FD研究新進展5.19課件

功能性消化不良研究新進展內(nèi)部資料內(nèi)容功能性消化不良的定義及分類功能性消化不良的診斷標準

功能性消化不良的規(guī)范治療

嗎丁啉治療FD的優(yōu)勢

4123FD流行病學(xué)調(diào)查功能性消化不良為十分常見的病癥據(jù)國外報道，人群中消化不良發(fā)病率為19%~41%國內(nèi)報道約占消化病門診患者的20%~40%柯美云等：《功能性消化不良的治療》；徐克成等主編《消化病現(xiàn)代治療》，上?？萍冀逃霭嫔鏔D癥狀的病理生理的基礎(chǔ)

早飽和體重減輕23％胃排空延遲35％對刺激高敏40％胃調(diào)節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239FD的病理生理機制VisceralhypersensitivitytoAcid,lipid,ordistentionNeurohormonaldysfunctionH.pyloriinfectionAcuteGIinfectionFDGeneticsusceptibilityDysmotilityCNS/autonomicdysregulationPsychosocialmorbidityandstress功能性消化不良的定義FD指病人具有源于胃十二指腸區(qū)域的餐后飽脹感、早飽、上腹痛和/或燒灼的癥狀，排除可能引起上述癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病。如果上腹痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感或早飽癥狀被認為源于胃十二指腸部位，又無器質(zhì)性、全身性或代謝性疾病可解釋這些癥狀，可診斷為功能性消化不良。JANTACK,NICHOLASJ.TALLEY,MICHAELCAMILLERI,GERALDHOLTMANN,PINJINHU,JUAN-R.MALAGELADA,andVINCENZOSTANGHELLINI.FunctionalGastroduodenalDisorders.Gastroenterology2006;130:1466–1479FDRomeII-定義

位于上腹正中的持久性或反復(fù)發(fā)作的疼痛或不適1年內(nèi)至少累積12周有持續(xù)性或間斷性消化不良癥狀癥狀不因排便而緩解,也無大便性狀或頻率異常即無腸易激綜合征(IBS)無器質(zhì)性病變有顯著燒灼感者除外FDRomeIII-定義

無器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少6個月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，上述癥狀在近三個月內(nèi)持續(xù)存在餐后飽脹早飽上腹部疼痛上腹部燒灼感進餐相關(guān)性FD病理生理功能性消化不良餐后不適綜合征(PDS):進餐相關(guān)性FD容受性舒張功能障礙胃排空延緩內(nèi)臟高敏感…Tacketal.,Gastroenterology2006;130(5):1466-79上腹痛綜合征(EPS):進餐非相關(guān)性FD羅馬III

標準診斷核心

從依據(jù)癥狀學(xué)為基礎(chǔ),引入神經(jīng)生理機制由排除診斷法，進入癥狀性診斷，制定更嚴格的癥狀標準診斷基于無創(chuàng)傷性診斷步驟，避免使用創(chuàng)傷性檢查消化不良存在多種癥狀A(yù)limentPharmacolTher

2003,17

:1481消化不良的癥狀上腹部疼痛餐后飽脹：食物持續(xù)停留在胃內(nèi)早飽上腹脹：注意與可看見的膨脹相區(qū)別上腹燒灼感：不是燒心惡心嘔吐噯氣功能性消化不良的診斷標準必須滿足以下至少1條：

a.餐后飽脹不適

b.早飽

c.上腹痛

d.上腹燒灼感和沒有器質(zhì)性疾病(包括胃鏡檢查)可解釋上述癥狀診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上診斷標準B1a.餐后不適綜合征(PostprandialDistressSyndrome)

必須滿足以下1條或2條：正常進食量后出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每周出現(xiàn)至少數(shù)次早飽感妨礙進食常規(guī)飲食量，每周出現(xiàn)至少數(shù)次診斷前癥狀出現(xiàn)了至少6個月，近3個月滿足以上診斷標準支持條件有：伴有上腹脹、餐后惡心或過度噯氣同時存在上腹痛綜合征內(nèi)容功能性消化不良的定義及分類功能性消化不良的診斷標準

