高血壓與心房顫動(dòng)ARB防治并重課件

高血壓與心房顫動(dòng)ARB防治并重課件高血壓與心房顫動(dòng)ARB防治并重課件Cardiovascularmedicineattheturnofthemillennium:Triumphs,concerns,andopportunitiesEugeneBraunwaldNEJMNov1997“Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging:heartfailureandatrialfibrillation.”Cardiovascularmedicineatthe心房顫動(dòng)患者人數(shù)（百萬）年心房顫動(dòng)的流行病學(xué)19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.1GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.心房顫動(dòng)患者人數(shù)（百萬）年心房顫動(dòng)的流行病學(xué)19901995中國：房顫患病大國SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA>3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE>4,500,000patientswithNVAFCHINA>8,000,000patientswithNVAFJAPAN>1,500,000patientswithNVAF中國：房顫患病大國SinghBN.EurHeartJ我國房顫的流行病學(xué)對(duì)中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率我國房顫的流行病學(xué)對(duì)中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，房顫的病因

器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心臟病心包炎預(yù)激綜合征非器質(zhì)性心臟病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心臟綜合征”甲基黃嘌呤(茶堿,咖啡因)全身性疾病(敗血癥,惡性腫瘤,電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫房顫的病因

器質(zhì)性心臟病非器質(zhì)性心臟病約50%以上房顫患者合并高血壓1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血壓患者(%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOTCAFéAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeartSurveyACTIVEiATHENA51.86886.686.39063約50%以上房顫患者合并高血壓1.HohnloserSH多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加CH研究(全部房顫)CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham研究Manitoba隨訪研究Rotterdam/Goteborg研究房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例(%)多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)SavelievaIQ1:平均收縮壓84.0-122.6Q2:平均收縮壓122.7-131.3Q3:平均收縮壓131.4-140.7Q4:平均收縮壓140.7-191.7GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759累積發(fā)生率(%/年)Q1Q2Q3Q4HR:1.8395%CI:1.22-2.74SPORTIFIII－V研究

高血壓顯著增加房顫患者腦血管事件年Q1:平均收縮壓84.0-122.6Q2:平均收縮壓110510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心律心房顫動(dòng)WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.LIFE研究

房顫增加高血壓患者心腦血管事件％110510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心AF(n=98)無AF(n=4638)調(diào)整后HR隨訪4.7年全因死亡

21(21.43%)434(9.36%)3.44心血管死亡7(7.14%)195(4.20%)2.39隨訪14.3年全因死亡70(71.43%)1920(41.40%)2.33心血管死亡33(33.67%)935(20.16%)2.21Hypertension.2008;51:1552-1556SHEP研究

房顫增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)AF(n=98)無AF(n=4638)調(diào)整后HR隨訪4.

高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(n=3347)HR(95%CI)P-value總死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001BeckettNS,etal.NEnglJMed2008;358.HYVET研究

房顫增加高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(n=3347房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？

房顫的上游治療一級(jí)預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級(jí)預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā)

如何更有效降低心腦血管事件？房顫的下游控制最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用抗凝治療應(yīng)用比例<50％房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？抗心律失常藥物內(nèi)容高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療：降低心腦血管事件內(nèi)容對(duì)房顫藥物治療的思考傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病引起房顫時(shí)才開始治療，房顫一旦發(fā)生就會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果基礎(chǔ)疾病發(fā)生之前的炎癥和纖維化使心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可能是作用于離子通道的抗心律失常藥物治療難以維持竇性節(jié)律的原因房顫治療的新觀點(diǎn)：上游治療一級(jí)預(yù)防－減少新發(fā)房顫二級(jí)預(yù)防－減少房顫復(fù)發(fā)MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778對(duì)房顫藥物治療的思考傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病所用藥物可能機(jī)制ARB/ACEI高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)醛固酮拮抗劑高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)他汀類冠心病、全身動(dòng)脈粥樣硬化直接影響(抗炎，抗氧化)皮質(zhì)類固醇抗炎作用魚油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滯劑降低血壓，心衰，心梗、直接抗心律失常作用上游治療旨在控制高危因素

