急腹癥診斷與鑒別診斷課件

急腹癥的診斷與鑒別診斷鄭州大學(xué)第一臨床學(xué)院胃腸外科楊振急腹癥的診斷與鑒別診斷鄭州大學(xué)第一臨床學(xué)院胃腸外科大綱要求目的

1．了解急性腹痛的機(jī)制。

2．熟悉急腹癥的病史特點(diǎn)、體檢方法。

3．熟悉急腹癥的輔助檢查。

4．掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。

授課內(nèi)容

1．急腹癥的病史、體檢。

2．急腹癥的輔助檢查、診斷和鑒別診斷。

3．急性腹痛的臨床分析。

大綱要求目的

1．了解急性腹痛的機(jī)制。

2．熟悉急腹癥的病史急腹癥的概念是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。。急腹癥的概念是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治急腹癥的分類(lèi)按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

1、急腹癥的分類(lèi)按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）：1、腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線(xiàn)索。已知來(lái)自腹腔的生理或病理刺激通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺(jué)深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見(jiàn)于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致。2.放射性痛又稱(chēng)牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點(diǎn)有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。2.放射性痛又稱(chēng)牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入(2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏和腹肌緊張。臨床上常見(jiàn)腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。(2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說(shuō)內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動(dòng)如翻身、咳嗽而加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見(jiàn)急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血出展此類(lèi)。3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程“三定”（定位、定性、定因診斷）

（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的診斷原則和要求：（一）、收集病史（一）、收集病史收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶(hù)的鑰匙！內(nèi)容包括

1、現(xiàn)病史

2、月經(jīng)史(女性)3、既往史客觀(guān)采集病史；腹痛為線(xiàn)索（一）、收集病史收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶(hù)的鑰匙！內(nèi)容包括a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。b、消化道癥狀：有無(wú)惡心嘔吐、腹脹及排便情況。c、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。1、現(xiàn)病史a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、1、現(xiàn)病史油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)——膽道蛔蟲(chóng)病腹痛發(fā)生的誘因：油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥腹痛發(fā)生的誘因：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。一點(diǎn)——全腹：多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔腹痛的部位：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周?chē)?、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎右肩或右肩胛下疼痛——膽道或膈下的疾患左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎11~12胸椎右旁區(qū)痛——十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛向會(huì)陰部、腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛腹痛發(fā)生的緩急：開(kāi)始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄腹痛發(fā)生的緩急：開(kāi)始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變

疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔；睪丸扭轉(zhuǎn)等疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)波臍周?chē)c絞痛

其它特點(diǎn)疼痛部位類(lèi)別三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐排便情況其他伴隨癥狀消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見(jiàn)于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無(wú)嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛3~4小時(shí)后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見(jiàn)于胃腸道疾病宿食不含膽汁——幽門(mén)梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻嘔血、咖啡樣物——上消化道出血上腹部鉆頂樣痛伴嘔吐蛔蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)糞水樣——低位腸梗阻咖啡色、腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐后腹痛減輕——小腸梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量宿食不含膽汁——幽門(mén)梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎急性胰腺炎腹脹：機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻腹脹：排便情況：停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎小兒腹瀉、果醬樣便——腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死排便情況：停止排氣排便——腸梗阻其它伴隨情況：發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病其它伴隨情況：發(fā)熱——腹腔炎癥2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂3、既往史過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病手術(shù)史長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。過(guò)去的病史可能有助于急腹癥的診斷！3、既往史過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，頻度及規(guī)律；過(guò)去的病史可能有助2．體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀(guān)依據(jù)！1.全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.腹部檢查：上至乳頭連線(xiàn)，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽(tīng)診。2．體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀(guān)依據(jù)！1.全身情況：（1）、視診

呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸減弱或消失——急性腹膜炎腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點(diǎn)、出血斑

腹部外形：腹部隆起全腹隆起：腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對(duì)稱(chēng)性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)

蠕動(dòng)波（胃、小腸）及腸型：

腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：2.腹部檢查（1）、視診2.腹部檢查2.腹部檢查（2）、觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。2.腹部檢查（2）、觸診

是最重要的檢查2.腹部檢查（2）、觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無(wú)腹膜刺激征，包塊。

記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！2.腹部檢查（2）、觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法2.腹部檢查（2）、觸診：肌緊張

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，為十二指、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激

