強直性脊柱炎治療目標到治療策略課件

有關(guān)強直性脊柱炎

治療目標和達標治療的探討12021精選ppt有關(guān)強直性脊柱炎

治療目標和達標治療的探討12021精選pp谷雨時節(jié)看牡丹22021精選ppt谷雨時節(jié)看牡丹22021精選ppt千年難遇四月飛雪賞牡丹32021精選ppt千年難遇四月飛雪賞牡丹32021精選ppt我心底的牡丹城42021精選ppt我心底的牡丹城42021精選ppt內(nèi)容如何設立目標目標如何測量如何達到目標52021精選ppt內(nèi)容如何設立目標52021精選ppt達標控制通過監(jiān)測疾病活動度指標，達到臨床緩解。來自治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60簡單化可操作可對比便交流T2T---treatingtotarget62021精選ppt達標控制通過監(jiān)測疾病活動度指標，達到臨床緩解。來自治療糖尿病7RA目標治療（treatingtotarget）72021精選ppt7RA目標治療72021精選pptTreatingtotarget？82021精選pptTreatingtotarget？82021精選pptTreatingtotarget？92021精選pptTreatingtotarget？92021精選ppt如何設立目標理想終極目標治愈可接受的目標緩解目標的階段易控患者的意愿滿足到目標的距離，考察參數(shù)的設立102021精選ppt如何設立目標理想終極目標治愈102021精中華風濕病學會指南目標

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

2.恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

3.防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。

4.提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。112021精選ppt中華風濕病學會指南目標

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可ASAS治療AS的目標癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休122021精選pptASAS治療AS的目標癥狀和體征122021精選ppt炎癥緩解臨床緩解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或相關(guān)疾病緩解功能恢復正常預防進一步結(jié)構(gòu)損傷避免藥物的毒副作用目標的分解量化132021精選ppt炎癥緩解目標的分解量化132021精選ppt炎癥緩解CRPSI關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCC142021精選ppt炎癥緩解CRP142021精選pptCRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.152021精選pptCRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetCRP升高與放射學進展顯著相關(guān)PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC隊列162021精選pptCRP升高與放射學進展顯著相關(guān)PoddubnyyDet抗TNF顯著降低急性期反應物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.172021精選ppt抗TNF顯著降低急性期反應物EscalasCetal.AS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關(guān)節(jié)分為4個象限在一個冠狀層面最高評分為12分每個象限在STIR序列上，信號增強=1，信號正常=0每個信號增強的關(guān)節(jié)被多加1分關(guān)節(jié)面信號增強深度超過1cm也被多加1分SPARCC對6個連續(xù)冠狀層面進行評分，最高可達72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.182021精選pptAS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關(guān)節(jié)分為4個象限AS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分在連續(xù)的3個矢狀面上進行評（正常為0分，異常為1分），若象限內(nèi)的病變信號強度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個椎體單位在此評分方法中最高可達18分只在STIR序列上選取受累最嚴重的6個椎體單位進行評分，最高可達108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

192021精選pptAS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分Mak抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結(jié)果），而這些患者都達到臨床緩解臨床緩解的病人70%沒達到MRI緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.202021精選ppt抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標212021精選ppt治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復臨床緩解BASDAIASAS“部分”臨床緩解ASDAS-CRPASDAS-ESR222021精選ppt臨床緩解BASDAI222021精選pptBASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時間和嚴重程度求平均值，明顯疾病活動：43個月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.232021精選pptBASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛ASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解：患者總體評估疼痛功能炎癥242021精選pptASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物