預(yù)防房顫發(fā)生SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress

高血壓左心室肥厚

左心房增大心房顫動(dòng)腦卒中心衰

早期干預(yù)策略所用藥物可能機(jī)制ARB/ACEI高血壓、心衰、直接影響心房心動(dòng)過速自律系統(tǒng)的影響氧化應(yīng)激高血壓老年心衰冠心病炎癥瓣膜疾病心房電生理重構(gòu)遺傳因素腎素-血管緊張素系統(tǒng)其它心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)房顫異位興奮點(diǎn)單一折返環(huán)路多叢折返環(huán)路觸發(fā)因素心房牽張收縮自律系統(tǒng)其它心房重構(gòu)是房顫發(fā)病的重要環(huán)節(jié)1.SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-3722.JuliaKoebe,etal.Europace(2008)10,433–4373.S.-I.Yamagishi,etal.HormMetabRes.2008;40:640–6444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-2092心房心動(dòng)過速自律系統(tǒng)的影響氧化應(yīng)激高血壓心房電生理重構(gòu)遺傳因高血壓左室舒張壓房顫左房壓過高左房增大：出現(xiàn)折返病理基礎(chǔ)左房及肺靜脈擴(kuò)張：電生理重構(gòu)(受牽張的活化離子通道開放發(fā)生改變)觸發(fā)心房活動(dòng)交感興奮性過高：Ca2+釋放RAS過度激活炎癥、纖維化心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血壓導(dǎo)致房顫的發(fā)病機(jī)理高血壓左室舒張壓房顫左房壓過高左房增大：醛固酮ACE緩激肽心房伸展AngII

蛋白激酶

成纖維細(xì)胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡傳導(dǎo)阻滯房顫Ca2+超載AERP縮短電重構(gòu)延遲去極化自律增強(qiáng)心房擴(kuò)張SavelievaI&Camm,etal.AJ.Europace.2004;5Suppl1:S5-19RAS介導(dǎo)心房重構(gòu)引起房顫醛固酮ACE緩激肽心房伸展AngII蛋白激酶成強(qiáng)效降壓和降低左房負(fù)荷

是控制房顫的關(guān)鍵IntHeart2009;50:445-456強(qiáng)效降壓和降低左房負(fù)荷

是控制房顫的關(guān)鍵IntHeartIntHeart2009;50:445-456血壓控制不佳P<0.05P<0.05*BeforeAfter 154±15 138±7 90±12 83±7理想血壓控制P<0.05240220200180160140120100806040200BeforeP<0.05*After 156±20 119±10 89±11 68±7mmHgComparisonofthesystolic()anddiastolic()bloodpressuresbetweentheIdeal-BPCandPoor-BPCcategoriesinstudy2(seethetext).Thevaluesarepresentedasthemean±SE.Aftertheantihypertensivetherapy(*).ThesystolicanddiastolicBPswere119±10mmHgand68±7mmHgincategoryIdeal-BPC.Whereastheywere138±7mmHgand83±7mmHgincategoryPoor-BPC(P<0.05inbothsystolicanddiastolicBPs).Respectively.兩組血壓控制水平比較IntHeart2009;50:445-456血壓控制不佳IntHeart2009;50:445-456Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.Thevaluesarepresentedasthemean±SE.TheLADwas39±4mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas43±7mmincategoryPoor-BPC(P<0.05).P<0.05理想血壓控制血壓控制不佳39±443±76050403020100mm強(qiáng)化降壓顯著降低左房直徑左房直徑IntHeart2009;50:445-456ComparComparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P<0.05versuscategoryIdeal-BPC).*P<0.05versusPoorBPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血壓控制血壓控制不佳%房顫未發(fā)作患者比例強(qiáng)化降壓顯著降低房顫發(fā)作比例Comparisonofthe2-yeartimeLIFE研究

逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大和左室肥厚可預(yù)防新發(fā)房顫Hypertension2007;49;311-316;LIFE研究

逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大和左室肥厚可預(yù)防新發(fā)房顫HyperARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)ARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)ControlARBAERP(%)A12011010090800306012018030RTime(min)InfusionPacing*****BAERP(%)InfusionTime(min)Pacing12011010090800306030RAngIIARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)Circulation.2000;101:2612-2617ControlAERP(%)A12011010090800研究治療n/N對(duì)照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%RR(95%CI)ARB

Madrid9/7922/754.30.39[0.19,0.79]ValHeFT116/2209173/220011.80.67[0.53,0.84]Cham179/2769216/274912.50.82[0.68,1.00]LIFE179/4417252/438712.60.71[0.59,0.85]合計(jì)(95%CI)483/9474663/941141.30.71[0.60,0.84]異質(zhì)性卡方檢驗(yàn)值為5.25自由度=3p=0.15區(qū)組內(nèi)總效應(yīng)z=-4.12p=0.00004總計(jì)(95%CI)1517/270892002/29220100.00.72[0.60,0.85]異質(zhì)卡方檢驗(yàn)值為48.50自由度=10p<0.00001總效應(yīng)z=-3.74p=0.0002

.1.21510ARB有效對(duì)照組有效薈萃分析:ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol.2005;45:1832-9研究治療n/N對(duì)照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong-LastingPersistentAtrialFibrillation:AProspectiveandRandomizedStudyCirculation2002;106;331-336長期持續(xù)性房顫患者使用厄貝沙坦可有效維持竇性節(jié)律UseofIrbesartantoMaintain安博維顯著增加

房顫未復(fù)發(fā)患者比例MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%)胺碘酮+安博維(N=79)胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007隨訪時(shí)間(天)安博維顯著增加

房顫未復(fù)發(fā)患者比例MadridAH,et安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加CAOdaojun,etal.JCentsouthuniv(MedSci)2008;33(9):0871-04左房前后徑(mm)P<0.05N=43N=44安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加CAOdaojun,etaLVMI下降比例(%)安博維氨氯地平P<0.0001左室質(zhì)量指數(shù)變化(N=30)(N=30)GaudioC,etal.JCardiovascPharmacol.2003;42:622-628安博維有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚LVMI下降比例(%)安博維氨氯地平P<0.0001左室質(zhì)IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/α1cCACNB1/β1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACHIkurIkrIks坎地沙坦氯沙坦E3174厄貝沙坦安博維有效抑制鉀通道ARB對(duì)不同鉀離子通道的多樣化作用IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C2007ESH/ESC高血壓指南：高血壓伴房顫是ARB的強(qiáng)適應(yīng)證之一ARB適用范圍共8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大

房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽2007ESH/ESC高血壓指南：ARB適用范圍共8種內(nèi)容高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療：降低心腦血管事件內(nèi)容大量證據(jù)表明ARB和ACEI有以下作用一級(jí)預(yù)防(新發(fā)房顫)高血壓伴充血性心力衰竭或高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者二級(jí)預(yù)防(房顫復(fù)發(fā))陣發(fā)性房顫、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融后尚無研究評(píng)估ARB或ACEI對(duì)心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的療效，ACTIVE-I研究填補(bǔ)這一缺憾ARB/ACEI治療

高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀A(yù)RB/ACEI治療

高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀氯吡格雷和厄貝沙坦

預(yù)防心房顫動(dòng)患者心血管事件研究

氯吡格雷和厄貝沙坦

預(yù)防心房顫動(dòng)患者心血管事件研究

ACTIVE-I研究目的目的評(píng)估厄貝沙坦與安慰劑相比，降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93ACTIVE-I是一個(gè)房顫下游的治療研究

