優(yōu)化抗菌治療課件

優(yōu)化抗菌治療1優(yōu)化抗菌治療1優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性22現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減變3現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升330％2003年

55.81％（中位數(shù)）

(7.49％～98.76％)22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1997年（67％～82％）英國美國WHO中國住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）42003年22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1三級醫(yī)院25.0％二甲醫(yī)院35.1％使用率>80%二乙醫(yī)院28.1％（3家>90％，兩家為中醫(yī)院）教學醫(yī)院52.24％<300張床醫(yī)院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)兒科≥82％綜合ICU76.61％中醫(yī)科35.1％上海調(diào)查全國調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率（全國/上海,2003）5三級醫(yī)院25.0％教學醫(yī)院52.24％上不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長圍手術期用藥療程過長占43.58％術前（>1d）占22.04％術后（>8d）占29.82％聯(lián)合治療比率

2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）301醫(yī)院調(diào)查全國調(diào)查(醫(yī)院感染管理學2000)6不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長圍手術期用藥療程過長聯(lián)合治關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatient

RightTime

RightAntibiotic3D

Drug

Dose

Duration7關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPat整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient

（有指征的病人）RightAntibiotic

（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome

（盡可能好的臨床結果）MinimalResisitance

（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM8整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念9國際方面9優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用10優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥11優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率11優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟學效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較更全面：將控制抗菌藥物應用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。12優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物”的比較12優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率13優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率13優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案－病原體與抗菌藥物恰當應用非抗菌藥物治療手段14優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）

15選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體醫(yī)學微生物種類

細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體16醫(yī)學微生物種類

16臨床細菌分類概況G+球菌：鏈球菌科，微球菌科G-球菌：奈瑟菌科G+桿菌G-桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭氧菌：其他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌17臨床細菌分類概況17G+球菌（1）：鏈球菌屬化膿鏈球菌A群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）無乳鏈球菌B群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）肺炎鏈球菌(重視青霉素耐藥肺炎鏈球菌)草綠色鏈球菌甲型鏈球菌非腸鏈球菌D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）18G+球菌（1）：鏈球菌屬18G+球菌（2）：葡萄球菌屬凝固酶陽性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌孔氏葡萄球菌19G+球菌（2）：葡萄球菌屬19

凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細菌分類鑒定方法，如細菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等20凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）20

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）70年代首先在歐洲出現(xiàn)我國上海77~79年200株金葡菌中MRSA占50%；

85~86年125株中占24%；近年來則有高達70~80%的報告對所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥21耐甲氧西林金葡菌（MRSA）21

G+球菌（3）：腸球菌屬糞腸球菌糞鏈球菌屎腸球菌屎鏈球菌鳥腸球菌堅韌腸球菌22G+球菌（3）：腸球菌屬2223232424PanDrugResistantPDRExtensiveDrugResistantXDRMultiDrugResistantMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or(泛耐藥)resistancetoall(極端/極度耐藥)amongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-112225PanDrugResistantExtensiveDrβ-lactamases碳青霉烯酶

ESBL

B類金屬酶A類酶絲氨酸D類GIMVIM*KHM

AmpC超廣譜β-內(nèi)酰胺酶OXAKPCIMIGESNMCSMEB類金屬酶A類酶絲氨酸IMPVIMSPMNDM-1SIMAIMDIM26β-lactamases碳青霉烯酶ESBLB腸桿菌科細菌

臨床關注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC，NDM-1)MDRPDRXDR27腸桿菌科細菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MDRPDRXD大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險因素反復使用抗菌藥物結石梗阻和結構異常等28大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險因素2829HA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素29HA-MRSACA-MRSAGraffunderE各主要抗生素的特點

30各主要抗生素的特點30各主要抗生素的特點

廣譜青霉素：抗菌譜除革蘭陽性菌外，氨芐西林、阿莫西林還對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林還對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性。31各主要抗生素的特點廣譜青霉素：31各主要抗生素的特點

頭孢菌素類第2代頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感染嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染。頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑對革蘭陰性厭氧菌有效（但缺乏用于厭氧菌性肺炎的大樣本研究）。32各主要抗生素的特點頭孢菌素類32各主要抗生素的特點◆第三代頭孢菌素頭孢曲松,頭孢噻肟對產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強，但近年來隨著廣泛應用，耐藥性有所增加33各主要抗生素的特點◆第三代頭孢菌素33各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復合制劑34各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復合制劑34頭孢哌酮與舒巴坦(舒普深）抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌：包括銅綠假單胞菌，不動桿菌和產(chǎn)ESBL的大腸，肺克，腸球菌病原菌尚未明確時，經(jīng)驗使用舒普深治療院內(nèi)感染可以最大程度的覆蓋可能出現(xiàn)的致病菌，提高初始經(jīng)驗治療的成功率。安全性高抗菌譜廣且均衡-除常見G+,G-菌外還覆蓋厭氧菌，腸球菌舒普深低誘導細菌耐藥，不會因為經(jīng)驗用藥的廣泛使用而導致耐藥菌增加35頭孢哌酮與舒巴坦(舒普深）抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌各主要抗生素的特點

