NSTEACS危險分層和治療策略課件

NSTEACS危險分層和治療策略2022/12/17NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略2022/12/12NSTE1非ST段抬高急性冠脈綜合

癥的危險分層和治療策略龍巖市第二醫(yī)院肖一星NSTEACS危險分層和治療策略非ST段抬高急性冠脈綜合

癥的危險分層和治療策略龍巖市第二醫(yī)2

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。一、概述NSTEACS危險分層和治療策略ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂3ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTE－ACS不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高ACS（STE－ACS）NSTEACS危險分層和治療策略ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTEACS危險分層和治療策略4

●ACS患者住院死亡率和遠期死亡率分別

為6%和12%

●NSTE－ACS較STEMI多見

●STEMI嚴重事件在入院前和入院后的短

期內(nèi)發(fā)生，NSTEACS嚴重事件的風

險則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；

●兩者6個月的死亡率相似。

NSTEACS危險分層和治療策略

●ACS患者住院死亡率和遠期死亡率分別

為6%和125NSTE-ACS表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正?；?，或ECG變化不明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測進一步劃分為UA和NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略NSTE-ACS表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無S6CPACS研究2004－2005中國18個省51家醫(yī)院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%NSTEACS危險分層和治療策略CPACS研究2004－2005NSTEACS危險分層和治7Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.

易損斑塊

穩(wěn)定斑塊ACS發(fā)病機制——穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊NSTEACS危險分層和治療策略AdaptedfromFalkE,etal.Ci8ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔NSTEACS危險分層和治療策略ABBAAIVUSImagessuppliedbySt9NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略10NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略11NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略12NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略13NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略14NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略15NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略16NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略17

STEMINSTEACS危險分層和治療策略

STEMINSTEACS危險分層和治療策略18UA的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMl之間的一組臨床心絞痛綜合征。NSTEACS危險分層和治療策略UA的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMl之間的一組臨19

UA包括如下亞型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級(CCSCI-IV)加重1級以上并至少達到III級(表1)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。NSTEACS危險分層和治療策略UA包括如下亞型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心20

加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)分級特點Ⅰ級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動Ⅲ級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作NSTEACS危險分層和治療策略加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)分級21二、NSTEACS的危險度分層

主要根據(jù)下列條件分為高、中、低危險組：

1、病史2、癥狀3、心電圖4、生物標志物NSTEACS危險分層和治療策略二、NSTEACS的危險度分層主要根據(jù)下列條件分22危險因素以下危險因素越多，患者的危險性越高。高齡（65歲以上）；有CHD家族史；吸煙；患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿??；有心梗史；劇烈運動及情緒過度緊張NSTEACS危險分層和治療策略危險因素以下危險因素越多，患者的危險性越高。NSTEACS危23臨床評估臨床表現(xiàn)：胸痛發(fā)作的持續(xù)時間、強弱程度；對藥物治療的反應反復心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危NSTEACS危險分層和治療策略臨床評估臨床表現(xiàn)：NSTEACS危險分層和治療策略24根據(jù)臨床情況對患者的危險程度

進行動態(tài)評估

觀察12導ECG的變化（初診、10分鐘、6小時、24小時、出院前），尤其是當癥狀變化時。立即測肌鈣蛋白，陰性，應于6－12小時后重復。病情穩(wěn)定、ECG正常、肌鈣蛋白陰性者出院前可進行無創(chuàng)檢查。

NSTEACS危險分層和治療策略根據(jù)臨床情況對患者的危險程度

進行動態(tài)評估觀察12導EC25ECG評估ECG表現(xiàn)：ECG改變廣泛提示高危ST段同時有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中發(fā)生心?；蛩劳龅奈ｋU性升高，而無ST－T改變的患者預后較好；ST段發(fā)生在胸導者預后較差，ST段降低繼而過渡到深倒T波，多提示前降支有高度狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛前壁心梗的危險；胸痛發(fā)作時有明顯的多導ST段下移者為高危者NSTEACS危險分層和治療策略ECG評估ECG表現(xiàn)：NSTEACS危險分層和治療策略26心肌生物標記物評估肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關系，其深度升高者為高?；颊逳STEACS危險分層和治療策略心肌生物標記物評估肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關系27GRACE評分

評分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、Killip分級、ST段壓低、心肌標志物升高、心臟驟停計算較為復雜，但網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可。GRACE危險評分可用于評價住院和出院6個月時的風險。NSTEACS危險分層和治療策略GRACE評分評分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、K28TIMI評分●較簡便，但對患者遠期預后的預測較差?！癜?項指標：年齡≥65歲；至少具有3個CAD危險因素；冠狀動脈狹窄≥50%；ECG顯示ST段變化；24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標志物升高。●每項指標計1分。●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分NSTEACS危險分層和治療策略TIMI評分●較簡便，但對患者遠期預后的預測較差。NSTEA29PURSUIT評分與30天死亡率增加或聯(lián)合終點相關的臨床特征包括：年齡、HR、SBP、ST段壓低、心衰體征、心肌標記物NSTEACS危險分層和治療策略PURSUIT評分與30天死亡率增加或聯(lián)合終點相30三、NSTE-ACS的治療策略NSTEACS危險分層和治療策略三、NSTE-ACS的治療策略NSTEACS危險分層和治療策31ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedNSTEACS危險分層和治療策略ACSCulpritlesionMultipleplaq32ACS的治療措施選擇●藥物、PCI、CABG●

STEACS：PCI/溶栓首選藥物基本治療CABG適合不能行PCI者●NSTEACS：藥物基礎治療PCI藥物不能控制，可選CABG適合藥物不能控制，又不能行PCI者NSTEACS危險分層和治療策略ACS的治療措施選擇●藥物、PCI、CABGNSTEACS危332007年，ESC和ACC/AHA相關指南早期介入治療早期保守治療NSTEACS危險分層和治療策略2007年，ESC和ACC/AHA相關指南早期介入治療NST344.0x16mmstent10ATM冠脈內(nèi)支架植入術(shù)NSTEACS危險分層和治療策略4.0x16mmstent冠脈內(nèi)支架植入術(shù)NSTE35