揉面感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克一種疾病過(guò)程中的肌緊張程度的變化2.腹部檢查（2）、觸診：肌緊張2.腹部檢查（2）、觸診包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢柔軟的條索樣團(tuán)塊-小兒蛔蟲(chóng)臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊糞塊聚集的腸袢-便秘男性檢查睪丸-有無(wú)扭轉(zhuǎn)

2.腹部檢查（2）、觸診包塊（3）叩診（內(nèi)容）：從無(wú)痛部位開(kāi)始，用力均勻肝濁音界移動(dòng)性濁音叩擊痛2．體格檢查（3）叩診（內(nèi)容）：從無(wú)痛部位開(kāi)始，用力均勻2．體格檢查（4）聽(tīng)診（部位、內(nèi)容）：2．體格檢查部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無(wú)、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音伴腹痛——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹-急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥（4）聽(tīng)診（部位、內(nèi)容）：2．體格檢查部位：右下腹靠近肚臍直腸指診：注意肛門(mén)是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無(wú)腫物，觸痛，指套有無(wú)血跡和粘液2．體格檢查直腸指診：注意肛門(mén)是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無(wú)腫物，觸痛，3．輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴(lài)太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)!3．輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴(lài)太多的輔助檢查，3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功能異?！懴导膊∧虼罅考t細(xì)胞——泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽(yáng)性——阻塞性黃疸糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血*普通的X線(xiàn)檢查的價(jià)值不容忽視

隔下游離氣體（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時(shí)，X線(xiàn)片上便能顯示出來(lái)。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí).腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線(xiàn)分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個(gè)氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影*普通的X線(xiàn)檢查的價(jià)值不容忽視3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，

是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評(píng)價(jià)的首選方法對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價(jià)值膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠闌尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來(lái)源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴(kuò)展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，是檢查肝膽、3．輔助檢查CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實(shí)質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊中形成意義較大3．輔助檢查3．輔助檢查內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療3．輔助檢查3．輔助檢查動(dòng)脈造影疑有出血性疾病3．輔助檢查清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗清亮透明液體——腹水診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗五、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運(yùn)障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引起急性腹部癥狀的其它疾病五、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷1．炎癥性急腹癥急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)

急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及B超檢查可提供診斷依據(jù)。3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：體檢：a、左上腹或臍周輕壓痛；b、腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；大便RT見(jiàn)WBC。(1)、急性胃腸炎體檢：(1)、急性胃腸炎病史：a、突發(fā)上腹或臍周?chē)弁?，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。(2)、急性闌尾炎病史：(2)、急性闌尾炎(2)急性闌尾炎體檢：a、右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎b、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；b、器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。(2)急性闌尾炎體檢：（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食a、右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食（3）急性膽囊炎體檢：a、右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；b、有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT：WBC↑N↑；b、B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。（3）急性膽囊炎體檢：（4）急性膽管炎劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。超聲見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。（4）急性膽管炎（5）急性胰腺炎病史：a、多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放b、癥狀：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解c、全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。（5）急性胰腺炎病史：體檢：a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b.可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性胰腺炎體檢：（4）急性胰腺炎（5）急性盆腔炎（女性）病史：

a.多見(jiàn)于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛，b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。（5）急性盆腔炎（女性）病史：體檢：a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌（5）急性盆腔炎（女性）體檢：（5）急性盆腔炎（女性）(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：3．梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致的腎絞痛3．梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染

病史：a.多有膽道結(jié)石病史；b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。（1）膽道結(jié)石并感染

病史：（1）膽道結(jié)石并感染體檢：a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b.黃疸。輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異常；b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（1）膽道結(jié)石并感染體檢：（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。（2）急性梗阻化膿性膽管炎特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“C病史：臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。特殊類(lèi)型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等（3）急性腸梗阻病史：（3）急性腸梗阻（3）急性腸梗阻體檢：a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。（3）急性腸梗阻體檢：（4）各種原因所致的腎絞痛病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類(lèi)似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小

便異常。（4）各種原因所致的腎絞痛病史：（4）各種原因所致的腎絞痛體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛體檢：4．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：4．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見(jiàn)的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血等；

大出血：有無(wú)“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml:出現(xiàn)黑便；

300ml:血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見(jiàn)的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰（2）腹腔內(nèi)出血：a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.異位妊娠破裂（女性）

