靜脈輸液新技術(shù).課件

靜脈輸液新技術(shù)新進展2010-9-8新技術(shù)內(nèi)容靜脈套管針PICC植入式輸液港評估治療方案：根據(jù)治療方案選擇靜脈，滿足治療輸液量病人情況：有完整、有彈性的皮膚支持，血管富有彈性、易于觸及、充盈良好、不易滑動。穿刺部位：選上肢不選下肢，選鍵側(cè)不選患側(cè)。首選前臂靜脈。操作過程1·輸液針型號的選擇：2在滿足病人輸液治療前提下，選擇最小型號，最短的套管針。3消毒面積“8x8”CM.扎止血帶時間不超過2分中在進針點10CM處。4送導管方法一：右手固定針芯，易針芯為支撐，左手將外套管全部送入靜脈方法二：將針芯退入導管內(nèi)，借助針芯將導管與針芯一起送入靜脈方法三：漂浮法，適用早產(chǎn)兒，將針芯撤出打開調(diào)節(jié)器利用液體的重力將套管針全部送入5固定：用透明貼膜，將延長管U型固定或與血管平行固定。肝素帽高于針頭的前端。6記錄：置管時間。

置管后維護（沖管與封管）一沖管方法、方式與時間沖管方法—脈沖法：推一下停一下，在導管內(nèi)造成小漩渦，將殘留藥物沖入血管，加強沖管效果沖管方式（SAS）

S—生理鹽水（3-5ML）

A—藥物注射

S—生理鹽水沖管時間：輸液前、后兩種藥物輸注之間。（特別是高粘滯藥物或血液后）二封管1何時封管？輸液結(jié)束外出檢查2封管方式（SASH）

H—肝素溶液3封管液量：小兒：0.5-1ML成人：1-2ML4封管方法：正壓封管

留置時間與告知留置時間：INS建議留置3-4天，即72-96小時。輸刺激性藥留置時間較短，非刺激性藥時間較長。96小時后即使針頭局部無紅腫，患者無自覺癥狀也不能再保留。對輸贏穿刺困難、生命垂危的病人可酌情處理。（案）置管后要告知患者留置針的肢體不要做劇烈活動，如是下肢抬高20-30°。注意觀察導管有無回血，局部有無紅腫，體溫有無異常，如有異常應(yīng)及時處理。貼膜如有卷邊污染等現(xiàn)象立即更換。貼膜內(nèi)應(yīng)保持無菌。手不可觸及貼膜內(nèi)面。

PICC與CVC比較PICCCVC適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人感染率＜2-3％26-30％操作者經(jīng)過培訓的醫(yī)生或護士醫(yī)生穿刺難易可見血管，成功率高盲穿，成功率低穿刺并發(fā)癥少，無危險易出現(xiàn)血氣胸誤傷動脈留置時間數(shù)月至一年1-2周導管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊PICC的臨床應(yīng)用一置管原則1PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓，具有資質(zhì)護理人員進行中心靜脈置管應(yīng)嚴格按無菌操作規(guī)范進行置管后應(yīng)常規(guī)行影響學檢查，確定導管尖端部位在上腔靜脈內(nèi)，并排除氣胸。PICC的置管程序重視評估（一）了解患者用藥給藥方式療程靜脈的正確評估—是否合適以往的術(shù)后放療病人的個體狀況胸廓是否畸形是否乳腺癌根治術(shù)后是否手臂肩臂胸部有外傷史上腔靜脈壓迫綜合癥病人對PICC的接受程度PICC的置管程序重視評估（二）靜脈評估：柔軟、粗直、富有彈性、皮膚完整有彈性、充盈、已觸及易固定、無靜脈瓣、無化學性靜脈炎簽訂知情告知同意書核實醫(yī)囑首選的血管時右上臂：貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈。貴要靜脈：頭細尾粗、腔大、瓣少。頭靜脈時頭粗尾細、瓣多。長度：穿刺點至右胸鎖骨關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。PICC的置管程序PICC的置管程序消毒：整臂消毒，先酒精消三邊，后碘伏消三邊，螺旋式順時針和逆時針交替進行。穿刺成功后體外導管呈“L”狀固定在X線下確認導管尖端的位置記錄導管置入的長度、導管的型號、規(guī)格、批號,胸片的位置.PICC導管的維護維護內(nèi)容更換敷料—保持清潔、預防感染更換輸液接頭—保持導管正壓封管、預感感染沖洗導管—保持導管通暢PICC導管的維護更換敷料技巧暴露體外部分的導管-U、L、P型固定可有效的防此導管移動。更換敷料注意點消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導管體上根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布PICC導管的維護更換輸液接頭目的：將潛在的感染危險降到最低何時更換每7天更換一次、輸液接頭可能發(fā)生損壞時、每次由輸液接頭取血后、不管什么原因取下輸液接頭后。更換輸液接頭的方法使用無菌技術(shù)打開輸液接頭包裝，用生理鹽水預沖下輸液接頭去掉原來的輸液接頭，酒精消毒路厄氏接頭的外面，連接新接頭，沖管、固定。PICC導管的維護沖洗導管的方法消毒輸液接頭，用20ML注射器抽取生理鹽水用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水。正壓封管。沖封管的方法SASH同留置針封管使用三向瓣膜式PICC不需要肝素封管，生理鹽水即可常用沖管液與量成人用量：20ML兒童6MLPICC導管的維護特別限制鹽水用量病人減半提醒：在日常沖洗導管中，無需每次檢驗回血，每次檢驗回血加快導管內(nèi)壁血凝沉積最終導致導管阻塞A-C-L沖管三步曲A-導管功能評估，置入導管中，導管留置時間C-沖管脈沖方法L-封管正壓封管PICC導管的維護沖管時機輸液前輸液中脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其它粘滯性液體等一定要手動沖管再接一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管，沖管時能看到管道甩動。PICC導管的維護病人宣教口訣：看管看膚看敷貼脈沖正壓要牢記

