頸動脈病與腦卒中教學(xué)課件

頸動脈病與腦卒中張茁頸動脈病與腦卒中張茁1中國卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中國卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdN2最新權(quán)威報告卒中仍是中國巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中是我國年齡＞60歲人群總死亡第二位原因，1559歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國卒中現(xiàn)狀報告最新權(quán)威報告卒中仍是中國巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國人新發(fā)32010年8月12日衛(wèi)生部副部長尹力宣布成立:衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會主任委員陳竺副主任委員馬曉偉、尹力、王隴德2010年8月12日衛(wèi)生部副部長尹力宣布成立:4動脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動脈粥樣硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國

(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.動脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動5動脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

6頸動脈狹窄患者卒中風(fēng)險增加頸動脈狹窄的患者每年卒中危險度主要依賴于癥狀情況和狹窄的程度，但亦受靜息性腦梗死、對側(cè)疾病、側(cè)支情況、動脈粥樣硬化危險分層、斑塊形態(tài)及其他臨床特征影響。有癥狀的患者較無癥狀的患者發(fā)生卒中的危險更高，在缺血事件后即刻發(fā)生卒中的風(fēng)險最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈狹窄患者卒中風(fēng)險增加頸動脈狹窄的患者每年卒中危險度主要7TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險為8％30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險達(dá)30％90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險為10％－20％（平均為11%)在TIA出現(xiàn)后頭3個月內(nèi)是腦卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)8問題

狹窄＝？事件問題狹窄＝？事件9Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狹窄的斑塊比嚴(yán)重狹窄的斑塊更危險斑塊存在的頻率所有斑塊的總危險狹窄程度每個斑塊出現(xiàn)并發(fā)癥的危險Naghavietal.Circulation.2010頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)11頸動脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制A-A栓塞顱內(nèi)動脈閉塞進(jìn)行性頸動脈狹窄血流灌注不足和原位閉塞A-A栓塞顱內(nèi)動脈閉塞進(jìn)行性頸動脈狹窄血流灌12動脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生數(shù)638498動脈粥樣硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性腦梗170（27%）116（23%）蛛網(wǎng)膜下腔出血33（5%）21（4%）顱內(nèi)出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.動脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生13動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞

在中國，缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化2009中國ICAS報告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions動脈粥樣血栓形成栓子脫落原位在中國，缺血性卒中患者65%14除動脈狹窄外，斑塊的結(jié)構(gòu)與心腦缺血癥狀發(fā)生的關(guān)系更為密切。病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。

不同的斑塊類型決定不同的預(yù)后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl15病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。阿托伐他汀40mg/天動脈粥樣硬化性動脈狹窄對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)的判定（主要依據(jù)影像檢查）盡早、短期聯(lián)用可能獲益頸動脈粥樣硬化的處理原則3%對18%），其中30天卒中或死亡率為5%。還可發(fā)現(xiàn)“微栓子”，協(xié)助判斷TIA和小卒中的高危因素。作為頸動脈雙功能超聲檢查的一個補(bǔ)充，敏感度接近90%。INTERSTROKEACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。Naghavietal.MRA避免了腎毒性造影劑和電離輻射；IIIaIIb III頸動脈粥樣硬化的處理原則非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療Geneva:WHO;2002.動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險＜6%，【頸動脈粥樣硬化標(biāo)本】病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損16動脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊

病理特點(diǎn)：較厚的纖維帽，較小的脂質(zhì)壞死核心缺血事件主要機(jī)制：

低血流動力學(xué)改變

動脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊17動脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核不一定明顯狹窄缺血事件的主要機(jī)制局部血栓形成，管腔閉塞脫落栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)段栓塞事件A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心動脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：A.薄纖維帽B.大脂18頸動脈病變的診斷和治療動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估

1.頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

2.完整的神經(jīng)功能評估頸部血管聽診確定有無頸動脈雜音眼底檢查（明確視網(wǎng)膜栓塞）神經(jīng)功能檢查（評估引起局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的缺血區(qū)域）

