急診分診與護(hù)理評(píng)估課件

急診分診與

急診護(hù)理評(píng)估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院許茜急診分診與

急診護(hù)理評(píng)估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院1主要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護(hù)士資質(zhì)主要內(nèi)容1、急診分診的概念2目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序了解：分診處的設(shè)計(jì)；急診常用分診方法；分診護(hù)士的資質(zhì)目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)3

急診分診急診分診4

急診分診是急診患者救治過(guò)程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序，迅速對(duì)所有來(lái)診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對(duì)可能有生命危險(xiǎn)的患者立即實(shí)施搶救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿(mǎn)意程度。急診分診是急診患者救治過(guò)程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要5

一、分診概念

急診分診(triage)是指對(duì)病情種類(lèi)和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估與分類(lèi)，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過(guò)程，亦稱(chēng)分流(stream)。一、分診概念急診分診(triage)6

含義：狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對(duì)疾病的輕重緩急及隸屬專(zhuān)科進(jìn)行初步判斷，安排救治順序與分配專(zhuān)科就診的一項(xiàng)技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過(guò)程。含義：狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥7

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭(zhēng)的作用20世紀(jì)50~60年代20世紀(jì)80年代起源與發(fā)展戰(zhàn)爭(zhēng)的作用8

二、分診的作用1.安排就診順序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號(hào)。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析

二、分診的作用1.安排就診順序9

三、分診區(qū)的設(shè)置

1、地理位置

在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標(biāo)志。病人進(jìn)入能立刻看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護(hù)士也能清楚看到每位前來(lái)的就診病人，以便主動(dòng)提供服務(wù)。三、分診區(qū)的設(shè)置1、地理位置10

2．物品設(shè)置

1）基本評(píng)估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板等。

2）辦公用物:如：計(jì)算機(jī)、電話(huà)、病歷、記錄表格等。

3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：如：輪椅、平車(chē)等。2．物品設(shè)置11

4）簡(jiǎn)單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無(wú)菌輔料等。

5）其他:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。4）簡(jiǎn)單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無(wú)菌輔料123、人員設(shè)置1）急診護(hù)士2）職員（文員）3）護(hù)理輔助人員4）保安人員3、人員設(shè)置1）急診護(hù)士13

四、分診程序

（一）急診常用分診方法

1．交通指揮分診法(trafficdirector)：此類(lèi)分診方法通常由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。2．現(xiàn)場(chǎng)檢查分診法(spot-checktriage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)行分診。四、分診程序（一）急診常用分診方法14

（二）病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)

1、三級(jí)分類(lèi)：危急、緊急和非緊急。2、四級(jí)分類(lèi)：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級(jí)分類(lèi)：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。

自2000年以后，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已采用五級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)。（二）病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)15【三級(jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。【三級(jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危急(emergent)是指危及患者生命16Ⅱ級(jí)-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。Ⅱ級(jí)-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不17Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無(wú)生命危險(xiǎn)可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent)患者常患有一般急癥或輕度不18【五級(jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定19【五級(jí)分類(lèi)】Ⅱ級(jí)-危急(emergent)隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為橙色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅱ級(jí)-危急(emergent)隨時(shí)可能出現(xiàn)生命20【五級(jí)分類(lèi)】Ⅲ級(jí)-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)等候就診，等待時(shí)間不超過(guò)30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無(wú)慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅲ級(jí)-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險(xiǎn)21【五級(jí)分類(lèi)】Ⅳ級(jí)-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)給予治療，患者等待時(shí)間以不超過(guò)2小時(shí)為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無(wú)癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無(wú)脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅳ級(jí)-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但22【五級(jí)分類(lèi)】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時(shí)間以不超過(guò)4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門(mén)診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。【五級(jí)分類(lèi)】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命23

五級(jí)分類(lèi)分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)的資歷、專(zhuān)科知識(shí)以及問(wèn)診、體檢、溝通技能。急診科要定期對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和考核。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外宣傳分診制度。注意?。?！五級(jí)分類(lèi)分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)的資歷、專(zhuān)科知識(shí)24

