Barrett食管診斷與治療課件

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–柱狀上皮(CLE)特殊腸化上皮(SIM)–見于38%的活檢柱狀上皮美國Barrett食管的定義SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–美國BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★內(nèi)鏡下提示存在Barrett食管

★組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮

★腸化對(duì)Barrett食管的診斷不是必須的.

Gut2006,55:422歐洲Barrett食管的定義NewBritishSocietyofGastroe我國Barrett食管診治共識(shí)意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)病學(xué)分會(huì)（2005年12月，重慶）

是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變中華消化雜志20062期;中華內(nèi)科雜志20064期我國Barrett食管診治共識(shí)意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)病學(xué)分會(huì)蒙特利爾定義：

aglobalevidence-basedconsensus★發(fā)現(xiàn)IM才診斷BE的缺點(diǎn)：漏診率很高不能反映傳統(tǒng)BE所包含的范疇★引入了一個(gè)概念:內(nèi)鏡疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮時(shí),應(yīng)診斷為BE但應(yīng)具體說明是否存在腸型化生★BE與食管腺癌相關(guān),伴IM長段BE是食管腺癌的重要危險(xiǎn)因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利爾定義：aglobalevidence-baseBE的診斷-內(nèi)鏡診斷BE的診斷-內(nèi)鏡診斷Barrett食管診斷與治療課件Barrett食管診斷與治療課件內(nèi)鏡下可疑Barrett食管內(nèi)鏡下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類★長段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度＜3cm。★L(fēng)SBE更易發(fā)生間變和癌變BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型（三）布拉格C&M分類法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的長度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大長度。C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為EGJ上方3cm。此種分級(jí)對(duì)＞1cm化生黏膜有較高敏感性；而對(duì)＜1cm則敏感性較差。（三）布拉格C&M分類法：內(nèi)鏡新技術(shù)在BE診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)在BE診斷中的應(yīng)用染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點(diǎn)狀,排列規(guī)則II型:網(wǎng)狀狀,排列規(guī)則IV厚絨毛狀,呈腦回樣排列規(guī)則StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡III型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點(diǎn)狀,排列規(guī)則II黏膜血管結(jié)構(gòu)異常提示異型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡黏膜血管結(jié)構(gòu)異常提示異型增生StéphaneRéAUD:Narrow?bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow?bandimagingwithmagni早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細(xì)胞密度增加,腺體融合,不規(guī)則擴(kuò)張的血管

BE上皮與常規(guī)4個(gè)象限活檢相比較,共聚顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)的靶向活檢不但能提高BE和腫瘤檢出率(準(zhǔn)確率97·4%),而且減少活檢數(shù)量,對(duì)一些無腫瘤病例避免不必要活檢.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/細(xì)胞內(nèi)鏡早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細(xì)胞密度增加,腺體融合,不規(guī)從胃食管結(jié)合部向上以

★2cm的間隔（常規(guī)）

★1cm的間隔（對(duì)異型增生或疑有癌變的BE）

★分別在4個(gè)象限取活檢潰瘍、糜爛、斑塊、小結(jié)節(jié)狹窄及其他腔內(nèi)異常，均要取活檢推薦使用四象限活檢法從胃食管結(jié)合部向上以推薦使用四象限活檢法4塊34.7%;8塊67.9%;16塊100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活檢數(shù)量與IM檢出率

4塊34.7%;8塊67.9%;16塊1賁門型活檢可見賁門上皮構(gòu)成的單層柱狀粘液分泌腺體胃底型活檢可見主細(xì)胞、壁細(xì)胞及粘液柱狀細(xì)胞特殊腸化型多見長節(jié)段BE,表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞BE的組織學(xué)分型賁門型胃底型特殊腸化型BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度異型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度異型增生8年隨訪結(jié)果組別例數(shù)發(fā)生高度異型增生或癌例數(shù)(%)單純Barrett食管32216(5%)低度異型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌變與異型增生程度的關(guān)系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌變與異型增生程度的關(guān)系Robertson.BrJ腸化生是否為診斷BE的必需條件?腸化生是否為診斷BE的必需條件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活檢標(biāo)本22見杯狀細(xì)胞46例無杯狀細(xì)胞19正常對(duì)照胃黏膜★DNA直方圖和倍體分析★有杯狀細(xì)胞和無杯狀細(xì)胞的BEDNA變化相似★提示無杯狀細(xì)胞的BE同樣有癌變的潛能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活檢標(biāo)本LiuW,etal.