3.斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)的判定（主要依據(jù)影像檢查）頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈病變的診斷和治療動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)ACC19頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/20神經(jīng)功能評估--頸部血管、眼底檢查神經(jīng)功能評估--頸部血管、眼底檢查21頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)血管檢查有創(chuàng)血管檢查頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)22腦供血動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)性頸動脈狹窄的診斷DUS評估從主動脈弓起始部位到入顱前的頸動脈.可評價斑塊的與CTA和（或）MRA聯(lián)用，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上?？梢蕴峁┌邏K形態(tài)的有關(guān)信息表面不規(guī)則、潰瘍、無回聲等。TCD:對于評估顱內(nèi)動脈的狹窄尤其有價值。作為頸動脈雙功能超聲檢查的一個補(bǔ)充，敏感度接近90%。還可發(fā)現(xiàn)“微栓子”，協(xié)助判斷TIA和小卒中的高危因素。MRA避免了腎毒性造影劑和電離輻射；可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。聯(lián)合DUS敏感度可達(dá)96%，特異度達(dá)80%。CTA觀察主動脈弓或高位分叉部位的病理學(xué)，對重度病變（次全閉塞和完全閉塞）的特異性更高，還可以對動脈的入口和串聯(lián)病變進(jìn)行評估，對血管壁鈣化好，但不能顯示遠(yuǎn)端血管閉塞。有創(chuàng)DSA，金標(biāo)準(zhǔn)ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70腦供血動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)性頸動脈狹窄的診斷ACCF/SC23頸動脈病與腦卒中教學(xué)課件24動脈硬化性血栓性疾病防治策略

ArtherosclerosisThrombosis

AT抗動脈粥樣硬化抗栓治療控制危險因素（強(qiáng)化治療）溶栓、抗血小板、抗凝動脈硬化性血栓性疾病防治策略25頸動脈粥樣硬化的處理原則血流動力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)定斑塊血管內(nèi)治療：CEACAS藥物治療Anti-thrombosisStatinsBloodpressurecontrol頸動脈粥樣硬化的處理原則血流動力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)26頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)27頸動脈病與腦卒中教學(xué)課件28?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)顱外頸動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療Naghavietal.Circulation.(2)對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）2個月后，高危組（狹窄70%~99%）主要終點(diǎn)事件（任何圍術(shù)期卒中或死亡及同側(cè)卒中）發(fā)生率為13.阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療。TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣2004;24:175-180.阿司匹林不應(yīng)替代其他卒中急性治療，包括靜脈rtPA（Ⅲ，B級）有創(chuàng)血管檢查2004;24:175-180.研究納入100例ICAD患者，均置入Wingspan支架，以華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╓ASID）研究數(shù)據(jù)作為對照?？刂莆ｋU因素可評價斑塊的與CTA和（或）MRA聯(lián)用，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上。0%）要高于單純接受藥物治療組（5.主要終點(diǎn)：觀察顱內(nèi)動脈狹窄(IAS)的變化首次探討他汀對顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的影響所有精神因素顱外頸動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險因素IIIaIIb IIIB2011指南新增推薦?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(非洲、美洲、地中海29顱外椎基底動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外椎基底動脈疾病的患者IIIaIIb IIIB2011指南新增推薦顱外椎基底動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療，包括抗30藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用

盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄進(jìn)行專門的評估，但無論是否行頸動脈再通治療，推薦對腦血管危險因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄31INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)。”——10個可控危險因素解釋了90%的卒中風(fēng)險高血壓是卒中患者首要危險因素INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22個32Lancet2010;376,112-123心腦危險因素不同，高血壓“貢獻(xiàn)”各異INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例對照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例對照)高血壓34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸煙18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀圍比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)飲食飲食危險評分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)規(guī)律運(yùn)動28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精攝入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理壓力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心臟因素6.7%(4.8-9.1)..載脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)Lancet2010;376,112-123心腦危險因素不33薈萃分析積極降壓顯著降低卒中復(fù)發(fā)（29%）IntArchMed.2009;2:30-38薈萃分析積極降壓顯著降低卒中復(fù)發(fā)（29%）IntArch34RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動脈狹窄

<70%SBP<140mmHg

腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg62人相對風(fēng)險RR0.681.051.25雙側(cè)頸動脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg134人0.98>160mmHg62人0.50Total:8328casesfrom3trials中度以上癥狀性狹窄降壓謹(jǐn)慎

（可耐受為前提<160/100mmHg）RothwellPM,etal.Stroke,2035藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用

盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄進(jìn)行專門的評估，但無論是否行頸動脈再通治療，推薦對心血管危險因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄36抗血小板治療急性期07AHA成人缺血性卒中早期治療指南

推薦在卒中后24～48ｈ內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（Ⅰ，A級）阿司匹林不應(yīng)替代其他卒中急性治療，包括靜脈rtPA（Ⅲ，B級）不推薦阿司匹林作為溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ，A級）。不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級）。不推薦在臨床試驗之外靜脈給予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥（Ⅲ，B級）。GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke。Stroke，2007;38;1655-1711抗血小板治療急性期07AHA成人缺血性卒中早期治療指南Gu37抗血小板藥物的分層用藥一、二級預(yù)防III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件抗血小板藥物的分層用藥一、二級預(yù)防III缺血性卒中或TIA,38

?2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美國指南對非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦Class/LevelofEvidence對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險。ClassI;LOEA阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)常考慮換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。ClassIIb;LOEC（抗栓治療無NewRecommendations）?2010AmericanHeartAssociat39卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

有助于改善功能預(yù)后DavidSpence,etal.動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)Chest1998;114:683S-698S.·大腦中動脈（MCA）或基底動脈（BA）狹窄DavidSpence,etal.1161/STROKEAHA.圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險＜6%，有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托伐他汀80mg/d)動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)抗血小板治療CTA觀察主動脈弓或高位分叉部位的病理學(xué)，對重度病變（次全閉塞和完全閉塞）的特異性更高，還可以對動脈的入口和串聯(lián)病變進(jìn)行評估，對血管壁鈣化好，但不能顯示遠(yuǎn)端血管閉塞。Total:8328casesfrom3trials頸動脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制入選5項強(qiáng)化他汀治療研究，n＝39612，平均隨訪5.但是：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險病人！IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－1602010中國卒中指南明確二級預(yù)防抗栓治療推薦意見卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

有助于改善功能預(yù)后IA對于40GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,AustraliaHankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治療的發(fā)展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，當(dāng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的時候，如果立即給藥并只在最初的幾個月里聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療，可能較單用阿司匹林更為有效；同時又不會使患者面臨長期聯(lián)合用藥相關(guān)的出血風(fēng)險”GraemeJHankeyHankeyGJ,eta41clopidogrel+ASA聯(lián)用盡早、短期聯(lián)用可能獲益clopidogrel

+ASAVSASAclopidogrel

+ASAVSclopidogrelclopidogrel+ASAVSASAclopidogrel+ASAVSASA療程28個月療程18個月療程90天療程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASAVSASA療程21天FASTER2但是：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險病人！特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險者！clopidogrel+ASA聯(lián)用clopidogrel+42雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

PIONT預(yù)計2016年完成阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d首劑600mg負(fù)荷量小卒中/TIA發(fā)作12小時內(nèi)R氯吡格雷+阿司匹林0天90天主要終點(diǎn)：90天內(nèi)嚴(yán)重的缺血性血管事件（缺血性腦卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）source:1:1年齡>18歲TIA高危（ABCD2>4）.或小卒中（NIHSS<3）雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

PIONT預(yù)計2016年完成阿司匹43雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

與阿司匹林對照研究（CHANCE研究）還在進(jìn)行中

阿司匹林75mg/d75mg/d首劑300mg負(fù)荷量腦卒中/TIA發(fā)作后24h內(nèi)R氯吡格雷0天21天3個月安慰劑主要終點(diǎn)：3個月內(nèi)新發(fā)血管事件率（缺血或出血性腦卒中）source:CHANCE研究：氯吡格雷與阿司匹林用于卒中急性期的對照研究計劃入選5100例患者雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

與阿司匹林對照研究（CHANCE研44藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用

盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄進(jìn)行專門的評估，但無論是否行頸動脈再通治療，推薦對心血管危險因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70藥物治療在一、二級預(yù)防中的作用盡管沒有對嚴(yán)重頸動脈狹窄45他汀治療動脈粥樣硬化不單單是脂質(zhì)堆積的過程，同時伴有動脈血管重構(gòu)；他汀通過多種途徑使動脈壓縮性重構(gòu)，從而穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊即使是微小的斑塊逆轉(zhuǎn)，也能大幅降低血管事件；CAS術(shù)前他汀預(yù)治療有助于降低術(shù)后事件。存在頸動脈粥樣硬化的患者應(yīng)充分使用他汀KleinLW,etal.Atherosclerosisregression,vascularremodeling,andplaquestabilization.JACC.2007他汀治療動脈粥樣硬化不單單是脂質(zhì)堆積的過程，同時伴有動脈血管46他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的機(jī)制多效性LDL-C和