高血壓心房顫動(dòng)卒中、心梗、心血管死亡ACTIVE-I研究目的目的TheACTIVEInveACTIVEI厄貝沙坦或安慰劑(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究計(jì)劃:3項(xiàng)試驗(yàn)有記錄的AF+1危險(xiǎn)因素:年齡75,高血壓,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年齡55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)無ACTIVEI的排除標(biāo)準(zhǔn)部分析因設(shè)計(jì)ACTIVEIACTIVEWACTIVE研究計(jì)劃:3ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn)TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93房顫:持續(xù)性、陣發(fā)性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一項(xiàng)）年齡≥75歲原發(fā)性高血壓腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作史、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓左心室收縮功能異常伴左室射血分?jǐn)?shù)<45%外周血管疾病(外周動(dòng)脈血運(yùn)重建史，截肢或間歇性跛行且踝臂收縮壓比值<0.9)55-74歲且有以下任一項(xiàng)需要藥物治療的糖尿病或心梗史或冠心病史ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn)TheACTIVEInvest41符合研究的標(biāo)準(zhǔn)入選：所有符合ACTIVEW或ACTIVEA標(biāo)準(zhǔn)的患者收縮壓≥110mmHg排除：已經(jīng)使用血管緊張素受體拮抗劑，強(qiáng)制適應(yīng)癥或既往不能耐受主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)卒中、心梗或心血管死亡首次出現(xiàn)卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院41符合研究的標(biāo)準(zhǔn)入選：ACTIVE-I研究結(jié)果9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄貝沙坦與安慰劑相比降低卒中、心?；蛐难芩劳鲋饕獜?fù)合終點(diǎn)無顯著性差異降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)達(dá)13%(P=0.024)降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達(dá)11%(P=0.016)因心血管病住院次數(shù)(P=0.003)和天數(shù)減少(P<0.001)患者對(duì)厄貝沙坦耐受良好,與安慰劑相似TheACTIVESteeringCommittee.ESChotlineIIIACTIVE-I研究結(jié)果9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄問題與討論(一)

◆在ACTIVE-I研究中，主要終點(diǎn)未達(dá)到預(yù)期結(jié)果的原因是什么？

盡管主要終點(diǎn)中的心力衰竭事件顯著減少，但是主要終點(diǎn)中的重要組成部分卒中和心肌梗死沒有減少，稀釋了總的結(jié)果問題與討論(一)◆在ACTIVE-I研究中，主要主要終點(diǎn)的組成

卒中

3802.14112.30.920.80-1.050.213

心梗1430.81350.71.050.83-1.330.675心血管死亡6663.66463.51.020.92-1.140.674心衰住院4822.75513.20.860.76-0.980.018厄貝沙坦(n=4518)n%/年安慰劑（n=4498)n%/年危險(xiǎn)比95%CIP值主要終點(diǎn)的組成 厄貝沙坦安慰劑危險(xiǎn)比P值問題與討論(二)

◆為什么卒中發(fā)生沒有減少？心房顫動(dòng)患者發(fā)生的卒中，大部分(2/3以上)是由于心房內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞，不同于與高血壓有密切關(guān)系的其它類型卒中而且，ACTIVE-I的患者處在充分抗凝/抗血小板和良好血壓控制和RAS阻斷治療情況下問題與討論(二)◆為什么卒中發(fā)生沒有減少？01234累積危險(xiǎn)比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰劑+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA結(jié)果

TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78降低卒中01234累積危險(xiǎn)比HR=0.720.00.050.100.ACTIVEW結(jié)果

累積危險(xiǎn)比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年降低卒中ACTIVEW結(jié)果

累積危險(xiǎn)比RR=1.402.39房顫患者卒中發(fā)生與血壓水平00.51.01.52.02.53.03.54.0100110120130140150160平均收縮壓(mmHg)事件發(fā)生率(%/年)SPORTIFIII/V：高血壓與卒中及栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)LipGYetal.EurHeartJ.2007Mar;28(6):752-9.房顫患者卒中發(fā)生與血壓水平00.51.01.52.02.53基線 收縮壓 138.3138.2舒張壓 82.6 82.2收縮壓變化 -6.84-3.93 -2.91舒張壓變化 -4.51-2.62 -1.88 厄貝沙坦(n=4518)%安慰劑（n=4498)%差異ACTIVE-I入選患者血壓控制良好基線 厄貝沙坦安慰劑差異ACTIVE-I入選患者血壓ACEI 60.2 60.6受體阻滯劑 54.4 54.6利尿劑 54.3 54.1CCB 27.0 27.2受體阻滯劑/血管擴(kuò)張劑 11.9 11.1 阿司匹林 58.7 59.3維生素K拮抗劑 22.7 23.1抗心律失常藥物 22.7 23.1地高辛 35.1 34.7 厄貝沙坦(n=4518)%安慰劑（n=4498)%ACTIVE-I入選患者接受了充分抗凝抗血小板治療ACEI聯(lián)合治療比例高達(dá)60％ACEI 60.2 60.6厄貝沙坦

