢查前風(fēng)險評170TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)