TG

HDL-C損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性脂質(zhì)核心氧化反應(yīng)炎癥反應(yīng)泡沫細(xì)胞形成抑制免疫反應(yīng)C-反應(yīng)蛋白

炎性細(xì)胞因子炎癥/免疫激活恢復(fù)內(nèi)皮功能

NO產(chǎn)生抗氧化作用

補(bǔ)體損傷

內(nèi)皮細(xì)胞遷移損傷開始后的修復(fù)LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的機(jī)制多效性LDL-C和TG損傷進(jìn)程47其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素48“有研究證據(jù)支持對于缺血性卒中/TIA的患者，建議長期持續(xù)他汀類藥物治療。在兼顧安全性的基礎(chǔ)上，使LDLC水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)，能夠更有效地減少卒中/TIA的風(fēng)險?！薄☆愃幬镱A(yù)防缺血性卒中或TIA專家建議中華內(nèi)科雜志。2007;46(1):8182“有研究證據(jù)支持對于缺血性卒中/TIA的患者，建議長期持續(xù)他492011AHA/ASA新指南重視他汀對缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD，也推薦強(qiáng)化降脂作用的他?。?）對有動脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C水平大于100mg/dL、即使無已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減少卒中和心血管風(fēng)險（I,B）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA新指南重視他汀對缺血性卒中的治療作用，502011AHA/ASA指南對動脈粥樣硬化性卒中的他汀治療推薦首次提出LDLC降幅≥50%(2)對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA指南對動脈粥樣硬化性卒中的他汀治療推薦512010中國指南

同樣對動脈粥樣硬化性卒中作出了積極推薦對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDLC<2.07mmol/L或使LDLC下降幅度>40%。2010中國指南

同樣對動脈粥樣硬化性卒中作出了積極推薦對于52事件（%）RR（CI）他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)(5項研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)無法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010薈萃分析進(jìn)一步支持

強(qiáng)化他汀治療進(jìn)一步降低缺血性卒中風(fēng)險0.50.7511.251.5LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險降低31%，總的卒中風(fēng)險降低26%Lancet.2010November13;376(9753):1670–168116%入選5項強(qiáng)化他汀治療研究，n＝39612，平均隨訪5.1年主要終點(diǎn)：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中事件（%）RR（CI）他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化vs.53卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.5967349080604028200.9存活的可能性時間（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治療卒中前他汀治療卒中后急性期他汀治療卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后Stro54卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

有助于改善功能預(yù)后1230.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能預(yù)后更好功能預(yù)后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小時內(nèi)啟動他汀治療與功能預(yù)后改善(mRS0-2分)的相關(guān)性卒中后72小時內(nèi)盡早啟動他汀治療

有助于改善功能預(yù)后123555LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL缺血性卒中大動脈粥樣硬化小動脈閉塞心源性栓塞其他原因或原因不明參照ATPIII有2是否有其他AS證據(jù)1無依據(jù)新指南的診治標(biāo)準(zhǔn)和流程FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首先進(jìn)行分型尋找其他AS證據(jù)LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀LD56目前認(rèn)為降壓藥物、抗血小板藥物和他汀類藥物共同構(gòu)成缺血性卒中/TIA預(yù)防的“三大基石”

OvbiageleB,SaverJL.Intensivestatintherapyafterstrokeortransientischemicattack:Asparclingsuccess?Stroke,2007;38:1110-1112.目前認(rèn)為降壓藥物、抗血小板藥物和他汀類藥物共同構(gòu)成缺血性卒中572010ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.——中國城市卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀2010ChinaQUESTStroke.2010;41:582010年動脈粥樣硬化管理新理念

