抗生素類藥物濫用的公安全問題

藥品應(yīng)用評價與處方點(diǎn)評顏青中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部2009.11.27Outline一、藥物應(yīng)用評價二、處方點(diǎn)評三、實(shí)例一、藥物應(yīng)用評價連續(xù)的,系統(tǒng)的,標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)可以幫助確定患者個體用藥的合理性當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時需要進(jìn)行干預(yù)4藥物應(yīng)用評價DUE（實(shí)踐指南P85）DUE應(yīng)當(dāng)完成—確定適當(dāng)?shù)乃幬锸褂梅桨?根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn))建立評估指標(biāo)，對醫(yī)囑、處方調(diào)配和使用的藥物進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問題給予反饋意見監(jiān)督處方問題是否依照評估指標(biāo)更正5DUE目的：促進(jìn)，優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與標(biāo)準(zhǔn)治療指南相符促進(jìn)合理的藥物治療避免藥源性問題出現(xiàn)確定需要評估的問題建立恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂弥笜?biāo)加強(qiáng)藥物使用過程中的的責(zé)任和作用控制藥物費(fèi)用6藥物有效性的評價藥品安全性評價監(jiān)測和管理藥物不良反應(yīng)（ADRs）藥品質(zhì)量問題監(jiān)測和處理用藥錯誤藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價DUC的內(nèi)容包括：7開展DUE的步驟確立職責(zé)處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查建立指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果和制定行動計劃隨訪與后續(xù)追蹤8步驟1.建立職責(zé)藥事管理委員會(藥物與治療委員會DTC)是一個專業(yè)的多學(xué)科委員會，負(fù)責(zé)處理所有藥物治療問題–具有專家鑒定資質(zhì)DTC下屬委員會－處方（醫(yī)囑）評價工作小組

行政委派的組織架構(gòu)和運(yùn)作體系多學(xué)科人員－必須包括有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)工作者代表（他們開出的處方是被評價的主體）9步驟2.處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查（1）

確定評價的范圍和目標(biāo)按藥物來確定按疾病或人群臨床的反應(yīng)和患者的投訴

……

確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法

運(yùn)用ABC/VEN/DDD分析、用藥調(diào)查

ADR報告

AMR報告10問題需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的疾病、人群有哪些？11步驟2.處方、醫(yī)囑的的用藥調(diào)查（（2）用量大的藥物物ADR發(fā)生率高的藥藥物治療窗較窄的的藥物價格昂貴的藥藥物抗菌藥物（預(yù)預(yù)防、治療）高風(fēng)險藥藥品關(guān)注容易易發(fā)生問問題的高高風(fēng)險藥藥物注射劑（（如中藥藥注射液液）針對處方方集手冊冊評估非處方適適應(yīng)癥用用藥療效差的的藥物復(fù)方制劑劑高?；颊哒叩挠盟幩?2步驟2.處方、醫(yī)醫(yī)囑的用用藥調(diào)查查（3）老年患者者兒童特特別是新新生兒、、幼兒孕婦哺哺乳期期肝功能損損害的患患者腎功能損損害的患患者高?；颊哒叩挠盟幩庩P(guān)注容易易發(fā)生問問題的特特殊人群群器官移植植患者抗凝治療療的患者者高敏患者者其它13步驟3.建立標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評價正確確用藥的的指標(biāo)(運(yùn)用循證證醫(yī)學(xué))—使用：正正確的藥藥品適應(yīng)應(yīng)證，無無禁忌癥癥選擇：適適合臨床床癥狀的的藥品劑量：適適合于臨臨床適應(yīng)應(yīng)證的劑劑量、間間隔時間間及療程程給藥方式式(尤其是注注射)相互作用用：無藥藥物之間間、藥物物與食物物之間及及藥物與與實(shí)驗(yàn)室室之間的的相互作作用準(zhǔn)備：包包括準(zhǔn)備備使用藥藥品的步步驟應(yīng)用：包包括調(diào)配配和用藥藥的步驟驟患者教育育(書面指導(dǎo)導(dǎo)和口頭頭指導(dǎo))監(jiān)測用藥藥(實(shí)驗(yàn)室檢檢查)患者治療療結(jié)果(血糖,糖化血紅紅蛋白)藥房管理理指標(biāo)(正確支出出,記賬)15萬古霉素素DUE指標(biāo)和評評價標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)適應(yīng)證萬古霉素素及去甲甲萬古霉霉素適用用于耐藥藥革蘭陽陽性菌所所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染染，特別別是甲氧氧西林耐耐藥金葡葡菌（MRSA）或甲氧氧西林耐耐藥凝固固酶陰性性葡萄球球菌（MRCNS）、腸球球菌屬及及耐青霉霉素肺炎炎鏈球菌菌所致感感染；也也可用于于對青霉霉素類過過敏患者者的嚴(yán)重重革蘭陽陽性菌感感染。