高血壓左心室肥厚

左心房增大心房顫動(dòng)腦卒中

ACTIVEI的臨床意義(一)早期干預(yù)策略：盡早使用RAS阻斷劑ACTIVEI的臨

厄貝沙坦減少房顫患者心衰發(fā)生，心衰是房顫更常見但被忽視了的并發(fā)癥。

抗凝/抗血小板治療不能改善房顫患者的心功能，更不能有效預(yù)防心衰發(fā)生。ACTIVEI的臨床意義(二)厄貝沙坦減少房顫患者心衰發(fā)生，ACTIVEI未來房顫防治策略左房消融抗心律失常藥最安全最有效心率控制結(jié)構(gòu)性心臟病無結(jié)構(gòu)性心臟病節(jié)律控制心血管保護(hù)ACEI/ARB、他汀/PUFA新的抗凝藥抗心律失常藥+CV保護(hù)節(jié)律控制未來房顫防治策略左房消融抗心律失常藥心率控制結(jié)構(gòu)性心臟病無結(jié)目前房顫患者用藥物維持竇率效果欠佳，主要原因是不能影響心房基礎(chǔ)病變高血壓患者盡早使用RASI藥物降壓，干預(yù)心房重構(gòu)過程，更有效預(yù)防房顫發(fā)生，可以用于房顫的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

ACTIVE-I研究是第一項(xiàng)評(píng)估抗高血壓藥物對(duì)于高血壓伴房顫患者心腦血管預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究，對(duì)于高血壓伴房顫治療具有重大意義ARB(厄貝沙坦)不僅有效預(yù)防房顫發(fā)生，而且顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，是高血壓伴房顫治療的優(yōu)選總結(jié)

總結(jié)高血壓與心房顫動(dòng)ARB防治并重課件高血壓與心房顫動(dòng)ARB防治并重課件Cardiovascularmedicineattheturnofthemillennium:Triumphs,concerns,andopportunitiesEugeneBraunwaldNEJMNov1997“Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging:heartfailureandatrialfibrillation.”Cardiovascularmedicineatthe心房顫動(dòng)患者人數(shù)（百萬）年心房顫動(dòng)的流行病學(xué)19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.1GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.心房顫動(dòng)患者人數(shù)（百萬）年心房顫動(dòng)的流行病學(xué)19901995中國：房顫患病大國SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.USA>3,000,000patientswithNVAFTripleorquadruplenumberofpatientsfor2050WEUROPE>4,500,000patientswithNVAFCHINA>8,000,000patientswithNVAFJAPAN>1,500,000patientswithNVAF中國：房顫患病大國SinghBN.EurHeartJ我國房顫的流行病學(xué)對(duì)中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率我國房顫的流行病學(xué)對(duì)中國14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，房顫的病因

器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心臟病心包炎預(yù)激綜合征非器質(zhì)性心臟病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心臟綜合征”甲基黃嘌呤(茶堿,咖啡因)全身性疾病(敗血癥,惡性腫瘤,電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫房顫的病因

器質(zhì)性心臟病非器質(zhì)性心臟病約50%以上房顫患者合并高血壓1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血壓患者(%)6040200495562.664.45171PIAFRACESTAFHOTCAFéAFFIRMpredominantAFFIRMoverallCHARMRECORDAFHeartSurveyACTIVEiATHENA51.86886.686.39063約50%以上房顫患者合并高血壓1.HohnloserSH多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加CH研究(全部房顫)CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham研究Manitoba隨訪研究Rotterdam/Goteborg研究房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例(%)多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)SavelievaIQ1:平均收縮壓84.0-122.6Q2:平均收縮壓122.7-131.3Q3:平均收縮壓131.4-140.7Q4:平均收縮壓140.7-191.7GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759累積發(fā)生率(%/年)Q1Q2Q3Q4HR:1.8395%CI:1.22-2.74SPORTIFIII－V研究

