臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂實用課件

臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂1體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別2體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)3體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散4水的攝入與排出水的攝入與排出5包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)6高鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度>145mmol/L血漿滲透壓>300mosm/kg.H2O低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高鈉血癥7低容量性高鈉血癥容量降低，機體存在水和鈉的丟失，失水>失鈉病因和發(fā)生機制水攝入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等水或低滲液丟失過多：1腎臟丟失：使用滲透性利尿劑、尿崩癥2非腎丟失：皮膚呼吸道、消化道，腹瀉最常見甘露醇的使用低容量性高鈉血癥容量降低，機體存在水和鈉的丟失，失水>失鈉820%甘露醇1100mosm/l，人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度胰島素+50%葡萄糖滴注呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h頭暈、意識障礙—腦缺氧細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+低鈉脫水的補鈉估算公式如下：OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-1996,8：178．嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退結(jié)果：血鉀降低，血氯增高等容量性高鈉血癥腎外丟失多見于發(fā)熱及高分解代謝經(jīng)皮膚和呼吸道丟失腎性丟失抗利尿激素合成或釋放障礙腎臟對ADH無反應20%甘露醇1100mosm/l，等容量性高鈉血癥腎外丟失多9高容量性低鈉血癥高張鹽水輸注過多碳酸氫鈉輸注過多高容量性低鈉血癥高張鹽水輸注過多10治療主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解質(zhì)變化治療主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解11液體選擇低容量性高鈉血癥：嚴重低容量時予生理鹽水，糾正容量不足、高滲和高鈉血癥，待血流動力學穩(wěn)定后予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖。輕中度高鈉可以直接予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.45-0.6%低滲鹽水高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療液體選擇低容量性高鈉血癥：嚴重低容量時予生理鹽水，糾正容量不12補液量計算補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-140（mmol）]×體重（kg）×0.5（男）或×0.4（女）補液量計算13補液速度血鈉下降速度0.5mmol/L/h為宜，不超過1mmol/L/h24小時血鈉下降不超過12mmol/L補液量48-72小時內(nèi)給予1/3在最初6-8小時補充，24小時補充總量1/2,其余在隨后24-48小時內(nèi)補充補液速度血鈉下降速度0.5mmol/L/h為宜，不超過1mm14副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)橋腦中央髓鞘溶解：多見于動物腦外傷模型或者臨床中治療慢性疾病補充鈉鹽的過程中，或者亞急性低鈉血癥補鈉鹽的過程中，每天的血鈉增加不超過10-20mmol/L可以避免其發(fā)生KrausGE.Cerebralspinalfluidendothelin-1andendothelin-3levelsinnormalandneurosurgicalpatients:aclinicalstudyandliteraturereview.SurgNeurol1991,35:20-29

副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)橋腦中央髓鞘溶解：多見于動物腦外傷模15高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)5mmol/L，一般﹤3.決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度ICP指導---高滲治療damsRD．Centralpontinemydindysis．Principleofneurology．NewYork：McGrawHill，1997，112525g/kg-1g/kg，使用時避免全身脫水，減少腎臟損傷結(jié)果：血鉀降低，血氯增高譫妄、精神錯亂、嗜睡分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/hICP平均下降超過8.酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動。人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度ICP平均下降超過8.引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)昏迷和癲癇---血漿滲透壓和血鈉濃度的改變有關(guān)腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致顱內(nèi)壓反跳---通常出現(xiàn)在HS間斷推注或者連續(xù)滴注突然中止的情況下damsRD．Centralpontinemydindysis．Principleofneurology．NewYork：McGrawHill，1997，1125SchellRM.Salt，starch，andwateronthebrain．JNeurceurgAnesthesiol.1996,8：178．高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療副作用---中樞神經(jīng)系16ICP指導---高滲治療甘露醇和高滲鹽水都適合用來減低ICP甘露醇劑量0.25g/kg-1g/kg，使用時避免全身脫水，減少腎臟損傷ICP指導---高滲治療甘露醇和高滲鹽水都適合用來減低ICP17與甘露醇的比較3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似20%甘露醇1100mosm/l，3%NaCl1126mosm/l,7.5%NaCl2565mosm/l,23.4%NaCl8008mosm/lQureshiAL,Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage：ComparisonbetweenmannitolandhypertonicsalineJNeurosurgery，1999，44：1055-1063．與甘露醇的比較3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似Qures18ICP控制流程ICP控制流程19各種控制ICP手段效果比較MatthewSchreckingerContemporaryManagementofTraumaticIntracranialHypertension:IsThereaRoleforTherapeuticHypothermia?NeurocritCare(2009)11:427–436各種控制ICP手段效果比較MatthewSchreckin20ICP變化ICP平均下降超過8.3mmHgICP變化ICP平均下降超過8.3mmHg21低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L22低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補鈉，但若血鈉濃度增加過快（>10mmol/L/h)，可能導致橋腦脫髓鞘變經(jīng)補液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血容量開始補充1/2丟失鈉，復查血鈉后再評估。在治療過程中應注意查找病因進行針對性治療。對稀釋型低鈉患者可補充3%～5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補鈉估算公式如下：需補鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立23體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞24鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度閏細胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠曲小管和集合管：鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀分主細胞血K+血Na+Na+25高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當血鉀＞5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進一步升高可導致QRS波異常、心室顫動或室性停搏