粒細(xì)胞缺缺乏癥高高度懷疑疑革蘭陽陽性菌感感染的患患者。去甲萬古古霉素或或萬古霉霉素口服服，可用用于經(jīng)甲甲硝唑治治療無效效的艱難難梭菌所所致假膜膜性腸炎炎患者。。16注意事項(xiàng)項(xiàng)禁用于對對萬古霉霉素或去去甲萬古古霉素過過敏的患患者。不宜用于于：（1）預(yù)防用用藥；（（2）MRSA帶菌者；；（3）粒細(xì)胞胞缺乏伴伴發(fā)熱患患者的常常規(guī)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用藥；；（4）局部用用藥。本類藥物物具一定定腎、耳耳毒性，，用藥期期間應(yīng)定定期復(fù)查查尿常規(guī)規(guī)與腎功功能，監(jiān)監(jiān)測血藥藥濃度，，注意聽聽力改變變，必要要時監(jiān)測測聽力。。有用藥指指征的腎腎功能不不全、老老年人、、新生兒兒、早產(chǎn)產(chǎn)兒或原原有腎、、耳疾病病患者應(yīng)應(yīng)根據(jù)腎腎功能減減退程度度調(diào)整劑劑量，同同時監(jiān)測測血藥濃濃度，療療程一般般不超過過14天。萬古霉素素屬妊娠娠期用藥藥C類，妊娠娠期患者者應(yīng)避免免應(yīng)用。。確有指指征應(yīng)用用時，需需進(jìn)行血血藥濃度度監(jiān)測，，據(jù)以調(diào)調(diào)整給藥藥方案。。哺乳期期患者用用藥期間間應(yīng)暫停停哺乳。。應(yīng)避免將將本類藥藥物與各各種腎毒毒性藥物物合用。。與麻醉藥藥合用時時，可能能引起血血壓下降降。必須須合用時時，兩藥藥應(yīng)分瓶瓶滴注，，并減緩緩萬古霉霉素滴注注速度，，注意觀觀察血壓壓。17美國CDC萬古霉素素應(yīng)用指指針治療耐β-內(nèi)酰胺類類抗生素素革蘭陽陽性球菌菌的嚴(yán)重重感染；；對β-內(nèi)酰胺類類抗生素素高度過過敏革蘭蘭陽性球球菌感染染的危重重病人；；對甲甲硝硝唑唑治治療療無無效效的的抗抗生生素素相相關(guān)關(guān)性性腹腹瀉瀉或或病病情情嚴(yán)嚴(yán)重重危危及及生生命命者者；；按美美國國心心臟臟學(xué)學(xué)會會推推薦薦，，用用于于有有并并發(fā)發(fā)細(xì)細(xì)菌菌性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎高高危危因因素素的的某某些些手手術(shù)術(shù)，，并并且且患患者者對對β-內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗生生素素過過敏敏者者預(yù)預(yù)防防用用藥藥；；在MRSA或MRSE檢出出率率高高的的醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)，，進(jìn)進(jìn)行行假假體體或或人人工工材材料料植植入入（（如如心心血血管管材材料料、、全全髖髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換））時時預(yù)預(yù)防防用用藥藥。。18不宜宜使使用用萬萬古古（（去去甲甲萬萬古古））霉霉素素選擇擇性性消化化道道去去污污染染，用用以以消消除除患患者者消消化化道道的的病病原原微微生生物物；；消除除MRSA定植植狀狀態(tài)態(tài)；；抗生生素素相相關(guān)關(guān)腹腹瀉瀉的的首首選選治治療療；；低體體重重嬰嬰兒兒（（體體重重低低于于1500g）的的常規(guī)規(guī)預(yù)預(yù)防防用用藥藥；連續(xù)續(xù)非非臥臥床床腹腹膜膜透透析析或或血血液液透透析析者者常規(guī)規(guī)預(yù)預(yù)防防用用藥藥；腎功功能能不不全全患患者者對對β-內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗生生素素敏敏感感革革蘭蘭陽陽性性菌菌感感染染；；局部部使使用用萬萬古古（（去去甲甲萬萬古古））霉霉素素或或沖沖洗洗。。19步驟驟4.設(shè)定定目目標(biāo)標(biāo)建立立指指標(biāo)標(biāo)按按標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)治治療療指指南南以以定定性性藥藥物物使使用用是是否否正正確確依照照指指標(biāo)標(biāo)設(shè)設(shè)定定預(yù)預(yù)計計的的目目標(biāo)標(biāo)如：：50％的的抗抗菌菌藥藥物物使使用用率率；；門診診處處方方中中抗抗菌菌藥藥物物處處方方的的百百分分比比為為30％；；90%涉及及3代頭頭孢孢菌菌素素的的處處方方是是用用于于重重癥癥感感染染等等等等。。