高血壓顯著增加房顫患者腦血管事件年Q1:平均收縮壓84.0-122.6Q2:平均收縮壓650510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心律心房顫動(dòng)WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.LIFE研究

房顫增加高血壓患者心腦血管事件％110510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心AF(n=98)無AF(n=4638)調(diào)整后HR隨訪4.7年全因死亡

21(21.43%)434(9.36%)3.44心血管死亡7(7.14%)195(4.20%)2.39隨訪14.3年全因死亡70(71.43%)1920(41.40%)2.33心血管死亡33(33.67%)935(20.16%)2.21Hypertension.2008;51:1552-1556SHEP研究

房顫增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)AF(n=98)無AF(n=4638)調(diào)整后HR隨訪4.

高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(n=3347)HR(95%CI)P-value總死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001BeckettNS,etal.NEnglJMed2008;358.HYVET研究

房顫增加高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(n=3347房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？

房顫的上游治療一級(jí)預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級(jí)預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā)

如何更有效降低心腦血管事件？房顫的下游控制最大程度地降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用抗凝治療應(yīng)用比例<50％房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn)如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？抗心律失常藥物內(nèi)容高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療：降低心腦血管事件內(nèi)容對(duì)房顫藥物治療的思考傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病引起房顫時(shí)才開始治療，房顫一旦發(fā)生就會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果基礎(chǔ)疾病發(fā)生之前的炎癥和纖維化使心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,可能是作用于離子通道的抗心律失常藥物治療難以維持竇性節(jié)律的原因房顫治療的新觀點(diǎn)：上游治療一級(jí)預(yù)防－減少新發(fā)房顫二級(jí)預(yù)防－減少房顫復(fù)發(fā)MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778對(duì)房顫藥物治療的思考傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病所用藥物可能機(jī)制ARB/ACEI高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)醛固酮拮抗劑高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)他汀類冠心病、全身動(dòng)脈粥樣硬化直接影響(抗炎，抗氧化)皮質(zhì)類固醇抗炎作用魚油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滯劑降低血壓，心衰，心梗、直接抗心律失常作用上游治療旨在控制高危因素

預(yù)防房顫發(fā)生SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress

高血壓左心室肥厚

左心房增大心房顫動(dòng)腦卒中心衰

早期干預(yù)策略所用藥物可能機(jī)制ARB/ACEI高血壓、心衰、直接影響心房心動(dòng)過速自律系統(tǒng)的影響氧化應(yīng)激高血壓老年心衰冠心病炎癥瓣膜疾病心房電生理重構(gòu)遺傳因素腎素-血管緊張素系統(tǒng)其它心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)房顫異位興奮點(diǎn)單一折返環(huán)路多叢折返環(huán)路觸發(fā)因素心房牽張收縮自律系統(tǒng)其它心房重構(gòu)是房顫發(fā)病的重要環(huán)節(jié)1.SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-3722.JuliaKoebe,etal.Europace(2008)10,433–4373.S.-I.Yamagishi,etal.HormMetabRes.2008;40:640–6444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-2092心房心動(dòng)過速自律系統(tǒng)的影響氧化應(yīng)激高血壓心房電生理重構(gòu)遺傳因高血壓左室舒張壓房顫左房壓過高左房增大：出現(xiàn)折返病理基礎(chǔ)左房及肺靜脈擴(kuò)張：電生理重構(gòu)(受牽張的活化離子通道開放發(fā)生改變)觸發(fā)心房活動(dòng)交感興奮性過高：Ca2+釋放RAS過度激活炎癥、纖維化心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血壓導(dǎo)致房顫的發(fā)病機(jī)理高血壓左室舒張壓房顫左房壓過高左房增大：醛固酮ACE緩激肽心房伸展AngII

蛋白激酶

成纖維細(xì)胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡傳導(dǎo)阻滯房顫Ca2+超載AERP縮短電重構(gòu)延遲去極化自律增強(qiáng)心房擴(kuò)張SavelievaI&Camm,etal.AJ.Europace.2004;5Suppl1:S5-19RAS介導(dǎo)心房重構(gòu)引起房顫醛固酮ACE緩激肽心房伸展AngII蛋白激酶成強(qiáng)效降壓和降低左房負(fù)荷

是控制房顫的關(guān)鍵IntHeart2009;50:445-456強(qiáng)效降壓和降低左房負(fù)荷

是控制房顫的關(guān)鍵IntHeartIntHeart2009;50:445-456血壓控制不佳P<0.05P<0.05*BeforeAfter 154±15 138±7 90±12 83±7理想血壓控制P<0.05240220200180160140120100806040200BeforeP<0.05*After 156±20 119±10 89±11 68±7mmHgComparisonofthesystolic()anddiastolic()bloodpressuresbetweentheIdeal-BPCandPoor-BPCcategoriesinstudy2(seethetext).Thevaluesarepresentedasthemean±SE.Aftertheantihypertensivetherapy(*).ThesystolicanddiastolicBPswere119±10mmHgand68±7mmHgincategoryIdeal-BPC.Whereastheywere138±7mmHgand83±7mmHgincategoryPoor-BPC(P<0.05inbothsystolicanddiastolicBPs).Respectively.兩組血壓控制水平比較IntHeart2009;50:445-456血壓控制不佳IntHeart2009;50:445-456Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.Thevaluesarepresentedasthemean±SE.TheLADwas39±4mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas43±7mmincategoryPoor-BPC(P<0.05).P<0.05理想血壓控制血壓控制不佳39±443±76050403020100mm強(qiáng)化降壓顯著降低左房直徑左房直徑IntHeart2009;50:445-456ComparComparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P<0.05versuscategoryIdeal-BPC).*P<0.05versusPoorBPC83%*23%03691215182124M1009080706050403020100理想血壓控制血壓控制不佳%房顫未發(fā)作患者比例強(qiáng)化降壓顯著降低房顫發(fā)作比例Comparisonofthe2-yeartimeLIFE研究

逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大和左室肥厚可預(yù)防新發(fā)房顫Hypertension2007;49;311-316;LIFE研究

逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大和左室肥厚可預(yù)防新發(fā)房顫HyperARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)ARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)ControlARBAERP(%)A12011010090800306012018030RTime(min)InfusionPacing*****BAERP(%)InfusionTime(min)Pacing12011010090800306030RAngIIARB預(yù)防房顫患者

的心房電重構(gòu)Circulation.2000;101:2612-2617ControlAERP(%)A12011010090800研究治療n/N對(duì)照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%RR(95%CI)ARB

Madrid9/7922/754.30.39[0.19,0.79]ValHeFT116/2209173/220011.80.67[0.53,0.84]Cham179/2769216/274912.50.82[0.68,1.00]LIFE179/4417252/438712.60.71[0.59,0.85]合計(jì)(95%CI)483/9474663/941141.30.71[0.60,0.84]異質(zhì)性卡方檢驗(yàn)值為5.25自由度=3p=0.15區(qū)組內(nèi)總效應(yīng)z=-4.12p=0.00004總計(jì)(95%CI)1517/270892002/29220100.00.72[0.60,0.85]異質(zhì)卡方檢驗(yàn)值為48.50自由度=10p<0.00001總效應(yīng)z=-3.74p=0.0002

.1.21510ARB有效對(duì)照組有效薈萃分析:ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol.2005;45:1832-9研究治療n/N對(duì)照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong-LastingPersistentAtrialFibrillation:AProspectiveandRandomizedStudyCirculation2002;106;331-336長期持續(xù)性房顫患者使用厄貝沙坦可有效維持竇性節(jié)律UseofIrbesartantoMaintain安博維顯著增加

房顫未復(fù)發(fā)患者比例MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%)胺碘酮+安博維(N=79)胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007隨訪時(shí)間(天)安博維顯著增加

