房顫抗凝治療課件

房顫抗凝治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院心內(nèi)科房顫抗凝治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院目錄CONTENTSPART

1PART

2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)（what）房顫抗凝必要性（Why）PART

3PART

4抗凝治療注意事項(xiàng)（How）總結(jié)（conclusion）目錄CONTENTSPART1PART2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)普通人群的總患病率0.77%

(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

50-59歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發(fā)癥：腦卒中GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-23752004年我國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查：60歲后每10年增加1倍普通人群的總患病率0.77%(30-85歲)GoAS,房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖上主要表現(xiàn)為:P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350-600次;RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在100-160次/f分之間

。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，且房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。

心房顫動(dòng)(AtrialFibrillation，AF）房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（常≤48小時(shí)），多為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：房顫危險(xiǎn)因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、脈壓增大歐裔、家族史、基因變異心電圖和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加血清生物標(biāo)志物：CRP、BNP升高房顫危險(xiǎn)因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血心衰和房顫有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果；房顫是心衰強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在NYHA心功能IV級(jí)的患者中，有高達(dá)40%的患者合并房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房顫的預(yù)后更差。1、房顫與心衰心衰和房顫有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時(shí)存在，相互房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞：缺血性腦卒中：

90%外周動(dòng)脈栓塞:10%持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2、房顫與栓塞房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附腦卒中:非瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的5.6倍瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的17.6倍

非瓣膜病房顫卒中：普通人群2~7倍

瓣膜病房顫卒中:普通人群17倍年齡：老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞的幾率高于年輕患者

50~59歲房顫腦卒中：1.5%/年80~89歲房顫腦卒中：23.5%/年Framingham

研究顯示腦卒中:Framingham研究顯示房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率3、房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝治療位于首位&核心地位房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝抗凝治療

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESCCHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69新老非瓣膜病患者房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層抗凝治療危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無(wú)需治療合并瓣膜病患者，需口服抗凝藥（OralAnticoagulants，OAC）。在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜﨏HADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中?？诜鼓幓虬⑺酒チ只虿贿M(jìn)行抗凝治療均可0低危無(wú)需治療CHA2DS2

–VASc評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中?？谂cCHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值。房顫患者的生存曲線(xiàn)與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)。CHA2DS2

–VASc評(píng)分與年卒中率與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌癥。當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，制定適當(dāng)抗凝措施。華法林初始劑量應(yīng)更低，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。0~2分：出血低風(fēng)險(xiǎn)≥3分：出血風(fēng)險(xiǎn)增高抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)不應(yīng)將HAS-B抗栓藥物抗血小板類(lèi)

代表藥物：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥

維生素K拮抗劑：華法林間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、比伐盧定X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗栓藥物抗血小板類(lèi)

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白華法林（抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C、蛋白S）××××蛋白C/蛋白S×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV華法林的使用劑量從低劑量（如2mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始，INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，起效較慢，一般2-4天起效，5-7天達(dá)治療高峰。停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。特殊人群應(yīng)從更低劑量開(kāi)始用藥（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）。INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)INR值：2-3。華法林的使用劑量23INR

安全區(qū)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)INR監(jiān)測(cè)頻率治療初期,每周1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定（連續(xù)3次INR均在治療目標(biāo)內(nèi)）后，每2-4周/次即可，穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次。如患者在接受華法林治療過(guò)程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。

23INR安全影響華法林作用的藥物或食物常見(jiàn)種類(lèi)增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類(lèi)、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。影響華法林作用的藥物或食物常見(jiàn)種類(lèi)增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥分類(lèi)需采取的措施INR>3.0但≤5.0（無(wú)出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當(dāng)INR恢復(fù)到目標(biāo)值以?xún)?nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開(kāi)始治療INR5.0－9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療INR≥9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療若有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。病情穩(wěn)定后需重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0但≤5.0適當(dāng)降低華法林劑量或圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∈褂萌A法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷使用華法林的禁忌癥下列情

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯：直接凝血酶抑制劑×口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性，85%經(jīng)由腎臟排泄，起效迅速；可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果；較少發(fā)生藥物相互作用，無(wú)藥物食物相互作用；無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)；

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV達(dá)比加群酯VS華法林達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者達(dá)比加群酯VS華法林達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型直接凝血酶抑制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：直接、特異性、Xa因子抑制劑藥物之間相互作用小雙通道代謝:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝固定劑量口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)利伐沙對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果顯示：對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：研究結(jié)果顯示：特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。

置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療，之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。

此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)特殊人群的抗凝治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：

急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?/p>

建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。心房撲動(dòng)：

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。特殊人群的抗凝治療阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血栓事件的作用尚有待進(jìn)一步探討阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療CHADS2為0分者一般無(wú)需阿司匹林治療阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血左心耳封堵術(shù)指南推薦對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑有禁忌癥的高卒中發(fā)現(xiàn)的患者，可以考慮經(jīng)皮介入性左心耳封堵術(shù)；對(duì)于開(kāi)放性心臟手術(shù)的患者，可以考慮手術(shù)切除左心耳。左心耳封堵術(shù)指南推薦房顫復(fù)律房顫發(fā)作<48小時(shí)是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明房顫發(fā)作≥48小時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)律普通肝素/低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危風(fēng)險(xiǎn)無(wú)卒中高危風(fēng)險(xiǎn)TOEOAC終生無(wú)需長(zhǎng)期OAC復(fù)律OAC4周評(píng)估卒中危險(xiǎn)因素高危非高危OAC終生OAC停止房顫復(fù)律包括：藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融房顫復(fù)律房顫發(fā)作是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時(shí)房顫發(fā)總結(jié)

卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死、致殘的主要原因

合理抗凝對(duì)改善AF患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義卒中高危AF患者需抗栓治療應(yīng)規(guī)范使用華法林，系統(tǒng)管理和隨訪(fǎng)

新型口服抗凝藥為AF患者血栓防治提供了新選擇總結(jié)卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死、致殘的主THANK

YOUTHANKYOU房顫抗凝治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院心內(nèi)科房顫抗凝治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院目錄CONTENTSPART

1PART

2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)（what）房顫抗凝必要性（Why）PART

3PART

4抗凝治療注意事項(xiàng)（How）總結(jié)（conclusion）目錄CONTENTSPART1PART2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)普通人群的總患病率0.77%

(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

50-59歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發(fā)癥：腦卒中GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-23752004年我國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查：60歲后每10年增加1倍普通人群的總患病率0.77%(30-85歲)GoAS,房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖上主要表現(xiàn)為:P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350-600次;RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在100-160次/f分之間

。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，且房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。

心房顫動(dòng)(AtrialFibrillation，AF）房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8小時(shí)），多為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：房顫危險(xiǎn)因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、脈壓增大歐裔、家族史、基因變異心電圖和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加血清生物標(biāo)志物：CRP、BNP升高房顫危險(xiǎn)因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血心衰和房顫有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果；房顫是心衰強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在NYHA心功能IV級(jí)的患者中，有高達(dá)40%的患者合并房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房顫的預(yù)后更差。1、房顫與心衰心衰和房顫有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時(shí)存在，相互房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞：缺血性腦卒中：

90%外周動(dòng)脈栓塞:10%持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2、房顫與栓塞房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附腦卒中:非瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的5.6倍瓣膜病房顫卒中:對(duì)照組的17.6倍

非瓣膜病房顫卒中：普通人群2~7倍

瓣膜病房顫卒中:普通人群17倍年齡：老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞的幾率高于年輕患者

50~59歲房顫腦卒中：1.5%/年80~89歲房顫腦卒中：23.5%/年Framingham

研究顯示腦卒中:Framingham研究顯示房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率3、房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝治療位于首位&核心地位房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝抗凝治療

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESCCHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69新老非瓣膜病患者房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層抗凝治療危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高危口服抗凝藥物1中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無(wú)需治療合并瓣膜病患者，需口服抗凝藥（OralAnticoagulants，OAC）。在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高危口服CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中?？诜鼓幓虬⑺酒チ只虿贿M(jìn)行抗凝治療均可0低危無(wú)需治療CHA2DS2

–VASc評(píng)分CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危口與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值。房顫患者的生存曲線(xiàn)與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)。CHA2DS2

–VASc評(píng)分與年卒中率與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對(duì)卒中抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌癥。當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，制定適當(dāng)抗凝措施。華法林初始劑量應(yīng)更低，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。0~2分：出血低風(fēng)險(xiǎn)≥3分：出血風(fēng)險(xiǎn)增高抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)不應(yīng)將HAS-B抗栓藥物抗血小板類(lèi)

代表藥物：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥

維生素K拮抗劑：華法林間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、比伐盧定X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗栓藥物抗血小板類(lèi)

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白華法林（抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C、蛋白S）××××蛋白C/蛋白S×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV華法林的使用劑量從低劑量（如2mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始，INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，起效較慢，一般2-4天起效，5-7天達(dá)治療高峰。停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。特殊人群應(yīng)從更低劑量開(kāi)始用藥（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）。INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)INR值：2-3。華法林的使用劑量23INR

安全區(qū)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)INR監(jiān)測(cè)頻率治療初期,每周1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定（連續(xù)3次INR均在治療目標(biāo)內(nèi)）后，每2-4周/次即可，穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次。如患者在接受華法林治療過(guò)程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。

23INR安全影響華法林作用的藥物或食物常見(jiàn)種類(lèi)增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類(lèi)、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。影響華法林作用的藥物或食物常見(jiàn)種類(lèi)增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥分類(lèi)需采取的措施INR>3.0但≤5.0（無(wú)出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當(dāng)INR恢復(fù)到目標(biāo)值以?xún)?nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開(kāi)始治療INR5.0－9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療INR≥9.0（無(wú)出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開(kāi)始治療若有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。病情穩(wěn)定后需重新評(píng)估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0但≤5.0適當(dāng)降低華法林劑量或圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∈褂萌A法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷使用華法林的禁忌癥下列情

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯：直接凝血酶抑制劑×口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性，85%經(jīng)由腎臟排泄，起效迅速；可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果；較少發(fā)生藥物相互作用，無(wú)藥物食物相互作用；無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)；

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV達(dá)比加群酯VS華法林達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者達(dá)比加群酯VS華法林達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型直接凝血酶抑制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子X(jué)aIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：直接、特異性、Xa因子抑制劑藥物之間相互作用小雙通道代謝:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝固定劑量口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)利伐沙對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果顯示：對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：研究結(jié)果顯示：特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林