功能性消化不良的規(guī)范治療

嗎丁啉治療FD的優(yōu)勢

41232007消化不良診治流程消化不良報警癥狀心理因素與進餐關(guān)系餐前有癥狀餐后加重動力/酸相關(guān)促動力+抑酸檢查進一步檢查進餐減輕與進餐無關(guān)進餐出現(xiàn)酸相關(guān)動力相關(guān)促動力抑酸相應(yīng)治療有無ODFD無效如經(jīng)驗治療效果不佳經(jīng)驗性治療2~4周胃腸動力學(xué)組.中華消化雜志，2007；27（12）：832東方FD處理建議內(nèi)鏡檢查指證：年齡？（變化的？）PPI幽門螺桿菌檢查和治療促動力藥陳勝良教授提供資料FD藥物療效的薈萃分析治療選擇療效循證分析Hp根除治療組36％vs安慰劑組30％薈萃分析13RCT,n=3186人PPI治療組33％vs安慰劑組23％薈萃分析8RCT,n=3293人H2RA療效僅限于上腹痛、飽脹薈萃分析11RCT,n=2164人促動力藥癥狀改善2倍于安慰劑組薈萃分析14RCT,n=1053人抗酸藥較安慰劑無優(yōu)勢薈萃分析1RCT,n=109人硫醣鋁較安慰劑無優(yōu)勢薈萃分析2RCT,n=246人鉍劑較安慰劑無優(yōu)勢薈萃分析5RCT,n=311人TCA/抗焦慮藥治療組73％vs安慰劑組49％薈萃分析4RCT,n=153人促動力藥物的作用機制嗎叮啉多巴胺D2受體拮抗劑T.baba:ShiyakutoRiinsho50(6):617-624,2001理想促動力藥物的特點藥效學(xué)特點針對重要的病理生理學(xué)發(fā)揮作用（不僅是針對某一種受體）不產(chǎn)生快速抗藥反應(yīng)（很長時間后才會有抗藥性）藥代動力學(xué)口服利用度好藥物半衰期適合每日一次用藥不屬于細胞色素酶P的底物（沒有藥物相互作用）代謝產(chǎn)物不會產(chǎn)生不同藥效或意料之外的藥理作用和食物沒有相互作用安全性治療系數(shù)高（最大耐受劑量/50%有效劑量）不會影響HERGK離子通道（不會導(dǎo)致QT間期延長）促動力藥物作用效果差異

Primarymode(s)ofActionProposedforeguteffectsAntiemeticGastricemptyingVisceralsensitivityAntralmotilityFundicaccommodationMetoclopramideD2antagonist/5HT4agonist√↑↓↑

DomperidoneD2antagonist√↑↓

Tegaserod5HT4agonist

↑

↑↑ItoprideD2antagonist/Cholinesteraseinhibitor√↑

↑

Mosapride5HT4agonist/5HT3antagonist√↑

↑

LevosulpirideD2antagonist/5HT4agonist√↑↓↑

SaadandChey,AlimentPharmacolTher2006;24:475胃竇幽門協(xié)調(diào)運動

固定節(jié)律:胃3,十二指腸12,空腸10,回腸8,結(jié)腸6cpm傳導(dǎo)方向:口端向尾端傳播速度:胃體0.1,胃竇1,小腸0.05cm/sec胃竇胃竇幽門十二指腸80400804008040080400胃竇MMCIII