早期介入治療：數(shù)小時或2－3天內(nèi)進行介入治療。

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應首先選擇早期介入治療：1、難治性心絞痛、靜息心絞痛或強化抗心絞痛藥物治療仍復發(fā)；2、ECG：ST壓低＞2mm或T倒置較深，或ST－T動態(tài)變化3、肌鈣蛋白水平升高；4、心衰或血動學不穩(wěn)定；NSTEACS危險分層和治療策略早期介入治療：數(shù)小時或2－3天內(nèi)進行介入治療。具有下36

5、致命性心律失常（Vf或Vt）；6、糖尿?。?、腎功能減低：GFR<60L/min.1.73m28、心功不全：LVEF＜40%9、PCI后6個月內(nèi)；10、曾行CABG；11、中度至高度風險（GRACE評分）

NSTEACS危險分層和治療策略5、致命性心律失常（Vf或Vt）；NSTEACS危險分層和37

低?；颊叩奶卣鳠o反復發(fā)作胸痛，無心衰體征，ECG未見異常（6－12h）,肌鈣蛋白陰性（就診時，就診后6－12h）NSTEACS危險分層和治療策略低危患者的特征NSTEACS危險分層和治療策略38全球ACS注冊研究－GRACE

40%ACS沒進行導管檢查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占53.7%低危：PCI占40%中危和高危：35%和25%；三支病變者中25%沒進行血運重建

中國亞組

ACS介入治療不足50%，UA＞NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略全球ACS注冊研究－GRACE40%ACS沒進行導管檢查39REACH冠心病門診調(diào)查40個國家參加。冠心病患者中，藥物、PCI、CABG約各占1/3。藥物治療者按指南建議藥物治療的比例明顯低于血運重建者：原因可能是血運重建者更易接受并長期堅持，如支架后雙重抗血小板治療；對疾病認知度較高；?？漆t(yī)生較多給予關注等。

NSTEACS危險分層和治療策略REACH冠心病門診調(diào)查40個國家參加。NSTEACS危險分40CPACS研究

（2004－2005，中國18個省51家醫(yī)院，ACS患者2973例）無論3級或2級醫(yī)院對ACS均未危險分層STEMI：有導管條件醫(yī)院PCI者36%（＜12h）、直接PCI為16.3%，無條件為31%、6.6%事后分析，按GRACE評分，高、中、低危者PCI為27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3級醫(yī)院63%、2級醫(yī)院36.5%。NSTEACS危險分層和治療策略CPACS研究（2004－2005，中國18個省51家醫(yī)院41TREAD研究（全國32家醫(yī)院）

在未接受PCI的NSTEACS中，絕大多數(shù)使用阿司匹林，近半數(shù)患者入院24h內(nèi)使用了氯吡格雷，正確使用氯吡格雷級負荷量300mg的占20%。在出院時按指南藥物治療較住院期間下降。在中國，ACS診斷、危險分層和治療均較指南有較大差距。影響因素很復雜，包括社會、經(jīng)濟、患者、醫(yī)院等因素。NSTEACS危險分層和治療策略TREAD研究（全國32家醫(yī)院）在未接受PCI的NSTE42決定患者是否血運重建

醫(yī)院的資源：有無導管室、心外科ACS治療決策：是一復雜的臨床問題部分ACS未得到及時診斷：近1/10無胸痛，癥狀可不典型如表現(xiàn)為暈厥/暈厥前兆，惡心、嘔吐、氣促，甚至無癥狀，約1/4被誤診。一部分表現(xiàn)為心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀使用較少。約25%存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、心衰、糖尿病等等。患者經(jīng)濟條件●NSTEACS危險分層和治療策略決定患者是否血運重建醫(yī)院的資源：有無導管室、心外科●NS43NSTEMI之后梗死相關動脈長期閉塞患者沒有行PCI指征。

OAT試驗評估了MI后3-28天對完全閉塞病變常規(guī)PCI，4年隨訪PCI不能減少死亡、再?；蛐乃?，并再梗有增加趨勢。NSTEACS危險分層和治療策略NSTEMI之后梗死相關動脈長期閉塞患者沒有行PCI指征。N44NSTEACS藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素優(yōu)于普通肝素抗缺血和抗心絞痛：B阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：他汀類NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白245抗血小板

血小板活化是ACS發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的長期預防過程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治療貫穿CHD治療始終。

ACS患者急性期和長期治療中的口服抗血小板治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可聯(lián)合使用糖蛋白2b/3a拮抗劑。

NSTEACS危險分層和治療策略抗血小板

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阿司匹林

阿司匹林不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1，從而阻止血栓烷A2的形成，達到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林對其他激動劑(膠原、ADP)所引起的血小板聚集沒有影響。除非禁忌，所有ACS者均需服用。

治療建議：(1)所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷劑量150-300mg，隨后長期治療，維持劑量為75-100mg／d。NSTEACS危險分層和治療策略

阿司匹林

阿司匹林不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶47

(2)ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。(3)STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時阿司匹林150-300mg先嚼服，非腸溶劑較腸溶劑吸收更快，隨后長期治療，75-150mg/d。(4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃腸出血而應用氯吡格雷替代時，應同時給予質(zhì)子泵抑制劑。NSTEACS危險分層和治療策略(2)ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。NSTEAC48阿司匹林不良反應常見的副作用是胃腸道不適和消化道出血，出血危險與劑量相關。服用阿司匹林過敏較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。NSTEACS危險分層和治療策略阿司匹林不良反應NSTEACS危險分層和治療策略49氯吡格雷可作為阿司匹林替代或合用。氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受體，從而抑制活化血小板釋放ACP所誘導的血小板聚集。大量的臨床研究證實，對于NSTEACS和STEMI患者應該盡早給予雙重抗血小板治療。

