高尿酸血癥與痛風(fēng)-課件

高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)1主要內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類流行病學(xué)及危害病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療2主要內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類2高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。3高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。臨床上5%-15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清

高尿酸血癥≠痛風(fēng)4痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高年輕化的趨勢5高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol/l）代謝綜合征患病率2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識6代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管

疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素7高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管7高尿酸血癥的高危人群高齡男性肥胖一級親屬中有痛風(fēng)史靜坐的生活方式等8高尿酸血癥的高危人群高齡8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不清由于受地域、民族、性別、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大10病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不清10尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤代謝80%20%尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解60%參與代謝2/31/3發(fā)病機制11尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑黃嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代謝和尿酸合成途徑發(fā)病機制XOXOHGPRT12磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑嘌腎臟對尿酸的排泄腎小球濾過↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積

↓

尿酸排泄減少發(fā)病機制13腎臟對尿酸的排泄腎小球濾過↓發(fā)病機制13發(fā)病機制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、溫度↓、H+濃度↑

尿酸鹽結(jié)晶14發(fā)病機制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmo發(fā)病機制尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬

釋放炎癥介質(zhì)中性粒細(xì)胞的浸潤關(guān)節(jié)紅腫熱痛15發(fā)病機制尿酸鹽結(jié)晶沉積15臨床表現(xiàn)

40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石?。┭鄄坎∽?/p>

16臨床表現(xiàn)40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史1無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，并與血尿酸值和高尿酸血癥持續(xù)時間成正比17無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥17急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙18急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

誘因：18以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)19以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見19急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常秋水仙堿治療迅速緩解癥狀可有發(fā)熱20急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處21慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變長期反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功能障礙22慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、腎臟病變23腎臟病變23眼部病變肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎24眼部病變肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛實驗室檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多25實驗室檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

26滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

26影像學(xué)檢查X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢查CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風(fēng)石影像MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點狀低信號27影像學(xué)檢查X線檢查27診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L28診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷28高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]

考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)CuafCcr

比值對HUA分型)臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型29高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水鑒別診斷30鑒別診斷30鑒別診斷青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類風(fēng)濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶32

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史3假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見于老年男性最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化33假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化33腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。34腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)34預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害35預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：35HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點

控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L

（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）36HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點

控制目標(biāo)：血尿酸高尿酸血癥的治療原則改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素慎用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物37高尿酸血癥的治療原則改善生活方式37高尿酸血癥的治療

1.一般治療(1)生活方式指導(dǎo)meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識38高尿酸血癥的治療

1.一般治療2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主39健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因多飲水，戒煙限酒

每日飲水量保證尿量在1500ml/d

以上，最好＞2000ml/d。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量堅持運動，控制體重

每日中等強度運動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍40多飲水，戒煙限酒40

(2

)適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石

堿化尿液過程中要檢測尿pH41(2)適當(dāng)堿化尿液41常用堿化尿液的藥物42常用堿化尿液的藥物422.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

432.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

433.高尿酸血癥治療路徑443.高尿酸血癥治療路徑444.降尿酸治療可以根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用454.降尿酸治療454646別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶(1)抑制尿酸合成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇

非布司他作用機制：47別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤尿酸血尿酸黃嘌呤氧化抑制尿酸合成的藥物48抑制尿酸合成的藥物484949輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹50輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型別嘌呤作用部位(2)增加尿酸排泄的藥物作用部位(2)增加尿酸排泄的藥物51增加尿酸排泄的藥物代表藥物：苯溴馬隆

丙磺舒使用此類藥物注意事項：

多飲水，堿化尿液24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石者禁用

在潰瘍病或腎功能不全者慎用52增加尿酸排泄的藥物代表藥物：苯溴馬隆52增加尿酸排泄的藥物53增加尿酸排泄的藥物535454（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平55（3）尿酸酶（uricase）55生物合成的尿酸氧化酶56生物合成的尿酸氧化酶56（4）聯(lián)合治療如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合

其他排尿酸藥物也可以作為合理補充（在適應(yīng)證下應(yīng)用）57（4）聯(lián)合治療57針對肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等合并癥的治療