；

（2）腹腔內(nèi)出血：a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；b、異位妊娠破裂（女性）病史：a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c.陰道少量流血。

b、異位妊娠破裂（女性）病史：體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿(mǎn)和觸痛。輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。b、異位妊娠破裂（女性）體檢：b、異位妊娠破裂（女性）5、血運(yùn)障礙性急腹癥各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或

血栓形成等。5、血運(yùn)障礙性急腹癥各種絞窄性腸梗阻，如腸套卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)突發(fā)左、右下腹痛腹膜刺激征經(jīng)陰道和下腹雙合診及盆腔彩超卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)6．外傷性急腹癥（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

6．外傷性急腹癥（1）單純腹壁損傷

7．引起急性腹部癥狀的其它疾?。?）胸部疾病：如：心絞痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾病：如：過(guò)敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥

（6）中毒性疾病：如：鉛中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹型癲癇。7．引起急性腹部癥狀的其它疾病（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心*以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識(shí)為主導(dǎo)；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類(lèi)法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；

*首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

*多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥（包括非真性急腹癥）；

*充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察和留觀(guān)隨訪(fǎng)的重要意義。

急腹癥診斷的思維與程序*以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識(shí)為主導(dǎo)；

*以病史、體格檢查T(mén)hankYou!ThankYou!急腹癥的診斷與鑒別診斷鄭州大學(xué)第一臨床學(xué)院胃腸外科楊振急腹癥的診斷與鑒別診斷鄭州大學(xué)第一臨床學(xué)院胃腸外科大綱要求目的

1．了解急性腹痛的機(jī)制。

2．熟悉急腹癥的病史特點(diǎn)、體檢方法。

3．熟悉急腹癥的輔助檢查。

4．掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。

授課內(nèi)容

1．急腹癥的病史、體檢。

2．急腹癥的輔助檢查、診斷和鑒別診斷。

3．急性腹痛的臨床分析。

大綱要求目的

1．了解急性腹痛的機(jī)制。

2．熟悉急腹癥的病史急腹癥的概念是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。。急腹癥的概念是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治急腹癥的分類(lèi)按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

1、急腹癥的分類(lèi)按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）：1、腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線(xiàn)索。已知來(lái)自腹腔的生理或病理刺激通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺(jué)深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見(jiàn)于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致。2.放射性痛又稱(chēng)牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點(diǎn)有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。2.放射性痛又稱(chēng)牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入(2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏和腹肌緊張。臨床上常見(jiàn)腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。(2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說(shuō)內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動(dòng)如翻身、咳嗽而加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見(jiàn)急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血出展此類(lèi)。3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程“三定”（定位、定性、定因診斷）

（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的診斷原則和要求：（一）、收集病史（一）、收集病史收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶(hù)的鑰匙！內(nèi)容包括

1、現(xiàn)病史

2、月經(jīng)史(女性)3、既往史客觀(guān)采集病史；腹痛為線(xiàn)索（一）、收集病史收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶(hù)的鑰匙！內(nèi)容包括a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。b、消化道癥狀：有無(wú)惡心嘔吐、腹脹及排便情況。c、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。1、現(xiàn)病史a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、1、現(xiàn)病史油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)——膽道蛔蟲(chóng)病腹痛發(fā)生的誘因：油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥腹痛發(fā)生的誘因：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。一點(diǎn)——全腹：多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔腹痛的部位：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周?chē)?、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎右肩或右肩胛下疼痛——膽道或膈下的疾患左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎11~12胸椎右旁區(qū)痛——十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛向會(huì)陰部、腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛腹痛發(fā)生的緩急：開(kāi)始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄腹痛發(fā)生的緩急：開(kāi)始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變

疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔；睪丸扭轉(zhuǎn)等疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)波臍周?chē)c絞痛

其它特點(diǎn)疼痛部位類(lèi)別三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐排便情況其他伴隨癥狀消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見(jiàn)于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無(wú)嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛3~4小時(shí)后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見(jiàn)于胃腸道疾病宿食不含膽汁——幽門(mén)梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻嘔血、咖啡樣物——上消化道出血上腹部鉆頂樣痛伴嘔吐蛔蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)糞水樣——低位腸梗阻咖啡色、腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐后腹痛減輕——小腸梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量宿食不含膽汁——幽門(mén)梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎急性胰腺炎腹脹：機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻腹脹：排便情況：停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎小兒腹瀉、果醬樣便——腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死排便情況：停止排氣排便——腸梗阻其它伴隨情況：發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病其它伴隨情況：發(fā)熱——腹腔炎癥2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂3、既往史過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病手術(shù)史長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。過(guò)去的病史可能有助于急腹癥的診斷！3、既往史過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，頻度及規(guī)律；過(guò)去的病史可能有助2．體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀(guān)依據(jù)！1.全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.腹部檢查：上至乳頭連線(xiàn)，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽(tīng)診。2．體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀(guān)依據(jù)！1.全身情況：（1）、視診

呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸減弱或消失——急性腹膜炎腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點(diǎn)、出血斑

腹部外形：腹部隆起全腹隆起：腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對(duì)稱(chēng)性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)

蠕動(dòng)波（胃、小腸）及腸型：

腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：2.腹部檢查（1）、視診2.腹部檢查2.腹部檢查（2）、觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。2.腹部檢查（2）、觸診

是最重要的檢查2.腹部檢查（2）、觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無(wú)腹膜刺激征，包塊。

記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹兀瑝和醋蠲黠@處往往是病變所在之處！2.腹部檢查（2）、觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法2.腹部檢查（2）、觸診：肌緊張

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，為十二指、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激

揉面感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克一種疾病過(guò)程中的肌緊張程度的變化2.腹部檢查（2）、觸診：肌緊張2.腹部檢查（2）、觸診包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢柔軟的條索樣團(tuán)塊-小兒蛔蟲(chóng)臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊糞塊聚集的腸袢-便秘男性檢查睪丸-有無(wú)扭轉(zhuǎn)

2.腹部檢查（2）、觸診包塊（3）叩診（內(nèi)容）：從無(wú)痛部位開(kāi)始，用力均勻肝濁音界移動(dòng)性濁音叩擊痛2．體格檢查（3）叩診（內(nèi)容）：從無(wú)痛部位開(kāi)始，用力均勻2．體格檢查（4）聽(tīng)診（部位、內(nèi)容）：2．體格檢查部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無(wú)、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音伴腹痛——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹-急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥（4）聽(tīng)診（部位、內(nèi)容）：2．體格檢查部位：右下腹靠近肚臍直腸指診：注意肛門(mén)是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無(wú)腫物，觸痛，指套有無(wú)血跡和粘液2．體格檢查直腸指診：注意肛門(mén)是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無(wú)腫物，觸痛，3．輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴(lài)太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)!3．輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴(lài)太多的輔助檢查，3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功能異?！懴导膊∧虼罅考t細(xì)胞——泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽(yáng)性——阻塞性黃疸糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血*普通的X線(xiàn)檢查的價(jià)值不容忽視

隔下游離氣體（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時(shí)，X線(xiàn)片上便能顯示出來(lái)。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí).腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線(xiàn)分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個(gè)氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影*普通的X線(xiàn)檢查的價(jià)值不容忽視3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，

是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評(píng)價(jià)的首選方法對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價(jià)值膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠闌尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來(lái)源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴(kuò)展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，是檢查肝膽、3．輔助檢查CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實(shí)質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊中形成意義較大3．輔助檢查3．輔助檢查內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療3．輔助檢查3．輔助檢查動(dòng)脈造影疑有出血性疾病3．輔助檢查清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗清亮透明液體——腹水診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗五、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運(yùn)障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引起急性腹部癥狀的其它疾病五、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷1．炎癥性急腹癥急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)

急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及B超檢查可提供診斷依據(jù)。3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：體檢：a、左上腹或臍周輕壓痛；b、腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；大便RT見(jiàn)WBC。(1)、急性胃腸炎體檢：(1)、急性胃腸炎病史：a、突發(fā)上腹或臍周?chē)弁?，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。(2)、急性闌尾炎病史：(2)、急性闌尾炎(2)急性闌尾炎體檢：a、右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎b、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；b、器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。(2)急性闌尾炎體檢：（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食a、右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食（3）急性膽囊炎體檢：a、右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；b、有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT：WBC↑N↑；b、B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。（3）急性膽囊炎體檢：（4）急性膽管炎劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。超聲見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。（4）急性膽管炎（5）急性胰腺炎病史：a、多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放b、癥狀：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解c、全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。（5）急性胰腺炎病史：體檢：a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b.可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性胰腺炎體檢：（4）急性胰腺炎（5）急性盆腔炎（女性）病史：

a.多見(jiàn)于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛，b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。（5）急性盆腔炎（女性）病史：體檢：a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌（5）急性盆腔炎（女性）體檢：（5）急性盆腔炎（女性）(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：3．梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4