第四代藥物頭孢吡肟能覆蓋常見的G-菌對產(chǎn)AmpC酶菌株敏感美國NCCLS規(guī)定對于產(chǎn)ESBL的細菌，頭孢四代治療是不安全的36各主要抗生素的特點第四代藥物頭孢吡肟36各主要抗生素的特點

氟喹諾酮類主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的感染。具有抗肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌作用的藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。具有抗銅綠假單孢菌作用的藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。37各主要抗生素的特點氟喹諾酮類37喹諾酮類抗生素一代奈啶酸二代

FPA氧氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星三、四代喹諾酮稱為新喹諾酮也稱呼吸喹諾酮38喹諾酮類抗生素38各主要抗生素的特點

碳青霉烯類常用藥物有亞胺培南/西司他丁(泰能)、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌，

包括產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜麥芽窄食假單胞菌對之天然耐藥?？捎糜诖嗳鯏M桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥的經(jīng)驗治療。39各主要抗生素的特點碳青霉烯類39各主要抗生素的特點

氨基糖苷類常與其他抗生素聯(lián)合應用。卡那霉素：對腸桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無效。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。40各主要抗生素的特點氨基糖苷類40各主要抗生素的特點

克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的感染。現(xiàn)耐藥率高，療效有限。使用后，腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)生率較高。41各主要抗生素的特點克林霉素41各主要抗生素的特點

糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染?？捎糜趯η嗝顾仡愡^敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。也可用于粒細胞缺乏癥、高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。42各主要抗生素的特點糖肽類42各主要抗生素的特點

硝基咪唑類甲硝唑：常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。

43各主要抗生素的特點硝基咪唑類4344治療MRSA感染

傳統(tǒng)藥物萬古霉素類替考拉寧利奈唑胺（斯沃）其他藥物磺胺甲哦唑氟喹喏酮紅霉素克林霉素利福平氨基糖苷類四環(huán)素DrewRH.Pharmacotherapy2007;27:227-49.44治療MRSA感染傳統(tǒng)藥物其他藥物DrewRH.P2011年湖北省細菌耐藥性452011年湖北省細菌耐藥性45患者來源HBARSS46患者來源HBARSS46菌株來源分布HBARSS菌株來源分布HBARSSHBARSSG-桿菌：66.9%G+球菌：33.1%48HBARSSG-桿菌：66.9%G+球菌：33.1%48大腸埃希菌敏感性（%）非ICU成人組(6130)49大腸埃希菌敏感性（%）非ICU成人組(6130)49克雷伯菌屬敏感性（%）非ICU成人組(2986)50克雷伯菌屬敏感性（%）非ICU成人組(2986)50腸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(934)51腸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(934)51檸檬酸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(181)52檸檬酸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(181)52不動桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組（2450）53不動桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組（2450）53銅綠假單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(3315)54銅綠假單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(3315)54嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(580)55嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(580)55MRSA敏感性（%）非ICU成人組(1526)非ICU兒童組(241)56MRSA敏感性（%）非ICU成人組(1526)非ICU兒童組MSSA敏感性（%）非ICU成人組(2142)非ICU兒童組(516)57MSSA敏感性（%）非ICU成人組(2142)非ICU兒童組MRSCN敏感性（%）非ICU成人組(1128)非ICU兒童組(681)58MRSCN敏感性（%）非ICU成人組(1128)非ICU兒童MSSCN敏感性（%）非ICU成人組(488)59MSSCN敏感性（%）非ICU成人組(488)59糞腸球菌敏感性（%）

非ICU成人組(730)60糞腸球菌敏感性（%）

非ICU成人組(730)60

2000-2011年常見耐藥菌檢出率變化趨勢

612000-2011年常見耐藥菌檢出率變化趨勢61MDR細菌檢出率（multi-drugresistant,MDR)2011HBARSS62MDR細菌檢出率（multi-drugresistant治療63治療63抗生素應用64抗生素應用64重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