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任2010年動脈粥樣硬化管理新理念

“TreatingArt59研究背景卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從1990年開始使用頸動脈超聲測量就診患者的頸動脈總斑塊面積(TPA)1992年對數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管嚴(yán)格按照指南治療危險因素，仍有69%的患者斑塊在進(jìn)展。Framingham評分為高危的患者中只有30%發(fā)生了事件，而70%的事件發(fā)生在高TPA患者中干預(yù)危險因素致半數(shù)以上患者治療失敗，使作者轉(zhuǎn)變思路，從治療危險因素轉(zhuǎn)而治療動脈粥樣硬化。不管危險因素是否達(dá)標(biāo)，對高TPA和斑塊進(jìn)展患者強(qiáng)化治療，直至斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.研究背景卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從199601997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)就診的患者(包括卒中、TIA或癥狀性頸動脈狹窄等)，n＝4378研究方法入選患者控制危險因素達(dá)標(biāo)強(qiáng)化治療穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊1997年2003年2007年干預(yù)方法所有患者每年進(jìn)行頸動脈斑塊總面積（TPA）測量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動脈粥樣硬61不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；如斑塊繼續(xù)進(jìn)展，加用煙酸或非諾貝特強(qiáng)化治療方案降脂針對斑塊依然進(jìn)展的患者進(jìn)行強(qiáng)化：有血管性疾病的患者確保使用ACEI或ARB(除非有禁忌癥）血壓不能達(dá)標(biāo)者，依據(jù)其腎素/醛固酮特點(diǎn)給予個體化治療降壓有胰島素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲雙胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治療，未根據(jù)斑塊情況調(diào)整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.強(qiáng)化不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托62以動脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危險因素為目的治療斑塊為目的頸動脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SE斑塊進(jìn)展逆轉(zhuǎn)斑塊繼續(xù)進(jìn)展以動脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降63以治療危險因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑塊進(jìn)展患者（%）斑塊穩(wěn)定患者（%）斑塊逆轉(zhuǎn)患者（%）61.7%隨訪年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以治療危險因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020364以斑塊為靶目標(biāo)強(qiáng)化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，而斑塊逆轉(zhuǎn)患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.隨訪年28.4%以斑塊為靶目標(biāo)強(qiáng)化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，而斑塊逆轉(zhuǎn)患65J.DSpence教授提出動脈粥樣硬化管理的新理念“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”，即以治療動脈代替治療危險因素。對于缺血性卒中，我們應(yīng)從治療危險因素轉(zhuǎn)變?yōu)橹委焺用}粥樣硬化，積極發(fā)現(xiàn)斑塊，并給予足夠的治療。從控制危險因素到預(yù)防動脈粥樣硬化Stroke2010;41;1193-1199J.DSpence教授提出動脈粥樣硬化管理的新理念“Tre66·大腦中動脈（MCA）或基底動脈（BA）狹窄·

高脂血癥入選患者(n=40)基線MRA

治療后MRA首次探討他汀對顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的影響JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/天治療期≥6個月主要終點(diǎn)：觀察顱內(nèi)動脈狹窄(IAS)的變化·大腦中動脈（MCA）或基底動脈（BA）狹窄入選患者(n67強(qiáng)化藥物治療12個月強(qiáng)化藥物治療7個月強(qiáng)化藥物治療12個月強(qiáng)化藥物治療7個月68頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)腦動脈狹窄的臨床評估腦動脈狹窄的影像診斷腦動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)69

對于近期發(fā)生TIA或六個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈重度狹窄（70%99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險＜6%，則建議行外科頸動脈剝脫術(shù)（CEA）顱外頸動脈疾病推薦修訂IIIaIIb IIIA2011指南顱外頸動脈疾病推薦修訂IIIaI70顱外頸動脈疾病推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2011指南對于同側(cè)頸動脈狹窄達(dá)50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險小于6%，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)2011指南BIIIaIIb III顱外頸動脈疾病推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2011指南71顱外頸動脈疾病推薦修訂

IIIaIIb IIIB對于由血管內(nèi)介入導(dǎo)致的中危或低危并發(fā)癥患者，無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸動脈內(nèi)膜管腔直徑降低了70%或經(jīng)導(dǎo)管造影示頸動脈內(nèi)膜管腔降低50%時，頸動脈支架植入術(shù)(CAS)可作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的替代治療2011指南新增推薦顱外頸動脈疾病推薦修訂

