無痛胃腸鏡全麻知情同意書

無痛胃腸鏡全麻知情同意書無痛胃腸鏡全麻知情同意書無痛胃腸鏡全麻知情同意書無痛胃腸鏡全麻知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:無痛胃鏡/無痛結(jié)腸鏡全身麻醉知情同意書患者姓名性別年齡住院號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有擬行，需要接受全身麻醉。1．無痛胃鏡/無痛結(jié)腸鏡是指患者在接受胃鏡/結(jié)腸鏡診斷檢查和（或）治療期間，應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽硭幓?和鎮(zhèn)痛藥，使患者得到適當(dāng)鎮(zhèn)靜或/和鎮(zhèn)痛，減輕檢查和（或）治療期間的痛苦及其所帶來的不良反應(yīng)。2．采用全身麻醉的方法可以減輕我在接受介入診斷檢查和（或）治療操作時的痛苦，以保證操作順利進行。我有權(quán)決定是否選擇在全身麻醉下進行操作。3．為了我的安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場嚴(yán)密監(jiān)測我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對異常情況及時進行必要治療和處理。4．但任何全身麻醉方法都存在一定風(fēng)險性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其他疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險性也顯著增加。其他全身麻醉潛在風(fēng)險和對策1．麻醉醫(yī)師已盡量以我所能明白的方式向我告知全身麻醉的目的、方法、優(yōu)點及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥。我對于目前難以完全避免的全身麻醉意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。一旦發(fā)生，授權(quán)麻醉醫(yī)師及時處理和全力救治。2．我理解全身麻醉存在以下(但不限于)風(fēng)險：根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》的要求，使用各種、各類麻醉藥后，患者仍有可能出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止；全身麻醉時，特別是對急癥飽胃患者，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡；胃鏡的檢查和治療中可能并發(fā)大出血，引起嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡；全身麻醉可引起喉或支氣管痙攣；如果因為搶救患者需要行氣管內(nèi)插管可引起牙齒脫落，唇、舌、聲帶和氣管損傷及功能損害；麻醉可誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭；麻醉過程中，可發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學(xué)改變等；患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險性顯著增加；常規(guī)胃腸鏡介入檢查和治療可能引起的并發(fā)癥；其他特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他麻醉方法并且向我解答了關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的麻醉方式作出調(diào)整。我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百無風(fēng)險的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