20環(huán)丙丙沙沙星星DUE指標(biāo)標(biāo)和和評評價價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(1)指標(biāo)標(biāo)目目標(biāo)標(biāo)復(fù)雜雜的的,慢性性的的，，或或復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的泌泌尿尿系系統(tǒng)統(tǒng)感感染染90%下呼呼吸吸道道感感染染骨關(guān)節(jié)節(jié)感染染皮膚和和軟組組織感感染吸入性性炭疽疽劑量復(fù)雜的的，慢慢性的的，或或復(fù)發(fā)發(fā)的泌泌尿系系統(tǒng)感感染:400–800mgq12h95%下呼吸吸道感感染800mgq12h骨關(guān)節(jié)節(jié)感染染800mgq12h吸入性性炭疽疽400mgbid腎臟病病–減量如如下:肌酐清清除率率30–50ml/min–250–500q12h5–29ml/min–250–500q18h血液透透析患患者–500mgq24h21指標(biāo)目目標(biāo)治療時時間95%泌尿系系統(tǒng)感感染:7–14天下呼吸吸系統(tǒng)統(tǒng)感染染:7–14天骨髓炎炎:4–6周胃腸感感染:3－5天禁忌癥癥100%妊娠期期小于18歲的兒兒童喹諾酮酮類過過敏史史藥物相相互作作用90%氨茶堿堿,華法林林,環(huán)孢菌菌素,優(yōu)降糖糖,丙磺舒舒飲食:與牛奶奶同服服可以以減少少藥物物吸收收預(yù)后90%培養(yǎng)結(jié)結(jié)果陰陰性改善臨臨床癥癥狀環(huán)丙沙沙星DUE指標(biāo)和和評價價標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(2)22步驟5.收集數(shù)數(shù)據(jù)并并整理理結(jié)果果前瞻性性評價價藥物配配制并并調(diào)劑劑給患患者的的劑量量發(fā)藥時時藥師師進(jìn)行行的合合理干干預(yù)回顧性性評價價需要臨臨床資資料數(shù)據(jù)來來源患者資資料,醫(yī)療記記錄,處方,實(shí)驗(yàn)室室資料料人工系系統(tǒng)和和電子子化系系統(tǒng)至少需需要50–75份記錄錄23步驟6.數(shù)據(jù)分分析將每項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)制成成表格格以觀觀察結(jié)結(jié)果分析依依照指指標(biāo)開開處方方的比比例并并與設(shè)設(shè)定的的目標(biāo)標(biāo)比較較,比如,70%患者的的處方方中3代頭孢孢菌素素達(dá)標(biāo)標(biāo)率—與90％的目目標(biāo)相相差20％尋找未未達(dá)標(biāo)標(biāo)的原原因每季度度分析析數(shù)據(jù)據(jù)或更更加頻頻繁24步驟7.反饋結(jié)結(jié)果和和制定定行動動計劃劃（1）藥物使使用問問題方方面不恰當(dāng)當(dāng)?shù)乃幩幬锸故褂没颊哳A(yù)預(yù)后不不佳對于藥藥物使使用方方面的的問題題進(jìn)行行干預(yù)預(yù)以改改進(jìn)解決藥藥物使使用問問題的的方法法教育醫(yī)囑表表格規(guī)范處處方人為更更改處處方集集STG改變25步驟7.反饋結(jié)結(jié)果和和制定定行動動計劃劃（2）更新并并制定定抗菌菌藥物物處方方集制定抗抗菌藥藥物購購買權(quán)權(quán)和數(shù)數(shù)量的的政策策制定并并更新新感染染疾病病治療療指南南實(shí)施醫(yī)醫(yī)師分分級處處方權(quán)權(quán)制度度，規(guī)規(guī)定處處方權(quán)權(quán)限藥物使使用規(guī)規(guī)格化化表（（抗菌菌藥物物處方方附加加申請請表）），要要求處處方醫(yī)醫(yī)師填填寫結(jié)結(jié)構(gòu)化化的抗抗菌藥藥品使使用表表格26步驟7.反饋結(jié)結(jié)果和和制定定行動動計劃劃（3）處方或或醫(yī)囑囑在線線或單單機(jī)監(jiān)監(jiān)測，，用計計算機(jī)機(jī)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)實(shí)施施醫(yī)囑囑自動動停止止（是是否需需要繼繼續(xù)使使用抗抗菌藥藥物重重新評評價后后定）），加加強(qiáng)對對抗菌菌藥物物使用用時間間的限限制停用高高耐藥藥抗菌菌藥物物或定定期“開放”高新抗抗菌藥藥物有限藥藥敏報報告（（報告告藥敏敏從簡簡單藥藥物開開始，，限制制臨床床用藥藥的隨隨意性性和不不適當(dāng)當(dāng)使用用高新新品種種）對處方方者提提供無無偏頗頗的實(shí)實(shí)時更更新的的藥品品信息息27步驟7.反饋結(jié)結(jié)果和和制定定行動動計劃劃（4）實(shí)施超超常預(yù)預(yù)警，，避免免不正正當(dāng)?shù)牡睦嬉鎰訖C(jī)機(jī)（大大處方方重重復(fù)復(fù)用藥藥等））聯(lián)合感感染控控制委委員會會和/或微生生物部部門持持續(xù)監(jiān)監(jiān)測抗抗菌藥藥品的的使用用，進(jìn)進(jìn)行藥藥物應(yīng)應(yīng)用評評價，，單項(xiàng)項(xiàng)有目目的的的采取取干預(yù)預(yù)措施施對患者者針對對合理理使用用抗菌菌藥物物和依依從性性加強(qiáng)強(qiáng)教育育測評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)審審計、、反饋饋、獎獎勵制制度等等28步驟8.隨訪與與后續(xù)續(xù)追蹤蹤檢查是是否已已經(jīng)依依照步步驟開開展工工作重新評評估DUE以檢查查藥物物治療療相關(guān)關(guān)問題題是否否已經(jīng)經(jīng)解決決29DUEs評估的的錯誤誤缺乏權(quán)權(quán)威性性藥物使使用問問題沒沒有找找對活動記記錄不不全隨訪量量不足足數(shù)據(jù)收收集和和評估估中存存在過過多的的干擾擾未獲得得醫(yī)療療工作作者支支持Outline一、藥藥物使使用評評價二、處處方點(diǎn)點(diǎn)評三、實(shí)實(shí)例《處方管管理辦辦法》第四十十四條條：醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立處處方點(diǎn)點(diǎn)評制制度，，填寫處處方評評價表表，對對處方方實(shí)施施動態(tài)監(jiān)監(jiān)測及超常預(yù)警警，登記并并通報不不合理處方，對對不合理理用藥及時予以以干預(yù)。