近年ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.07×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.58×（CRP+1）的自然對數(shù)ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.09×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.252021精選pptASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物近年ASAS提ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS≤2.0262021精選pptASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachASDAS在中國的應用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(3):206-9.272021精選pptASDAS在中國的應用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志功能恢復BASMIBASFI282021精選ppt功能恢復BASMI282021精選ppt常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)292021精選ppt常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS292021精選pBASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值）=（21.1cm-測量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（測量值-8cm）/3cmS3（腰椎彎曲）=（7.4cm-測量值）/0.7cmS4（最大踝間距）=（124.5cm-測量值）/10cmS5（頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值）=（89.3°-測量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴重302021精選pptBASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左BASFI≤2分為正常達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一達到正常功能水平的定義為：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.312021精選pptBASFI≤2分為正常達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.322021精選pptAS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風濕性表現(xiàn)的同時，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時也顯示出良好的療效阿達木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時顯示出良好的療效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.332021精選ppt抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風預防進一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥脂肪化生骨贅342021精選ppt預防進一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥342021精選ppt與骨贅形成相關(guān)的重要因素352021精選ppt與骨贅形成相關(guān)的重要因素352021精選ppt改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范圍：0~72給每個腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個分數(shù)椎骨前部的積分內(nèi)容包括方形變糜爛硬化韌帶骨贅CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.362021精選ppt改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范AS的骨結(jié)構(gòu)變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進展中的作用有待進一步研究急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點372021精選pptAS的骨結(jié)構(gòu)變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進展抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

382021精選ppt抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnR2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應用的推薦患者符合AS修訂的紐約診斷標準，或ASAS對中軸型SpA的診斷標準疾病處于活動期【持續(xù)時間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者*ASAS:國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908392021精選ppt2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應用的推薦患者符合AS修IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS402021精選pptIFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當vanderHeiADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展mSASSS進展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.412021精選pptADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展mSASSS進展均ETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.422021精選pptETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展vanderH組別臨床分型結(jié)局停藥復發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復發(fā)是不是存在治療窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.432021精選ppt組別臨床分型結(jié)局停藥復發(fā)1早期ASETN治療治療2～3年,何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關(guān)閉，喪失治愈機會

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標進展到AS的機會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS442021精選ppt何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關(guān)閉，喪失治愈機會

W停藥永遠是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關(guān)上之前用上了合適的治療，這個病人最終就可以“無藥緩解”了，如果真的關(guān)了這扇窗確實就真的“無藥緩解”了。452021精選ppt停藥永遠是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達標率(%)462021精選pptAS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,472021精選ppt472021精選ppt2010年ASAS?標準

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預的病人，但是標準本身未除外AS?SpA包括：強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應性關(guān)節(jié)炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31482021精選ppt2010年ASAS?標準

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展脊柱關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎放射學陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學陰性中軸型脊柱炎時間放射學陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關(guān)節(jié)炎SPA外周性脊柱關(guān)節(jié)炎其他Ｘ線陰性ＭＲＩ陽性或陰性Ｘ線陽性或陰性492021精選ppt脊柱關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演變502021精選pptJBraun.Etal.AnnRheumDis哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應好LR5.1急性反應物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率512021精選ppt哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑522021精選pptASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingTreat-to-Target也適用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原則早期強化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案（TightControl），直至臨床緩解評價體系應包含炎癥、結(jié)構(gòu)和功能指標個體化治療532021精選pptTreat-to-Target也適用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原則目標導向性治療

Goal-directedtherapy，GDT設立目標的可行性，不完美設立目標的必要性，規(guī)范化設立目標可操作性，需探討設立目標可預測性，監(jiān)測指標及頻度542021精選ppt目標導向性治療

Goal-directedtherapy，AS的治療目標臨床緩解BASFI≤2分，ASDAS≤1.3，mSASSS無進展，MRI無炎癥，CRP正常，BASDA和ASAS評分等于零致殘率：距離上述指標的距離越遠，疾病活動越強，進展越快低疾病活動ASDAS≤2.0治療有效：3個月評價，BASDA改善50%或提高2分，ASDAS改善1.1，改善2.0為效果明顯，ASAS改善20%或者絕對值提高10分552021精選pptAS的治療目標臨床緩解BASFI≤2分，ASDAS≤1.3活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標RA達標治療的流程SPASPA3562021精選ppt活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低如病情加重根據(jù)疾病活NSAIDs在AS中的療效2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學進展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學進展(平均值)*得分為盲法評分結(jié)果572021精選pptNSAIDs在AS中的療效2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像治療強柱的薈萃分析Rheumatology2010;49:1317–1325582021精選ppt治療強柱的薈萃分析Rheumatology2010;49:非甾體抗炎藥治療強柱無可替代592021精選ppt非甾體抗炎藥治療強柱無可替代592021精選pptDougadosM,SimonP,BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011Feb;70(2):249-51.FortheNSAIDequivalentscoringsystem,therecommendationsare(1)torefertoascaleinwhich0=nointake100=150mg雙氯芬酸,1000mg萘普生，200mg醋氯芬酸,400mg西樂葆，600mg依托度酸,90mg依托考昔,200mg氟比洛芬,2400mg布洛芬,150mg吲哚美辛,200mg酮洛芬,15mg美洛昔康,400mg保泰松,20mg吡羅昔康,20mg替諾西康NSAIDs的等效劑量只要劑量足夠，原則上所有的NSAIDs都是等效的，但因為結(jié)構(gòu)不同，抗炎之外的效應大大的不同，適用不同的病人602021精選pptDougadosM,SimonP,BraunJ,Renaissanceoftheselective