幽門(開放90%)流量51030100cmHgcmHgcmHg10s

MMCⅢ期的“清道夫”排空功能是胃竇收縮與幽門開放協(xié)調(diào)作用的結(jié)果

胃-膽囊-Oddi括約肌協(xié)調(diào)運動空腹（胃內(nèi)為MMCⅠ期）空腹（胃內(nèi)為MMCⅡ期）空腹（胃內(nèi)為MMCⅢ期）松弛收縮收縮松弛松弛0.1ml/min1ml/min3ml/min收縮2.51.50.58040025015050150100500胰液量（ml）HCO（mol）-3蛋白酶次/15minMMCIII相與胰液排泌高峰同步胰液分泌MMC時間(間隔15min)胃竇幽門協(xié)調(diào)運動協(xié)調(diào)胃排空和胃承納，對胃食管反流、以及酸分泌有一定影響胃-膽囊-Oddi括約肌協(xié)調(diào)運動協(xié)調(diào)食靡與消化酶的混合，保證消化吸收，抑制腸胃反流；協(xié)調(diào)膽汁與食靡的混合，協(xié)調(diào)膽汁排泌，保證消化吸收，抑制腸膽反流。上消化道協(xié)調(diào)運動特征：胃-幽門-十二指腸-膽道的協(xié)調(diào)運動胃竇蠕動-胰腺排泌協(xié)調(diào)化學(xué)性消化胃竇十二指腸協(xié)調(diào)運動嗎丁啉改善消化不良癥狀的機理改善抗反流動力機制減少胃腔內(nèi)刺激減少十二指腸腔內(nèi)刺激協(xié)調(diào)食糜排放與膽汁排放的速率降低膽道的壓力松弛收縮多潘立酮對FD的療效消化不良：改善胃承納，減少餐后早飽改善食物消化效率，減少飽脹和脹氣降低十二指腸內(nèi)刺激，較少與進食相關(guān)的上腹部癥狀有利于膽道排空，減少膽道的刺激，改善與進食有關(guān)的膽道癥狀多潘立酮對FD的療效

研究設(shè)計病例數(shù)劑量(mg/d)結(jié)果1雙盲安慰劑對照4030優(yōu)于安慰劑2雙盲交叉安慰劑對照4130優(yōu)于安慰劑3雙盲安慰劑對照1460優(yōu)于安慰劑4雙盲安慰劑對照1660優(yōu)于安慰劑5雙盲交叉安慰劑對照4430優(yōu)于安慰劑6雙盲安慰劑對照2020陽性結(jié)果7雙盲安慰劑對照2080優(yōu)于安慰劑8雙盲安慰劑對照7160優(yōu)于安慰劑9隨機雙盲5430優(yōu)于安慰劑與依托必利無差異Reddymasuetal.,2007多潘立酮改善消化不良癥狀的策略癥狀針對性（進餐相關(guān)、早晨及夜間癥狀；癥狀重疊）合并用藥效果增加（抗酸藥？消化酶等）聯(lián)合用藥安全性高有耐藥現(xiàn)象、按需服藥效果好夜間痛比例較高

多潘立酮改善消化不良夜間癥狀的研究多潘立酮治療組十二指腸膽汁反流和胃內(nèi)PH值比較安慰劑組顯著改善WorldJGastroenterol2010February7;16(5):613-617多潘立酮改善消化不良夜間癥狀的研究研究結(jié)論：有明顯夜間癥狀的功能性消化不良患者，可能與過度夜間十二指腸膽汁反流相關(guān)，多潘立酮治療能顯著改善夜間消化不良癥狀。WorldJGastroenterol2010February7;16(5):613-617胃腸動力功能的相互影響IBS患者的胃排空障礙：腹瀉型：胃排空增快便秘型：胃排空減慢GERD：胃排空障礙GERD合并IBS：胃排空障礙十二指腸球部潰瘍：固體胃排空減慢FD合并IBS：？多潘立酮治療癥狀重疊的優(yōu)勢改善胃和十二指腸的排輸狀態(tài)改善消化吸收，減低腸內(nèi)細菌底物，減低腸腔內(nèi)滲透壓改善胃電信號傳遞，協(xié)調(diào)腸道運動作用可靠，不受膽堿能阻斷藥物的影響安全性可靠，可以合用其他動力調(diào)節(jié)藥多潘立酮治療癥狀重疊的策略多潘立酮or多潘立