建立處方方點(diǎn)評制制度目的的充分掌握握本機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)師臨臨床用藥藥的合理理性加速建立立不合理理用藥監(jiān)監(jiān)測、制制約、干干預(yù)機(jī)制制，糾正正不合理理用藥提升醫(yī)療療機(jī)構(gòu)藥藥物治療療水平，，節(jié)約衛(wèi)衛(wèi)生資源源有利于改改善醫(yī)患患關(guān)系與與構(gòu)建和和諧社會會《醫(yī)院處方方點(diǎn)評規(guī)規(guī)范》（暫定名名）第二二條：處方（包包括門急急診處方方、病房房（區(qū)））用藥醫(yī)醫(yī)囑單））點(diǎn)評是處方方調(diào)配后后的藥物物應(yīng)用評評價，是指根據(jù)據(jù)相關(guān)法法規(guī)、技技術(shù)規(guī)范或或者事先先制定的的規(guī)定和和標(biāo)準(zhǔn)，，對處方方書寫的的規(guī)范性性及藥物臨臨床使用用的適宜宜性（藥藥物選擇擇、給藥藥途徑、、用法用用量、藥物物相互作作用、配配伍禁忌忌等）進(jìn)進(jìn)行評價價，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)際存存在或者潛潛在的用用藥問題題，制定定并實(shí)施施干預(yù)和和改進(jìn)措措施，促促進(jìn)臨床藥藥物合理理應(yīng)用的的過程。處方點(diǎn)評評確定具體體抽樣方方法和抽抽樣率，，其中門門急診處處方的抽抽樣率不不得少于于1‰，病房（（區(qū)）用用藥醫(yī)囑囑單的抽抽樣率不不得少于于5%。按處方抽抽樣方法法抽取處處方，使使用《處方評價價表》對處方進(jìn)進(jìn)行點(diǎn)評評病房（區(qū)區(qū)）用藥藥醫(yī)囑的的點(diǎn)評應(yīng)應(yīng)當(dāng)以患患者住院院病歷為為依據(jù)，，對“用用藥”實(shí)實(shí)施綜合合點(diǎn)評處方點(diǎn)評評的實(shí)施施院領(lǐng)導(dǎo)和和藥事管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會的技技術(shù)支持持下，由由醫(yī)院相相關(guān)職能能部門和和藥學(xué)部部門共同同組織實(shí)實(shí)施。藥學(xué)部門門成立處處方點(diǎn)評評工作小小組，負(fù)負(fù)責(zé)處方方點(diǎn)評的的具體工工作。處方點(diǎn)評評工作小小組成員員應(yīng)當(dāng)具具備的資資質(zhì)。處方點(diǎn)評評的組織織管理處方點(diǎn)評評的結(jié)果果合格處方方不合格處處方合理處方方不合理處處方不適宜處處方不當(dāng)處方方超常處方方處方標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、使用藥藥品通用用名稱開開具處方方；2、處方上上診斷明明確；3、處方前前記書寫寫清楚［［姓名、、性別、、年齡(嬰幼兒寫寫月、體體重)、日期、、科別、、病歷號號］；4、處方后后記書寫寫清楚(醫(yī)師簽名名、調(diào)劑劑簽名、、處方審審核簽名名、處方方金額)；5、處方醫(yī)醫(yī)師簽名名潦草、、蓋章不不清，與與留樣一一一致；；6、處方修改改或超劑劑量后醫(yī)醫(yī)師重新新簽名；；7、藥品規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量書寫寫規(guī)范；；8、用法用用量清楚楚，無““遵醫(yī)囑囑”、““自用””等含糊糊的字句句；9、處方書書寫清晰晰、無涂涂改、易易辨認(rèn)；；10、普通處處方不超超過7日用量；；急診處處方不超超過3日用量；；慢性病病、老年年病或特特殊情況況適當(dāng)延延長用藥藥天數(shù)加加以說明明；11、按《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》分級管理理的規(guī)定定，醫(yī)師師無越權(quán)權(quán)開具抗抗菌藥物物處方用藥不適適宜處方方適應(yīng)證不不適宜的的；遴選的藥藥品不適適宜的；；有配伍禁禁忌或者者不良相相互作用用的；藥品劑型型或給藥藥途徑不不適宜的的；用法用量量不適宜宜的；聯(lián)合用藥藥不適宜宜的；重復(fù)給藥藥的；其它用藥藥不適宜宜情況的的。超常處方方無正當(dāng)理理由的大大處方，，藥品品品種多、、數(shù)量大大；無正當(dāng)理理由開具具高價藥藥；無適應(yīng)證證用藥，，無正當(dāng)當(dāng)理由超超說明書書用藥；；根據(jù)患者者點(diǎn)藥開開具處方方，而患患者疾病病又無治治療需求求；人情處方方和無正正當(dāng)理由由的嚴(yán)重重不適宜宜用藥；；醫(yī)保患者者的處方方中自費(fèi)費(fèi)藥品使使用存在在不合理理現(xiàn)象的的；與個人或或科室經(jīng)經(jīng)濟(jì)利益益掛鉤的的處方用用藥物；；單張?zhí)幏椒匠^五五種藥品品；其它。超常預(yù)警警與干預(yù)預(yù)超常預(yù)警警主要是是指不合合理用藥藥的超常常處方，，特別是是造成惡惡劣影響響的。超常預(yù)警警屬行政政干預(yù)，，各醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)制定超超常預(yù)警警范圍與與內(nèi)容,以及干預(yù)預(yù)辦法。。