CT核磁不用他

7天維護不要忘導管異?；蒯t(yī)院日常生活照進行天天關(guān)心手上管安全使用共放心植入式輸液港概念是通過皮下植入的港體連接導管而建立的中心靜脈通道，是為腫瘤患者接受各種治療的有效途徑。作為隧道型CVC的替代產(chǎn)品，可長期使用的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出，維護好可終身使用，乳腺癌病人最適宜。植入式輸液港植入式輸液港優(yōu)點:感染風險低：皮下埋植、維護簡單患者使用方便：洗浴及游泳、不易被人注意、減少外滲、減少穿刺次數(shù)、保護血管使用期限長醫(yī)生：保護病人外周血管、適用于所有的靜脈治療、插管并發(fā)癥少護士：可用于所有的靜脈輸液治療、采集血樣等，簡單維護，治療期間只需每月一次生理鹽水沖管，大幅減少每日工作量、降低靜脈治療難度。植入式輸液港植入式輸液港缺點：需要經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行手術(shù)植入拆除需要再進行一次手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復雜、困難價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴每次穿刺時患者有輕微痛感植入式輸液港

穿刺隔膜--能讓22G是無損傷針穿刺2000次--能讓19G的無損傷針穿刺1000次不會發(fā)生漏液全年輸液可穿刺：365天/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年腫瘤患者化療靜脈管理腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，與心血管疾病構(gòu)成對人類的最大威脅世界每年新發(fā)展病例1000萬，死于癌癥600-700萬我國每年新發(fā)展病例160萬，死于癌癥130萬腫瘤患者化療靜脈管理腫瘤化療是腫瘤病人治療的一個重要手段，但化療藥除作用選擇性低、毒副作用大外，對血管的刺激性都很強。因此，用藥前做好血管的評估與保護尤為重要?；熃o藥靜脈通道管理的目的：提高化療藥物的安全性，減少并發(fā)癥選擇靜脈：上肢靜脈/下肢靜脈靜脈的評估：給藥前評估病程，既往化療時靜脈通路使用情況：外周靜脈/中心靜脈目前外周靜脈情況：充盈、彈性、粗、通暢、顏色腫瘤患者化療靜脈管理靜脈的選擇參加醫(yī)生查房，在查房中把評估病人靜脈的結(jié)果推薦給醫(yī)生了解化療方案根據(jù)醫(yī)生指定的化療方案，制定出規(guī)范的靜脈使用原則，選擇靜脈通路。腫瘤患者化療靜脈管理首選手臂的大靜脈;腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處靜脈表淺有足夠的軟組織，以防損傷神經(jīng)和肌腱深靜脈：PICCCVC輸液港。有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈腫瘤患者化療靜脈管理不可選擇的穿刺部位:1、手術(shù)區(qū)域側(cè)肢體，如乳房切除術(shù)、截肢等2、24小時內(nèi)有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈3、腫瘤侵犯的部位4、肘窩或其它有潛在的肌腱或神經(jīng)損傷可能的部位5、炎癥、硬化、疤痕部位6、有上腔靜脈壓迫綜合癥不選擇上肢靜脈給藥期間的評估輸入發(fā)泡劑和強刺激性的藥物時雙人核對血管才能給藥，并有記錄。快速滴入，以減少對局部血管的刺激觀察患者有無過敏反應(yīng)及化療的不良反應(yīng)加強巡視，輸入化療藥物至少每小時巡視病人一次化療前護士需要確認的事項了解病人是否簽署化療治療知情同意書了解病人血液檢測結(jié)果仔細核對醫(yī)生的化療處方了解使用藥物的代謝途徑、排泄途徑和副作用了解病人藥物過敏史，是否使用過生物制劑準備藥物外滲所需用物靜脈炎靜脈輸入化療藥是主要治療手段外周靜脈輸入化療藥物常會造成藥物外滲或外漏從而引起外周靜脈炎影響對疾病的治療分級臨床標準（INS）0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成可觸摸的靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液溢出靜脈炎分類（4類）1、化學性靜脈炎成因：藥物刺激癥狀：沿血管走向紅、痛處理：停止輸液，冷敷預防：選用較粗大靜脈2、機械性靜脈炎成因：選用的導管材質(zhì)過硬，導管固定不牢，導管型號不當癥狀：發(fā)紅，局部疼痛處理：停止輸液，24小時內(nèi)冷敷，24小時后局部濕熱敷3、血栓性靜脈炎原因：血管內(nèi)膜受損促進血凝血因子的釋放，導致凝血因子的聚集形成血栓、血流減慢臨床表現(xiàn)：表淺靜脈血栓形成表現(xiàn)疼痛腫脹、肢體麻木、有痛覺診斷：B超治療：以臨床癥狀確定治療方案（拔管、抗凝治療、溶栓治療）4、細菌性靜脈炎最少出現(xiàn)的靜脈炎原因：感染所致預防：加強無菌操作持續(xù)靜脈給藥應(yīng)選擇中心靜脈/留置針發(fā)泡劑和強刺激的藥物應(yīng)選擇中心靜脈/留置針臨床上使用的新藥應(yīng)選擇中心靜脈其他類藥物可以選擇靜脈留置針在靜脈化療中不推薦使用鋼針外滲藥物的分類（三類）外滲后對組織的損失程度可分為三類（一）發(fā)泡類藥物外滲后可引起皮膚及皮下組織發(fā)泡或壞死如：阿霉素、表阿霉素、長春新堿、長春瑞堿、長春地辛、柔紅霉素、放射菌素D、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥多西他塞（強刺激性藥）（二）刺激性藥物

外滲后可引起灼傷后輕度炎癥而無壞死的藥物如：卡氮芥、氮西米胺、足葉乙甙、米托蒽醌、卡鉑、博萊霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、紫杉醇、順鉑、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、多西紫杉醇吉西他濱是這類藥中刺激性最強的，要求30分鐘輸完(三）非發(fā)泡類藥無明顯的發(fā)泡和刺激作用如：阿糖胞苷、替加氟、甲氨碟呤、左旋門冬酰胺酶化療藥物外滲的處理藥物外滲：可分為栓塞性靜脈炎和局部組織壞死1栓塞性靜脈炎：注入化療藥物所用的靜脈局部疼痛、皮膚發(fā)紅，沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管呈條索狀發(fā)硬和導致靜脈栓塞化療藥物外滲的處理局部組織壞死當刺激性強的化療藥漏人或滲入皮下時，即可引起局部皮下組織的化學性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴重，可持續(xù)2-3周，未及時處理時則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需要數(shù)月才能愈合滲出/外滲滲出：是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物進入周圍組織外滲：是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織

美國靜脈輸液護理學會（INS）藥物外滲后的處理原則立即停止輸液，盡可能回抽。更換輸液器，輸入生理鹽水。局部封閉（發(fā)泡類）抬高患肢48小時局部冷敷或冰敷，時間為24小時左右。外敷清熱解毒藥膏，如：海普林軟膏和如意金黃散軟膏。中醫(yī)醫(yī)院自制的紫色消腫膏外敷效果較好。藥物外敷后的處理原則（2）局部封閉1、局部封閉的常用藥物有：生理鹽水5-10ml、碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml2、局部封閉的方法：用20ml注射器從穿刺點下1-2cm處作扇形皮下注射。3、折射范圍直徑大于10cm藥物外敷后的處理原則（2）限于發(fā)泡類藥，其它藥外滲不做封閉。藥物外滲后的處理原則（3）有局部皮膚破潰時不要涂任何膏劑，應(yīng)該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可以請外科會診，清創(chuàng)處理。藥物外滲的原因1、解剖因素2、生理因素3、藥物因素4、靜脈注射部位5、放射線的損傷6、醫(yī)源性因素藥物外滲的預防（1）化療藥物輸入前用生理鹽水或5%葡萄糖液體進行靜脈穿刺，并確認穿刺部位無腫脹無疼痛?；熃Y(jié)束后用生理鹽水或5%葡萄糖至少100ML以上沖洗靜脈通路。藥物外滲的預防（2）為了減少對局部靜脈的刺激，在輸入發(fā)泡類和刺激性藥物時須快速滴入，化療藥結(jié)束后用250ML以上液體沖洗靜脈通路?；煴媒Y(jié)束后用20ML生理鹽水沖洗靜脈通路。靜脈留置針要用生理鹽水沖洗靜脈通路后再拔針。預防藥物外滲的方法1、化療前應(yīng)該識別了解所輸入藥物的性質(zhì)，對局部和靜脈刺激強度。2、用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高。3、正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位。4、在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是