（三）分診程序

應(yīng)及時(shí)而簡(jiǎn)潔，包括：分診問(wèn)診、測(cè)量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。

1．分診問(wèn)診首先要熱情問(wèn)候來(lái)診患者和家屬，主動(dòng)介紹自己，詢(xún)問(wèn)患者不適，目的是了解患者就診的原因。可應(yīng)用以下模式進(jìn)行問(wèn)診：

（三）分診程序25P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞患病前后情況，詢(xún)問(wèn)A過(guò)敏史M用藥情況問(wèn)診模式

SAMPLE詢(xún)問(wèn)病史P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞26C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重因素R緩解因素L部位D持續(xù)時(shí)間問(wèn)診模式

OLDCART評(píng)估各種不適癥狀T來(lái)診前治療C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重因素R緩解因素L27S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛的性質(zhì)R有無(wú)放射放射部位問(wèn)診模式

PQRST疼痛評(píng)估S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛的性28

2．測(cè)量生命體征

問(wèn)診時(shí)同時(shí)測(cè)量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。2．測(cè)量生命體征29

3．分診分流

根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類(lèi)和分科，按照分診分類(lèi)結(jié)果，安排患者就診或候診。3．分診分流30

4．分診護(hù)理

在日常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時(shí)，再次分診分類(lèi)。對(duì)病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。4．分診護(hù)理31

5．分診記錄

不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡(jiǎn)單?；居涗泝?nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、過(guò)敏史、分診護(hù)士簽名等。

5．分診記錄32

亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄：

S：為主觀數(shù)據(jù)評(píng)估，應(yīng)簡(jiǎn)單；0：客觀數(shù)據(jù)評(píng)估，為快速重點(diǎn)體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)；P：護(hù)理計(jì)劃；I：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場(chǎng)救治措施、或啟動(dòng)的感染控制措施；

E：評(píng)價(jià)或再評(píng)估，記錄對(duì)救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況。亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄：33

注意！?。?/p>

①初次評(píng)估中，全面評(píng)估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。

②不是每一名患者都必須經(jīng)過(guò)分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過(guò)分診處，直接送入搶救室。注意！34③保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)和對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。④如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

③保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定35

⑤遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)及有關(guān)部門(mén)，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行快速檢傷、分類(lèi)、分流處理。

⑥遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

36⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢(qián)物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門(mén)保存，待患者清醒或家屬到來(lái)后歸還。⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定37

五、分診護(hù)士的資質(zhì)

分診護(hù)士是急診科的重要成員之一，扮演著“守門(mén)員／把關(guān)員”的角色。

急診分診工作是一項(xiàng)要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診專(zhuān)科護(hù)理工作，并不是所有的急診護(hù)士都能勝任。五、分診護(hù)士的資質(zhì)分診護(hù)士是急診科的重要成38①接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②善于溝通，具有良好的溝通技巧；③具有良好的心理素質(zhì)；④決策果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)；⑤善于提問(wèn)；

【急診分診護(hù)士基本要求】①接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作39⑥擁有豐富的急診常見(jiàn)疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；⑦熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評(píng)估技能評(píng)估患者；⑧掌握疾病控制和感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)；⑨善于學(xué)習(xí)，能夠不斷提高急診分診水平；⑩掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并具有較強(qiáng)的急救能力。⑥擁有豐富的急診常見(jiàn)疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；40急診護(hù)理評(píng)估急診護(hù)理評(píng)估41目的要求掌握初級(jí)評(píng)估的目的及評(píng)估內(nèi)容。了解次級(jí)評(píng)估的問(wèn)診、生命體征和重點(diǎn)評(píng)估。目的要求掌握初級(jí)評(píng)估的目的及評(píng)估內(nèi)容。42

概念：

急診護(hù)理評(píng)估，亦稱(chēng)急診患者評(píng)估（patientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過(guò)程。系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估方法對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至關(guān)重要。

