腦功能監(jiān)測-錢素云課件

PICU中的腦功能監(jiān)測PICU中腦損害患者所占比例較高，約25%-30%病種多樣驚厥發(fā)生率高嚴重腦損害甚至腦死亡常見

需不同方式腦功能監(jiān)測—程度、療效、預后

修正的Glasgow評分適用于嬰兒和兒童

反應兒童嬰兒評分睜眼反應自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼4語言刺激時睜眼語言刺激時睜眼3疼痛刺激時睜眼疼痛刺激時睜眼2無反應無反應1言語反應語言定向正確微笑，發(fā)聲5語言定向有誤易激惹4言辭不當疼痛刺激時哭鬧3語言不可理解疼痛刺激時呻吟2無反應無反應1運動反應完成指令性動作正常自發(fā)性活動6疼痛刺激時能定位碰觸時回縮5疼痛刺激時回縮疼痛刺激時回縮4去皮層姿勢去皮層姿勢3去大腦姿勢去大腦姿勢2無反應無反應1ICU的腦功能監(jiān)測對意識喪失患者沒有可靠方法全面評估大腦皮層損害對已受損害的大腦有必要進行監(jiān)測目的是減少繼發(fā)性腦損害侵入性監(jiān)測適用于可疑的顱內高壓內容提要非侵入性監(jiān)護方法腦電圖（EEG）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）誘發(fā)電位（SSEP）近紅外光譜分析(NIRS)侵入性監(jiān)護方法

-顱內壓監(jiān)測腦電圖（EEG）腦電圖（EEG）非侵入性,動態(tài)評估腦功能在ICU有多種適應癥:發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作，并確定意識障礙患者發(fā)作特征后續(xù)治療的監(jiān)護(例如鎮(zhèn)靜深度，難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)昏迷)發(fā)現(xiàn)局灶病變(缺血、出血)預后(例如心跳驟停后腦損害、創(chuàng)傷性腦損害)持續(xù)腦電圖監(jiān)測非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):8-48%的ICU昏迷病人可有非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)由于隱性驚厥的間斷發(fā)作特征，持續(xù)性腦電圖監(jiān)測的檢出率高于常規(guī)腦電圖驚厥狀態(tài)病史:48%的病人在驚厥持續(xù)狀態(tài)后進行24小時的持續(xù)腦電圖監(jiān)測14%有非驚厥性癲癇發(fā)作表-1PICU持續(xù)腦電圖監(jiān)護常見適應癥臨床情況特殊診斷或情況癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)急性腦病創(chuàng)傷性腦損傷（意外、非意外）

既往有驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)缺氧缺血性腦損傷（新生兒、心跳驟停、溺水）

有急性腦損傷體外膜肺治療

不明原因昏迷急性缺血或出血性中風神經(jīng)肌肉阻斷劑，伴急性腦損傷心臟手術后確認懷疑為驚厥的臨床事件神經(jīng)系統(tǒng)手術后控制顱內壓急性代謝腦?。摱景Y、肝、腎）腦電圖-小結持續(xù)腦電監(jiān)測是ICU對危重兒童進一步治療、降低繼發(fā)腦損害、判斷預后有幫助的非侵入性工具在治療性低體溫的復溫過程中使用因BIS更簡單和容易解釋，可能更適用于ICU監(jiān)護對BIS在PICU的應用價值需積累更多的經(jīng)驗經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）使用手持式多普勒傳感器（置于頭皮表面）的非侵入性超聲技術，測量顱內和顱外動脈的血流搏動和速率經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）TCD利用穿過顱骨的超聲波來測量Willis環(huán)的動脈血流常選擇MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只測量血流與其他監(jiān)測方法一樣，是一種趨勢工具取決于技術人員是中風的潛在篩查工具TCD能預測兒童嚴重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓117例兒童全部行非侵入性TCD侵入性顱內壓(ICP)和腦灌注壓(CPP)監(jiān)測作為顱內高壓(ICH)的金標準平均年齡7.6±4.4歲初始Glasgow評分中位數(shù)為6.Meloetal,ChildsNervSyst.2011TCD能預測兒童嚴重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓入院時TCD診斷顱內壓升高的敏感率為94%預測腦灌注壓異常的敏感率為80%Meloetal,ChildsNervSyst.2011