65重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

65降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時應用適當?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，了解當?shù)氐奈⑸飳W資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯66降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應用起始適當治療包括什么？67起始適當治療包括什么？67起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.68起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。69采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重起始不適當治療的后果是什么？70起始不適當治療的后果是什么？70ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療*死亡率指粗死亡率或感染相關死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關的哪些患者應接受起始積極的抗生素治療？72哪些患者應接受起始積極的抗生素治療？72多重耐藥菌治療對策73多重耐藥菌治療對策73

對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

對耐藥菌的判斷依據(jù)

74

對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療752005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動桿菌屬肺炎克雷白菌(ESBL+)

非機械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。76MDR病原菌MRSA767777無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度

HAP、VAP的最初經(jīng)驗型治療沙雷變形肺克大腸敏感的腸道GNBMSSA流桿頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南肺鏈推薦抗菌藥物可能病原體78無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴重度

HAP、VAP的最晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MAL或FQs軍團菌利奈唑烷或萬古

MRSAβ-lact/酶抑制劑（P/T）抗PA頭孢（頭孢哌酮、CTD），或抗PA碳青霉烯類，

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌AJRCCM2005；171：38879晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗治療MAL或FQs軍團HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量

1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h

3g每12h或3g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12h抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗生素ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41680HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌極少（除非為耐藥株）碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是不動桿菌）明顯增加81碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌極少（除非治療細菌感染的抗菌藥物選擇最可能的病原菌什么？

培養(yǎng)陰性時？多種菌種被培養(yǎng)出來時？對陽性結果的正確判定？耐藥性的評估:是否為耐藥菌？

MDR、XDR、PDR機會有多少？病情的評估：是否重癥感染？

各種評估指標

CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化

82治療細菌感染的抗菌藥物選擇最可能的病原菌什么？82產(chǎn)ELBLS酶細菌感染的治療對策碳青霉烯類抗生素加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦）83產(chǎn)ELBLS酶細菌感染的治療對策碳青霉烯類抗生素83碳青霉烯類抗生素四代頭孢菌素氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類:阿米卡星

#：InoueK,etal.Chemotherapy1995，41(4)：257-266持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細菌感染的治療對策避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢(flomoxef)#84碳青霉烯類抗生素#：InoueK,etal.Chem革蘭陰性菌感染社區(qū)獲得性感染：評估ESBLs可能性，覆蓋ESBLs舒普深給藥常規(guī)劑量3g，Q8H醫(yī)院獲得性感染：非發(fā)酵菌可能性明顯增加，需評估腸桿菌還是非發(fā)酵菌可能性大，如非發(fā)酵菌可能性大，首選可以是頭孢哌酮/舒巴坦使用碳青霉烯類后：非發(fā)酵菌明顯增加，尤其是碳青霉烯類耐藥非發(fā)酵菌明顯增加，繼續(xù)治療抗生素可替換為頭孢哌酮/舒巴坦，劑量可能需要3g，Q6H85革蘭陰性菌感染社區(qū)獲得性感染：評估ESBLs可能性，覆蓋ES耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療

86耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療

86不動桿菌分離、感染增加，耐藥率高含舒巴坦的治療方案得到體外和體內(nèi)證實，與舒巴坦最佳的協(xié)同藥物為頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素的方案值得嘗試并不斷總結多粘菌素和替加環(huán)素有自身特點和局限性，聯(lián)合治療是方向87不動桿菌分離、感染增加，耐藥率高8788888989

謝謝！謝謝！優(yōu)化抗菌治療91優(yōu)化抗菌治療1優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性922現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減變93現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升330％2003年

55.81％（中位數(shù)）

(7.49％～98.76％)22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1997年（67％～82％）英國美國WHO中國住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）942003年22%20%4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（19）1三級醫(yī)院25.0％二甲醫(yī)院35.1％使用率>80%二乙醫(yī)院28.1％（3家>90％，兩家為中醫(yī)院）教學醫(yī)院52.24％<300張床醫(yī)院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)兒科≥82％綜合ICU76.61％中醫(yī)科35.1％上海調(diào)查全國調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率（全國/上海,2003）95三級醫(yī)院25.0％教學醫(yī)院52.24％上不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長圍手術期用藥療程過長占43.58％術前（>1d）占22.04％術后（>8d）占29.82％聯(lián)合治療比率

2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）301醫(yī)院調(diào)查全國調(diào)查(醫(yī)院感染管理學2000)96不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長圍手術期用藥療程過長聯(lián)合治關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatient

RightTime

RightAntibiotic3D

Drug

Dose

Duration97關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPat整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient

（有指征的病人）RightAntibiotic

（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome

（盡可能好的臨床結果）MinimalResisitance

（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM98整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念99國際方面9優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用100優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥101優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率11優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟學效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較更全面：將控制抗菌藥物應用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。102優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物”的比較12優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率103優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率13優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案－病原體與抗菌藥物恰當應用非抗菌藥物治療手段104優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性）

105選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體醫(yī)學微生物種類

細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體106醫(yī)學微生物種類

16臨床細菌分類概況G+球菌：鏈球菌科，微球菌科G-球菌：奈瑟菌科G+桿菌G-桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭氧菌：其他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌107臨床細菌分類概況17G+球菌（1）：鏈球菌屬化膿鏈球菌A群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）無乳鏈球菌B群鏈球菌（乙型溶血性鏈球菌）肺炎鏈球菌(重視青霉素耐藥肺炎鏈球菌)草綠色鏈球菌甲型鏈球菌非腸鏈球菌D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）108G+球菌（1）：鏈球菌屬18G+球菌（2）：葡萄球菌屬凝固酶陽性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌孔氏葡萄球菌109G+球菌（2）：葡萄球菌屬19

凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細菌分類鑒定方法，如細菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等110凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）20

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）70年代首先在歐洲出現(xiàn)我國上海77~79年200株金葡菌中MRSA占50%；

85~86年125株中占24%；近年來則有高達70~80%的報告對所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥111耐甲氧西林金葡菌（MRSA）21

G+球菌（3）：腸球菌屬糞腸球菌糞鏈球菌屎腸球菌屎鏈球菌鳥腸球菌堅韌腸球菌112G+球菌（3）：腸球菌屬221132311424PanDrugResistantPDRExtensiveDrugResistantXDRMultiDrugResistantMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or(泛耐藥)resistancetoall(極端/極度耐藥)amongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122115PanDrugResistantExtensiveDrβ-lactamases碳青霉烯酶

ESBL

B類金屬酶A類酶絲氨酸D類GIMVIM*KHM

AmpC超廣譜β-內(nèi)酰胺酶OXAKPCIMIGESNMCSMEB類金屬酶A類酶絲氨酸IMPVIMSPMNDM-1SIMAIMDIM116β-lactamases碳青霉烯酶ESBLB腸桿菌科細菌

臨床關注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC，NDM-1)MDRPDRXDR117腸桿菌科細菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MDRPDRXD大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險因素反復使用抗菌藥物結石梗阻和結構異常等118大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險因素28119HA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素29HA-MRSACA-MRSAGraffunderE各主要抗生素的特點

120各主要抗生素的特點30各主要抗生素的特點

廣譜青霉素：抗菌譜除革蘭陽性菌外，氨芐西林、阿莫西林還對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林還對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性。121各主要抗生素的特點廣譜青霉素：31各主要抗生素的特點

頭孢菌素類第2代頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感染嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染。頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑對革蘭陰性厭氧菌有效（但缺乏用于厭氧菌性肺炎的大樣本研究）。122各主要抗生素的特點頭孢菌素類32各主要抗生素的特點◆第三代頭孢菌素頭孢曲松,頭孢噻肟對產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強，但近年來隨著廣泛應用，耐藥性有所增加123各主要抗生素的特點◆第三代頭孢菌素33各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復合制劑124各主要抗生素的特點◆酶抑制劑復合制劑34頭孢哌酮與舒巴坦(舒普深）抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌：包括銅綠假單胞菌，不動桿菌和產(chǎn)ESBL的大腸，肺克，腸球菌病原菌尚未明確時，經(jīng)驗使用舒普深治療院內(nèi)感染可以最大程度的覆蓋可能出現(xiàn)的致病菌，提高初始經(jīng)驗治療的成功率。安全性高抗菌譜廣且均衡-除常見G+,G-菌外還覆蓋厭氧菌，腸球菌舒普深低誘導細菌耐藥，不會因為經(jīng)驗用藥的廣泛使用而導致耐藥菌增加125頭孢哌酮與舒巴坦(舒普深）抗菌活性強-并能覆蓋常見耐藥菌各主要抗生素的特點

第四代藥物頭孢吡肟能覆蓋常見的G-菌對產(chǎn)AmpC酶菌株敏感美國NCCLS規(guī)定對于產(chǎn)ESBL的細菌，頭孢四代治療是不安全的126各主要抗生素的特點第四代藥物頭孢吡肟36各主要抗生素的特點

氟喹諾酮類主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的感染。具有抗肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌作用的藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。具有抗銅綠假單孢菌作用的藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。127各主要抗生素的特點氟喹諾酮類37喹諾酮類抗生素一代奈啶酸二代