急診護(hù)理最初評(píng)估（initialassessment）分為兩個(gè)階段：初級(jí)評(píng)估（primaryassessment）和次級(jí)評(píng)估（secondaryassessment。概念：急診護(hù)理評(píng)43

一、初級(jí)評(píng)估

初級(jí)評(píng)估的主要目的是快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者，評(píng)估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡(jiǎn)單記憶為ABC-DE。一、初級(jí)評(píng)估初級(jí)評(píng)估的主要目的44

二、次級(jí)評(píng)估

次級(jí)評(píng)估的目的是識(shí)別疾病與損傷的指征，評(píng)估內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、測(cè)量生命體征和重點(diǎn)評(píng)估?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行，在3～5分鐘內(nèi)完成分診級(jí)別的確定。二、次級(jí)評(píng)估次級(jí)45重點(diǎn)評(píng)估

重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）的系統(tǒng)檢查。不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見(jiàn)，必要時(shí)應(yīng)用其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問(wèn)診的目的是為了判斷疾病的嚴(yán)重程度，而不是為了診斷，明確這一點(diǎn)非常重要。病情變化或有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)重新評(píng)估和分診。重點(diǎn)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容主要是采集46

評(píng)估內(nèi)容包括：①精神狀態(tài)：清醒／不清醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里；②說(shuō)話(huà)能力：有條理／沒(méi)有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣；③行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強(qiáng)制性重復(fù)、自大；④外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當(dāng)。1.

精神評(píng)估內(nèi)容包括：1.精神47

檢查頭、面和頸部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)損傷。評(píng)估意識(shí)狀況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分(GCS)，失去知覺(jué)時(shí)，事后記憶如何，注意有無(wú)四肢無(wú)力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定／不穩(wěn)定）、血腫（位置、大小）等。2.腦檢查頭、面和頸部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)損傷。評(píng)估意48

評(píng)估內(nèi)容包括：

①眼：觀察瞳孔大小和對(duì)光反射是否受影響、瞳孔內(nèi)有無(wú)出血；眼部有無(wú)紅、腫、痛、流淚；眼部活動(dòng)是否受阻、影響視力，或有無(wú)視物模糊、復(fù)視；感覺(jué)是否有漂浮的渾濁物或異物等。②耳：評(píng)估有無(wú)外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。

3.眼、耳、鼻、喉評(píng)估內(nèi)容包括：3.眼、耳、鼻、喉49

③鼻：評(píng)估有無(wú)鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。④喉：評(píng)估有無(wú)咽喉痛、異物感覺(jué)、聲音嘶啞、說(shuō)話(huà)困難、吞咽困難、異物、氣管移位等。⑤口腔：評(píng)估口腔衛(wèi)生情況，有無(wú)張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。③鼻：評(píng)估有無(wú)鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。50

評(píng)估有無(wú)胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有無(wú)惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過(guò)硝酸酯類(lèi)等藥物。4.心臟評(píng)估有無(wú)胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有無(wú)惡51

評(píng)估有無(wú)呼吸或氣促、出汗、呼吸費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評(píng)估呼吸頻率（過(guò)慢／過(guò)快）、呼吸深淺、胸廓起伏是否對(duì)稱(chēng)。外傷者應(yīng)注意有無(wú)傷口或胸壁挫傷、開(kāi)放性氣胸及大范圍連枷胸等。5.胸、肺評(píng)估有無(wú)呼吸或氣促、出汗、呼吸費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、52

評(píng)估有無(wú)惡心、嘔吐（次數(shù)、顏色）、腹瀉（次數(shù)、顏色）和大便習(xí)慣；有無(wú)褐色嘔吐物、黑便；有無(wú)背痛（位置）、腹痛（位置、壓痛、反跳痛、肌緊張）；觀察腹部情況（軟／硬、平／脹）、腸鳴音（有／無(wú)／快／慢），有無(wú)胃、腸手術(shù)史。6.胃、腸評(píng)估有無(wú)惡心、嘔吐（次數(shù)、顏色）、腹瀉（次數(shù)53