（選擇合適藥物、觀察尿酸變化、綜合評估風(fēng)險/獲益）58針對肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等合并癥的治療

（選擇合適藥（5）降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療

也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi)研究證實持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，并定期監(jiān)測血尿酸水平59（5）降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用59（6）中藥治療

中藥治療痛風(fēng)及高尿酸血癥日益受到關(guān)注。據(jù)報告某些中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低血尿酸的作用，希望有設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實。60（6）中藥治療60繼發(fā)性高尿酸血癥治療原則積極治療原發(fā)病盡量避免或減少使用可能引發(fā)和（或）加重高尿酸血癥的藥物和方法加快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作61繼發(fā)性高尿酸血癥治療原則積極治療原發(fā)病61謝謝大家!62謝謝大家!62高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)63主要內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類流行病學(xué)及危害病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療64主要內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類2高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。65高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。臨床上5%-15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清

高尿酸血癥≠痛風(fēng)66痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高年輕化的趨勢67高尿酸血癥的流行病學(xué)及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol/l）代謝綜合征患病率2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識68代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯著正相關(guān)血尿酸水平（umol高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管

疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素69高尿酸血癥是心血管危險因素及心血管7高尿酸血癥的高危人群高齡男性肥胖一級親屬中有痛風(fēng)史靜坐的生活方式等70高尿酸血癥的高危人群高齡8大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點71大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不清由于受地域、民族、性別、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大72病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制不清10尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤代謝80%20%尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解60%參與代謝2/31/3發(fā)病機制73尿酸生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤

磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑黃嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代謝和尿酸合成途徑發(fā)病機制XOXOHGPRT74磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑嘌腎臟對尿酸的排泄腎小球濾過↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積

↓

尿酸排泄減少發(fā)病機制75腎臟對尿酸的排泄腎小球濾過↓發(fā)病機制13發(fā)病機制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、溫度↓、H+濃度↑

尿酸鹽結(jié)晶76發(fā)病機制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmo發(fā)病機制尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬

釋放炎癥介質(zhì)中性粒細(xì)胞的浸潤關(guān)節(jié)紅腫熱痛77發(fā)病機制尿酸鹽結(jié)晶沉積15臨床表現(xiàn)

40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病）眼部病變

78臨床表現(xiàn)40歲+男性多見，女性絕經(jīng)期后，家族史1無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，并與血尿酸值和高尿酸血癥持續(xù)時間成正比79無癥狀高尿酸血癥期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥17急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙80急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期

誘因：18以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)81以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見19急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常秋水仙堿治療迅速緩解癥狀可有發(fā)熱82急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處83慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變長期反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功能障礙84慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、腎臟病變85腎臟病變23眼部病變肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎86眼部病變肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛實驗室檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多87實驗室檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

88滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物顯微鏡下可見尿酸鹽結(jié)晶

26影像學(xué)檢查X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢查CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風(fēng)石影像MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點狀低信號89影像學(xué)檢查X線檢查27診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L90診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷28高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]

考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)CuafCcr

比值對HUA分型)臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型91高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測尿尿酸水鑒別診斷92鑒別診斷30鑒別診斷青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類風(fēng)濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎93鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶94

化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史3假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見于老年男性最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見軟骨呈線性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化95假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化33腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。96腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)34預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害97預(yù)防和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：35HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點

控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L

（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）98HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點

控制目標(biāo)：血尿酸高尿酸血癥的治療原則改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素慎用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物99高尿酸血癥的治療原則改善生活方式37高尿酸血癥的治療

1.一般治療(1)生活方式指導(dǎo)meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識100高尿酸血癥的治療

1.一般治療2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主101健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險因多飲水，戒煙限酒

每日飲水量保證尿量在1500ml/d

以上，最好＞2000ml/d。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量堅持運動，控制體重

每日中等強度運動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍102多飲水，戒煙限酒40

(2

)適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石

堿化尿液過程中要檢測尿pH103(2)適當(dāng)堿化尿液41常用堿化尿液的藥物104常用堿化尿液的藥物422.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

1052.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

433.高尿酸血癥治療路徑1063.高尿酸血癥治療路徑444.降尿酸治療可以根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用1074.降尿酸治療4510846別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