老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治課件

老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治

睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分五個階段－非快動眼睡眠(NREM)（或稱慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠－快動眼睡眠(REM)

（或稱快波睡眠）每個周期90-110

分鐘每晚有4-6

個周期睡眠各階段時間比例1期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相深睡δ波占20--50%

自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定

腦代謝與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動增加

除眼肌\中耳肌,其他肌張力極低各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動的EEG表現(xiàn)與清醒時相似

睡眠的生理心理功能

促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力的恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)取決于睡眠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與完整性年齡影響睡眠年齡層

睡眠時數(shù)

新生兒

14～18hr

嬰兒

12～14hr

學(xué)齡前兒童10～12hr

學(xué)齡兒童

10hr

成人 7～9hr

老年人 6～8hr

睡眠障礙的分類:原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸(SDB)不寧腿綜合征(RLS)/睡眠中周期性肢體運(yùn)動(PLMS）REM睡眠行為障礙(RBD)發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)2.診斷金標(biāo)準(zhǔn):多導(dǎo)睡眠圖每夜呼吸暫停>30次,每次>10s

或呼吸暫停低通氣指數(shù)(全夜睡眠期平均每h

呼吸暫停&低通氣總次數(shù))>5次臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.發(fā)作性睡病四聯(lián)癥

睡眠發(fā)作白天不能克制的睡意&睡眠發(fā)作閱讀\看電視\騎車&駕車\聽課\吃飯&行走均可出現(xiàn)

10~30min小睡可緩解發(fā)作性睡病(narcolepsy)

常因強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失,意識清楚,不影響呼吸,

發(fā)作持續(xù)數(shù)秒,之后很快入睡,恢復(fù)完全臨床表現(xiàn)1.發(fā)作性睡病四聯(lián)癥

猝倒發(fā)作發(fā)作性睡病(narcolepsy)

發(fā)生于從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換(入睡前幻覺)&

睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換(醒后幻覺)時生動的不愉快感覺體驗(yàn)(視、聽、觸或運(yùn)動幻覺)

臨床表現(xiàn)

睡眠幻覺1.發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)

從REM睡眠醒來時全身不能活動,不能講話,

呼吸&眼球運(yùn)動正常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘臨床表現(xiàn)

睡眠麻痹1.發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)

睡眠潛伏期縮短(<5min，>10分鐘為正常)REM睡眠增多（5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠）睡眠結(jié)構(gòu)破壞3.多導(dǎo)睡眠圖多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT)臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病(narcolepsy)三、不寧腿綜合征(RLS)

夜間睡眠時出現(xiàn)雙下肢極度不適感,導(dǎo)致睡眠剝奪人群患病率1.2%~5%,中老年多見概念不寧腿綜合征(RLS)臨床表現(xiàn)夜間睡眠或安靜時雙大腿&小腿難以名狀的不適感,蟻?zhàn)吒?蠕動感,刺痛&脹麻感,不停地移動下肢,輾轉(zhuǎn)反側(cè)&下床不停走動,捶打可緩解不寧腿綜合征(RLS)治療巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服試用卡馬西平,丙戊酸鈉&阿米替林在美國，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RLS首選苯二氮卓類氯硝西泮0.5~2.0mg

阿普唑侖10mg四、周期性肢體運(yùn)動(PLMS)PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動，引起20-40s的短暫喚醒/覺醒；PLMS的診斷依賴PSG。多導(dǎo)睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動；老年人的PLMS比年輕人相對常見，發(fā)生率約45%（老）VS5-6%（青）概念周期性肢體運(yùn)動(PLMS)治療可選普拉克索或口服美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服多巴胺受體激動劑六、REM睡眠行為障礙(RBD)REM睡眠期肌肉弛緩消失時,出現(xiàn)與夢境相關(guān)的暴力行為發(fā)作

60~70歲常見概念五、REM睡眠行為障礙(RBD)REM睡眠行為障礙(RBD)1.睡眠90min后常見,每周1次或每晚數(shù)次.在生動的暴力、被襲擊和逃跑夢境中可自傷或傷及同床者,伴叫喊,可詳細(xì)回憶噩夢情境2.多導(dǎo)睡眠圖可見REM期肌張力增高,REM睡眠密度&數(shù)量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加臨床表現(xiàn)六、失眠定義原因治療原則常用藥物

失眠的定義失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)。(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;(4)總睡眠時間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。對PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病

失眠的分類根據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。Physicalcauses(軀體性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(藥物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P伴隨失眠的常見疾病巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等

原發(fā)性失眠的治療原則“按需治療”和“小劑量間斷用藥”

應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外?！鞍葱枋褂谩辨?zhèn)靜催眠藥物的具體策略預(yù)期入睡困難時,于上床前15min服用;根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用;根據(jù)白天活動的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時服用。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。臨床治療失眠的目標(biāo)為:

(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會功能,提高患者的生活質(zhì)量。（一）苯二氮卓類在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復(fù)合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。（二）非苯二氮卓類催眠藥物出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABABZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。

失眠的治療（1）藥物治療(2)不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦,三唑侖咪達(dá)唑侖,扎來普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖,三唑侖,阿普唑侖)

下半夜選中&長半衰期(艾司唑侖,硝西泮)（三）、褪黑素褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用。ramelteon，作為一種褪黑素受體選擇性激動劑，已在美國被批準(zhǔn)用于失眠的治療，結(jié)果顯示。該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用。失眠藥物治療的換藥指征(1)推薦的治療劑量內(nèi)無效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長期大量使用(>6個月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史的患者)。

將苯二氮卓類換為其他催眠藥物目前,很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時,苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量,同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。

終止藥