評(píng)估有無(wú)尿頻、尿痛或膀胱周?chē)弁?、血尿情況（顯著／不顯著、有無(wú)血塊），有無(wú)排尿困難、少尿、腰痛或腎區(qū)叩痛。7.泌尿系統(tǒng)評(píng)估有無(wú)尿頻、尿痛或膀胱周?chē)弁?、血尿情況（顯著／54

評(píng)估女性患者的經(jīng)期（最近一次／前一次、持續(xù)時(shí)間、量、周期）。如為妊娠期，評(píng)估其胎數(shù)、周數(shù)、預(yù)產(chǎn)期、或生產(chǎn)／流產(chǎn)史，注意胎兒有無(wú)活動(dòng)（有／沒(méi)有）、胎心或陰部出血情況（流量、衛(wèi)生巾用量、血塊）、陰部分泌情況（顏色、流量、臭味），有無(wú)破水、腹痛（頻率、程度，壓迫感）等。8.生殖系統(tǒng)評(píng)估女性患者的經(jīng)期（最近一次／前一次、持續(xù)時(shí)間、55

評(píng)估有無(wú)紅、腫、受傷、變形、骨折、關(guān)節(jié)脫位、局部疼痛、活動(dòng)受限；觸摸有無(wú)脈搏，檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間（正常是少于兩秒）?？蓱?yīng)用6P法進(jìn)行評(píng)估，即有無(wú):痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痹（paralysis）、感覺(jué)異常（paraesthesia）、無(wú)脈搏（pulselessness）、壓迫感／壓力（pressure）。9.骨骼與肌肉評(píng)估有無(wú)紅、腫、受傷、變形、骨折、關(guān)節(jié)脫位、局部56

謝謝！謝57急診分診與

急診護(hù)理評(píng)估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院許茜急診分診與

急診護(hù)理評(píng)估宜昌市第一人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院58主要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護(hù)士資質(zhì)主要內(nèi)容1、急診分診的概念59目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序了解：分診處的設(shè)計(jì)；急診常用分診方法；分診護(hù)士的資質(zhì)目的要求掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)60

急診分診急診分診61

急診分診是急診患者救治過(guò)程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序，迅速對(duì)所有來(lái)診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對(duì)可能有生命危險(xiǎn)的患者立即實(shí)施搶救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿(mǎn)意程度。急診分診是急診患者救治過(guò)程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要62

一、分診概念

急診分診(triage)是指對(duì)病情種類(lèi)和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估與分類(lèi)，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過(guò)程，亦稱(chēng)分流(stream)。一、分診概念急診分診(triage)63

含義：狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對(duì)疾病的輕重緩急及隸屬專(zhuān)科進(jìn)行初步判斷，安排救治順序與分配專(zhuān)科就診的一項(xiàng)技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過(guò)程。含義：狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥64

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭(zhēng)的作用20世紀(jì)50~60年代20世紀(jì)80年代起源與發(fā)展戰(zhàn)爭(zhēng)的作用65

二、分診的作用1.安排就診順序2.病人登記：醫(yī)療信息和掛號(hào)。3.治療作用4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析

二、分診的作用1.安排就診順序66

三、分診區(qū)的設(shè)置

1、地理位置

在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標(biāo)志。病人進(jìn)入能立刻看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護(hù)士也能清楚看到每位前來(lái)的就診病人，以便主動(dòng)提供服務(wù)。三、分診區(qū)的設(shè)置1、地理位置67

2．物品設(shè)置

1）基本評(píng)估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板等。

2）辦公用物:如：計(jì)算機(jī)、電話(huà)、病歷、記錄表格等。

3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具：如：輪椅、平車(chē)等。2．物品設(shè)置68