醫(yī)政司醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價管管理處關(guān)關(guān)于《處方管理理辦法》的主要內(nèi)內(nèi)容釋義義超常預(yù)警警與干預(yù)預(yù)建立良性性干預(yù)機(jī)機(jī)制，提提高醫(yī)療療水平與與質(zhì)量干預(yù)（管管理與技技術(shù)規(guī)范范）→督導(dǎo)檢檢查執(zhí)行行情況→→干預(yù)（（技術(shù)指指導(dǎo)）現(xiàn)階段行行政干預(yù)預(yù)更有效效技術(shù)干預(yù)預(yù)比行政政干預(yù)更更重要超常預(yù)警警重點(diǎn)監(jiān)監(jiān)控項(xiàng)目目抗菌藥物物輔助治療療藥物中藥注射射劑單獨(dú)使用用的靜脈脈營養(yǎng)制制劑激素、血血液制品品超說明書書用藥暢銷藥品品動態(tài)超常預(yù)警警與干預(yù)預(yù)無正當(dāng)理理由的大大處方：：藥品品品種多、、隨意放放大劑量量如普通感感冒開感感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛痛藥+抗生素+中藥制劑劑不遵循““臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則””及“疾疾病治療療指南””可進(jìn)食或或是腸道道有功能能的患者者給予腸腸外營養(yǎng)養(yǎng)無正當(dāng)理理由用高高價藥預(yù)防用藥藥阿洛西西林+奈替米星星，普通通感冒左左氧氟沙沙星注射射液、莫莫西沙星星注射液液無適應(yīng)癥癥用藥、、超適應(yīng)應(yīng)癥用藥藥無指征使使用抗生生素、奧奧氮平用用于抑郁郁癥、腫腫瘤輔助助治療與經(jīng)濟(jì)利利益有關(guān)關(guān)的處方方過多使用用輔助治治療藥物物和非必必需用藥藥處方點(diǎn)評評應(yīng)關(guān)注注地區(qū)水平平的重要要性醫(yī)院的合合理用藥藥水平在在地區(qū)醫(yī)醫(yī)療中所所處地位位醫(yī)院的總總體水平平而非個個別醫(yī)生生的水平平個人水平平對醫(yī)院院水平的的影響處方點(diǎn)評評應(yīng)關(guān)注注正在使用用錯誤的的藥正在使用用的藥是是不需要要的正在使用用有相互互作用的的藥未能獲得得需要的的藥物劑量過大大或過小小處方點(diǎn)評評應(yīng)客觀觀、公正正地反映映實(shí)際用用藥情況況。處方點(diǎn)評應(yīng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，，與地區(qū)水水平可比（（公示）。。處方點(diǎn)評的的根本目的的是促進(jìn)合合理用藥。。Outline一、藥物使使用評價二、處方點(diǎn)點(diǎn)評三、實(shí)例如何評價Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)預(yù)防用抗抗菌藥物物的合理性性？評價標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨臨床應(yīng)用指指導(dǎo)原則普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍圍手術(shù)期預(yù)預(yù)防用抗菌菌藥物管理理實(shí)施細(xì)則則剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)圍手術(shù)期期預(yù)防用抗抗菌藥物管管理實(shí)施細(xì)細(xì)則51手術(shù)預(yù)防給給藥方法：接受清潔潔手術(shù)者，，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥藥，或麻醉醉開始時給給藥，使手手術(shù)切口暴暴露時局部部組織中已已達(dá)到足以以殺滅手術(shù)術(shù)過程中入入侵切口細(xì)細(xì)菌的藥物物濃度。如如果手術(shù)時時間超過3小時，或失失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中中給予第2劑?？咕幩幬锏挠行Ц采w時間間應(yīng)包括整整個手術(shù)過過程和手術(shù)術(shù)結(jié)束后4小時，總的的預(yù)防用藥藥時間不超超過24小時，個別別情況可延延長至48小時。手術(shù)術(shù)時間較短短(<2小時)的清潔手術(shù)術(shù)，術(shù)前用用藥一次即即可。接受受清潔-污染手術(shù)者者的手術(shù)時時預(yù)防用藥藥時間亦為為24小時，必要要時延長至至48小時。污染染手術(shù)可依依據(jù)患者情情況酌量延延長。對手手術(shù)前已形形成感染者者，抗菌藥藥物使用時時間應(yīng)按治治療性應(yīng)用用而定。“指導(dǎo)原則則”中唯一一的具體用用藥方法的的要求外科手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥目目的：預(yù)防手術(shù)術(shù)后切口感感染，以及及清潔-污染或污染染手術(shù)后手手術(shù)部位感感染及術(shù)后后可能發(fā)生生的全身性性感染全球權(quán)威性性循征醫(yī)學(xué)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性性循征醫(yī)學(xué)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)：：手術(shù)野為為人體無菌菌部位，局局部無炎癥癥、無損傷傷，也不涉涉及呼吸道道、消化道道、泌尿生生殖道等人人體與外界界相通的器器官。