IIIaII72IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)(CEA)和或支架植入術(shù)(CAS)的有效性未被證實(shí)，有待研究證明主要顱內(nèi)動脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，不推薦顱外顱內(nèi)動脈旁路手術(shù)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂2011指南新增推薦IIIaIIb IIIBI73單獨(dú)藥物（非外科）干預(yù)是預(yù)防無癥狀性重度頸動脈狹窄卒中的最佳方法（系統(tǒng)回顧）單獨(dú)藥物（非外科）干預(yù)是預(yù)防無癥狀性重度頸動脈狹窄卒中的最佳74在這個對已發(fā)表的關(guān)于同側(cè)或任何部位的卒中（無或合并TIA）的系統(tǒng)性回顧中，僅予以藥物干預(yù)的卒中事件發(fā)生率，自20世紀(jì)80年代中期以來大幅下降，以及在新近的對手術(shù)患者的重疊評估也是類似的結(jié)果。當(dāng)前的藥物干預(yù)較手術(shù)相比有著至少3到8倍的成本效應(yīng)。

在這個對已發(fā)表的關(guān)于同側(cè)或任何部位的卒中（無或合并T75總之，新近研究認(rèn)為對于無癥狀重度頸動脈狹窄僅予以藥物干預(yù)（強(qiáng)化治療）是預(yù)防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管獲益，而高危患者能否從額外的頸動脈手術(shù)或血管成形術(shù)中獲益則未能明確?？傊?，新近研究認(rèn)為對于無癥狀重度頸動脈狹窄僅予以藥物干預(yù)（強(qiáng)76癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的

SAMMPRISTrialHalted

實(shí)驗預(yù)計招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。試驗在入選30天后，中風(fēng)或死亡發(fā)生率在支架組（14.0%）要高于單純接受藥物治療組（5.8%），高于以往研究中類似患者接受藥物治療后的發(fā)生率，也高于相關(guān)的注冊對比組。SAMMPRIS試驗中，在30天內(nèi)出現(xiàn)的5例中風(fēng)相關(guān)的死亡均出現(xiàn)在支架組。StrokeforMay8,2011癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的SAMMP77SAMMPRIS試驗執(zhí)行委員會和（國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所）NINDS，以及數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員會達(dá)成共識，一致認(rèn)為應(yīng)該停止試驗患者的入選，因為現(xiàn)階段的試驗數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，對有近期癥狀的高度顱內(nèi)動脈狹窄患者，單純藥物治療要優(yōu)于血管成形術(shù)（CEA）和支架植入術(shù)（CAS）。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的

StrokeforMay8,2011SAMMPRIS試驗執(zhí)行委員會和（國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所786月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

研究1圍術(shù)期風(fēng)險低，但長期事件不容忽視菲奧雷拉（Fiorella）等納入158例癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，結(jié)果顯示，圍術(shù)期卒中和死亡率分別為5.7%和2.5%，隨訪14.2個月后，高危組（狹窄70%~99%）主要終點(diǎn)事件（任何圍術(shù)期卒中或死亡及同側(cè)卒中）發(fā)生率為13.9%，大多數(shù)事件發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，并與抗血小板治療中斷或支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。Stroke2011.6.26月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

研究1圍術(shù)期風(fēng)險79

研究2中國研究（單中心）體現(xiàn)國際先進(jìn)水平姜衛(wèi)劍教授等進(jìn)行的一項前瞻性研究結(jié)果提示，對于高危顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（≥70%）患者，在高患者容量的中心接受顱內(nèi)動脈介入治療優(yōu)于僅使用抗栓藥物治療。研究納入100例ICAD患者，均置入Wingspan支架，以華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╓ASID）研究數(shù)據(jù)作為對照。平均隨訪約1.8年，

結(jié)果顯示，1年主要終點(diǎn)事件（30天內(nèi)任何卒中或死亡，以及同側(cè)缺血性卒中）發(fā)生率較WASID研究中顯著較低（7.3%對18%），其中30天卒中或死亡率為5%。6月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

Stroke2011.6.2研究2中國研究（單中心）體現(xiàn)國際先進(jìn)水平6月2日在80“國內(nèi)不少中心已開展，但欠規(guī)范，顱內(nèi)介入治療尚未到推廣階段”