治療建議（1）NSTEACS患者不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG的患者，的有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有高出血風險，應持續(xù)應用12個月，至少2－4周。NSTEACS危險分層和治療策略氯吡格雷可作為阿司匹林替代或合用。NSTEACS危險分50

（2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應該給予氯吡格雷75mg/d，應該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡＜75Y給予負荷劑量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用負荷劑量。（3）正在服用氯吡格雷患者，擬行CABG，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急診手術(shù)。NSTEACS危險分層和治療策略（2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應該給予氯吡格雷51氯吡格雷不良反應主要為出血（嚴重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)有過敏反應，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。少數(shù)可引起中性粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜。NSTEACS危險分層和治療策略氯吡格雷不良反應NSTEACS危險分層和治療策略52

血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體阻滯劑

通過占據(jù)血小板表面的糖蛋白2b/3a受體阻止纖維蛋白原結(jié)合，防止血小板聚集。常用的有三種靜脈劑型，即阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。國內(nèi)目前僅有替羅非班。

NSTEACS危險分層和治療策略血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體阻滯劑通過占據(jù)血小板表面的糖53適應癥

NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應用。如經(jīng)常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血癥狀復發(fā)、心衰或嚴重心律失常而需要進行診斷性冠脈造影時，可以預先給予2b/3a受體拮抗劑。2b/3a受體拮抗劑對于肌鈣蛋白水平升高的高?；颊攉@益最多，高出血風險的患者應慎用。NSTEACS危險分層和治療策略適應癥NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應用54治療建議

（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高，ST段壓低或DM患者，可在使用抗血小板藥的基礎上，加用替羅非班作為初始治療。（2）不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用2b/3a拮抗劑，尤其是年齡＞75Y的患者（3）出血危險較高的患者慎用或禁用，用藥期間應監(jiān)測Hb水平和plt計數(shù)。NSTEACS危險分層和治療策略治療建議（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高55不良反應

常見有出血和血小板減少，靜脈用藥導致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.5－5.6%。多數(shù)無癥狀或僅輕微出血，嚴重出血少見。應在用藥后8小時、每天及出血時復查血常規(guī)。嚴重者（血小板＜10X109/L）應停藥，發(fā)生出血時輸血小板，或補充纖維蛋白原，通常停藥后2天出血消失。NSTEACS危險分層和治療策略不良反應常見有出血和血小板減少，靜脈用藥導致血栓性血小板減56抗凝治療NSTEACS患者在抗血小板治療基礎上加用抗凝治療。依據(jù)缺血與出血事件風險評估，選擇抗凝治療NSTEACS危險分層和治療策略抗凝治療NSTEACS患者在抗血小板治療基礎上加用抗凝治療。57靜滴普通肝素（1）通過與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝血酶。NSTEMI，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用于急診PCI術(shù)中。建議在24h內(nèi)可能進行CABG者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆轉(zhuǎn)。個體差異大，需每4－6h監(jiān)測1次aPTT或ACT，保持其凝血時間延長至對照的1.5－2倍。NSTEACS危險分層和治療策略靜滴普通肝素（1）通過與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝58靜滴普通肝素（2）靜滴肝素一般48－72小時，以后改為皮下注射2－3天。PCI者，如術(shù)后無并發(fā)癥可停用。如有血栓形成傾向，發(fā)LV有附壁血栓形成、Af或有靜脈血栓栓塞史者，靜滴肝素時間可延長或改口服抗凝藥物。NSTEACS危險分層和治療策略靜滴普通肝素（2）靜滴肝素一般48－72小時，以后改為皮下注59皮下注射低分子肝素（1）除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是普通肝素的2－4倍，除急診PCI術(shù)中外，均可用低分子肝素代替普通肝素?？傂笥谄胀ǜ嗡亍Ｓ糜贏CS在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜滴肝素的療效。對于選擇保守治療的患者，首選依諾肝素，連用8天。NSTEACS危險分層和治療策略皮下注射低分子肝素（1）除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是60皮下注射低分子肝素（2）如計劃CABG，則停用低分子肝素，手術(shù)期間以普通肝素替代。強調(diào)個體化用藥。不需監(jiān)測部分凝血酶時間來調(diào)整劑量，與普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出血的發(fā)生率較低。NSTEACS危險分層和治療策略皮下注射低分子肝素（2）如計劃CABG，則停用低分子肝素，手61新藥直接凝血酶抑制劑－比伐盧定是一種人工合成的擬水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，從而抑制血栓的形成。ACUITY研究，在應用氯吡格雷負荷組中，單獨應用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應用肝素+2b/3a拮抗劑，但術(shù)前未用氯吡格雷負荷治療者中，單獨應用比伐盧定劣于聯(lián)合應用肝素+2b/3a拮抗劑，因此，比伐盧定推薦用于急診或擇期PCI的抗凝替代治療。NSTEACS危險分層和治療策略新藥直接凝血酶抑制劑－比伐盧定是一種人工合成的擬水蛭素，能62新藥磺達肝癸鈉－是目前臨床使用唯一的選擇性Xa因子抑制劑。在OASIS5研究中，磺達肝癸鈉較依諾肝素在30天－6個月的嚴重出血發(fā)生率顯著下降，6個月終點事件發(fā)生率也明顯下降。但對于PCI前用磺達肝癸鈉治療的患者，術(shù)中血栓發(fā)生率高于依諾肝素組，因此，對于PCI前使用磺達肝癸鈉者，術(shù)中應在此基礎上加用標準劑量普通肝素（50－100IU/Kg彈丸注射）。NSTEACS危險分層和治療策略新藥磺達肝癸鈉－是目前臨床使用唯一的選擇性Xa因子抑制劑。63華法林幾個小樣本的臨床研究評估了長期使用華法林的效果，結(jié)果不一。故NSTEACS患者是否應長期應用華法林仍不清楚。但對有明確使用華法林指征的患者（房顫和人工機械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴密檢測，并盡量縮短聯(lián)合時間。合用每日劑量75－81mg阿司匹林時，建議將INR控制在2－2.5。NSTEACS危險分層和治療策略華法林幾個小樣本的臨床研究評估了長期使用華法林的效果，結(jié)果不64抗血小板與抗凝治療建議因過敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應給予氯吡格雷（負荷量+每日維持量）。有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷時，需加用質(zhì)子泵抑制劑等。初始介入治療者，如在介入前6小時給予比伐盧定和不少于300mg的氯吡格雷，造影前可不給予2b/3a拮抗劑。NSTEACS危險分層和治療策略抗血小板與抗凝治療建議因過敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應給予65對于未行支架治療者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1個月，最好1年。對于置入金屬裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1個月，最好1年（除非有高出血風險）。對于置入藥物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6個月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。NSTEACS危險分層和治療策略對于未行支架治療者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75m66對于有出血風險者，PCI術(shù)后給予每日劑量75－162mg阿司匹林；對于選擇介入治療者，可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺達肝癸鈉進行抗凝。對于選擇保守治療策略并有高風險出血者，優(yōu)先磺達肝癸鈉。大量研究證實在抗血小板基礎上盡快加用抗凝治療，可使初期介入治療的高危患者獲益。依諾肝素和普通肝素為IA推薦，新藥比伐盧定、磺達肝癸鈉為IB推薦。NSTEACS危險分層和治療策略對于有出血風險者，PCI術(shù)后給予每日劑量75－162mg阿司67抗缺血和抗心絞痛治療B阻滯劑ACEI/ARB硝酸酯類鈣拮抗劑NSTEACS危險分層和治療策略抗缺血和抗心絞痛治療B阻滯劑NSTEACS危險分層和治療策略68B阻滯劑除非禁忌，應在24小時內(nèi)給予口服，合并高血壓、高危、靜息心絞痛者可先使用靜脈B阻滯劑，后改口服。對于NSTEACS恢復后的患者有中度或嚴重心功不全時，應口服B阻滯劑，并漸加量。對于NSTEACS恢復后的低?；颊邞o予B阻滯劑。阿片類藥使用后不能止痛者可用B阻滯劑。