包括：頸部外科（（含甲狀腺腺）手術(shù)、、乳腺手術(shù)術(shù)、血管外外科手術(shù)、、腹外疝手手術(shù)、門體體靜脈分流流術(shù)或斷流流術(shù)、脾切切除術(shù)等經(jīng)皮膚內(nèi)窺窺鏡的胃造造瘺口術(shù)、、腹腔鏡膽膽囊切除術(shù)術(shù)和內(nèi)窺鏡鏡逆行膽胰胰管造影術(shù)術(shù)等預(yù)防用用藥納入普普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管管理。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍圍手術(shù)期期預(yù)防用抗抗菌藥物管管理實(shí)施細(xì)細(xì)則外科手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥目目的預(yù)防手術(shù)部部位感染，，包括切口口感染和手手術(shù)所涉及及的器官和和腔隙感染染，但不包包括與手術(shù)術(shù)無直接關(guān)關(guān)系、術(shù)后后可能發(fā)生生的全身性性感染。整個手術(shù)期期間（從切切開皮膚到到關(guān)閉切口口）保持血血和組織中中有效抗菌菌藥物濃度度，充分覆覆蓋手術(shù)造造成的高危危污染期,此時手術(shù)部部位流出的的血液和組組織液有強(qiáng)強(qiáng)大的殺菌菌活性，能能把造成污污染的細(xì)菌菌殺滅于立立足未穩(wěn)之之際（定植植以前）。。一般情況下下，普外科科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不不需預(yù)防用用藥高危因素除除外手術(shù)范圍大大、持續(xù)時時間超過該該類手術(shù)的的特定時間間或一般手手術(shù)>2h、污染機(jī)會會多手術(shù)涉及重重要臟器，，一旦發(fā)生生感染將造造成嚴(yán)重后后果者，如如大血管手手術(shù)、門體體靜脈分流流術(shù)或斷流流術(shù)、脾切切除術(shù)等異物植入術(shù)術(shù)，如腹外外疝人工材材料修補(bǔ)術(shù)術(shù)、異物植植入的血管管外科手術(shù)術(shù)等高齡(＞70歲)糖尿病、惡惡性腫瘤、、免疫功能能缺陷或低低下(如艾滋病患患者、腫瘤瘤放化療患患者、接受受器官移植植者、長期期使用糖皮皮質(zhì)激素者者等)、營養(yǎng)不良良等預(yù)防性應(yīng)用用抗菌藥物物的適應(yīng)證證經(jīng)皮膚內(nèi)窺窺鏡的胃造造瘺口術(shù)、、內(nèi)窺鏡逆逆行膽胰管管造影術(shù)有有感染高危危因素經(jīng)皮膚內(nèi)窺窺鏡的腹腔腔鏡膽囊切切除術(shù)者經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定定在病區(qū)內(nèi)內(nèi)某種致病病菌所致手手術(shù)部位感感染發(fā)病率率異常增高高普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥的的選擇

手術(shù)名稱

藥物選擇/單次使用劑量

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g靜脈給藥乳腺手術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g靜脈給藥血管外科手術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹外疝手術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g靜脈給藥普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥的的選擇

手術(shù)名稱

藥物選擇/單次使用劑量

脾切除術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)(高危者)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(高危者)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(高危者)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥其它部位（皮膚、腋下等）手術(shù)頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g靜脈給藥對β-內(nèi)酰胺類過過敏者，可可選用克林林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥））預(yù)防葡萄萄球菌感染染；可選用用氨曲南（（1～2g靜脈給藥））預(yù)防革蘭蘭陰性桿菌菌感染。在耐甲氧西西林金黃色色葡萄球菌菌（MRSA）檢出率高高醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)，如果進(jìn)進(jìn)行人工材材料植入手手術(shù)，可選選用萬古霉霉素（0.5～1g靜脈給藥））或去甲萬萬古霉素（（0.4～0.8g靜脈給藥））預(yù)防感染染。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)預(yù)防用藥不不宜聯(lián)合用用藥。