姜衛(wèi)劍教授指出國內(nèi)開展顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不少，但規(guī)范性較差，圍術(shù)期并發(fā)癥率較高。該技術(shù)精細(xì)、風(fēng)險系數(shù)較高，目前尚處于探索階段，尚未到如冠脈介入技術(shù)那樣廣泛推廣的階段。目前相關(guān)研究的方向應(yīng)是證實(shí)在有經(jīng)驗的醫(yī)院、對有選擇的病例，支架置入術(shù)是有益的。“國內(nèi)不少中心已開展，但欠規(guī)范，顱內(nèi)介入治療尚未到推廣階段”81

須強(qiáng)調(diào)，顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)應(yīng)由高患者容量的中心、有經(jīng)驗的團(tuán)隊（包括助手、護(hù)士等）、有選擇的醫(yī)生（經(jīng)驗豐富、完成例數(shù)多、并發(fā)癥率低）來完成，該療法好比一把“雙刃劍”，不同操作者可能給患者帶來截然不同的轉(zhuǎn)歸?！斑x擇合適病例，方可顯示支架置入的優(yōu)勢”須強(qiáng)調(diào)，顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)應(yīng)由高患者容量的中心、有經(jīng)驗的團(tuán)82小結(jié)1.卒中已成為中國人的首位死亡原因2.動脈粥樣硬化是卒中最重要的病因病理基礎(chǔ)3.卒中病人必須篩查頸動脈，對（包括心臟在內(nèi)的）大血管進(jìn)行評估4.控制危險因素、強(qiáng)化降壓、抗栓、他汀等藥物是頸動脈病導(dǎo)致腦卒中最有效的治療方法5.目前為止（僅限于二級預(yù)防）頸動脈血管內(nèi)治療CEA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多于CAS6.顱內(nèi)CAS治療仍處于研究階段小結(jié)1.卒中已成為中國人的首位死亡原因83謝謝觀看！謝謝觀看！84頸動脈病與腦卒中張茁頸動脈病與腦卒中張茁85中國卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中國卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdN86最新權(quán)威報告卒中仍是中國巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中是我國年齡＞60歲人群總死亡第二位原因，1559歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國卒中現(xiàn)狀報告最新權(quán)威報告卒中仍是中國巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬中國人新發(fā)872010年8月12日衛(wèi)生部副部長尹力宣布成立:衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會主任委員陳竺副主任委員馬曉偉、尹力、王隴德2010年8月12日衛(wèi)生部副部長尹力宣布成立:88動脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動脈粥樣硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國

(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.動脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動89動脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

90頸動脈狹窄患者卒中風(fēng)險增加頸動脈狹窄的患者每年卒中危險度主要依賴于癥狀情況和狹窄的程度，但亦受靜息性腦梗死、對側(cè)疾病、側(cè)支情況、動脈粥樣硬化危險分層、斑塊形態(tài)及其他臨床特征影響。有癥狀的患者較無癥狀的患者發(fā)生卒中的危險更高，在缺血事件后即刻發(fā)生卒中的風(fēng)險最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈狹窄患者卒中風(fēng)險增加頸動脈狹窄的患者每年卒中危險度主要91TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險為8％30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險達(dá)30％90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險為10％－20％（平均為11%)在TIA出現(xiàn)后頭3個月內(nèi)是腦卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)92問題

狹窄＝？事件問題狹窄＝？事件93Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狹窄的斑塊比嚴(yán)重狹窄的斑塊更危險斑塊存在的頻率所有斑塊的總危險狹窄程度每個斑塊出現(xiàn)并發(fā)癥的危險Naghavietal.Circulation.2094頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)95頸動脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制A-A栓塞顱內(nèi)動脈閉塞進(jìn)行性頸動脈狹窄血流灌注不足和原位閉塞A-A栓塞顱內(nèi)動脈閉塞進(jìn)行性頸動脈狹窄血流灌96動脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生數(shù)638498動脈粥樣硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性腦梗170（27%）116（23%）蛛網(wǎng)膜下腔出血33（5%）21（4%）顱內(nèi)出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.動脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生97動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞

在中國，缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化2009中國ICAS報告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions動脈粥樣血栓形成栓子脫落原位在中國，缺血性卒中患者65%98除動脈狹窄外，斑塊的結(jié)構(gòu)與心腦缺血癥狀發(fā)生的關(guān)系更為密切。病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。

