急診分診與護理評估課件

急診分診與

急診護理評估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學人民醫(yī)院許茜急診分診與

急診護理評估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學人民醫(yī)院1主要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護士資質(zhì)主要內(nèi)容1、急診分診的概念2目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴重程度分類系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序了解：分診處的設(shè)計；急診常用分診方法；分診護士的資質(zhì)目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴重程度分類系統(tǒng)3

急診分診急診分診4

急診分診是急診患者救治過程中的第一個重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗的急診科護士根據(jù)分診原則及程序，迅速對所有來診患者按疾病危險程度進行分診，對可能有生命危險的患者立即實施搶救。它直接關(guān)系到急診服務的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對醫(yī)院服務的滿意程度。急診分診是急診患者救治過程中的第一個重要環(huán)節(jié)。需要5

一、分診概念

急診分診(triage)是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間、恰當?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流(stream)。一、分診概念急診分診(triage)6

含義：狹義：是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及隸屬?？七M行初步判斷，安排救治順序與分配?？凭驮\的一項技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時有效救治的決策過程。含義：狹義：是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥7

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭的作用20世紀50~60年代20世紀80年代起源與發(fā)展戰(zhàn)爭的作用8

二、分診的作用1.安排就診順序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計資料的收集與分析

二、分診的作用1.安排就診順序9

三、分診區(qū)的設(shè)置

1、地理位置

在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標志。病人進入能立刻看到分診區(qū)，分診護士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護士也能清楚看到每位前來的就診病人，以便主動提供服務。三、分診區(qū)的設(shè)置1、地理位置10

2．物品設(shè)置

1）基本評估用物：如體溫計、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板等。

2）辦公用物:如：計算機、電話、病歷、記錄表格等。

3）病人轉(zhuǎn)運工具：如：輪椅、平車等。2．物品設(shè)置11

4）簡單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。

5）其他:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。4）簡單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料123、人員設(shè)置1）急診護士2）職員（文員）3）護理輔助人員4）保安人員3、人員設(shè)置1）急診護士13

四、分診程序

（一）急診常用分診方法

1．交通指揮分診法(trafficdirector)：此類分診方法通常由非醫(yī)護人員負責。2．現(xiàn)場檢查分診法(spot-checktriage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護士根據(jù)患者生理、心理、社會等綜合需要進行分診。四、分診程序（一）急診常用分診方法14

（二）病情嚴重程度分類系統(tǒng)

1、三級分類：危急、緊急和非緊急。2、四級分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。

自2000年以后，大部分發(fā)達國家和地區(qū)已采用五級分類系統(tǒng)。（二）病情嚴重程度分類系統(tǒng)15【三級分類】Ⅰ級-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應用顏色標識為紅色。【三級分類】Ⅰ級-危急(emergent)是指危及患者生命16Ⅱ級-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴重，如不盡快治療仍存在生命危險。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應用顏色標識為黃色。Ⅱ級-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴重，如不17Ⅲ級-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應用顏色標識為綠色。Ⅲ級-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不18【五級分類】Ⅰ級-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。須立即將患者送到搶救室進行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應用顏色標識為紅色?！疚寮壏诸悺竣窦?危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定19【五級分類】Ⅱ級-危急(emergent)隨時可能出現(xiàn)生命危險，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應用顏色標識為橙色?！疚寮壏诸悺竣蚣?危急(emergent)隨時可能出現(xiàn)生命20【五級分類】Ⅲ級-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治?？蓵簳r等候就診，等待時間不超過30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應用顏色標識為黃色。【五級分類】Ⅲ級-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險21【五級分類】Ⅳ級-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預計沒有嚴重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予治療，患者等待時間以不超過2小時為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無癥狀的高血壓、非嚴重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無脫水）、嚴重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應用顏色標識為綠色?！疚寮壏诸悺竣艏?次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但22【五級分類】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預計病情不會加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時間以不超過4小時為宜，必要時給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應用顏色標識為藍色?！疚寮壏诸悺竣?非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命23

五級分類分診要求分診護士具備急診工作相關(guān)的資歷、專科知識以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定期對分診護士進行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓、評價和考核。同時加強對外宣傳分診制度。注意！??！五級分類分診要求分診護士具備急診工作相關(guān)的資歷、專科知識24