圍手手術(shù)術(shù)期期抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用方方法法切開開皮皮膚膚(粘膜膜)前30min或麻麻醉醉誘誘導(dǎo)導(dǎo)時時開開始始給給藥藥萬古古霉霉素素或或去去甲甲萬萬古古霉霉素素應(yīng)應(yīng)在在術(shù)術(shù)前前2h給藥藥，，在在麻麻醉醉誘誘導(dǎo)導(dǎo)開開始始前前滴滴完完。。預(yù)防防用用藥藥應(yīng)應(yīng)靜靜脈脈滴滴注注，，溶溶媒媒體體積積≤≤100ml，一一般般應(yīng)應(yīng)30min滴完完以以達(dá)達(dá)到到有有效效濃濃度度萬古古霉霉素素或或去去甲甲萬萬古古霉霉素素、、克克林林霉霉素素按按藥藥品品說說明明書書等等有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定。。圍手手術(shù)術(shù)期期抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用方方法法選擇擇半半衰衰期期短短的的抗抗菌菌藥藥物物時時，，若若手手術(shù)術(shù)時時間間≥≥3h，或或失失血血量量≥≥1500ml，應(yīng)應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)充充1－2個劑劑量量手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)束束后后不不必必再再用用若患患者者有有明明顯顯感感染染高高危危因因素素，，或或應(yīng)應(yīng)用用人人工工植植入入物物時時，，可可再再用用一一次次或或數(shù)數(shù)次次至至24h，特特殊殊情情況況可可延延長長至至48h。短時時間間預(yù)預(yù)防防性性應(yīng)應(yīng)用用抗抗菌菌藥藥物物的的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)減少少毒毒副副作作用用不易易產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐藥藥菌菌株株不易易引引起起微微生生態(tài)態(tài)紊紊亂亂減輕輕病病人人負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)減少少護(hù)護(hù)理理工工作作量量實(shí)施施普普外外科科Ⅰ類(清潔潔)切口口手手術(shù)術(shù)的的手手術(shù)術(shù)室室空空氣氣潔潔凈凈度度級級別別應(yīng)達(dá)達(dá)到到1000級。。需連連臺臺的的普普外外科科Ⅰ類(清潔潔)切口口手手術(shù)術(shù)應(yīng)應(yīng)安安排排在在Ⅰ類(清潔潔)切口口手手術(shù)術(shù)后后。。在在污污染染或或污污穢穢切切口口手手術(shù)術(shù)后后應(yīng)應(yīng)關(guān)關(guān)閉閉手手術(shù)術(shù)室室進(jìn)進(jìn)行行消消毒毒，，符符合合要要求求方方可可實(shí)實(shí)施施連連臺臺手手術(shù)術(shù)。。術(shù)前前患患者者和和醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員的的準(zhǔn)準(zhǔn)備備、、環(huán)環(huán)境境消消毒毒、、器器械械滅滅菌菌、、術(shù)術(shù)中中通通風(fēng)風(fēng)、、圍圍手手術(shù)術(shù)期期保保溫溫、、術(shù)術(shù)后后傷傷口口護(hù)護(hù)理理等等均均應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格參參照照中中華華醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)會會外外科科學(xué)學(xué)分分會會制制訂訂的的《外科科手手術(shù)術(shù)部部位位感感染染預(yù)預(yù)防防指指南南》中相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定執(zhí)執(zhí)行行。。預(yù)防防手手術(shù)術(shù)部部位位感感染染的的其其他他措措施施盡量量縮縮短短手手術(shù)術(shù)前前住住院院時時間間，，減減少少院院內(nèi)內(nèi)固固有有致致病病菌菌定定植植于于病病人人的的機(jī)機(jī)會會。。做好好術(shù)術(shù)前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備工工作作，，使使病病人人處處于于最最佳佳狀狀態(tài)態(tài)，，如如控控制制糖糖尿尿病病患患者者的的血血糖糖、、改改善善營營養(yǎng)養(yǎng)不不良良狀狀況況、、積積極極治治療療原原有有感感染染等等。。手術(shù)術(shù)備備皮皮：：毛毛發(fā)發(fā)稀稀疏疏部部位位無無需需剪剪毛毛；；毛毛發(fā)發(fā)稠稠密密區(qū)區(qū)可可以以剪剪毛毛或或用用電電動動剪剪刀刀剪剪毛毛，，且且應(yīng)應(yīng)在在進(jìn)進(jìn)入入手手術(shù)術(shù)室室前前即即刻刻備備皮皮。。預(yù)防防手手術(shù)術(shù)部部位位感感染染的的其其他他措措施施嚴(yán)格格遵遵守守術(shù)術(shù)中中無無菌菌原原則則，，細(xì)細(xì)致致操操作作，，愛愛護(hù)護(hù)組組織織，，徹徹底底止止血血。。