NSTEACS危險分層和治療策略B阻滯劑除非禁忌，應在24小時內(nèi)給予口服，合并高血壓、高危、69心衰的體征低心排狀態(tài)發(fā)生心源性休克的危險性高其他相對禁忌癥（PR大于0.24秒，二、三度傳導阻滯，急性哮喘或反應性氣道疾?。?/p>

總之，除了就診時已有心衰者外，對于各型CHD，使用B阻滯劑的結(jié)果良好。在沒有禁忌癥時，應將B阻滯劑作為常規(guī)治療禁忌癥NSTEACS危險分層和治療策略心衰的體征禁忌癥NSTEACS危險分層和治療策略70ACEI/ARB對于NSTEACS者如無低血壓（＜100mmHg或較基礎血壓降低30mmHg），或已知無此類藥物的禁忌癥，合并肺充血或LVEF≤40%應在24小時內(nèi)給予口服ACEI；無肺充血或LVEF＞40%者，24小時內(nèi)口服ACEI有益。但不推薦靜脈用藥，會增加低血壓風險（合并頑固高血壓者例外）。對于不能耐受ACEI并存在臨床或影像學心衰征象或LVEF≤40%的患者考慮使用ARB，長期治療。NSTEACS危險分層和治療策略ACEI/ARB對于NSTEACS者如無低血壓（＜100mm71對于NSTEACS恢復后無左心功能不全、高血壓、DM者，如無禁忌癥，應給予ACEI治療；對于已接受ACEI治療，LVEF≤40%，存在癥狀性心衰或DM的NSTEACS者，如無嚴重腎功不全（評估肌酐清除率＞30ml/min）或高鉀血癥（≤5mmol/L），應接受長期的醛固酮受體阻滯劑治療；對于已接受ACEI治或ARB治療，仍有持續(xù)癥狀性心衰，LVEF≤40%，可以考慮長期ACEI+ARB。NSTEACS危險分層和治療策略對于NSTEACS恢復后無左心功能不全、高血壓、DM者，如無72使用ACEI/ARB注意幾個問題

（1）最初6小時NSTEACS者均予吸氧。（2）除阿司匹林外，停用非選擇或COX－2選擇性的制劑，并在住院期間不應再用，因會增加死亡、再梗死、高血壓、心衰、心臟破裂的發(fā)生。出院者如需用藥治療慢性肌骼肌肉疾病，應盡量避免使用COX－2選擇性非甾體消炎藥；如必須使用，應短期最小劑量使用。NSTEACS危險分層和治療策略使用ACEI/ARB注意幾個問題（1）最初6小時NSTEA73

（3）對于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如無禁忌癥可予靜脈嗎啡。但現(xiàn)有的大規(guī)模注冊登記資料提示，使用嗎啡的患者的死亡風險較高，使用嗎啡的建議從I類降為IIA。（4）磷酸二酯酶抑制劑能明顯延長硝酸甘油介導的血管擴張，可致嚴重的低血壓，心梗甚至死亡。新指南建議NSTEACS者如24小時內(nèi)使用過西地那非或48小時內(nèi)使用他達那非的，不應使用硝酸甘油或其他硝酸酯。NSTEACS危險分層和治療策略（3）對于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如無禁忌癥74阿片類－嗎啡急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血性胸痛的患者，如無禁忌，可在其他抗心絞痛治療基礎上靜脈應用嗎啡。無低血壓或不能耐受的患者，可在血壓監(jiān)測的條件下與靜脈應用硝酸酯類藥物合用。NSTEACS危險分層和治療策略阿片類－嗎啡急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血性胸痛的患75