（三）分診程序

應及時而簡潔，包括：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護理和分診記錄。

1．分診問診首先要熱情問候來診患者和家屬，主動介紹自己，詢問患者不適，目的是了解患者就診的原因?？蓱靡韵履Ｊ竭M行問診：

（三）分診程序25P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進食時間、月經(jīng)史E圍繞患病前后情況，詢問A過敏史M用藥情況問診模式

SAMPLE詢問病史P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進食時間、月經(jīng)史E圍繞26C不適特點O發(fā)病時間A加重因素R緩解因素L部位D持續(xù)時間問診模式

OLDCART評估各種不適癥狀T來診前治療C不適特點O發(fā)病時間A加重因素R緩解因素L27S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時間Q疼痛的性質(zhì)R有無放射放射部位問診模式

PQRST疼痛評估S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時間Q疼痛的性28

2．測量生命體征

問診時同時測量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應立刻將患者送往搶救室。2．測量生命體征29

3．分診分流

根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進行簡單的醫(yī)療體檢，然后進行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。3．分診分流30

4．分診護理

在日常工作中，分診之后應引導一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時，再次分診分類。對病情復雜難以確定科別者，按首診負責制處理。危重患者應由分診護士先送人搶救室進行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護士都必須及時通知醫(yī)生和護士，必要時配合搶救護士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等。4．分診護理31

5．分診記錄

不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應用計算機或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡單?；居涗泝?nèi)容包括：患者到達急診的日期與時間、分診時間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴重程度分級、過敏史、分診護士簽名等。

5．分診記錄32

亦可根據(jù)SOAPIE格式進行記錄：

S：為主觀數(shù)據(jù)評估，應簡單；0：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴重程度分級；P：護理計劃；I：實施分診時所提供的護理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場救治措施、或啟動的感染控制措施；

E：評價或再評估，記錄對救治措施的任何反應或病情變化情況。亦可根據(jù)SOAPIE格式進行記錄：33

注意?。?！

①初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補辦手續(xù)的原則。

②不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進入搶救室。如嚴重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。注意！34③保證分診準確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評價急診分診系統(tǒng)和對分診護士進行考核與培訓非常重要。④如有分診錯誤，應按首診負責制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，分診護士應做好會診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

③保證分診準確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定35

⑤遇成批傷員時，應立即報告上級及有關(guān)部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行快速檢傷、分類、分流處理。

⑥遇患有或疑似傳染病患者，應按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

36⑦遇身份不明的患者，應先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行登記、報告，并做好保護工作。神志不清者，應由兩名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負責部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。⑦遇身份不明的患者，應先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定37

五、分診護士的資質(zhì)

分診護士是急診科的重要成員之一，扮演著“守門員／把關(guān)員”的角色。

急診分診工作是一項要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責任重大的急診?？谱o理工作，并不是所有的急診護士都能勝任。五、分診護士的資質(zhì)分診護士是急診科的重要成38①接受急診分診系統(tǒng)的培訓，且至少具有一定的急診臨床護理工作經(jīng)驗；②善于溝通，具有良好的溝通技巧；③具有良好的心理素質(zhì)；④決策果斷，應變能力強；⑤善于提問；

【急診分診護士基本要求】①接受急診分診系統(tǒng)的培訓，且至少具有一定的急診臨床護理工作39⑥擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識；⑦熟練掌握和應用護理評估技能評估患者；⑧掌握疾病控制和感染預防的相關(guān)知識；⑨善于學習，能夠不斷提高急診分診水平；⑩掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學知識；并具有較強的急救能力。⑥擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識；40急診護理評估急診護理評估41目的要求掌握初級評估的目的及評估內(nèi)容。了解次級評估的問診、生命體征和重點評估。目的要求掌握初級評估的目的及評估內(nèi)容。42

概念：

急診護理評估，亦稱急診患者評估（patientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護理評估方法對立即識別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至關(guān)重要。

急診護理最初評估（initialassessment）分為兩個階段：初級評估（primaryassessment）和次級評估（secondaryassessment。概念：急診護理評43

一、初級評估

初級評估的主要目的是快速識別有生命危險需要立即搶救的患者，評估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡單記憶為ABC-DE。一、初級評估初級評估的主要目的44