切切口口的的感感染染與與失失活活組組織織多多、、殘殘留留有有異異物物、、血血塊塊、、死死腔腔等等關(guān)關(guān)系系密密切切，，局局部部用用溫溫生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗創(chuàng)創(chuàng)腔腔或或傷傷口口有有助助于于清清除除血血塊塊、、異異物物碎碎屑屑和和殘殘存存細(xì)細(xì)菌菌，，不不提提倡倡用用抗抗菌菌藥藥物物溶溶液液沖沖洗洗創(chuàng)創(chuàng)腔腔或或傷傷口口。。盡量量不不放放引引流流裝裝置置，，如如需需放放置置應(yīng)應(yīng)使使用用閉閉合合式式引引流流裝裝置置，，并并盡盡早早拔拔除除。。長長時時間間放放置置引引流流裝裝置置不不是是持持續(xù)續(xù)預(yù)預(yù)防防用用藥藥的的指指證證。。盡可可能能使使用用單單股股不不吸吸收收縫縫線線縫縫閉閉切切口口皮皮膚膚，，使使用用可可吸吸收收縫縫線線縫縫閉閉切切口口皮皮膚膚以以下下各各層層組組織織。。需需出出院院后后拆拆線線的的手手術(shù)術(shù)患患者者盡盡可可能能到到病病房房由由手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)生生負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)拆拆線線。。若若發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)切切口口感感染染，，應(yīng)應(yīng)及及時時進(jìn)進(jìn)行行相相關(guān)關(guān)抗抗感感染染治治療療，，有有滲滲出出或或膿膿液液的的應(yīng)應(yīng)及及時時取取樣樣做做病病原原學(xué)學(xué)檢檢查查。。預(yù)防防手手術(shù)術(shù)部部位位感感染染的的其其他他措措施施圍手手術(shù)術(shù)期期病病人人抗抗菌菌藥藥物物使使用用合合理理性性評評價價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間＞4h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口＊不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口＊＊用藥3～7天時間＞7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確＊Ⅰ類切切口口為為清清潔潔手手術(shù)術(shù),通常常無無須須預(yù)預(yù)防防用用抗抗菌菌藥藥物物,須預(yù)預(yù)防防用用抗抗菌菌藥藥物物的的病病歷歷可可參參考考此此表表評評價價＊＊＊輕輕度度污污染染的的Ⅲ類切切口口手手術(shù)術(shù),預(yù)防防用用抗抗菌菌藥藥物物的的病病歷歷可可參參考考此此表表評評價價；；嚴(yán)嚴(yán)重重污污染染或或已已有有感感染染的的Ⅲ類切切口口手手術(shù)術(shù)，，按按治治療療性性應(yīng)應(yīng)用用抗抗菌菌藥藥物物原原則則進(jìn)進(jìn)行行評評價價。。68合理理性性評評價價合理理性性評評價價的的作作用用清潔潔手手術(shù)術(shù)預(yù)預(yù)防防用用抗抗菌菌藥藥物物的的干干預(yù)預(yù)研研究究現(xiàn)況況（（摸摸底底））干預(yù)預(yù)（（措措施施））效果果評評估估（（單單項(xiàng)項(xiàng)綜綜合合））合理理性性評評價價的的環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)建立立指指標(biāo)標(biāo)體體系系（（問問題題的的細(xì)細(xì)分分，，定定性性指指標(biāo)標(biāo)，，定定量量指指標(biāo)標(biāo)））培訓(xùn)訓(xùn)評評價價人人員員（（評評價價的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化化，，不不同同的的人人同同一一尺尺度度））評價實(shí)實(shí)施數(shù)據(jù)處處理（（指標(biāo)的的綜合合，比比較，，效果果評價價）69合理性性評價價的項(xiàng)項(xiàng)目判斷是是否有有適應(yīng)應(yīng)癥------無：直直接評評為不不合理理有有：按按下表表繼續(xù)續(xù)評價價1藥物選擇錯誤6聯(lián)合用藥無指征2劑量錯誤7術(shù)前用藥時間錯誤3不符合藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)8術(shù)中用藥錯誤4溶媒9用藥時間過長5用藥途徑10換藥無指征高危因因素：：范圍大大、時時間長長涉及重重要器器官有異物物植入入年齡＞＞70歲糖尿病病控制制不佳佳惡性腫腫瘤放放、化化療中中免疫缺缺陷或或營養(yǎng)養(yǎng)不良良判斷是是否有有適應(yīng)應(yīng)癥—有無高高危因因素評價方方法效應(yīng)指指標(biāo)一般性性指標(biāo)標(biāo)抗菌藥藥頻次次排序序，用用藥時時間，，品種種數(shù)等等合理用用藥評評價量量表量表，，使主主觀評評價（（判））具有有客觀觀尺度度的工工具評價方方法綜合評評價綜合評評價的的意義義半定量量評價價或定定性評評價等級評評價----基于分分布定量評評價指標(biāo)的的綜合合----將不同同的性性質(zhì)的的指標(biāo)標(biāo)相加加----加權(quán)平平均----尋找權(quán)權(quán)重DelphiWeightv.s.StatisticalWeight73定性評評價無適應(yīng)應(yīng)癥未用藥藥----------合理用藥----------不合