高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般26高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞5.0mmol/L即應開始排鉀治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)27低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤28等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.20%甘露醇1100mosm/l，細胞內(nèi)外H+-K+交換低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別急性呼吸性酸中毒處理原則決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度呼吸性酸中毒定義與病因除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似結(jié)果：血鉀降低，血氯增高氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓5mmol/L/h為宜，不超過1mmol/L/h5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度血紅蛋白（Hb-/HHb）嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.低鉀血癥臨床表現(xiàn)29低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關(guān)系低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關(guān)系30低鉀血癥治療補鉀應注意：見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀<0.3%嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L低鉀血癥治療補鉀應注意：血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失31酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)32酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應付pH突然改變。紅細胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)34酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用35臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂實用課件36酸堿平衡的評估指標pH和H+

濃度是酸堿度的指標

動脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值±3mmol/L酸堿平衡的評估指標pH和H+濃度是酸堿度的指標37LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中38呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機使用不當定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降呼吸性酸中毒定義與病因定義：呼吸性酸中毒(respirato39水攝入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等醛固酮排鉀定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解質(zhì)變化20%甘露醇1100mosm/l，碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）三重性混合型酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.4%NaCl8008mosm/l低鉀、低鈣、脫水（低滲）定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致輕度低鉀盡量采用口服途徑呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償）3～5天后繼發(fā)性HCO3-↑，代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+H2OH2CO3H+血漿水攝入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等急性呼40持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、41急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能42呼吸性堿中毒定義與病因病因：感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度定義：呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂呼吸性堿中毒定義與病因病因：定義：呼吸性堿中毒（respir43呼吸性堿中毒病因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機輔助呼吸通氣過度細胞緩沖（急性呼堿主要代償）細胞內(nèi)外H+-K+交換紅細胞內(nèi)外HCO3--Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進頭暈、意識障礙—腦缺氧呼吸性堿中毒定義臨床表現(xiàn)呼吸性堿中毒病因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respira44代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補充HCO3-根據(jù)補充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負值決定：

每負一個BE值，補0.3mmol/KgNaHCO3，分次補給補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病45代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓腎小管酸中毒H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓46代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)

體液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換

肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）

腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換肺47代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進、手足抽搐代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯亂、嗜睡神48代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病49混合型酸堿平衡紊亂二重性混合型酸堿平衡紊亂分類：酸堿一致型又叫相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使pH向同一方向移動。酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動。三重性混合型酸堿平衡紊亂定義：同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂定義：同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿50謝謝未來的首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院謝謝未來的首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院51臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂52體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別53體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)54體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散55水的攝入與排出水的攝入與排出56包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)57高鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度>145mmol/L血漿滲透壓>300mosm/kg.H2O低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高鈉血癥58低容量性高鈉血癥容量降低，機體存在水和鈉的丟失，失水>失鈉病因和發(fā)生機制水攝入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等水或低滲液丟失過多：1腎臟丟失：使用滲透性利尿劑、尿崩癥2非腎丟失：皮膚呼吸道、消化道，腹瀉最常見甘露醇的使用低容量性高鈉血癥容量降低，機體存在水和鈉的丟失，失水>失鈉5920%甘露醇1100mosm/l，人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度胰島素+50%葡萄糖滴注呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h頭暈、意識障礙—腦缺氧細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+低鈉脫水的補鈉估算公式如下：OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-1996,8：178．嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退結(jié)果：血鉀降低，血氯增高等容量性高鈉血癥腎外丟失多見于發(fā)熱及高分解代謝經(jīng)皮膚和呼吸道丟失腎性丟失抗利尿激素合成或釋放障礙腎臟對ADH無反應20%甘露醇1100mosm/l，等容量性高鈉血癥腎外丟失多60高容量性低鈉血癥高張鹽水輸注過多碳酸氫鈉輸注過多高容量性低鈉血癥高張鹽水輸注過多61治療主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解質(zhì)變化治療主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解62液體選擇低容量性高鈉血癥：嚴重低容量時予生理鹽水，糾正容量不足、高滲和高鈉血癥，待血流動力學穩(wěn)定后予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖。輕中度高鈉可以直接予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.45-0.6%低滲鹽水高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療液體選擇低容量性高鈉血癥：嚴重低容量時予生理鹽水，糾正容量不63補液量計算補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-140（mmol）]×體重（kg）×0.5（男）或×0.4（女）補液量計算64補液速度血鈉下降速度0.5mmol/L/h為宜，不超過1mmol/L/h24小時血鈉下降不超過12mmol/L補液量48-72小時內(nèi)給予1/3在最初6-8小時補充，24小時補充總量1/2,其余在隨后24-48小時內(nèi)補充補液速度血鈉下降速度0.5mmol/L/h為宜，不超過1mm65副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)橋腦中央髓鞘溶解：多見于動物腦外傷模型或者臨床中治療慢性疾病補充鈉鹽的過程中，或者亞急性低鈉血癥補鈉鹽的過程中，每天的血鈉增加不超過10-20mmol/L可以避免其發(fā)生KrausGE.Cerebralspinalfluidendothelin-1andendothelin-3levelsinnormalandneurosurgicalpatients:aclinicalstudyandliteraturereview.SurgNeurol1991,35:20-29

