鄧小明 麻醉并發(fā)癥 術后譫妄課件

術后譫妄PostoperativeDelirium,POD近年大量研究集中在：術后譫妄(POD)術后認知功能障礙(POCD)原因：麻醉安全性顯著提高老年患者手術比例持續(xù)增長認知神經(jīng)科學的發(fā)展概述概述術后譫妄（POD）譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%~24%，外科手術患者中約37%~46%，而ICU中可高達87%術后譫妄（POD）發(fā)病率報道不一，9%~87%，取決于患者年齡與手術類型發(fā)生于麻醉手術后，術后1~3天達高峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%~20%，多為年青人概述死亡率癡呆再次入院JAMA,2010，304(4):443概述Delirium最早在拉丁語中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂”《羅馬百科全書》作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學語言寫入其著作“Nowitisuselesstoadoptremedieswhenthedeliriumisatitsheight……”AulusCorneliusCelsus(25B.C~50A.D)概述Delirium定義DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征國際疾病分類（第10版）（ICD-10）：精神運動紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙概述Delirium美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第4版）(DSM-Ⅳ)將精神疾病分為16類，其中“譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認知疾患”為一類；按病因將譫妄分為五類：常規(guī)醫(yī)療情況導致的譫妄中毒導致的譫妄戒斷導致的譫妄其它多種病因導致的譫妄非特異性（NOS）病因膽堿能缺失假說盡管有關譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結構與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域為異常神經(jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）病因Mini-MentalStateExamination(MMSE)評分與(SAA)分組ArchGenPsychiatry.2003;60:198-203病因多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在覺醒-睡眠周期、生理反應調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過度表達與高活動性譫妄明顯相關ApoE4蛋白通過β-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)ApoE-ε4蛋白的等位基因與譫妄的持續(xù)時間相關；而其可能是通過下調(diào)乙酰膽堿轉換酶（ChAT）而起作用CritCareMed.2007;35(1):112-7病因 CritCareMed.2007;35(1):112-7.CritCareMed.2007;35(1):112-7.病因圍手術期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動或興奮、急性譫妄見所有年齡人群，小兒最受關注術后譫妄：間歇性譫妄、ICU譫妄

老年患者多見常發(fā)生于術后24~72h中間有明顯清醒期診斷診斷術后譫妄的分類：高活動性（hyperactive）：占25%，被及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動不安、焦慮不安、幻覺、妄想等低活動性（hypoactive）：占50%，常不能及時發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動減少、缺言少語、冷漠無反應，通常被認為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜”型譫妄相關的死亡率更高混合性：占25%診斷目前對譫妄的診斷金標準是DSM標準對氣管插管或ICU患者，精神錯亂評估法（CAM-ICU）是很好的改良法需要鑒別譫妄與慢性癡呆DSM-IV在診斷譫妄時需要滿足以下4個條件意識障礙（即對環(huán)境認識的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標能力的降低認知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語言障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，且不能用已有的癡呆解釋短時間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動病史、體檢或實驗室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果診斷CAM-ICU專為評估ICU患者，尤其是為評估氣管插管不能說話的患者是否存在譫妄而設計的評估工具CAM-ICU陽性的判斷同CAM：有①和②存在，加上③或④，表示存在譫妄覺醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查具有快速、方便、正確等特點靈敏度和特異度為85%~100%診斷對POD目前沒有確定的實驗室檢查結果檢查排除引起意識狀態(tài)改變的因素如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等重要臟器衰竭導致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的意識改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等診斷POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認知功能下降，患者多為Alzheimer病患者術后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存鑒別診斷AdvAnesth.2010;28(1):269–284圍術期干預術中預防術后預防治療ICU鎮(zhèn)靜有益/推薦藥物促醒行為治療抗精神病藥行為治療有害/不推薦苯二氮卓類藥抗膽堿酯酶藥苯二氮卓類藥不明確小劑量氯胺酮誘導伴/不伴鎮(zhèn)靜的區(qū)域麻醉抗精神病藥膽堿酯酶藥抑制藥他汀類藥POD的預防行為治療包括鼓勵患者盡早活動、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽器等30%~40%的POD可預防術前查找可能引起POD的原因并盡量糾正術后早期活動，盡可能避免身體約束盡量避免應用對精神起顯著作用的藥物避免剝奪患者睡眠多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流POD的預防預防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴重程度與持續(xù)時間，但不能預防其發(fā)生盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對POD的預防作用在ICU鎮(zhèn)靜時，除非患者是苯二氮卓類藥或酒精戒斷引起的譫妄，一般不給予苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜POD的預防α2激動藥右美托咪啶可能減少術后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認為其對譫妄并無特殊有益作用也有認為α2激動藥可樂定可減少ICU中譫妄發(fā)生POD的預防InteractCardiovascThoracSurg.2010;10:58-62IntensiveCareMed.2010;36:926-939

一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施（如機械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療POD治療AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非藥物治療監(jiān)測生命體征，記錄出入量，給氧治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂保持吸痰準備措施治療常見感染，補充營養(yǎng)治療貧血、低氧、低血壓避免擾亂患者睡眠必要時，安排專人陪護，最好有家人陪護POD治療盡量避免身體約束工作人員或陪護與患者適當交流溝通，如談話，對視和經(jīng)常觸摸協(xié)助活動和物理治療幫助進食減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間）給予充足光線；輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽器每天至少3次給予時間、地點和人物的再定向適應POD治療藥物治療單中心研究認為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在