COX-2inhibitors

(coxibes)?ZGastroenterol.

2011Sep;49(9):1342-4.612021精選pptRenaissanceoftheselective

CAnnRheumDis(2012).doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370CRP升高者NSAIDs連續(xù)治療獲益更好622021精選pptAnnRheumDis(2012).doi:10.1總結(jié)SPA是AS的早期形式病譜性疾病，治療應分階段和層次患者的意愿，到目標的距離應樹立達標治療的意識盡早、最大程度地控制癥狀、改善功能、減少畸形，達到治療目標632021精選ppt總結(jié)SPA是AS的早期形式632021精選ppt謝謝大家642021精選ppt謝謝大家642021精選ppt有關(guān)強直性脊柱炎

治療目標和達標治療的探討652021精選ppt有關(guān)強直性脊柱炎

治療目標和達標治療的探討12021精選pp谷雨時節(jié)看牡丹662021精選ppt谷雨時節(jié)看牡丹22021精選ppt千年難遇四月飛雪賞牡丹672021精選ppt千年難遇四月飛雪賞牡丹32021精選ppt我心底的牡丹城682021精選ppt我心底的牡丹城42021精選ppt內(nèi)容如何設立目標目標如何測量如何達到目標692021精選ppt內(nèi)容如何設立目標52021精選ppt達標控制通過監(jiān)測疾病活動度指標，達到臨床緩解。來自治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60簡單化可操作可對比便交流T2T---treatingtotarget702021精選ppt達標控制通過監(jiān)測疾病活動度指標，達到臨床緩解。來自治療糖尿病71RA目標治療（treatingtotarget）712021精選ppt7RA目標治療72021精選pptTreatingtotarget？722021精選pptTreatingtotarget？82021精選pptTreatingtotarget？732021精選pptTreatingtotarget？92021精選ppt如何設立目標理想終極目標治愈可接受的目標緩解目標的階段易控患者的意愿滿足到目標的距離，考察參數(shù)的設立742021精選ppt如何設立目標理想終極目標治愈102021精中華風濕病學會指南目標

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

2.恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

3.防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。

4.提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。752021精選ppt中華風濕病學會指南目標

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可ASAS治療AS的目標癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休762021精選pptASAS治療AS的目標癥狀和體征122021精選ppt炎癥緩解臨床緩解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或相關(guān)疾病緩解功能恢復正常預防進一步結(jié)構(gòu)損傷避免藥物的毒副作用目標的分解量化772021精選ppt炎癥緩解目標的分解量化132021精選ppt炎癥緩解CRPSI關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCC782021精選ppt炎癥緩解CRP142021精選pptCRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.792021精選pptCRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetCRP升高與放射學進展顯著相關(guān)PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC隊列802021精選pptCRP升高與放射學進展顯著相關(guān)PoddubnyyDet抗TNF顯著降低急性期反應物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.812021精選ppt抗TNF顯著降低急性期反應物EscalasCetal.AS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關(guān)節(jié)分為4個象限在一個冠狀層面最高評分為12分每個象限在STIR序列上，信號增強=1，信號正常=0每個信號增強的關(guān)節(jié)被多加1分關(guān)節(jié)面信號增強深度超過1cm也被多加1分SPARCC對6個連續(xù)冠狀層面進行評分，最高可達72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.822021精選pptAS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關(guān)節(jié)分為4個象限AS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分在連續(xù)的3個矢狀面上進行評（正常為0分，異常為1分），若象限內(nèi)的病變信號強度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個椎體單位在此評分方法中最高可達18分只在STIR序列上選取受累最嚴重的6個椎體單位進行評分，最高可達108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