副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)橋腦中央髓鞘溶解：多見于動物腦外傷模66高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)5mmol/L，一般﹤3.決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度ICP指導---高滲治療damsRD．Centralpontinemydindysis．Principleofneurology．NewYork：McGrawHill，1997，112525g/kg-1g/kg，使用時避免全身脫水，減少腎臟損傷結(jié)果：血鉀降低，血氯增高譫妄、精神錯亂、嗜睡分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/hICP平均下降超過8.酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動。人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度ICP平均下降超過8.引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子副作用---中樞神經(jīng)系統(tǒng)昏迷和癲癇---血漿滲透壓和血鈉濃度的改變有關(guān)腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致顱內(nèi)壓反跳---通常出現(xiàn)在HS間斷推注或者連續(xù)滴注突然中止的情況下damsRD．Centralpontinemydindysis．Principleofneurology．NewYork：McGrawHill，1997，1125SchellRM.Salt，starch，andwateronthebrain．JNeurceurgAnesthesiol.1996,8：178．高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療副作用---中樞神經(jīng)系67ICP指導---高滲治療甘露醇和高滲鹽水都適合用來減低ICP甘露醇劑量0.25g/kg-1g/kg，使用時避免全身脫水，減少腎臟損傷ICP指導---高滲治療甘露醇和高滲鹽水都適合用來減低ICP68與甘露醇的比較3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似20%甘露醇1100mosm/l，3%NaCl1126mosm/l,7.5%NaCl2565mosm/l,23.4%NaCl8008mosm/lQureshiAL,Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage：ComparisonbetweenmannitolandhypertonicsalineJNeurosurgery，1999，44：1055-1063．與甘露醇的比較3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似Qures69ICP控制流程ICP控制流程70各種控制ICP手段效果比較MatthewSchreckingerContemporaryManagementofTraumaticIntracranialHypertension:IsThereaRoleforTherapeuticHypothermia?NeurocritCare(2009)11:427–436各種控制ICP手段效果比較MatthewSchreckin71ICP變化ICP平均下降超過8.3mmHgICP變化ICP平均下降超過8.3mmHg72低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L73低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補鈉，但若血鈉濃度增加過快（>10mmol/L/h)，可能導致橋腦脫髓鞘變經(jīng)補液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血容量開始補充1/2丟失鈉，復查血鈉后再評估。在治療過程中應注意查找病因進行針對性治療。對稀釋型低鈉患者可補充3%～5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補鈉估算公式如下：需補鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立74體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞75鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度閏細胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠曲小管和集合管：鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀分主細胞血K+血Na+Na+76高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當血鉀＞5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進一步升高可導致QRS波異常、心室顫動或室性停搏

高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般77高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞5.0mmol/L即應開始排鉀治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)78低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤79等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.20%甘露醇1100mosm/l，細胞內(nèi)外H+-K+交換低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別急性呼吸性酸中毒處理原則決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度呼吸性酸中毒定義與病因除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似結(jié)果：血鉀降低，血氯增高氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓5mmol/L/h為宜，不超過1mmol/L/h5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度血紅蛋白（Hb-/HHb）嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.低鉀血癥臨床表現(xiàn)80低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關(guān)系低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關(guān)系81低鉀血癥治療補鉀應注意：見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀<0.3%嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L低鉀血癥治療補鉀應注意：血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失82酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)83酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)84酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應付pH突然改變。紅細胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)85酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用86臨床技能考核考前培訓之三水電紊亂實用課件87酸堿平衡的評估指標pH和H+

濃度是酸堿度的指標

動脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值±3mmol/L酸堿平衡的評估指標pH和H+濃度是酸堿度的指標88LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中89呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機使用不當定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降呼吸性酸中毒定義與病因定義：呼吸性酸中毒(respirato90水攝入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等醛固酮排鉀定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.主要目標是恢復血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測出入量及電解質(zhì)變化20%甘露醇1100mosm/l，碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）三重性混合型酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.4%NaCl8008mosm/l低鉀、低鈣、脫水（低滲）定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）腦內(nèi)出血---凝血功能障礙所致輕度低鉀盡量采用口服途徑呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