抗缺血和抗心絞痛治療

無禁忌證、合并高血壓，心動過速者使用B阻滯劑；心絞痛患者靜滴或口服硝酸鹽類；B阻滯+硝酸鹽仍有缺血癥狀，加用鈣拮抗劑；B阻滯劑有禁忌或變異型心絞痛用鈣拮抗劑；硝苯地平或二氫吡啶類鈣拮抗劑不適用于NSTEACS者，除非合并應用B阻滯劑。

NSTEACS危險分層和治療策略抗缺血和抗心絞痛治療

無禁忌證、合并高血壓，心動76他汀類藥物他汀：所有NSTEACS患者（包括血管重建治療后的患者），如無禁忌癥，無論血脂水平如何，均應早期即開始給予他汀治療。NSTEACS應用他汀以期LDL水平＜100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；10天內(nèi)強化治療，LDL目標值＜70mg/dl(mmol/L)(IIA)NSTEACS危險分層和治療策略他汀類藥物他?。核蠳STEACS患者（包括血管重建治療后的77五、結(jié)論

(1)建議有癥狀的患者盡快進入醫(yī)療救治系統(tǒng)，減少延誤。（2）強調(diào)盡早、連續(xù)地進行ECG、心肌標記物的監(jiān)測。（3）介紹了對患者進行危險分層的有效評分辦法，并強調(diào)根據(jù)危險分層確定治療策略。（4）對中高?；颊呓ㄗh進行早期有創(chuàng)治療策略。NSTEACS危險分層和治療策略五、結(jié)論(1)建議有癥狀的患者盡快進入醫(yī)療救治系統(tǒng)，減少78

（5）實施PCI治療的患者，三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+GP2B/3拮抗劑）較二聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷）受益增加。鑒于藥物洗脫支架晚期血栓形成的問題，提倡PCI術(shù)后較長時間的二聯(lián)抗血小板治療。（6）抗缺血治療強調(diào)了ACEI、B阻滯劑的早期（24h內(nèi)）和長期使用。（7）無論血脂水平，應早期應用他汀類。NSTEACS危險分層和治療策略（5）實施PCI治療的患者，三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯79其他臥床休息：癥狀緩解、血動學穩(wěn)定12－24h后可開始活動；氧療：伴有呼吸困難或低氧血癥者（SaO2<90%），肺水腫或持續(xù)心肌缺血的患者其他：嚴密監(jiān)護（如ICU/CCU）；禁食到胸痛消失，然后流質(zhì)漸過渡到普食；可用緩瀉劑；安撫患者及家屬NSTEACS危險分層和治療策略其他臥床休息：癥狀緩解、血動學穩(wěn)定12－24h后可開始活動80長期治療患者及看護者的教育日常生活指導改善生活方式其他：如預防感冒NSTEACS危險分層和治療策略長期治療患者及看護者的教育NSTEACS危險分層和治療策略81演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/17NSTEACS危險分層和治療策略演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202282NSTEACS危險分層和治療策略2022/12/17NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略2022/12/12NSTE83非ST段抬高急性冠脈綜合

癥的危險分層和治療策略龍巖市第二醫(yī)院肖一星NSTEACS危險分層和治療策略非ST段抬高急性冠脈綜合

癥的危險分層和治療策略龍巖市第二醫(yī)84

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。一、概述NSTEACS危險分層和治療策略ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂85ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTE－ACS不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高ACS（STE－ACS）NSTEACS危險分層和治療策略ACS分類（根據(jù)ECG）：NSTEACS危險分層和治療策略86

●ACS患者住院死亡率和遠期死亡率分別

為6%和12%

●NSTE－ACS較STEMI多見

●STEMI嚴重事件在入院前和入院后的短

期內(nèi)發(fā)生，NSTEACS嚴重事件的風

險則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；

●兩者6個月的死亡率相似。

NSTEACS危險分層和治療策略

●ACS患者住院死亡率和遠期死亡率分別

為6%和1287NSTE-ACS表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正?；?，或ECG變化不明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測進一步劃分為UA和NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略NSTE-ACS表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀)，ECG無S88CPACS研究2004－2005中國18個省51家醫(yī)院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%NSTEACS危險分層和治療策略CPACS研究2004－2005NSTEACS危險分層和治89Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.

易損斑塊

穩(wěn)定斑塊ACS發(fā)病機制——穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊NSTEACS危險分層和治療策略AdaptedfromFalkE,etal.Ci90ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔NSTEACS危險分層和治療策略ABBAAIVUSImagessuppliedbySt91NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略92NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略93NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略94NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略95NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略96NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略97NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS危險分層和治療策略98NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略99

STEMINSTEACS危險分層和治療策略

STEMINSTEACS危險分層和治療策略100UA的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMl之間的一組臨床心絞痛綜合征。NSTEACS危險分層和治療策略UA的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMl之間的一組臨101

UA包括如下亞型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級(CCSCI-IV)加重1級以上并至少達到III級(表1)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。NSTEACS危險分層和治療策略UA包括如下亞型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心102

加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)分級特點Ⅰ級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時Ⅱ級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動Ⅲ級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時Ⅳ級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作NSTEACS危險分層和治療策略加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)分級103二、NSTEACS的危險度分層

主要根據(jù)下列條件分為高、中、低危險組：

1、病史2、癥狀3、心電圖4、生物標志物NSTEACS危險分層和治療策略二、NSTEACS的危險度分層主要根據(jù)下列條件分104危險因素以下危險因素越多，患者的危險性越高。高齡（65歲以上）；有CHD家族史；吸煙；患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿?。挥行墓Ｊ?；劇烈運動及情緒過度緊張NSTEACS危險分層和治療策略危險因素以下危險因素越多，患者的危險性越高。NSTEACS危105臨床評估臨床表現(xiàn)：胸痛發(fā)作的持續(xù)時間、強弱程度；對藥物治療的反應反復心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危NSTEACS危險分層和治療策略臨床評估臨床表現(xiàn)：NSTEACS危險分層和治療策略106根據(jù)臨床情況對患者的危險程度

進行動態(tài)評估

觀察12導ECG的變化（初診、10分鐘、6小時、24小時、出院前），尤其是當癥狀變化時。立即測肌鈣蛋白，陰性，應于6－12小時后重復。病情穩(wěn)定、ECG正常、肌鈣蛋白陰性者出院前可進行無創(chuàng)檢查。

NSTEACS危險分層和治療策略根據(jù)臨床情況對患者的危險程度

進行動態(tài)評估觀察12導EC107ECG評估ECG表現(xiàn)：ECG改變廣泛提示高危ST段同時有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中發(fā)生心梗或死亡的危險性升高，而無ST－T改變的患者預后較好；ST段發(fā)生在胸導者預后較差，ST段降低繼而過渡到深倒T波，多提示前降支有高度狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛前壁心梗的危險；胸痛發(fā)作時有明顯的多導ST段下移者為高危者NSTEACS危險分層和治療策略ECG評估ECG表現(xiàn)：NSTEACS危險分層和治療策略108心肌生物標記物評估肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關系，其深度升高者為高?；颊逳STEACS危險分層和治療策略心肌生物標記物評估肌鈣蛋白I與T和ACS患者的死亡呈定量關系109GRACE評分

評分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、Killip分級、ST段壓低、心肌標志物升高、心臟驟停計算較為復雜，但網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可。GRACE危險評分可用于評價住院和出院6個月時的風險。NSTEACS危險分層和治療策略GRACE評分評分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、K110TIMI評分●較簡便，但對患者遠期預后的預測較差?！癜?項指標：年齡≥65歲；至少具有3個CAD危險因素；冠狀動脈狹窄≥50%；ECG顯示ST段變化；24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標志物升高?！衩宽椫笜擞?分?！竦臀?－2分；中危3－4分；高危5－7分NSTEACS危險分層和治療策略TIMI評分●較簡便，但對患者遠期預后的預測較差。NSTEA111PURSUIT評分與30天死亡率增加或聯(lián)合終點相關的臨床特征包括：年齡、HR、SBP、ST段壓低、心衰體征、心肌標記物NSTEACS危險分層和治療策略PURSUIT評分與30天死亡率增加或聯(lián)合終點相112三、NSTE-ACS的治療策略NSTEACS危險分層和治療策略三、NSTE-ACS的治療策略NSTEACS危險分層和治療策113ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedNSTEACS危險分層和治療策略ACSCulpritlesionMultipleplaq114ACS的治療措施選擇●藥物、PCI、CABG●

STEACS：PCI/溶栓首選藥物基本治療CABG適合不能行PCI者●NSTEACS：藥物基礎治療PCI藥物不能控制，可選CABG適合藥物不能控制，又不能行PCI者NSTEACS危險分層和治療策略ACS的治療措施選擇●藥物、PCI、CABGNSTEACS危1152007年，ESC和ACC/AHA相關指南早期介入治療早期保守治療NSTEACS危險分層和治療策略2007年，ESC和ACC/AHA相關指南早期介入治療NST1164.0x16mmstent10ATM冠脈內(nèi)支架植入術(shù)NSTEACS危險分層和治療策略4.0x16mmstent冠脈內(nèi)支架植入術(shù)NSTE117

早期介入治療：數(shù)小時或2－3天內(nèi)進行介入治療。

具有下列一項特征的患者為中危和高危，應首先選擇早期介入治療：1、難治性心絞痛、靜息心絞痛或強化抗心絞痛藥物治療仍復發(fā)；2、ECG：ST壓低＞2mm或T倒置較深，或ST－T動態(tài)變化3、肌鈣蛋白水平升高；4、心衰或血動學不穩(wěn)定；NSTEACS危險分層和治療策略早期介入治療：數(shù)小時或2－3天內(nèi)進行介入治療。具有下118

5、致命性心律失常（Vf或Vt）；6、糖尿病；7、腎功能減低：GFR<60L/min.1.73m28、心功不全：LVEF＜40%9、PCI后6個月內(nèi)；10、曾行CABG；11、中度至高度風險（GRACE評分）

NSTEACS危險分層和治療策略5、致命性心律失常（Vf或Vt）；NSTEACS危險分層和119

低?；颊叩奶卣鳠o反復發(fā)作胸痛，無心衰體征，ECG未見異常（6－12h）,肌鈣蛋白陰性（就診時，就診后6－12h）NSTEACS危險分層和治療策略低?；颊叩奶卣鱊STEACS危險分層和治療策略120全球ACS注冊研究－GRACE

40%ACS沒進行導管檢查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占53.7%低危：PCI占40%中危和高危：35%和25%；三支病變者中25%沒進行血運重建

中國亞組

ACS介入治療不足50%，UA＞NSTEMINSTEACS危險分層和治療策略全球ACS注冊研究－GRACE40%ACS沒進行導管檢查121REACH冠心病門診調(diào)查40個國家參加。冠心病患者中，藥物、PCI、CABG約各占1/3。藥物治療者按指南建議藥物治療的比例明顯低于血運重建者：原因可能是血運重建者更易接受并長期堅持，如支架后雙重抗血小板治療；對疾病認知度較高；?？漆t(yī)生較多給予關注等。