低灌注、高灌注和大致正常TCD經(jīng)顱多普勒超聲-小結顱高壓、昏迷腦死亡新生兒缺氧缺血性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染動脈導管未閉兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡心肺復蘇后腦血流監(jiān)測顱內出血并腦血管痙攣體外膜肺軀體感覺系統(tǒng)自皮膚、骨骼肌肉系統(tǒng)和內臟向皮層提供感覺信息軀體感覺的傳入通路涉及脊髓、腦干和前腦的無數(shù)運動通路、自主神經(jīng)反射通路和反射中樞回饋環(huán)路傳入通路向上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)提供興奮輸入調節(jié)睡眠和清醒體感誘發(fā)電位主要峰波-N20是主要大腦體感皮層的反應,出現(xiàn)于正中神經(jīng)電刺激后20msec缺如-刺激時沒有向上偏轉的波形體感誘發(fā)電位創(chuàng)傷性昏迷的成人和青少年，若沒有SSEP反應意識恢復的可能性2-7%僅1%恢復良好體感誘發(fā)電位對兒童，即使沒有SSEPs，7%恢復意識2/3為非嚴重致殘結論：CPR后1-3天或以后刺激正中神經(jīng)時雙側SSEPN20波缺如提示預后不良推薦：1-3天內雙側皮層SSEP（N20波）缺如可用于預測預后不良（推薦級別B）SSEP-小結基于成人和兒童的研究，SSEP(特別是雙側N20反應缺如）)可預測死亡或嚴重致殘可能有助家庭出于長期考慮做出決定低年齡兒童有較好的恢復潛力SSEP在判斷神經(jīng)認知和功能預后中的作用需進一步研究近紅外光譜分析（NIRS）Jobsis(1977)首先介紹NIRS概念監(jiān)測活體組織氧合情況的非創(chuàng)傷性、可視性方法傳輸?shù)墓鈴姸入S腦氧代謝情況變化而變化近紅外光譜分析在兒科的應用1985:Brazy和Lewis報告首先將NIRS應用于重癥早產(chǎn)兒腦氧合情況的床旁監(jiān)測1991:Greeley等將NIRS用于先心病手術過程中腦氧合情況和血流動力學監(jiān)測近紅外光譜分析在兒科的應用神經(jīng)系統(tǒng)預后已經(jīng)取代死亡率

作為先心病手術預后的首要指標使用NIRS來幫助發(fā)現(xiàn)和處理與腦損傷有關的特殊情況已獲廣泛認同但其準確性受到質疑近紅外光譜分析大多數(shù)組織對最接近可見光(700-1000nm)的紅外光線有相對透過性近紅外光線可穿過深部組織來探測氧合血紅蛋白和去氧合血紅蛋白近紅外光譜分析rSO2代表額葉的區(qū)域性氧平衡狀態(tài)，或經(jīng)腦組織攝取氧后大腦靜脈的氧貯備能力這是一種假設靜脈和動脈血的比例為75:25的靜脈加權樣本近紅外光譜近紅外光線穿過頭皮、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔到達腦組織，反射光回到兩個光感受器NIRS-不能用于腦死亡評估臨床應用優(yōu)點非侵入性持續(xù)監(jiān)測rSO2不需脈沖血流(可用于體外循環(huán)和ECMO）NIRS-臨床應用多項研究顯示NIRS在下列情況有用:神經(jīng)系統(tǒng)損害時的腦灌注(特別是新生兒)新生兒腦氧合和血流動力學先心病兒童的腦灌注先心病手術過程中的腦灌注先心病術后的腦灌注NIRD-局限性不像脈氧飽和度，rSO2沒有“正常值”-在兒科，即使沒有低氧血癥臨床表現(xiàn)的兒童，其基線值也有很大變異外部光源可致嚴重干擾在真實的光線路徑長度測量中，個體間組織構成的差異可導致10-15%的變異NIRD-局限性不了解不同血管床分布的準確比例(動脈、毛細血管、靜脈)，而是假設為75:25-但氧飽和度不變情況下，血容量變化可影響血液分布(例如頭部體位變化)青紫型先心病為50:50只是區(qū)域性測定-其他部位缺血可能被忽略NIRS-小結許多專家同意NIRS可能是神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護的輔助手段影響腦部氧飽和度的因素很多不應作為評估腦死亡的輔助方法NIRS-小結變化趨勢，而不是某一特定數(shù)值，可用于指導治療。現(xiàn)有兒科文獻提示，低于35-40%，或在基線基礎上下降20%，提示潛在大腦缺氧缺乏能改善預后的證據(jù)需進一步研究腦死亡判定標準與技術規(guī)范

（兒童質控版）

意義：推動我國器官移植的發(fā)展適用年齡范圍：＞28天~18歲判定的先決條件1、昏迷原因明確2、排除了各種原因的可逆性昏迷臨床判定1、深昏迷2、腦干反