食管胃結(jié)合部腺癌與腸化的關(guān)系

例數(shù)伴腸化(%)

無腸化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ發(fā)生可能通過兩條不同的病理途徑：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃結(jié)合部腺癌與腸化的關(guān)系NunobeS,e

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較

組織學(xué)類型隨訪例數(shù)(%)癌變例數(shù)(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合計(jì)679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均隨訪12年(8-20年).

特殊腸化型BE癌變率與無腸化BE組相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較藥物治療手術(shù)治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療手術(shù)治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施

PPI優(yōu)于H2受體拮抗劑但無確切的逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生的作用★促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑等對(duì)控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效

藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施PPI能否影響病程？El-SeragH.AMJGastroenterol.2004,99:1877-1883HillmanLC,etal.AlimentPharmacolTher.200815;27(4):321-6

未應(yīng)用PPI組異型增生的發(fā)生率是應(yīng)用PPI組的3.4倍PPI能否影響病程？El-SeragH.AMJGas手術(shù)切除治療

適應(yīng)癥：癌變的BE患者手術(shù)切除治療適應(yīng)癥：癌變的BE患者內(nèi)鏡治療-療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)

適應(yīng)癥：伴有異型增生和黏膜內(nèi)癌的BE患者，超聲內(nèi)鏡檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療方法：氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻治療、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等內(nèi)鏡治療-療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)適應(yīng)癥：對(duì)于無異型增生BE怎樣治療

?對(duì)于無異型增生BE怎樣治療?ManagementofNondysplasticBarrett’sEsophagus:WhereAreWeNow??單純BE內(nèi)鏡消融治療.單純BE的癌變率低?目前缺乏內(nèi)鏡、外科或藥物能減少單純BE癌變的危險(xiǎn)性的證據(jù)?抑酸治療只能控制反流癥狀,但化學(xué)預(yù)防作用還不清楚?內(nèi)鏡消融理論上有治療效果,但缺乏科學(xué)資料的支持?內(nèi)鏡治療GERD不但療效令人失望,而且由于技術(shù)的不成熟導(dǎo)致了病人的死亡.?我們必須記住一個(gè)治療原則,那就是對(duì)病人無害?目前不推薦單純BE的內(nèi)鏡消融治療

SharmaP,etal.AmJGastroenterol2009;104:805–808ManagementofNondysplasticBa監(jiān)測(cè)與隨訪目的：早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌

★不伴有異型增生的BE※應(yīng)每2年接受1次※如果2次復(fù)查后都未檢出異型增生和早癌，可將間隔放寬為3年★伴有輕度異型增生的BE※第一年應(yīng)每6個(gè)月接受1次內(nèi)鏡復(fù)查※如果沒有進(jìn)展，可以每年復(fù)查1次★重度異型增生的BE，建議手術(shù)治療或密切隨訪

直到檢出黏膜內(nèi)癌監(jiān)測(cè)與隨訪目的：早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌★不伴有異型增生的小結(jié)★BE的定義爭論的焦點(diǎn):是否必須發(fā)現(xiàn)腸型杯狀★BE的診斷需內(nèi)鏡下所見和病理活檢才能確診★內(nèi)鏡下胃食管結(jié)合部標(biāo)志多采用胃黏膜皺襞的近側(cè)緣★BE內(nèi)鏡下可分為長段和短段，長段伴有腸化者更易癌變★對(duì)癌變和有異型增生者應(yīng)手術(shù)或內(nèi)鏡治療★對(duì)不伴異型增生BE應(yīng)定期隨訪小結(jié)★BE的定義爭論的焦點(diǎn):是否必須發(fā)現(xiàn)腸型杯狀謝謝謝謝Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–柱狀上皮(CLE)特殊腸化上皮(SIM)–見于38%的活檢柱狀上皮美國Barrett食管的定義SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–美國BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★內(nèi)鏡下提示存在Barrett食管

★組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮

★腸化對(duì)Barrett食管的診斷不是必須的.

Gut2006,55:422歐洲Barrett食管的定義NewBritishSocietyofGastroe我國Barrett食管診治共識(shí)意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)病學(xué)分會(huì)（2005年12月，重慶）

是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變中華消化雜志20062期;中華內(nèi)科雜志20064期我國Barrett食管診治共識(shí)意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)病學(xué)分會(huì)蒙特利爾定義：

aglobalevidence-basedconsensus★發(fā)現(xiàn)IM才診斷BE的缺點(diǎn)：漏診率很高不能反映傳統(tǒng)BE所包含的范疇★引入了一個(gè)概念:內(nèi)鏡疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮時(shí),應(yīng)診斷為BE但應(yīng)具體說明是否存在腸型化生★BE與食管腺癌相關(guān),伴IM長段BE是食管腺癌的重要危險(xiǎn)因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利爾定義：aglobalevidence-baseBE的診斷-內(nèi)鏡診斷BE的診斷-內(nèi)鏡診斷Barrett食管診斷與治療課件Barrett食管診斷與治療課件內(nèi)鏡下可疑Barrett食管內(nèi)鏡下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類★長段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度＜3cm?！風(fēng)SBE更易發(fā)生間變和癌變BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型（三）布拉格C&M分類法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的長度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大長度。C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為EGJ上方3cm。此種分級(jí)對(duì)＞1cm化生黏膜有較高敏感性；而對(duì)＜1cm則敏感性較差。（三）布拉格C&M分類法：內(nèi)鏡新技術(shù)在BE診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)在BE診斷中的應(yīng)用染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點(diǎn)狀,排列規(guī)則II型:網(wǎng)狀狀,排列規(guī)則IV厚絨毛狀,呈腦回樣排列規(guī)則StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡III型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點(diǎn)狀,排列規(guī)則II黏膜血管結(jié)構(gòu)異常提示異型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡黏膜血管結(jié)構(gòu)異常提示異型增生StéphaneRéAUD:Narrow?bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow?bandimagingwithmagni早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細(xì)胞密度增加,腺體融合,不規(guī)則擴(kuò)張的血管

BE上皮與常規(guī)4個(gè)象限活檢相比較,共聚顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)的靶向活檢不但能提高BE和腫瘤檢出率(準(zhǔn)確率97·4%),而且減少活檢數(shù)量,對(duì)一些無腫瘤病例避免不必要活檢.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/細(xì)胞內(nèi)鏡早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細(xì)胞密度增加,腺體融合,不規(guī)從胃食管結(jié)合部向上以

★2cm的間隔（常規(guī)）

★1cm的間隔（對(duì)異型增生或疑有癌變的BE）

★分別在4個(gè)象限取活檢潰瘍、糜爛、斑塊、小結(jié)節(jié)狹窄及其他腔內(nèi)異常，均要取活檢推薦使用四象限活檢法從胃食管結(jié)合部向上以推薦使用四象限活檢法4塊34.7%;8塊67.9%;16塊100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活檢數(shù)量與IM檢出率

4塊34.7%;8塊67.9%;16塊1賁門型活檢可見賁門上皮構(gòu)成的單層柱狀粘液分泌腺體胃底型活檢可見主細(xì)胞、壁細(xì)胞及粘液柱狀細(xì)胞特殊腸化型多見長節(jié)段BE,表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞BE的組織學(xué)分型賁門型胃底型特殊腸化型BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度異型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度異型增生8年隨訪結(jié)果組別例數(shù)發(fā)生高度異型增生或癌例數(shù)(%)單純Barrett食管32216(5%)低度異型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌變與異型增生程度的關(guān)系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌變與異型增生程度的關(guān)系Robertson.BrJ腸化生是否為診斷BE的必需條件?腸化生是否為診斷BE的必需條件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活檢標(biāo)本22見杯狀細(xì)胞46例無杯狀細(xì)胞19正常對(duì)照胃黏膜★DNA直方圖和倍體分析★有杯狀細(xì)胞和無杯狀細(xì)胞的BEDNA變化相似★提示無杯狀細(xì)胞的BE同樣有癌變的潛能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活檢標(biāo)本LiuW,etal.

食管胃結(jié)合部腺癌與腸化的關(guān)系

例數(shù)伴腸化(%)

無腸化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ發(fā)生可能通過兩條不同的病理途徑：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃結(jié)合部腺癌與腸化的關(guān)系NunobeS,e

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較

組織學(xué)類型隨訪例數(shù)(%)癌變例數(shù)(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合計(jì)679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均隨訪12年(8-20年).

特殊腸化型BE癌變率與無腸化BE組相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較藥物治療手術(shù)治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療手術(shù)治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施