4）簡(jiǎn)單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無(wú)菌輔料等。

5）其他:如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。4）簡(jiǎn)單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無(wú)菌輔料693、人員設(shè)置1）急診護(hù)士2）職員（文員）3）護(hù)理輔助人員4）保安人員3、人員設(shè)置1）急診護(hù)士70

四、分診程序

（一）急診常用分診方法

1．交通指揮分診法(trafficdirector)：此類(lèi)分診方法通常由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。2．現(xiàn)場(chǎng)檢查分診法(spot-checktriage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。3．綜合分診法（comprehensivetriage）：由急診科護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)行分診。四、分診程序（一）急診常用分診方法71

（二）病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)

1、三級(jí)分類(lèi)：危急、緊急和非緊急。2、四級(jí)分類(lèi)：危急、緊急、次緊急和非緊急。3、五級(jí)分類(lèi)：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。

自2000年以后，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已采用五級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)。（二）病情嚴(yán)重程度分類(lèi)系統(tǒng)72【三級(jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危急(emergent)是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色?！救?jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危急(emergent)是指危及患者生命73Ⅱ級(jí)-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。Ⅱ級(jí)-緊急(urgent)患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不74Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent)患者常患有一般急癥或輕度不適，需要常規(guī)處理，無(wú)生命危險(xiǎn)可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent)患者?；加幸话慵卑Y或輕度不75【五級(jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅰ級(jí)-危殆(critical)生命體征極不穩(wěn)定76【五級(jí)分類(lèi)】Ⅱ級(jí)-危急(emergent)隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為橙色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅱ級(jí)-危急(emergent)隨時(shí)可能出現(xiàn)生命77【五級(jí)分類(lèi)】Ⅲ級(jí)-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)等候就診，等待時(shí)間不超過(guò)30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無(wú)慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅲ級(jí)-緊急(urgent)病情有潛在加重的危險(xiǎn)78【五級(jí)分類(lèi)】Ⅳ級(jí)-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)給予治療，患者等待時(shí)間以不超過(guò)2小時(shí)為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無(wú)癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無(wú)脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色?！疚寮?jí)分類(lèi)】Ⅳ級(jí)-次緊急(semiurgent)急性發(fā)病但79【五級(jí)分類(lèi)】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時(shí)間以不超過(guò)4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門(mén)診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。【五級(jí)分類(lèi)】Ⅴ-非緊急(nonurgent)輕癥，病情、生命80

五級(jí)分類(lèi)分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)的資歷、專(zhuān)科知識(shí)以及問(wèn)診、體檢、溝通技能。急診科要定期對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和考核。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外宣傳分診制度。注意！?。∥寮?jí)分類(lèi)分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)的資歷、專(zhuān)科知識(shí)81

（三）分診程序

應(yīng)及時(shí)而簡(jiǎn)潔，包括：分診問(wèn)診、測(cè)量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。

1．分診問(wèn)診首先要熱情問(wèn)候來(lái)診患者和家屬，主動(dòng)介紹自己，詢(xún)問(wèn)患者不適，目的是了解患者就診的原因?？蓱?yīng)用以下模式進(jìn)行問(wèn)診：

（三）分診程序82P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞患病前后情況，詢(xún)問(wèn)A過(guò)敏史M用藥情況問(wèn)診模式

SAMPLE詢(xún)問(wèn)病史P相關(guān)病史s癥狀與體征L最后進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史E圍繞83C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重因素R緩解因素L部位D持續(xù)時(shí)間問(wèn)診模式

OLDCART評(píng)估各種不適癥狀T來(lái)診前治療C不適特點(diǎn)O發(fā)病時(shí)間A加重因素R緩解因素L84S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛的性質(zhì)R有無(wú)放射放射部位問(wèn)診模式

PQRST疼痛評(píng)估S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時(shí)間Q疼痛的性85

2．測(cè)量生命體征

問(wèn)診時(shí)同時(shí)測(cè)量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。2．測(cè)量生命體征86