房顫未復(fù)發(fā)患者比例MadridAH,et安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加CAOdaojun,etal.JCentsouthuniv(MedSci)2008;33(9):0871-04左房前后徑(mm)P<0.05N=43N=44安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加CAOdaojun,etaLVMI下降比例(%)安博維氨氯地平P<0.0001左室質(zhì)量指數(shù)變化(N=30)(N=30)GaudioC,etal.JCardiovascPharmacol.2003;42:622-628安博維有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚LVMI下降比例(%)安博維氨氯地平P<0.0001左室質(zhì)IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C/α1cCACNB1/β1)ICaLIKsIKrIKurItoINaIK1IKACHIkurIkrIks坎地沙坦氯沙坦E3174厄貝沙坦安博維有效抑制鉀通道ARB對(duì)不同鉀離子通道的多樣化作用IK1(KCNJ2/Kir2.1)IKACh(CACNA1C2007ESH/ESC高血壓指南：高血壓伴房顫是ARB的強(qiáng)適應(yīng)證之一ARB適用范圍共8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大

房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽2007ESH/ESC高血壓指南：ARB適用范圍共8種內(nèi)容高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療：降低心腦血管事件內(nèi)容大量證據(jù)表明ARB和ACEI有以下作用一級(jí)預(yù)防(新發(fā)房顫)高血壓伴充血性心力衰竭或高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者二級(jí)預(yù)防(房顫復(fù)發(fā))陣發(fā)性房顫、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融后尚無研究評(píng)估ARB或ACEI對(duì)心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的療效，ACTIVE-I研究填補(bǔ)這一缺憾ARB/ACEI治療

高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀A(yù)RB/ACEI治療

高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀氯吡格雷和厄貝沙坦

預(yù)防心房顫動(dòng)患者心血管事件研究

氯吡格雷和厄貝沙坦

預(yù)防心房顫動(dòng)患者心血管事件研究

ACTIVE-I研究目的目的評(píng)估厄貝沙坦與安慰劑相比，降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93ACTIVE-I是一個(gè)房顫下游的治療研究

高血壓心房顫動(dòng)卒中、心梗、心血管死亡ACTIVE-I研究目的目的TheACTIVEInveACTIVEI厄貝沙坦或安慰劑(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究計(jì)劃:3項(xiàng)試驗(yàn)有記錄的AF+1危險(xiǎn)因素:年齡75,高血壓,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年齡55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌癥或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)無ACTIVEI的排除標(biāo)準(zhǔn)部分析因設(shè)計(jì)ACTIVEIACTIVEWACTIVE研究計(jì)劃:3ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn)TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93房顫:持續(xù)性、陣發(fā)性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一項(xiàng)）年齡≥75歲原發(fā)性高血壓腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作史、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓左心室收縮功能異常伴左室射血分?jǐn)?shù)<45%外周血管疾病(外周動(dòng)脈血運(yùn)重建史，截肢或間歇性跛行且踝臂收縮壓比值<0.9)55-74歲且有以下任一項(xiàng)需要藥物治療的糖尿病或心梗史或冠心病史ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn)TheACTIVEInvest95符合研究的標(biāo)準(zhǔn)入選：所有符合ACTIVEW或ACTIVEA標(biāo)準(zhǔn)的患者收縮壓≥110mmHg排除：已經(jīng)使用血管緊張素受體拮抗劑，強(qiáng)制適應(yīng)癥或既往不能耐受主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)卒中、心梗或心血管死亡首次出現(xiàn)卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院41符合研究的標(biāo)準(zhǔn)入選：ACTIVE-I研究結(jié)果9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄貝沙坦與安慰劑相比降低卒中、心?；蛐难芩劳鲋饕獜?fù)合終點(diǎn)無顯著性差異降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)達(dá)13%(P=0.024)降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達(dá)11%(P=0.016)因心血管病住院次數(shù)(P=0.003)和天數(shù)減少(P<0.001)患者對(duì)厄貝沙坦耐受良好,與安慰劑相似TheACTIVESteeringCommittee.ESChotlineIIIACTIVE-I研究結(jié)果9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄問題與討論(一)

◆在ACTIVE-I研究中，主要終點(diǎn)未達(dá)到預(yù)期結(jié)果的原因是什么？

盡管主要終點(diǎn)中的心力衰竭事件顯著減少，但是主要終點(diǎn)中的重要組成部分卒中和心肌梗死沒有減少，稀釋了總的結(jié)果問