二、次級評估

次級評估的目的是識別疾病與損傷的指征，評估內(nèi)容包括：問診、測量生命體征和重點評估?？梢酝瑫r進行，在3～5分鐘內(nèi)完成分診級別的確定。二、次級評估次級45重點評估

重點評估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）的系統(tǒng)檢查。不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時應用其他檢查結(jié)果，進行綜合分析和判斷。分診問診的目的是為了判斷疾病的嚴重程度，而不是為了診斷，明確這一點非常重要。病情變化或有疑問時應重新評估和分診。重點評估重點評估內(nèi)容主要是采集46

評估內(nèi)容包括：①精神狀態(tài)：清醒／不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里；②說話能力：有條理／沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣；③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強制性重復、自大；④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當。1.

精神評估內(nèi)容包括：1.精神47

檢查頭、面和頸部是否對稱，有無損傷。評估意識狀況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)，失去知覺時，事后記憶如何，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定／不穩(wěn)定）、血腫（位置、大?。┑?。2.腦檢查頭、面和頸部是否對稱，有無損傷。評估意48

評估內(nèi)容包括：

①眼：觀察瞳孔大小和對光反射是否受影響、瞳孔內(nèi)有無出血；眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動是否受阻、影響視力，或有無視物模糊、復視；感覺是否有漂浮的渾濁物或異物等。②耳：評估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。

3.眼、耳、鼻、喉評估內(nèi)容包括：3.眼、耳、鼻、喉49

③鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。④喉：評估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等。⑤口腔：評估口腔衛(wèi)生情況，有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。③鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。50

評估有無胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸酯類等藥物。4.心臟評估有無胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強弱度；有無惡51

評估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評估呼吸頻率（過慢／過快）、呼吸深淺、胸廓起伏是否對稱。外傷者應注意有無傷口或胸壁挫傷、開放性氣胸及大范圍連枷胸等。5.胸、肺評估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費力、喘鳴、咳嗽、52

評估有無惡心、嘔吐（次數(shù)、顏色）、腹瀉（次數(shù)、顏色）和大便習慣；有無褐色嘔吐物、黑便；有無背痛（位置）、腹痛（位置、壓痛、反跳痛、肌緊張）；觀察腹部情況（軟／硬、平／脹）、腸鳴音（有／無／快／慢），有無胃、腸手術(shù)史。6.胃、腸評估有無惡心、嘔吐（次數(shù)、顏色）、腹瀉（次數(shù)53

評估有無尿頻、尿痛或膀胱周圍疼痛、血尿情況（顯著／不顯著、有無血塊），有無排尿困難、少尿、腰痛或腎區(qū)叩痛。7.泌尿系統(tǒng)評估有無尿頻、尿痛或膀胱周圍疼痛、血尿情況（顯著／54

評估女性患者的經(jīng)期（最近一次／前一次、持續(xù)時間、量、周期）。如為妊娠期，評估其胎數(shù)、周數(shù)、預產(chǎn)期、或生產(chǎn)／流產(chǎn)史，注意胎兒有無活動（有／沒有）、胎心或陰部出血情況（流量、衛(wèi)生巾用量、血塊）、陰部分泌情況（顏色、流量、臭味），有無破水、腹痛（頻率、程度，壓迫感）等。8.生殖系統(tǒng)評估女性患者的經(jīng)期（最近一次／前一次、持續(xù)時間、55

評估有無紅、腫、受傷、變形、骨折、關(guān)節(jié)脫位、局部疼痛、活動受限；觸摸有無脈搏，檢查毛細血管充盈時間（正常是少于兩秒）?？蓱?P法進行評估，即有無:痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痹（paralysis）、感覺異常（paraesthesia）、無脈搏（pulselessness）、壓迫感／壓力（pressure）。9.骨骼與肌肉評估有無紅、腫、受傷、變形、骨折、關(guān)節(jié)脫位、局部56

謝謝！謝57急診分診與

急診護理評估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學人民醫(yī)院許茜急診分診與

急診護理評估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學人民醫(yī)院58主要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護士資質(zhì)主要內(nèi)容1、急診分診的概念59目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴重程度分類系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序了解：分診處的設(shè)計；急診常用分診方法；分診護士的資質(zhì)目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴重程度分類系統(tǒng)60