NSTEACS危險分層和治療策略REACH冠心病門診調(diào)查40個國家參加。NSTEACS危險分122CPACS研究

（2004－2005，中國18個省51家醫(yī)院，ACS患者2973例）無論3級或2級醫(yī)院對ACS均未危險分層STEMI：有導管條件醫(yī)院PCI者36%（＜12h）、直接PCI為16.3%，無條件為31%、6.6%事后分析，按GRACE評分，高、中、低危者PCI為27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3級醫(yī)院63%、2級醫(yī)院36.5%。NSTEACS危險分層和治療策略CPACS研究（2004－2005，中國18個省51家醫(yī)院123TREAD研究（全國32家醫(yī)院）

在未接受PCI的NSTEACS中，絕大多數(shù)使用阿司匹林，近半數(shù)患者入院24h內(nèi)使用了氯吡格雷，正確使用氯吡格雷級負荷量300mg的占20%。在出院時按指南藥物治療較住院期間下降。在中國，ACS診斷、危險分層和治療均較指南有較大差距。影響因素很復雜，包括社會、經(jīng)濟、患者、醫(yī)院等因素。NSTEACS危險分層和治療策略TREAD研究（全國32家醫(yī)院）在未接受PCI的NSTE124決定患者是否血運重建

醫(yī)院的資源：有無導管室、心外科ACS治療決策：是一復雜的臨床問題部分ACS未得到及時診斷：近1/10無胸痛，癥狀可不典型如表現(xiàn)為暈厥/暈厥前兆，惡心、嘔吐、氣促，甚至無癥狀，約1/4被誤診。一部分表現(xiàn)為心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀使用較少。約25%存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、心衰、糖尿病等等?；颊呓?jīng)濟條件●NSTEACS危險分層和治療策略決定患者是否血運重建醫(yī)院的資源：有無導管室、心外科●NS125NSTEMI之后梗死相關動脈長期閉塞患者沒有行PCI指征。

OAT試驗評估了MI后3-28天對完全閉塞病變常規(guī)PCI，4年隨訪PCI不能減少死亡、再?；蛐乃?，并再梗有增加趨勢。NSTEACS危險分層和治療策略NSTEMI之后梗死相關動脈長期閉塞患者沒有行PCI指征。N126NSTEACS藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素優(yōu)于普通肝素抗缺血和抗心絞痛：B阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：他汀類NSTEACS危險分層和治療策略NSTEACS藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2127抗血小板

血小板活化是ACS發(fā)病機制的關鍵環(huán)節(jié)，不但在ACS急性期，而且在AS血栓形成的長期預防過程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治療貫穿CHD治療始終。

ACS患者急性期和長期治療中的口服抗血小板治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可聯(lián)合使用糖蛋白2b/3a拮抗劑。

NSTEACS危險分層和治療策略抗血小板

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阿司匹林

阿司匹林不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1，從而阻止血栓烷A2的形成，達到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林對其他激動劑(膠原、ADP)所引起的血小板聚集沒有影響。除非禁忌，所有ACS者均需服用。

治療建議：(1)所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷劑量150-300mg，隨后長期治療，維持劑量為75-100mg／d。NSTEACS危險分層和治療策略

阿司匹林

阿司匹林不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶129

(2)ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。(3)STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時阿司匹林150-300mg先嚼服，非腸溶劑較腸溶劑吸收更快，隨后長期治療，75-150mg/d。(4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃腸出血而應用氯吡格雷替代時，應同時給予質(zhì)子泵抑制劑。NSTEACS危險分層和治療策略(2)ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。NSTEAC130阿司匹林不良反應常見的副作用是胃腸道不適和消化道出血，出血危險與劑量相關。服用阿司匹林過敏較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。NSTEACS危險分層和治療策略阿司匹林不良反應NSTEACS危險分層和治療策略131氯吡格雷可作為阿司匹林替代或合用。氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受體，從而抑制活化血小板釋放ACP所誘導的血小板聚集。大量的臨床研究證實，對于NSTEACS和STEMI患者應該盡早給予雙重抗血小板治療。

治療建議（1）NSTEACS患者不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG的患者，的有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有高出血風險，應持續(xù)應用12個月，至少2－4周。NSTEACS危險分層和治療策略氯吡格雷可作為阿司匹林替代或合用。NSTEACS危險分132

（2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應該給予氯吡格雷75mg/d，應該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡＜75Y給予負荷劑量300mg，75Y以上和出血高危的患者不用負荷劑量。（3）正在服用氯吡格雷患者，擬行CABG，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急診手術(shù)。NSTEACS危險分層和治療策略（2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應該給予氯吡格雷133氯吡格雷不良反應主要為出血（嚴重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)有過敏反應，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。少數(shù)可引起中性粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜。NSTEACS危險分層和治療策略氯吡格雷不良反應NSTEACS危險分層和治療策略134

血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體阻滯劑

通過占據(jù)血小板表面的糖蛋白2b/3a受體阻止纖維蛋白原結(jié)合，防止血小板聚集。常用的有三種靜脈劑型，即阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。國內(nèi)目前僅有替羅非班。

NSTEACS危險分層和治療策略血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體阻滯劑通過占據(jù)血小板表面的糖135適應癥

NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應用。如經(jīng)常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血癥狀復發(fā)、心衰或嚴重心律失常而需要進行診斷性冠脈造影時，可以預先給予2b/3a受體拮抗劑。2b/3a受體拮抗劑對于肌鈣蛋白水平升高的高?；颊攉@益最多，高出血風險的患者應慎用。NSTEACS危險分層和治療策略適應癥NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應用136治療建議

（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高，ST段壓低或DM患者，可在使用抗血小板藥的基礎上，加用替羅非班作為初始治療。（2）不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用2b/3a拮抗劑，尤其是年齡＞75Y的患者（3）出血危險較高的患者慎用或禁用，用藥期間應監(jiān)測Hb水平和plt計數(shù)。NSTEACS危險分層和治療策略治療建議（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高137不良反應