FPA氧氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星三、四代喹諾酮稱為新喹諾酮也稱呼吸喹諾酮128喹諾酮類抗生素38各主要抗生素的特點

碳青霉烯類常用藥物有亞胺培南/西司他丁(泰能)、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌，

包括產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，嗜麥芽窄食假單胞菌對之天然耐藥?？捎糜诖嗳鯏M桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥的經(jīng)驗治療。129各主要抗生素的特點碳青霉烯類39各主要抗生素的特點

氨基糖苷類常與其他抗生素聯(lián)合應用?？敲顾兀簩δc桿菌科和葡萄球菌屬有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無效。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。130各主要抗生素的特點氨基糖苷類40各主要抗生素的特點

克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的感染?，F(xiàn)耐藥率高，療效有限。使用后，腹瀉和難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎的發(fā)生率較高。131各主要抗生素的特點克林霉素41各主要抗生素的特點

糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染。可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。也可用于粒細胞缺乏癥、高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。132各主要抗生素的特點糖肽類42各主要抗生素的特點

硝基咪唑類甲硝唑：常與其他抗菌藥物合用治療厭氧菌感染。

133各主要抗生素的特點硝基咪唑類43134治療MRSA感染

傳統(tǒng)藥物萬古霉素類替考拉寧利奈唑胺（斯沃）其他藥物磺胺甲哦唑氟喹喏酮紅霉素克林霉素利福平氨基糖苷類四環(huán)素DrewRH.Pharmacotherapy2007;27:227-49.44治療MRSA感染傳統(tǒng)藥物其他藥物DrewRH.P2011年湖北省細菌耐藥性1352011年湖北省細菌耐藥性45患者來源HBARSS136患者來源HBARSS46菌株來源分布HBARSS菌株來源分布HBARSSHBARSSG-桿菌：66.9%G+球菌：33.1%138HBARSSG-桿菌：66.9%G+球菌：33.1%48大腸埃希菌敏感性（%）非ICU成人組(6130)139大腸埃希菌敏感性（%）非ICU成人組(6130)49克雷伯菌屬敏感性（%）非ICU成人組(2986)140克雷伯菌屬敏感性（%）非ICU成人組(2986)50腸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(934)141腸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(934)51檸檬酸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(181)142檸檬酸桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組(181)52不動桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組（2450）143不動桿菌屬敏感性（%）非ICU成人組（2450）53銅綠假單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(3315)144銅綠假單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(3315)54嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(580)145嗜麥芽窄食單胞菌敏感性（%）非ICU成人組(580)55MRSA敏感性（%）非ICU成人組(1526)非ICU兒童組(241)146MRSA敏感性（%）非ICU成人組(1526)非ICU兒童組MSSA敏感性（%）非ICU成人組(2142)非ICU兒童組(516)147MSSA敏感性（%）非ICU成人組(2142)非ICU兒童組MRSCN敏感性（%）非ICU成人組(1128)非ICU兒童組(681)148MRSCN敏感性（%）非ICU成人組(1128)非ICU兒童MSSCN敏感性（%）非ICU成人組(488)149MSSCN敏感性（%）非ICU成人組(488)59糞腸球菌敏感性（%）

非ICU成人組(730)150糞腸球菌敏感性（%）

非ICU成人組(730)60

2000-2011年常見耐藥菌檢出率變化趨勢

1512000-2011年常見耐藥菌檢出率變化趨勢61MDR細菌檢出率（multi-drugresistant,MDR)2011HBARSS152MDR細菌檢出率（multi-drugresistant治療153治療63抗生素應用154抗生素應用64重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

155重癥感染患者起始經(jīng)驗治療

65降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時應用適當?shù)目股刂委熯M行“重錘猛擊”，了解當?shù)氐奈⑸飳W資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結果和臨床療效，可以采用“降階梯治療”改用另一種治療方案。及時、恬當、充分劑量、間隔、降階梯156降階梯治療：起始適當?shù)闹委煵呗云鹗歼m當治療：起始經(jīng)驗性應用起始適當治療包括什么？157起始適當治療包括什么？67起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.158起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。159采用起始適當治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重起始不適當治療的后果是什么？160起始不適當治療的后果是什么？70ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療*死亡率指粗死亡率或感染相關死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*ICU中嚴重感染的危重病患者與起始接受不適當抗生素治療相關的哪些患者應接受起始積極的抗生素治療？162哪些患者應接受起始積極的抗生素治療？72多重耐藥菌治療對策163多重耐藥菌治療對策73

對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

對耐藥菌的判斷依據(jù)

164

對于ＨＡＰ患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。

2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或擴大護理機構家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療1652005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危

MDR病原菌MRS