右室心尖部起搏(RVAP)與間隔部起搏(RVSP)：爭議與共識-課件

右室心尖部起搏（RVAP）

與間隔部起搏（RVSP)：

爭議與共識天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心萬征2019.08.201右室心尖部起搏（RVAP）

與間隔部起搏（RVSP)：

爭議爭議與共識——起搏需要考慮的因素很多……位置QRS間期AV延遲患者群穩(wěn)定性入路傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病?年齡合并癥2爭議與共識——起搏需要考慮的因素很多……位置QRS間期AV共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggersC在80年前已證實了右室心尖部起搏在哺乳動物中的有害作用近年大量循證醫(yī)學(xué)證實WiggersC.Themuscularreactionsofthemammalianventriclestoartificialsurfacestimuli.AmJPhysiol1925;73:346-78.4共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggeMOSTSub-StudyDanishIDanishII一個相同結(jié)論：高比例RVA起搏，是HF和AF重要預(yù)測因子DDD有較高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所帶來的益處DAVID循證醫(yī)學(xué)結(jié)果5MOSTSub-StudyDanishIDanishI共識二：對于心室傳導(dǎo)正常的患者減少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的關(guān)鍵6共識二：對于心室傳導(dǎo)正常的患者減少或避免不必要的RVAP是生減少或避免不必要RVAP的方法AV和心室傳導(dǎo)均正常（房起搏）計時周期和起搏模式AV傳導(dǎo)不可靠或沒有，而心室傳導(dǎo)正常尋找理想的替換起搏部位RVOutflowTractRVSeptumHisBundle/ParaHisianDualSiteRV(Bifocal）LV7減少或避免不必要RVAP的方法AV和心室傳導(dǎo)均正常（房起搏

爭議一

右室間隔何處起搏效果最好？8

爭議一

右室間隔何處起搏效果最好？8右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;27[Pt.II]:883–8869右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;右室間隔何處起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明RVOT間隔和右室中部間隔是心室除極最早的區(qū)域，提示在這些區(qū)域進行起搏可獲得更接近正常的心室激動模式，所以RVOT間隔和右室中部間隔是理論上更為生理的起搏部位，然而右室游離壁卻是除極發(fā)生最晚的區(qū)域10右室間隔何處起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明右室間隔何處起搏效果最好？11右室間隔何處起搏效果最好？111212爭議二

RVSP用何種植入技術(shù)？13爭議二

RVSP用何種植入技術(shù)？13RVSP用何種植入技術(shù)？9mm特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極（術(shù)者制作或Models4140,4150;St.JudeMedical,Sylmar,CA,USA）新的電極和輸送系統(tǒng)：Medtronic公司生產(chǎn)的3830電極導(dǎo)線和相配套的可控式指引導(dǎo)管（Model10600SelectSite,MedtronicInc.）

關(guān)鍵：向后的角度14RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極（術(shù)者RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極簡單成功率高學(xué)習(xí)曲線短可重復(fù)性好并發(fā)癥低新的電極和輸送系統(tǒng)多數(shù)植入者不熟悉該輸送系統(tǒng)和電極需特殊培訓(xùn)有明顯的學(xué)習(xí)曲線初學(xué)者并發(fā)癥高更適合精確定位15RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極15爭議三

RVSP如何定位？16爭議三

RVSP如何定位？16RVSP如何定位？X線：PA、RAO、LAO和LL（術(shù)中進行困難），可重復(fù)性好，易于標(biāo)準(zhǔn)化尤其是在臨床試驗中，但心臟擴大、畸形或轉(zhuǎn)位時準(zhǔn)確性受影響體表心電圖超聲心動圖：經(jīng)胸超聲術(shù)中進行困難，心內(nèi)超聲增加費用17RVSP如何定位？X線：PA、RAO、LAO和LL（術(shù)中進行RVSP定位-X線18RVSP定位-X線18RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]:883–88619RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]LAO電極在RVOT低位間隔PACE2019;27[Pt.II]:883–88620LAO電極在RVOT低位間隔PACE2019;27[PtRVSP定位-體表心電圖右室間隔起搏的QRS時限較右室其它部位尤其是游離壁更窄游離壁起搏QRS時限增寬，下壁導(dǎo)聯(lián)更寬，常有切跡I導(dǎo)非負(fù)向不能除外間隔起搏（陽性預(yù)測價值90%，以X線為標(biāo)準(zhǔn)）21RVSP定位-體表心電圖右室間隔起搏的QRS時限較右室其它部RVSP定位-超聲目前“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中進行有困難22RVSP定位-超聲目前“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中進行有困難22RVSP定位-超聲X線和心電圖的準(zhǔn)確性為70.6%（以超聲為標(biāo)準(zhǔn)）AmJCardiol2009;103:1096–110123RVSP定位-超聲X線和心電圖的準(zhǔn)確性為70.6%（以超聲共識三

RVSP的安全性和可靠性大量研究顯示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似右室間隔起搏也獲得同樣結(jié)果理論上可降低心肌穿孔的風(fēng)險Heart2009;95:2030–2039.PACE2009;32:172–176.24共識三

RVSP的安全性和可靠性大量研究顯示RVOT起搏是爭議四

RVSP是否優(yōu)于RVAP?25爭議四

RVSP是否優(yōu)于RVAP?25RVSPVSRVAP的臨床試驗研究表明在RVOT起搏的患者中僅有61%是在間隔部起搏。因此，在試圖證實RVSP的生理或血流動力學(xué)獲益時，選擇RVOT（游離壁和間隔的混合）是不合理的，RVSP的獲益可能被游離壁起搏所抵消目前公布的6個RVSPVSRVAP隨機試驗：5個試驗提示RVSP較RVAP有一定獲益1個相似但樣本量小，隨訪時間較短，最長18均為軟終點26RVSPVSRVAP的臨床試驗研究表明在RVOT起搏的患2727Crossoverstudy:Septalversusapicalpacing(n=28)LVEF>45%:n=16(52+3%)LVEF<45%:n=12(38+5%)Victor.JCardiovasculElectrophysiol2019;177:23842ARandomizedComparisonofPermanentSeptalVersusApicalRightVentricularPacing:Short-TermResults（3months）28Crossoverstudy:Septalversus29293030方法：隨機98例AVB患者，右室高或中間隔53例，心尖部45例結(jié)果：隨訪18個月NT-ProBNP、LVEF和運動能力兩組無統(tǒng)計學(xué)意義31方法：隨機98例AVB患者，右室高或中間隔5331方法：隨機（1：1）36例AVB患者，電極植入在右室心尖部或非流出道間隔，隨訪12個月結(jié)論：非流出道間隔更好地保持或改善左室容積和EFPACE2009;32:354–36232方法：隨機（1：1）36例AVB患者，電極植入在右室心尖部或方法：93例有起搏指證但無結(jié)構(gòu)性心臟病患者隨機分為RVAP（n=46）和右室中間隔組（n=47），再根據(jù)心室起搏比例分為3個亞組：對照組（n=21，起搏比例≤10%），RVAP組（n=28，起搏比例＞10%），RVSP（n=32，起搏比例＞10%），隨訪12個月結(jié)論：與RVSP和對照組相比，RVAP增加失同步，在選擇性患者中RVSP是可選擇的起搏部位以降低傳統(tǒng)RVAP的有害作用AmJCardiol2019;105:1426–143233方法：93例有起搏指證但無結(jié)構(gòu)性心臟病患者隨機分為RVAP（RVSPVSRVAP的臨床試驗?zāi)壳罢谶M行2個RVSPVSRVAP多中心、隨機、對照研究有望提供更多信息ProtectPace研究中間隔電極定位在高位間隔RASP研究定位在右心室流入道中間隔主要終點均為射血分?jǐn)?shù)，隨訪時間24~36個月34RVSPVSRVAP的臨床試驗?zāi)壳罢谶M行2個RVSPRVSPVSRVAP的臨床試驗35RVSPVSRVAP的臨床試驗35小結(jié)高比例RVAP是有害的目前X線聯(lián)合心電圖是最可行的電極定位方法特定形狀鋼絲指引的電極植入方法是安全可行的，新的電極和輸送系統(tǒng)需特殊培訓(xùn)，有明顯學(xué)習(xí)曲線長期RVSP是安全可靠的小規(guī)模隨機試驗證實RVSP好于或等于RVAP，仍需大規(guī)模，長時間隨訪證實36小結(jié)高比例RVAP是有害的36謝謝您的參與！37謝謝您的參與！37謝謝！38謝謝！38右室心尖部起搏（RVAP）

與間隔部起搏（RVSP)：

爭議與共識天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心萬征2019.08.2039右室心尖部起搏（RVAP）

與間隔部起搏（RVSP)：

爭議爭議與共識——起搏需要考慮的因素很多……位置QRS間期AV延遲患者群穩(wěn)定性入路傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病?年齡合并癥40爭議與共識——起搏需要考慮的因素很多……位置QRS間期AV共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的41共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggersC在80年前已證實了右室心尖部起搏在哺乳動物中的有害作用近年大量循證醫(yī)學(xué)證實WiggersC.Themuscularreactionsofthemammalianventriclestoartificialsurfacestimuli.AmJPhysiol1925;73:346-78.42共識一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggeMOSTSub-StudyDanishIDanishII一個相同結(jié)論：高比例RVA起搏，是HF和AF重要預(yù)測因子DDD有較高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所帶來的益處DAVID循證醫(yī)學(xué)結(jié)果43MOSTSub-StudyDanishIDanishI共識二：對于心室傳導(dǎo)正常的患者減少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的關(guān)鍵44共識二：對于心室傳導(dǎo)正常的患者減少或避免不必要的RVAP是生減少或避免不必要RVAP的方法AV和心室傳導(dǎo)均正常（房起搏）計時周期和起搏模式AV傳導(dǎo)不可靠或沒有，而心室傳導(dǎo)正常尋找理想的替換起搏部位RVOutflowTractRVSeptumHisBundle/ParaHisianDualSiteRV(Bifocal）LV45減少或避免不必要RVAP的方法AV和心室傳導(dǎo)均正常（房起搏

爭議一

右室間隔何處起搏效果最好？46

爭議一

右室間隔何處起搏效果最好？8右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;27[Pt.II]:883–88647右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;右室間隔何處起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明RVOT間隔和右室中部間隔是心室除極最早的區(qū)域，提示在這些區(qū)域進行起搏可獲得更接近正常的心室激動模式，所以RVOT間隔和右室中部間隔是理論上更為生理的起搏部位，然而右室游離壁卻是除極發(fā)生最晚的區(qū)域48右室間隔何處起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明右室間隔何處起搏效果最好？49右室間隔何處起搏效果最好？115012爭議二

RVSP用何種植入技術(shù)？51爭議二

RVSP用何種植入技術(shù)？13RVSP用何種植入技術(shù)？9mm特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極（術(shù)者制作或Models4140,4150;St.JudeMedical,Sylmar,CA,USA）新的電極和輸送系統(tǒng)：Medtronic公司生產(chǎn)的3830電極導(dǎo)線和相配套的可控式指引導(dǎo)管（Model10600SelectSite,MedtronicInc.）

關(guān)鍵：向后的角度52RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極（術(shù)者RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極簡單成功率高學(xué)習(xí)曲線短可重復(fù)性好并發(fā)癥低新的電極和輸送系統(tǒng)多數(shù)植入者不熟悉該輸送系統(tǒng)和電極需特殊培訓(xùn)有明顯的學(xué)習(xí)曲線初學(xué)者并發(fā)癥高更適合精確定位53RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動固定電極15爭議三

RVSP如何定位？54爭議三

RVSP如何定位？16RVSP如何定位？X線：PA、RAO、LAO和LL（術(shù)中進行困難），可重復(fù)性好，易于標(biāo)準(zhǔn)化尤其是在臨床試驗中，但心臟擴大、畸形或轉(zhuǎn)位時準(zhǔn)確性受影響體表心電圖超聲心動圖：經(jīng)胸超聲術(shù)中進行困難，心內(nèi)超聲增加費用55RVSP如何定位？X線：PA、RAO、LAO和LL（術(shù)中進行RVSP定位-X線56RVSP定位-X線18RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]:883–88657RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]LAO電極在RVOT低位間隔PACE2019;27[Pt.II]:883–88658LAO電極在RVOT低位間隔PACE2019;27[PtRVSP定位-體表心電圖右室間隔起搏的QRS時限較右室其它部位尤其是游離壁更窄游離壁起搏QRS時限增寬，下壁導(dǎo)聯(lián)更寬，常有切跡I導(dǎo)非負(fù)向不能除外間隔起搏（陽性預(yù)測價值90%，以X線為標(biāo)準(zhǔn)）59RVSP定位-體表心電圖右室間隔起搏的QRS時限較右室其它部RVSP定位-超聲目前“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中進行有困難60RVSP定位-超聲目前“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中進行有困難22RVSP定位-超聲X線和心電圖的準(zhǔn)確性為70.6%（以超聲為標(biāo)準(zhǔn)）AmJCardiol2009;103:1096–110161RVSP定位-超聲X線和心電圖的準(zhǔn)確性為70.6%（以超聲共識三

RVSP的安全性和可靠性大量研究顯示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似右室間隔起搏也獲得同樣結(jié)果理論上可降低心肌穿孔的風(fēng)險Heart2009;95:2030–2039.PACE2009;32:172–176.62共識三

RVSP的安全性和可靠性大量研究顯示RVOT起搏是爭議四

RVSP是否優(yōu)于RVAP?63爭議四

RVSP是否優(yōu)于RVAP?25RVSPVSRVAP的臨床試驗研究表明在RVOT起搏的患者中僅有61%是在間隔部起搏。因此，在試圖證實RVSP的生理或血流動力學(xué)獲益時，選擇RVOT（游離壁和間隔的混合）是不合理的，RVSP的獲益可能被游離壁起搏所抵消目前公布的6個RVSPVSRVAP隨機試驗：5個試驗提示RVSP較RVAP有一定獲益1個相似但樣本量小，隨訪時間較短，最長18均為軟終點64RVSPVSRVAP的臨床試驗研究表明在RVOT起搏的患6527Crossoverstudy:Septalversusapicalpacing(n=28)LVEF>45%:n=16(52+3%)LVEF<45%:n=12(38+5%)Victor.JCardiovasculElectrophysiol2019;177:23842ARandomizedComparisonofPermanentSeptalVersusApicalRightVentricularPacing:Short-TermResults（3months）66Crossoverstudy:Septalversus67296830方法：隨機98例AVB患者，右室高或中間隔53例，心尖部45例結(jié)果：隨訪18個月NT-ProBNP、LVEF和運動能力兩組無統(tǒng)計學(xué)意義69方法：隨機98例AVB患者，右室高或中間隔5331