常見有出血和血小板減少，靜脈用藥導致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.5－5.6%。多數(shù)無癥狀或僅輕微出血，嚴重出血少見。應在用藥后8小時、每天及出血時復查血常規(guī)。嚴重者（血小板＜10X109/L）應停藥，發(fā)生出血時輸血小板，或補充纖維蛋白原，通常停藥后2天出血消失。NSTEACS危險分層和治療策略不良反應常見有出血和血小板減少，靜脈用藥導致血栓性血小板減138抗凝治療NSTEACS患者在抗血小板治療基礎上加用抗凝治療。依據(jù)缺血與出血事件風險評估，選擇抗凝治療NSTEACS危險分層和治療策略抗凝治療NSTEACS患者在抗血小板治療基礎上加用抗凝治療。139靜滴普通肝素（1）通過與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝血酶。NSTEMI，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用于急診PCI術(shù)中。建議在24h內(nèi)可能進行CABG者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆轉(zhuǎn)。個體差異大，需每4－6h監(jiān)測1次aPTT或ACT，保持其凝血時間延長至對照的1.5－2倍。NSTEACS危險分層和治療策略靜滴普通肝素（1）通過與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝140靜滴普通肝素（2）靜滴肝素一般48－72小時，以后改為皮下注射2－3天。PCI者，如術(shù)后無并發(fā)癥可停用。如有血栓形成傾向，發(fā)LV有附壁血栓形成、Af或有靜脈血栓栓塞史者，靜滴肝素時間可延長或改口服抗凝藥物。NSTEACS危險分層和治療策略靜滴普通肝素（2）靜滴肝素一般48－72小時，以后改為皮下注141皮下注射低分子肝素（1）除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是普通肝素的2－4倍，除急診PCI術(shù)中外，均可用低分子肝素代替普通肝素。總效應大于普通肝素。用于ACS在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜滴肝素的療效。對于選擇保守治療的患者，首選依諾肝素，連用8天。NSTEACS危險分層和治療策略皮下注射低分子肝素（1）除了抗凝血酶III外，抗Xa的作用是142皮下注射低分子肝素（2）如計劃CABG，則停用低分子肝素，手術(shù)期間以普通肝素替代。強調(diào)個體化用藥。不需監(jiān)測部分凝血酶時間來調(diào)整劑量，與普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出血的發(fā)生率較低。NSTEACS危險分層和治療策略皮下注射低分子肝素（2）如計劃CABG，則停用低分子肝素，手143新藥直接凝血酶抑制劑－比伐盧定是一種人工合成的擬水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，從而抑制血栓的形成。ACUITY研究，在應用氯吡格雷負荷組中，單獨應用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應用肝素+2b/3a拮抗劑，但術(shù)前未用氯吡格雷負荷治療者中，單獨應用比伐盧定劣于聯(lián)合應用肝素+2b/3a拮抗劑，因此，比伐盧定推薦用于急診或擇期PCI的抗凝替代治療。NSTEACS危險分層和治療策略新藥直接凝血酶抑制劑－比伐盧定是一種人工合成的擬水蛭素，能144新藥磺達肝癸鈉－是目前臨床使用唯一的選擇性Xa因子抑制劑。在OASIS5研究中，磺達肝癸鈉較依諾肝素在30天－6個月的嚴重出血發(fā)生率顯著下降，6個月終點事件發(fā)生率也明顯下降。但對于PCI前用磺達肝癸鈉治療的患者，術(shù)中血栓發(fā)生率高于依諾肝素組，因此，對于PCI前使用磺達肝癸鈉者，術(shù)中應在此基礎上加用標準劑量普通肝素（50－100IU/Kg彈丸注射）。NSTEACS危險分層和治療策略新藥磺達肝癸鈉－是目前臨床使用唯一的選擇性Xa因子抑制劑。145華法林幾個小樣本的臨床研究評估了長期使用華法林的效果，結(jié)果不一。故NSTEACS患者是否應長期應用華法林仍不清楚。但對有明確使用華法林指征的患者（房顫和人工機械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴密檢測，并盡量縮短聯(lián)合時間。合用每日劑量75－81mg阿司匹林時，建議將INR控制在2－2.5。NSTEACS危險分層和治療策略華法林幾個小樣本的臨床研究評估了長期使用華法林的效果，結(jié)果不146抗血小板與抗凝治療建議因過敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應給予氯吡格雷（負荷量+每日維持量）。有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷時，需加用質(zhì)子泵抑制劑等。初始介入治療者，如在介入前6小時給予比伐盧定和不少于300mg的氯吡格雷，造影前可不給予2b/3a拮抗劑。NSTEACS危險分層和治療策略抗血小板與抗凝治療建議因過敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應給予147對于未行支架治療者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75mg至少1個月，最好1年。對于置入金屬裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少1月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日75mg是）至少1個月，最好1年（除非有高出血風險）。對于置入藥物支架者，服用阿司匹林162－325mg/d3-6個月，然后每日75－162mg/d；氯吡格雷75mg/d至少1年。NSTEACS危險分層和治療策略對于未行支架治療者，阿司匹林75－162mg+氯吡格雷75m148對于有出血風險者，PCI術(shù)后給予每日劑量75－162mg阿司匹林；對于選擇介入治療者，可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺達肝癸鈉進行抗凝。對于選擇保守治療策略并有高風險出血者，優(yōu)先磺達肝癸鈉。大量研究證實在抗血小板基礎上盡快加用抗凝治療，可使初期介入治療的高?；颊攉@益。依諾肝素和普通肝素為IA推薦，新藥比伐盧定、磺達肝癸鈉為IB推薦。NSTEACS危險分層和治療策略對于有出血風險者，PCI術(shù)后給予每日劑量75－162mg阿司149抗缺血和抗心絞痛治療B阻滯劑ACEI/ARB硝酸酯類鈣拮抗劑NSTEACS