832021精選pptAS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分Mak抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結(jié)果），而這些患者都達到臨床緩解臨床緩解的病人70%沒達到MRI緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.842021精選ppt抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標852021精選ppt治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復臨床緩解BASDAIASAS“部分”臨床緩解ASDAS-CRPASDAS-ESR862021精選ppt臨床緩解BASDAI222021精選pptBASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時間和嚴重程度求平均值，明顯疾病活動：43個月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.872021精選pptBASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛ASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解：患者總體評估疼痛功能炎癥882021精選pptASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物

近年ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.07×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.58×（CRP+1）的自然對數(shù)ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.09×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.892021精選pptASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物近年ASAS提ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS≤2.0902021精選pptASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachASDAS在中國的應用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(3):206-9.912021精選pptASDAS在中國的應用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志功能恢復BASMIBASFI922021精選ppt功能恢復BASMI282021精選ppt常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)932021精選ppt常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS292021精選pBASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值）=（21.1cm-測量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（測量值-8cm）/3cmS3（腰椎彎曲）=（7.4cm-測量值）/0.7cmS4（最大踝間距）=（124.5cm-測量值）/10cmS5（頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值）=（89.3°-測量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴重942021精選pptBASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左BASFI≤2分為正常達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一達到正常功能水平的定義為：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.952021精選pptBASFI≤2分為正常達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.962021精選pptAS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風濕性表現(xiàn)的同時，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時也顯示出良好的療效阿達木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時顯示出良好的療效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.972021精選ppt抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風預防進一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥脂肪化生骨贅982021精選ppt預防進一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥342021精選ppt與骨贅形成相關(guān)的重要因素992021精選ppt與骨贅形成相關(guān)的重要因素352021精選ppt改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范圍：0~72給每個腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個分數(shù)椎骨前部的積分內(nèi)容包括方形變糜爛硬化韌帶骨贅CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.1002021精選ppt改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范AS的骨結(jié)構(gòu)變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進展中的作用有待進一步研究急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點1012021精選pptAS的骨結(jié)構(gòu)變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進展抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

1022021精選ppt抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnR2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應用的推薦患者符合AS修訂的紐約診斷標準，或ASAS對中軸型SpA的診斷標準疾病處于活動期【持續(xù)時間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者*ASAS:國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-9081032021精選ppt2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應用的推薦患者符合AS修IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS1042021精選pptIFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當vanderHeiADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展mSASSS進展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.1052021精選pptADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展mSASSS進展均ETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.1062021精選pptETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進展vanderH組別臨床分型結(jié)局停藥復發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復發(fā)是不是存在治療窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.1072021精選ppt組別臨床分型結(jié)局停藥復發(fā)1早期ASETN治療治療2～3年,何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關(guān)閉，喪失治愈機會

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標進展到AS的機會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS1082021精選ppt何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關(guān)閉，喪失治愈機會

W停藥永遠是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關(guān)上之前用上了合適的治療，這個病人最終就可以“無藥緩解”了，如果真的關(guān)了這扇窗確實就真的“無藥緩解”了。1092021精選ppt停藥永遠是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達標率(%)1102021精選pptAS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,1112021精選ppt472021精選ppt2010年ASAS?標準

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預的病人，但是標準本身未除外AS?SpA包括：強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應性關(guān)節(jié)炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-311122021精選ppt2010年ASAS?標準

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展脊柱關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎放射學陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學陰性中軸型脊柱炎時間放射學陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關(guān)節(jié)炎SPA外周性脊柱關(guān)節(jié)炎其他Ｘ線陰性ＭＲＩ陽性或陰性Ｘ線陽性或陰性1132021精選ppt脊柱關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演變1142021精選pptJBraun.Etal.AnnRheumDis哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應好LR5.1急性反應物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率1152021精選ppt哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑1