危急值記錄、處置質量持續(xù)改進-PDCA

危急值記錄、處置質量持續(xù)改進-PDCA危急值記錄、處置質量持續(xù)改進-PDCA危急值記錄、處置質量持續(xù)改進-PDCA危急值記錄、處置質量持續(xù)改進-PDCA編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:興文縣人民醫(yī)院外一科危急值記錄、處置質量持續(xù)改進“危急值”（CriticalValues）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。從其定義即可看出危急值的重要性。我科從2015年3月份開始認真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，并逐漸嚴格要求，到目前已取得較好成效，由開始有較多的漏登記、未處理到現(xiàn)在幾乎無遺漏。（一）、制度時間表：2015年03月27日我科召開小組會議及現(xiàn)場調研，制定計劃如下表1。表1：制定時間表29/330/71/86/87/810/911/920/9現(xiàn)場調研制定調查表和督查方法自查自檢、督查階段效果檢查（二）、現(xiàn)場調研及原因分析通過3月29至7月30日近四個月的調查后發(fā)現(xiàn)有相當數(shù)量的醫(yī)師對危急值的定義不是很了解，極少一部分科室護理人員接到輔助檢查科室的危急值報告后未及時向醫(yī)生匯報，或向醫(yī)生匯報后醫(yī)生未能及時處理；有相當一部分科室臨床醫(yī)生在接到危急值報告后有處理但在病程錄中未及時記錄處理過程及后續(xù)觀察情況。這一情況存在極大的醫(yī)療安全隱患。并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。通過和相關的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下：1.科室層面問題：科室管理松懈；培訓、考核力度不夠；整改不到位；質控組亦未很好履行職責。2.個人自身的問題：1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；2）.少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。3.檢驗科的問題：有極少數(shù)的危急值檢驗科沒有及時告知臨床，從而造成遺漏。醫(yī)務科問題：未有嚴格執(zhí)行處罰措施?？剖覀€人問題科室個人問題檢驗科醫(yī)務科科室管理危急值記錄處置錄不到位認識不到位科內轉告遺漏態(tài)度不認真工作繁忙遺漏檢驗科遺漏質控組未履行職責整改不到位管理松懈未處罰監(jiān)管力度稍弱培訓不到位考核不到位圖1危急值記錄處置不到位魚骨圖分析（三）、制定整改措施1.組織學習醫(yī)院危急值文件（制度及流程），并不定時抽查，考核；2.以醫(yī)院文件及二級醫(yī)院評審標準為依據(jù)科室先自行梳理整改；3.制定督查表格，按該表格自查；4.再次組織進行培訓，考核。（四）、效果檢查截止2015年09月,4月份有1列未登記（后已補齊），2列登記不規(guī)范，處理不及時1列，2列病程記錄未書寫處理措施；5月份，有1列未登記（后已補齊），登記不規(guī)范1列，病程記錄未書寫1列；6月份無未登記及處理不及時情況。對此，存在漏登、未處理有明顯的改善，見下表2、圖2。表2危急值登記、處理情況匯總時間未登記登記不規(guī)范、不完整未及時處理病程記錄是否書寫危急值內容及處理措施4月12125月11016月01007月-10月0000（五）、成效分析1.取得的成績：自2015年3月我科開始嚴格執(zhí)行危急值報告、登記、處置以來，由少許登記到有部分遺漏，再到能嚴格的遵循及落實制度，已取得長足的進步。取得該成績與科室的培訓考核是分不開。 2.不足之處：極少數(shù)的醫(yī)生對危急值的意義認識不深刻，存在應付了事的態(tài)度，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。（六）、下一步的改進措施1.形成