不同的斑塊類型決定不同的預(yù)后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl99病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。阿托伐他汀40mg/天動脈粥樣硬化性動脈狹窄對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)的判定（主要依據(jù)影像檢查）盡早、短期聯(lián)用可能獲益頸動脈粥樣硬化的處理原則3%對18%），其中30天卒中或死亡率為5%。還可發(fā)現(xiàn)“微栓子”，協(xié)助判斷TIA和小卒中的高危因素。作為頸動脈雙功能超聲檢查的一個補(bǔ)充，敏感度接近90%。INTERSTROKEACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。Naghavietal.MRA避免了腎毒性造影劑和電離輻射；IIIaIIb III頸動脈粥樣硬化的處理原則非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療Geneva:WHO;2002.動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險＜6%，【頸動脈粥樣硬化標(biāo)本】病理學(xué)上將動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損100動脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊

病理特點(diǎn)：較厚的纖維帽，較小的脂質(zhì)壞死核心缺血事件主要機(jī)制：

低血流動力學(xué)改變

動脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊101動脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核不一定明顯狹窄缺血事件的主要機(jī)制局部血栓形成，管腔閉塞脫落栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)段栓塞事件A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心動脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：A.薄纖維帽B.大脂102頸動脈病變的診斷和治療動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估

1.頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

2.完整的神經(jīng)功能評估頸部血管聽診確定有無頸動脈雜音眼底檢查（明確視網(wǎng)膜栓塞）神經(jīng)功能檢查（評估引起局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的缺血區(qū)域）

3.斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)的判定（主要依據(jù)影像檢查）頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈病變的診斷和治療動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)ACC103頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/104神經(jīng)功能評估--頸部血管、眼底檢查神經(jīng)功能評估--頸部血管、眼底檢查105頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)血管檢查有創(chuàng)血管檢查頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)106腦供血動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)性頸動脈狹窄的診斷DUS評估從主動脈弓起始部位到入顱前的頸動脈.可評價斑塊的與CTA和（或）MRA聯(lián)用，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上?？梢蕴峁┌邏K形態(tài)的有關(guān)信息表面不規(guī)則、潰瘍、無回聲等。TCD:對于評估顱內(nèi)動脈的狹窄尤其有價值。作為頸動脈雙功能超聲檢查的一個補(bǔ)充，敏感度接近90%。還可發(fā)現(xiàn)“微栓子”，協(xié)助判斷TIA和小卒中的高危因素。MRA避免了腎毒性造影劑和電離輻射；可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。聯(lián)合DUS敏感度可達(dá)96%，特異度達(dá)80%。CTA觀察主動脈弓或高位分叉部位的病理學(xué)，對重度病變（次全閉塞和完全閉塞）的特異性更高，還可以對動脈的入口和串聯(lián)病變進(jìn)行評估，對血管壁鈣化好，但不能顯示遠(yuǎn)端血管閉塞。有創(chuàng)DSA，金標(biāo)準(zhǔn)ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70腦供血動脈狹窄的影像診斷無創(chuàng)性頸動脈狹窄的診斷ACCF/SC107頸動脈病與腦卒中教學(xué)課件108動脈硬化性血栓性疾病防治策略

ArtherosclerosisThrombosis

AT抗動脈粥樣硬化抗栓治療控制危險因素（強(qiáng)化治療）溶栓、抗血小板、抗凝動脈硬化性血栓性疾病防治策略109頸動脈粥樣硬化的處理原則血流動力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)定斑塊血管內(nèi)治療：CEACAS藥物治療Anti-thrombosisStatinsBloodpressurecontrol頸動脈粥樣硬化的處理原則血流動力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)110頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄的臨床評估頸動脈狹窄的影像診斷頸動脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動脈病變與腦卒中動脈粥樣硬化的病理過程及臨床表現(xiàn)111頸動脈病與腦卒中教學(xué)課件112?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)顱外頸動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療Naghavietal.Circulation.(2)對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）2個月后，高危組（狹窄70%~99%）主要終點(diǎn)事件（任何圍術(shù)期卒中或死亡及同側(cè)卒中）發(fā)生率為13.阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療。TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣2004