3．分診分流

根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類(lèi)和分科，按照分診分類(lèi)結(jié)果，安排患者就診或候診。3．分診分流87

4．分診護(hù)理

在日常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時(shí)，再次分診分類(lèi)。對(duì)病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。4．分診護(hù)理88

5．分診記錄

不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡(jiǎn)單?；居涗泝?nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、過(guò)敏史、分診護(hù)士簽名等。

5．分診記錄89

亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄：

S：為主觀數(shù)據(jù)評(píng)估，應(yīng)簡(jiǎn)單；0：客觀數(shù)據(jù)評(píng)估，為快速重點(diǎn)體檢；A：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)；P：護(hù)理計(jì)劃；I：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場(chǎng)救治措施、或啟動(dòng)的感染控制措施；

E：評(píng)價(jià)或再評(píng)估，記錄對(duì)救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況。亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄：90

注意！??！

①初次評(píng)估中，全面評(píng)估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。

②不是每一名患者都必須經(jīng)過(guò)分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過(guò)分診處，直接送入搶救室。注意！91③保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)和對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。④如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

③保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定92

⑤遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)及有關(guān)部門(mén)，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行快速檢傷、分類(lèi)、分流處理。

⑥遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

93⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢(qián)物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門(mén)保存，待患者清醒或家屬到來(lái)后歸還。⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定94

五、分診護(hù)士的資質(zhì)

分診護(hù)士是急診科的重要成員之一，扮演著“守門(mén)員／把關(guān)員”的角色。

急診分診工作是一項(xiàng)要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診專(zhuān)科護(hù)理工作，并不是所有的急診護(hù)士都能勝任。五、分診護(hù)士的資質(zhì)分診護(hù)士是急診科的重要成95①接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②善于溝通，具有良好的溝通技巧；③具有良好的心理素質(zhì)；④決策果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)；⑤善于提問(wèn)；

【急診分診護(hù)士基本要求】①接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作96⑥擁有豐富的急診常見(jiàn)疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；⑦熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評(píng)估技能評(píng)估患者；⑧掌握疾病控制和感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)；⑨善于學(xué)習(xí)，能夠不斷提高急診分診水平；⑩掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并具有較強(qiáng)的急救能力。⑥擁有豐富的急診常見(jiàn)疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；97急診護(hù)理評(píng)估急診護(hù)理評(píng)估98目的要求掌握初級(jí)評(píng)估的目的及評(píng)估內(nèi)容。了解次級(jí)評(píng)估的問(wèn)診、生命體征和重點(diǎn)評(píng)估。目的要求掌握初級(jí)評(píng)估的目的及評(píng)估內(nèi)容。99

概念：

急診護(hù)理評(píng)估，亦稱(chēng)急診患者評(píng)估（patientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過(guò)程。系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估方法對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至關(guān)重要。

急診護(hù)理最初評(píng)估（initialassessment）分為兩個(gè)階段：初級(jí)評(píng)估（primaryassessment）和次級(jí)評(píng)估（secondaryassessment。概念：急診護(hù)理評(píng)100

一、初級(jí)評(píng)估

初級(jí)評(píng)估的主要目的是快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者，評(píng)估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡(jiǎn)單記憶為ABC-DE。一、初級(jí)評(píng)估初級(jí)評(píng)估的主要目的101

二、次級(jí)評(píng)估

次級(jí)評(píng)估的目的是識(shí)別疾病與損傷的指征，評(píng)估內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、測(cè)量生命體征和重點(diǎn)評(píng)估。可以同時(shí)進(jìn)行，在3～5分鐘內(nèi)完成分診級(jí)別的確定。二、次級(jí)評(píng)估次級(jí)102重點(diǎn)評(píng)估

重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足”（headtotoeassessment）的系統(tǒng)檢查。不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見(jiàn)，必要時(shí)應(yīng)用其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問(wèn)診的目的是為了判斷疾病的嚴(yán)重程度，而不是為了診斷，明確這一點(diǎn)非常重要。病情變化或有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)