急診分診急診分診61

急診分診是急診患者救治過程中的第一個重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗的急診科護士根據(jù)分診原則及程序，迅速對所有來診患者按疾病危險程度進行分診，對可能有生命危險的患者立即實施搶救。它直接關(guān)系到急診服務的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對醫(yī)院服務的滿意程度。急診分診是急診患者救治過程中的第一個重要環(huán)節(jié)。需要62

一、分診概念

急診分診(triage)是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間、恰當?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流(stream)。一、分診概念急診分診(triage)63

含義：狹義：是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及隸屬專科進行初步判斷，安排救治順序與分配專科就診的一項技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時有效救治的決策過程。含義：狹義：是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥64

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭的作用20世紀50~60年代20世紀80年代起源與發(fā)展戰(zhàn)爭的作用65

二、分診的作用1.安排就診順序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計資料的收集與分析

二、分診的作用1.安排就診順序66

三、分診區(qū)的設(shè)置

1、地理位置

在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標志。病人進入能立刻看到分診區(qū)，分診護士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護士也能清楚看到每位前來的就診病人，以便主動提供服務。三、分診區(qū)的設(shè)置1、地理位置67

2．物品設(shè)置

1）基本評估用物：如體溫計、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板等。

2）辦公用物:如：計算機、電話、病歷、記錄表格等。

3）病人轉(zhuǎn)運工具：如：輪椅、平車等。2．物品設(shè)置68

4）簡單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。

5）其他:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。4）簡單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料693、人員設(shè)置1）急診護士2）職員（文員）3）護理輔助人員4）保安人員3、人員設(shè)置1）急診護士70

四、分診程序

（一）急診常用分診方法

1．交通指揮分診法(trafficdirector)：此類分診方法通常由非醫(yī)護人員負責。2．現(xiàn)場檢查分診法(spot-checktriage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護士根據(jù)患者生理、心理、社會等綜合需要進行分診。四、分診程序（一）急診常用分診方法71

（二）病情嚴重程度分類系統(tǒng)

1、三級分類：危急、緊急和非緊急。2、四級分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。

自2000年以后，大部分發(fā)達國家和地區(qū)已采用五級分類系統(tǒng)。（二）病情嚴重程度分類系統(tǒng)72【三級分類】Ⅰ級-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應用顏色標識為紅色?！救壏诸悺竣窦?危急(emergent)是指危及患者生命73Ⅱ級-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴重，如不盡快治療仍存在生命危險。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應用顏色標識為黃色。Ⅱ級-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴重，如不74Ⅲ級-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應用顏色標識為綠色。Ⅲ級-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不75【五級分類】Ⅰ級-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。須立即將患者送到搶救室進行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應用顏色標識為紅色?！疚寮壏诸悺竣窦?危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定76【五級分類】Ⅱ級-危急(emergent)隨時可能出現(xiàn)生命危險，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應用顏色標識為橙色。【五級分類】Ⅱ級-危急(emergent)隨時可能出現(xiàn)生命77【五級分類】Ⅲ級-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治。可暫時等候就診，等待時間不超過30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應用顏色標識為黃色?！疚寮壏诸悺竣蠹?緊急(urgent)病情有潛在加重的危險78【五級分類】Ⅳ級-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預計沒有嚴重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予治療，患者等待時間以不超過2小時為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無癥狀的高血壓、非嚴重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無脫水）、嚴重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應用顏色標識為綠色?！疚寮壏诸悺竣艏?次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但79【五級分類】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預計病情不會加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時間以不超過4小時為宜，必要時給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應用顏色標識為藍色?！疚寮壏诸悺竣?非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命80

五級分類分診要求分診護士具備急診工作相關(guān)的資歷、?？浦R以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定期對分診護士進行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓、評價和考核。同時加強對外宣傳分診制度。注意！??！五級分類分診要求分診護士具備急診工作相關(guān)的資歷、?？浦R81

（三）分診程序

應及時而簡潔，包括：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護理和分診記錄。

1．分診問診首先要熱情問候來診患者和家屬，主動介紹自己，詢問患者不適，目的是了解患者就診的原因。可應用以下模式進行問診：

（三）分診程序82P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進食時間、月經(jīng)史E圍繞患病前后情況，詢問A過敏史M用藥情況問診模式

SAMPLE詢問病史P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進食時間、月經(jīng)史E圍繞83C不適特點O發(fā)病時間A加重因素R緩解因素L部位D持續(xù)時間問診模式

OLDCART評估各種不適癥狀T來診前治療C不適特點O發(fā)病時間A加重因素R緩解因素L84S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時間Q疼痛的性質(zhì)R有無放射放射部位問診模式

PQRST疼痛評估S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時間Q疼痛的性85

2．測量生命體征

問診時同時測量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應立刻將患者送往搶救室。2．測量生命體征86

3．分診分流

根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進行簡單的醫(yī)療體檢，然后進行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。3．分診分流87

4．分診護理

在日常工作中，分診之后應引導一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時，再次分診分類。對病情復雜難以確定科別者，按首診負責制處理。危重患者應由分診護士先送人搶救室進行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護士都必須及時通知醫(yī)生和護士，必要時配合搶救護士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等。4．分診護理88

5．分診記錄

不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應用計算機或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡單。基本記錄內(nèi)容包括：患者到達急診的日期與時間、分診時間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴重程度分級、過敏史、分診護士簽名等。

5．分診記錄89

亦可根據(jù)SOAPIE格式進行記錄：

S：為主觀數(shù)據(jù)評估，應簡單；0：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴重程度分級；P：護理計劃；I：實施分診時所提供的護理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場救治措施、或啟動的感染控制措施；

E：評價或再評估，記錄對救治措施的任何反應或病情變化情況。亦可根據(jù)SOAPIE格式進行記錄：90

注意！??！

①初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補辦手續(xù)的原則。

②不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進入搶救室。如嚴重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。注意！91③保證分診準確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評價急診分診系統(tǒng)和對分診護士進行考核與培訓非常重要。④如有分診錯誤，應按首診負責制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，分診護士應做好會診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

③保證分診準確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定92

⑤遇成批傷員時，應立即報告上級及有關(guān)部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行快速檢傷、分類、分流處理。

⑥遇患有或疑似傳染病患者，應按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

93⑦遇身份不明的患者，應先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行登記、報告，并做好保護工作。神志不清者，應由兩名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負責部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。⑦遇身份不明的患者，應先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定94

五、分診護士的資質(zhì)

分診護士是急診科的重要成員之一，扮演著“守門員／把關(guān)員”的角色。

急診分診工作是一項要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責任重大的急診?？谱o理工作，并不是所有的急診護士都能勝任。五、分診護士的資質(zhì)分診護士是急診科的重要成95①接受急診分診系統(tǒng)的培訓，且至少具有一定的急診臨床護理工作經(jīng)驗；②善于溝通，具有良好的溝通技巧；③具有良好的心理素質(zhì)；④決策果斷，應變能力強；⑤善于提問；

【急診分診護士基本要求】①接受急診分診系統(tǒng)的培訓，且至少具有一定的急診臨床護理工作96⑥擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識；⑦熟練掌握和應用護理評估技能評估患者；⑧掌握疾病控制和感染預防的相關(guān)知識；⑨善于學習，能夠不斷提高急診分診水平；⑩掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學知識；并具有較強的急救能力。⑥擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識；97急診護理評估急診護理評估98目的要求掌握初級評估的目的及評估內(nèi)容。了解次級評估的問診、生命體征和重點評估。目的要求掌握初級評估的目的及評估內(nèi)容。99

概念：

急診護理評估，亦稱急診患者評估（patientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護理評估方法對立即識別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至關(guān)重要。

急診護理最初評估（initialassessment）分為兩個階段：初級評估（primaryassessment）和次級評估（secondaryassessment。概念：急診護理評100

一、初級評估

初級評估的主要目的是快速識別有生命危險需要立即搶救的患者，評估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡單記憶為ABC-DE。一、初級評估初級評估的主要目的101

二、次級評估

次級評估的目的是識別疾病與損傷的指征，評估內(nèi)容包括：問診、測量生命體征和重點評估?？梢酝瑫r進行，在3～5分鐘內(nèi)完成分診級別的確定。二、次級評估次級102重點評估

重點評估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）的系統(tǒng)檢查。不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時應用其他檢查結(jié)果，進行綜合分析和判斷。分診問診的目的是為了判斷疾病的嚴重程度，而不是為了診斷，明確這一點非常重要。病情變化或有疑問時應